Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TT)

Đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực được công bố nhưngnhững công trình nghiên cứu riêng về tràn khí màng phổi tự phátnguy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện khí trongkhoang màng phổi [19] Đặc điểm quan trọng nhất của tràn khí màngphổi tự phát nói chung và tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát nóiriêng là hay tái phát Tỷ lệ tái phát của tràn khí màng phổi tự phátnguyên phát khoảng từ 16% đến 52% Do vậy đối với tràn khí màngphổi tự phát, việc điều trị bao gồm 2 mục tiêu: giải quyết lỗ rò khílàm cho phổi nở và chống tái phát

Từ năm 1995, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi đãđược tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện 103, Bệnh việnPhổi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Việt Tiệp TạiBệnh viện Phạm Ngọc Thạch, đã tiến hành phẫu thuật nội soi để điềutrị TKMPTP từ năm 2005 và đã sử dụng kỹ thuật bóc lá thành màngphổi đỉnh, làm xước lá thành màng phổi làm dính màng phổi chốngtái phát Đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị tràn khí màng phổi

tự phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực được công bố nhưngnhững công trình nghiên cứu riêng về tràn khí màng phổi tự phátnguyên phát điều trị bằng phẫu thuật nội soi chưa có nhiều Trongphẫu thuật, lựa chọn phương pháp làm dính màng phổi cũng như kếtquả theo dõi tái phát sau phẫu thuật cũng chưa được chú ý nhiều.Xuất phát từ những yêu cầu thực tế nói trên, chúng tôi đặt vấn đềnghiên cứu nhằm mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong trànkhí màng phổi tự phát nguyên phát tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

2 Đánh giá kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát tràn khí màngphổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnhviện Phạm Ngọc Thạch

1

Những đóng góp mới của luận án

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là bệnh lý hay gặp ởngười trẻ, có thể tạng cao gày và có đặc điểm hay tái phát Nếukhông điều trị can thiệp dự phòng tái phát thì tỷ lệ tái phát trung bình

từ 16% đến 52% Mục tiêu của điều trị tràn khí màng phổi là giảiquyết lỗ rò khí làm phổi nở và ngăn ngừa tái phát

Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TKMPTP nguyên phátvới làm dính màng phổi cơ học có hiệu quả tốt trong phòng chống táiphát với tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, ít sang chấn,

tỷ lệ tái phát thấp Làm xước lá thành màng phổi gây dính trong phẫuthuật nội soi không gây ảnh hưởng lớn đến chức năng hô hấp củabệnh nhân sau phẫu thuật Đánh giá mức độ tràn khí màng phổi trênphim Xquang phổi có thể dự báo khả năng rò khí kéo dài của bệnhnhân từ đó đưa ra chỉ định phẫu thuật sớm

Chương 1: Tổng quan tài liệu 31 trang

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24 trang

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28 trang

Chương 4: Bàn luận 28 trang

Kết luận; 2 trang và kiến nghị 1 trang

Luận án gồm 40 bảng và 9 biểu đồ Trong 115 tài liệu tham khảo có

12 tài liệu tiếng Việt, 102 tài liệu tiếng Anh, 01 tài liệu tiếng Pháp.Phụ lục gồm các công trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo, thang

điểm đo mức độ đau, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1.2.3 Hình ảnh Xquang, chụp cắt lớp vi tính của tràn khí màng phổi

1.2.3.1 Hình ảnh trên phim Xquang ngực thẳng

BTS năm 2010 đã phân chia TKMP thành hai loại:

+ TKMP lượng ít: khi khoảng cách đo được trên phim X-quang từmàng phổi tạng đến bờ trong của thành ngực nhỏ hơn 2cm

+ TKMP lượng nhiều: khi khoảng cách từ màng phổi tạng đến bờtrong của thành ngực trên 2cm

1.4.2.3 Các phương pháp làm dính màng phổi sử dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Bóc lá thành màng phổi: Gaensler (1956) đã đưa ra kỹ thuật bóc lá

thành vùng đỉnh

3

Làm xước lá thành màng phổi: năm 1968, Clagett đã đề nghị sử

dụng phương pháp làm xước màng phổi thành

1.5 Tình hình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tại Việt Nam

1.5.1 Tình hình phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát bằng phẫu thuật nội soi tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã được sử dụngtrong điều trị TKMPTP từ năm 1995 tại các bệnh viện như: Bệnhviện Việt Đức, Bệnh viện Việt Tiệp, Bệnh viện Phổi Trung ương,Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Ydược TpHCM và gần đây là Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (TpHCM), Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (Tp HCM)

1.5.2 Kết quả nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Việt Nam

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị TKMPTP tại ViệtNam chủ yếu tập trung vào TKMPTP nói chung

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán TKMPTP nguyên phát từ 15 tuổi trởlên không phân biệt giới tính, được điều trị bằng phương phápphẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ xử lý bóng khí kết hợp gâydính màng phổi cơ học tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ01/2007 đến 08/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân TKMPTP nguyên phát được điều trị bằng các phươngpháp khác: phẫu thuật mở ngực; mở ngực nhỏ có nội soi hỗ trợ;

phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ nhưng không gây dínhmàng phổi hoặc gây dính bằng hóa chất.

- Không đồng ý phẫu thuật hay có chống chỉ định phẫu thuật

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, có phân tích và theo dõi dọc gồm hồi cứu vàtiến cứu, cỡ mẫu thuận tiện

2.3 Quy trình nghiên cứu

Những bệnh nhân trong diện nghiên cứu được khám và làmbệnh án theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

2.3.1 Nhóm hồi cứu

Bao gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngựcđiều trị TKMPTP nguyên phát gây dính màng phổi từ 01/2007 đến09/2010

Ghi nhận các thông tin trong hồ sơ bệnh án lưu các thông tin:lâm sàng; phẫu thuật; theo dõi và chăm sóc hậu phẫu; hình ảnhXquang trước và sau phẫu thuật; hình ảnh chụp CLVT; xét nghiệmmáu trước và sau phẫu thuật

2.3.2 Nhóm tiến cứu

Bao gồm các bệnh nhân TKMPTP nguyên phát, có chỉ địnhphẫu thuật nội soi xử lý bóng khí kết hợp gây dính màng phổi từ10/2010 đến 08/2013

Thăm khám; phẫu thuật; theo dõi và chăm sóc bệnh nhân hậuphẫu; theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện; hình ảnh Xquang ngựctrước và sau phẫu thuật; hình ảnh phim chụp CLVT lồng ngực; xétnghiệm máu trước và sau phẫu thuật

2.5 Các tham số, biến số nghiên cứu

5

2.5.1 Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Kết quả phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật, số lượng troca, vị trí

bóng khí, số lượng và kích thước bóng khí, phương pháp xử lý bóngkhí và lá thành, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, biếnchứng trong mổ, hình ảnh Xquang sau mổ, thời gian rò khí sau mổ,thời gian dẫn lưu sau mổ, lượng dịch dẫn lưu sau mổ, biến chứng sau

mổ, mức độ đau khi xuất viện

Theo dõi sau phẫu thuật (đối với nhóm làm xước lá thành): thời

gian theo dõi trung bình, chức năng hô hấp, tái phát

2.6 Thu thập và xử lí số liệu

Các bệnh án nghiên cứu được chuẩn hóa và mã hóa các biến

số thu thập được và được xử lí bằng phần mềm Epi Info 7

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khsi màng phổi tự phát nguyên phát

3.1.1 Đặc điểm chung

Tuổi trung bình là 28,2 ±10.2 tuổi (từ 16 đến 55) Nhóm tuổi từ 20tuổi - 39 tuổi gồm 77 bệnh nhân (65,2%) Tỷ lệ nam/nữ là 6.4/1 Có77,1% có chỉ số BMI <21 Tỷ lệ bệnh nhân nam hút thuốc là 36,3%

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng

3.1.2.2 Tiền sử tràn khí màng phổi

Bảng 3.3: Thời gian trung bình từ lần tràn khí cuối cùng đến thời

điểm nhập viện

Tiền sử tràn khí Thời gian trung bình (tháng)

n Trung bình Lệch chuẩn Ngắn nhất Dài nhất

Có 85,7% bệnh nhân rò khí kéo dài tràn khí lượng nhiều

3.2.2 Phương pháp phẫu thuật

3.2.2.1 Đường vào

Tất cả các bệnh nhân đều sử dụng 3 troca

3.2.2.2 Phát hiện tổn thương trong phẫu thuật

Bảng 3.18: Phân loại tổn thương theo Vanderchueren

Nhóm 1 : Không thấy tổn thương 02 1,7

Bảng 3.19: Giá trị phát hiện bóng khí trên phim chụp cắt lớp vi

bệnh nhân (8,6%) cắt bóng khí bằng phương pháp kẹp cắt và khâu

tay

Các phương pháp xử lý lá thành làm dính màng phổi:

Có 39 bệnh nhân sử dụng phương pháp bóc lá thành màngphổi đỉnh và 79 bệnh nhân sử dụng phương pháp làm xước lá thànhmàng phổi

3.2.2.4 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.23: Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý

Nhận xét : Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm bóc lá thành

kéo dài hơn so với nhóm làm xước lá thành (p<0,01)

Bảng 3.25: Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý bóng khí

>0,05Đốt bóng khí 35 25 115 58,9 ± 22,9Cắt và khâu tay 10 45 160 78,5 ± 35,5

Nhận xét : Thời gian phẫu thuật trung bình của phương pháp xử lý

bóng khí bằng cắt và khâu tay là dài nhất (p>0,05)

Bóc lá thành màng phổi 38

30

2300 152,1 ± 362,6

<0,01Xước lá thành màng phổi 37 20 400 78,9 ± 76,4

Cả hai nhóm 75 20 2300 116 ± 264,4

Nhận xét :

Có đến 38/39 bệnh nhân trong nhóm bóc lá thành có chảymáu trong đó chỉ có 37/79 bệnh nhân thuộc nhóm làm xước lá thànhmàng phổi có chảy máu trong phẫu thuật (test t, p<0,01)

3.2.3 Theo dõi hậu phẫu

3.2.3.1 Dẫn lưu sau phẫu thuật

Bảng 3.27: Dịch dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật

Lượng dịch dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật của nhóm bóc

lá thành màng phổi trong ngày 1 và ngày 2 ít hơn so với nhóm làmxước lá thành màng phổi trong cùng thời gian (p <0,01)

3.2.3.2 Rò khí sau phẫu thuật

Có 98 bệnh nhân (83,1%) không rò khí sau phẫu thuật Chỉ

có 12,7% bệnh nhân của nhóm cắt bóng khí bằng máy có rò khi sau

mổ

Tỷ lệ này ở nhóm đốt bóng khí và cắt bóng khí khâu tay lầnlượt là 20% và 40% p>0,05

11

Bảng 3.30: Liên quan giữa hình ảnh Xquang 24g sau mổ

3.2.3.3 Thời gian dẫn lưu sau phẫu thuật

Bảng 3.32: Thời gian dẫn lưu trung bình theo phương pháp xử lý

Nhận xét:

Đối với nhóm bóc lá thành màng phổi, thời gian dẫn lưutrung bình là 3,2 ± 3,3 ngày, trong khi đó thời gian dẫn lưu của nhómlàm xước lá thành là 3,1 ± 2,5 ngày Khác biệt không có ý nghĩathống kê

3.2.3.5 Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.35: Biến chứng sau mổ và phương pháp xử lý lá thành

Biến chứng sau mổ

Phương pháp xử lý

Tổng Bóc

lá thành màng phổi Có 7,7% của nhóm bóc lá thành có biến chứng

tụ máu màng phổi Tỷ lệ này ở nhóm làm xước lá thành màng phổichỉ là 1,3%

Bảng 3.36: Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương

Nhận xét: Nhóm rò khí màng phổi kéo dài trên 5 ngày có đến 80%

bệnh nhân thuộc nhóm làm xước lá thành Biến chứng máu tụ màngphổi có đến 75% thuộc nhóm bóc lá thành màng phổi (p<0,01)

3.2.3.6 Mức độ đau sau phẫu thuật

13

Bảng 3.37: Liên quan giữa mức độ đau trước khi xuất viện và

phương pháp xử lý lá thành

Phương pháp

xử lý lá thành

Đau ít (1-3)

Đau vừa và đau nhiều (4-7) p

3.2.3.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Có 82,2% bệnh nhân có kết quả tốt sau phẫu thuật, 8,5%bệnh nhân kết quả trung bình Có 3 bệnh nhân máu tụ khoang màngphổi và 3 bệnh nhân có rò khí kéo dài phải phẫu thuật lại

3.2.4 Theo dõi sau phẫu thuật

3.2.4.1 Thời gian theo dõi

Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân được theo dõi sau phẫuthuật là số bệnh nhân tiến cứu với phương pháp xử lý lá thành là làmxước lá thành màng phổi vùng đỉnh bao gồm 79 bệnh nhân Thờigian theo dõi trung bình là 31,7 ± 13,9 tháng (từ 1 đến 50 tháng)

3.2.4.3 Tái phát sau phẫu thuật

Trong 79 bệnh nhân tiến cứu theo dõi sau phẫu thuật có 1trường hợp tái phát cùng bên vào tháng thứ nhất sau phẫu thuật chỉđiều trị bằng oxy trị liệu trong 5 ngày Trong ba bệnh nhân tái phátđối bên có 2 bệnh nhân phải phẫu thuật do tràn khí tràn máu màngphổi và tràn khí tái phát, 1 bệnh nhân điều trị theo dõi tại địa phương

20 đến 39 tuổi với tỷ lệ 65,4% đối với nam và 64,7% đối với nữ Tỷ

lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 40 tuổi là 84,2% đối với nam và 70,6%đối với nữ Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 6,4/1 Tỷ lệ này phù hợp vớicác nghiên cứu của các tác giả khác Như vậy độ tuổi hay gặp nhấtcủa TKMPTP nguyên phát là ở trong độ tuổi lao động có cường độcao nhất

4.1.1.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Trong nghiên cứu, 78,4% bệnh nhân nam và 68,7% bệnh nhân

nữ có chỉ số BMI < 21 Có đến 91 bệnh nhân (78,5%) tìm thấy bóngkhí trong phẫu thuật có chỉ số BMI <21 Như vậy, chỉ số BMI có thể

có liên quan đến sự hình thành bóng khí hay kén khí ở màng phổi

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng

4.1.2.1 Tiền sử tràn khí

Nghiên cứu của chúng tôi có 83 bệnh nhân (70.3%) có tiền sửtràn khí màng phổi trong đó có 9 bệnh nhân (7,6%) có tiền sử trànkhí màng phổi bên đối diện Trong số bệnh nhân tràn khí màng phổitái phát, tỷ lệ tràn khí màng phổi trên 3 lần là 24,1%

4.1.2.2 Tiền sử hút thuốc lá

Một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến TKMPTPchính là hút thuốc lá Nghiên cứu của chúng tôi có 36,6% bệnh nhânnam giới có tiền sử hút thuốc lá, 59,5% bệnh nhân nam giới hút

15

thuốc có tiền sử tái phát Trong nghiên cứu của Lang-Lazdunski(2003) cũng có tỷ lệ 43% bệnh nhân hút thuốc lá.

4.1.2.3 Vị trí tràn khí màng phổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tràn khí màng phổi bên phảichiếm 56,8% (67 bệnh nhân), tràn khí màng phổi trái chiếm 43,2%(51 bệnh nhân) Chúng tôi không gặp trường hợp nào tràn khí màngphổi hai bên cùng lúc Tỷ lệ này cũng tương đương với các nghiêncứu của các tác giả khác

4.1.2.4 Biểu hiện khởi phát

Tràn khí màng phổi thường khởi phát với biểu hiện đau ngực

và khó thở, một số bệnh nhân có biểu hiện ho Trong nghiên cứu củachúng tôi, 95,8% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là đau ngực,72,9% bệnh nhân có biểu hiện khó thở

4.1.2.5 Triệu chứng thực thể

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 76,3% bệnh nhân có đủ 3triệu chứng, có 10,2% bệnh nhân không có triệu chứng Hoàng TăngBình (2004) cũng có tỷ lệ bệnh nhân có tam chứng Galliard trên90%

4.1.2.6 Các chỉ số sinh tồn

Có 8% bệnh nhân có mạch nhanh trên 100 lần/phút Có 43,7%bệnh nhân có biểu hiện khó thở với nhịp thở trên 20 lần/phút, 18,8%bệnh nhân có SpO2 dưới 95%

4.1.4 Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Có 70 bệnh nhân (67,3%) phát hiện được hình ảnh bóng khítrên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Trong đó số bệnh nhân cókích thước kén khí đo được trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớnhơn 2cm là 18 bệnh nhân (25,7%)

Đối với các kén khí đo được thực tế trong phẫu thuật lớn hơn 2

cm thì tỷ lệ phát hiện được trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực là87,2% và đối với bóng khí đo được thực tế trong phẫu thuật từ 2 cmtrở xuống thì tỷ lệ phát hiện được trên phim cắt lớp vi tính lồng ngựcchỉ còn là 54,6 % Như vậy cắt lớp vi tính lồng ngực rất có giá trịtrong phát hiện kén khí lớn hơn 2cm

4.2 Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Bệnh nhân TKMPTP nguyên phát tái phát trong nghiên cứu có

tỷ lệ 70,3% và TKMPTP nguyên phát có rò khí kéo dài có tỷ lệ là29,7% Nghiên cứu của Ayed AK (2006) cũng có tỷ lệ tương tự là64% bệnh nhân TKMP tái phát Nghiên cứu của chúng tôi gặp trong

số 35 bệnh nhân tràn khí màng phổi kéo dài phải phẫu thuật có tới85,7% bệnh nhân có mức độ tràn khí màng phổi lượng nhiều Như

17

vậy thể tích tràn khí màng phổi nếu đi kèm với thói quen hút thuốc làgợi ý để có thể chỉ định phẫu thuật sớm cho bệnh nhân.

4.2.2 Phương pháp phẫu thuật

Cho đến nay, nhờ những ưu điểm của mình, phẫu thuật nội soicho đến nay đã trở thành phương pháp phẫu thuật chủ yếu để điều trịTKMPTP nguyên phát

4.2.2.1 Vị trí và số troca

Về đường vào của các troca, tất cả các tác giả đều dựa theonguyên tắc bố trí theo hình “kim cương” để đảm bảo sự thuận lợitrong quá trình phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 3troca: 1 troca 10 mm ở liên sườn VIII đường nách giữa, 1 troca12mm ở liên sườn V đường nách trước và 1 troca 5 mm ở liên sườn

Vị trí của bóng khí, kén khí

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,6% bệnh nhân có bóng khínằm ở phân thùy đỉnh của thùy trên Có 2,55% bệnh nhân có bóngkhí ở 2 thùy và chỉ có 2 bệnh nhân có bóng khí hoàn toàn ở thùydưới

Kích thước và số lượng bóng khí quan sát trong phẫu thuật

Số bệnh nhân có kích thước bóng khí quan sát qua nội soi lớnhơn 2cm chiếm 37,9% Chúng tôi gặp 40,7% bệnh nhân có dày dính