Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 09 - 2010 đến 06 - 2012.
Trang 1KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH
Nguyễn Huy Dũng*; Lê Ngọc Thành**; Nguyễn Thế Vũ*; Nguyễn Hữu Lân*
TÓM TẮT
Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân (BN) tràn khí màng phổi (TKMP) tự phát nguyên phát được phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) với thời gian theo dõi trung bình 19,5 tháng (14 - 36 tháng) ừ 09 -
2010 đến 06 - 2012 Đã phẫu thuật cho 70 BN (61 nam và 9 nữ), tuổi từ 15 - 54, trung bình 27,7 ± 9,8) Kết quả: TKMP tái phát là chỉ định phẫu thuật thường gặp nhất (51 BN = 72,9%) Phương pháp phổ biến nhất là cắt bóng khí bằng stapller (43 BN = 61,4%) Làm xước màng phổi gây dính thực hiện cho tất cả các trường hợp, không có trường hợp tử vong Biến chứng bao gồm: 2 BN rò khí kéo dài > 7 ngày (0,3%), trong đó, 01 BN phải phẫu thuật lại, 01 BN chảy máu sau phẫu thuật Thời gian
rò khí hậu phẫu từ 0 - 20 ngày (trung bình 0,54 ± 2,6 ngày) 01 BN TKMP tái phát sau 3 tháng (0,15%) PTNSLN có thể thực hiện an toàn trong điều trị TKMP tự phát nguyên phát Các thủ thuật cắt bóng khí và làm xước lá thành màng phổi đỉnh góp phần rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tái phát của TKMP
* Từ khóa: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát; PhÉu thuËt lồng ngực
The Results of Thoracoscopic Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax
in PhamNgocThach Hospital SUMMARY
From 09 - 2010 to 06 - 2012, 70 patients with primary spontaneous pneumothorax had done thoracic laparoscopic surgery with a mean follow-up of 19.5 months (from 14 - 36 months) We had operated on 70 patients (61 males and 9 females patients, aged 15 - 54 years, mean 27.7 ± 9.8) Result:
recurrent pneumothorax is the most common surgical indication the rate of 72.9% (51 patients) Most common method is to cut blebs and bullae by stapller, was performed in 43 patients (61.4%) Mechanical pleural abrasion and performed in all cases and no deaths occurred Complications included: two patients with prolonged air leak more than 7 days (0.3%), including one patient to second surgery, a patient with postoperative bleeding Postoperative air leakage time from 0 to 20 days (mean 0.54 ± 2.6 days) There was a recurrent pneumothorax after 3 months (0.15%) Conclusion: video-assisted thoracoscopic surgery is a safely in the treatment of primary spontaneous pneumothorax The cutting bles and bullae and mechanical pleural abrasion contribute to shorten the length of hospital stay, reduce the recurrent rate of pneumothorax
* Key words: Primary spontaneous pneumothorax; Thoracoscopic surgery
* Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
** Bệnh viện E Hà Nội
Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Huy Dũng (bshuydung@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
chiếm tỷ lệ 7,4 - 18 trường hợp/100.000
dân đối với nam, 1,2 - 6/100.000 dân đối
với nữ, thường gặp nhiều ở những người
có độ tuổi < 40, cao gày và có tiền sử hút
thuốc lá [5] Đặc điểm quan trọng nhất của
TKMP tự phát nói chung và TKMP tự phát
nguyên phát nói riêng là hay tái phát Tỷ lệ
tái phát của TKMP tự phát nguyên phát
khoảng 23 - 52% [5] Do vậy, việc điều trị
bao gồm 2 mục tiêu: giải quyết lỗ rò khí làm
cho phổi nở và chống tái phát
Kể từ sau khi Levi và CS lần đầu tiên
báo cáo về áp dụng phẫu thuật nội soi trong
điều trị TKMP tự phát vào năm 1990 [9], với
những ưu điểm của mình, phẫu thuật nội
soi đã trở thành phương pháp chủ yếu điều
trị TKMP tự phát thay thế cho phương pháp
mở ngực truyền thống Tại Việt Nam, ngay
từ năm 1995, phẫu thuật nội soi điều trị TKMP
đã được tiến hành tại một số bệnh viện
như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Phổi
TW… Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch,
Khoa Ngoại Lồng ngực đã tiến hành phẫu
thuật nội soi điều trị TKMP tự phát từ năm
2005 và sử dụng kỹ thuật bóc lá thành
màng phổi đỉnh, làm xước lá thành màng
phổi làm dính màng phổi nhằm chống tái
phát
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm:
Đánh giá kết quả điều trị TKMP tự phát
nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi tại
Khoa Ngoại, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
từ 09 - 2010 đến 06 - 2012
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
70 BN (62 nam và 9 nữ) được chẩn
đoán xác định TKMP tự phát nguyên phát
và điều trị TKMP bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
01 - 09 - 2010 đến 30 - 06 - 2012
Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán xác định TKMP toàn phần dựa trên lâm sàng,
X quang ngực Chẩn đoán TKMP nguyên phát dựa vào chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
và hình ảnh nội soi lồng ngực Loại trừ những BN TKMP toàn phần thứ phát và có chống chỉ định với PTNSLN
2 Phương pháp nghiên cứu
BN được khám lâm sàng, làm đủ các xét như công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa máu, điện tim, X quang ngực chuẩn, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để chẩn đoán và lựa chọn chỉ định phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật nội soi:
- TKMP tái phát
- TKMP có rò khí kéo dài > 7 ngày
- TKMP hai bên
- Tràn khí tràn máu màng phổi
* Kỹ thuật PTNSLN:
- Khâu lỗ rò khí hoặc đốt các bóng khí nếu bóng khí nhỏ < 2 cm và số bóng khí < 3
- Cắt bóng khí bằng stapler hay kẹp cắt khâu bằng dụng cụ nếu bóng khí > 2 cm
- Làm dính màng phổi bằng cách làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh
- Đổ 100 ml dụng dịch iodopovidone
* Chăm sóc hậu phẫu:
- BN sau phẫu thuật được đặt ống dẫn lưu và áp lực hút từ -15 cmH2O đến -20 cmH2O
- Rút èng dẫn lưu 24 giờ sau khi trên phim X quang phổi thấy phổi nở hoàn toàn, không còn dấu hiệu tràn khí và dịch dẫn lưu
24 giờ ít hơn 200 ml
Trang 3* Đánh giá kết quả phẫu thuật: phân bố
tuổi, giới, mức độ tràn khí, chỉ số khối cơ
thể (BMI), hình ảnh trên CT-scanner lồng
ngực, phân loại tổn thương, thời gian phẫu
thuật, cách thức xử lý bóng khí, lượng dịch
dẫn lưu 24 giờ sau phẫu thuật, thời gian
dẫn lưu sau phẫu thuật
* Xử lý số liệu theo phần mềm Epi.info
6.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm tuổi, giới, BMI, tiền sử
70 BN (61 BN là nam và 9 BN nữ), tỷ lệ
nam/nữ: 6,8 Tỷ lệ này tương đương với
các tác giả trong và ngoài nước từ 7 - 13
Chúng tôi ghi nhận 25 BN (39,3%) có tiền
sử hút thuốc lá và đều là nam giới TKMP
tự phát nguyên phát gặp ở những người
không có tiền sử bệnh lý của phổi, do đó
hay gặp ở nhóm người trẻ Tại Việt Nam,
Trần Minh Bảo Luân, Lê Quốc Việt gặp độ
tuổi trung bình: 25,6 ± 4,1 và 21,1 ± 1,8 [2, 3]
Độ tuổi trung bình nghiên cứu này là 27,7 ±
9,8, từ 15 - 54 tuổi TKMP tù ph¸t nguyên
phát thường gặp ở bệnh cao gày, có chỉ số
BMI < 20 Trong 70 BN nghiên cứu có đến
77,1% BN có chỉ số BMI < 20, chỉ số BMI
trung bình 18,3 ± 2,7 Nghiên cứu của
Gupta (2003): 65% BN có chỉ số BMI < 20
[5], Kayvan Amjadi (2007) là 75% [8]
2 Hình ảnh X quang
Khu trú: 6 BN (8,6%); lượng ít: 13 BN
(18,5%); lượng nhiều: 51 (72,9%)
Tràn khí bên phải gặp 39 BN (55,7%),
tràn khí bên trái 44,3% Chúng tôi phân loại
mức độ TKMP dựa vào cách phân loại của
Hiệp hội Lồng ngực Anh (2003) [7] TKMP
được coi là lượng nhiều khi khoảng cách từ
màng phổi tạng đến bờ trong của thành
ngực > 2 cm và lượng ít khi khoảng cách
đo được trên phim X quang từ màng phổi
tạng đến bờ trong của thành ngực < 2 cm Trong 70 trường hợp chúng tôi gặp 51 BN TKMP lượng nhiều, chỉ có 19 BN tràn khí lượng ít và khu trú
Bảng 1: Liên quan giữa hình ảnh CT ngực
và kích thước bóng khí trên nội soi
p < 0,05
35 BN (50%) thấy hình ảnh bóng khí trên phim CT-scanner Đối với bóng khí < 2 cm (bles), hình ảnh bóng khí trên CT-scanner
là 42,6%, đối với các bóng khí > 2 cm (bullae),
tỷ lệ phát hiện được bóng khí 75% Như vậy, CT-scanner có thể phát hiện được phần lớn trường hợp có bóng khí lớn Tỷ lệ phát hiện bóng khí trên CT-scanner của Gupta và CS 70% [3], Lê Quang Định (2008) 73,7% [7] Tuy nhiên, các tác giả trên đều không đưa
ra tỷ lệ cụ thể đối với từng loại bóng khí
3 Kết quả phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật nội soi:
Tràn khí kéo dài: 18 BN (25,7%); tràn khí tái phát: 51 BN (72,9%); tràn khí tràn máu màng phổi: 1 BN (1,4%) Chỉ định phẫu thuật chung nhất là TKMP tái phát (72,9%),
có 1 BN tràn khí tràn máu màng phổi Thời gian phẫu thuật trung bình 55,5 ± 17,7 phút Các tác giả khác cũng có thời gian phẫu thuật tương tự, Lang-Lazdunski L 57 ± 19 phút [6], Lê Quốc Việt (2010) 50,95 ± 18,07 [8] Như vậy, việc kết hợp cắt bóng khí và làm xước lá thành mành phổi gây dính không làm kéo dài thời gian phẫu thuật
Trang 4* Phân loại tổn thương màng phổi (theo
R.G.Vanderschueren):
Mức độ 1: 0 BN (0%); mức độ 2: 1 BN
(1,4%); mức độ 3: 53 BN (75,7%); mức độ 4:
16 BN (22,9%)
* Phương pháp xử trí bóng khí:
Đốt: 15 BN (21,4%); khâu cắt: 12 BN
(17,2%); cắt bằng stapler: 43 BN (61,4%)
Về phương pháp xử trí bóng khí, chúng
tôi tiến hành cắt bóng khí bằng stapler cho
43 BN (61,3%) ở mức độ 3 và 4theo phân
loại của R.G.Vanderschueren Khâu bóng
khí qua nội soi, đốt bóng khí chỉ sử dụng
trong trường hợp có tổn thương ở mức độ
2 và 3, số lượng bóng khí < 3 95,7% BN
cắt bóng khí bằng stapler không có rò khí
sau phẫu thuật, đốt bóng khí có tỷ lệ thấp
hơn (80%) 2,9% BN có rò khí > 7 ngày
Adel K.Ayed [4], Naunhem đưa ra tỷ lệ rò
khí sau mổ > 5 ngày từ 6,9 - 9,7% Adel
K.Ayed cho rằng: nguyên nhân rò khí sau
mổ kéo dài có thể do rò ở những vết khâu
và do bỏ sót bóng khí dưới màng phổi Do
vậy, cắt bóng khí bằng stapler nội soi đem
lại nhiều lợi thế như: dể thực hiện, rút ngắn
thời gian phẫu thuật, cắt được toàn bộ mô
phổi bệnh lý vùng đỉnh phổi, thời gian rò khí
sau phẫu thuật ngắn hơn
Với mục tiêu tránh tái phát, chúng tôi
làm dính màng phổi bằng cách mài xước lá
thành màng phổi vùng đỉnh kết hợp với
Iodopovidone Thủ thuật mài xước màng phổi
làm giảm nguy cơ chảy máu so với thủ thuật
bóc lá thành màng phổi Trong nghiên cứu
này, lượng máu mất trung bình trong mổ
46 ± 55,5 ml, lượng dịch dẫn lưu 24 giờ sau
phẫu thuật trung bình 430,42 ± 203,7 ml
PhÉu thuËt néi soi kết hợp với làm xước lá
thành màng phổi làm giảm tỷ lệ tái phát từ
1 - 3,6% (Bauman MH, 2001)
* Lượng dịch dẫn lưu 24 giờ đầu:
< 200 ml: 11 BN (15,7%); > 200 - 400 ml:
32 BN (45,8%); > 400 ml: 27 BN (38,5%)
Bảng 3: Thời gian rò khí sau phẫu thuật
PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ BÓNG KHÍ
THỜI GIAN RÓ KHÍ SAU PHẪU THUẬT Không
có rò khí
2 - 7 ngày
Đốt bóng khí
%
12 (80%)
3 (20%)
0 (0%)
15 (100%) Cắt bằng
stappler %
41 (95,3%)
0 (0%)
2 (4,7%)
43 (100%) Khâu bóng khí
%
11 (91,7%)
1 (8,3%)
0 (0%)
12 (100%)
(91,4%)
4 (5,7%)
2 (2,9%)
70 (100%)
Thời gian rò khí sau mổ trung bình của nghiên cứu là 0,54 + 2,5 ngày 2 trường hợp rò khí > 7 ngày, trong đó, 1 trường hợp phải phÉu thuËt néi soi làm dính lại và 1 trường hợp được bơm betadin làm dính lần hai
1 trường hợp tụ máu khoang màng phổi sau phẫu thuật, phải nội soi lồng ngực lấy máu tụ vào ngày thứ hai
Thời gian theo dõi trung bình của 13,95 + 5,6 tháng (từ 3 - 23 tháng) 1 trường hợp tái phát cùng bên vào tháng thứ 3, điều trị bằng thở oxy trị liệu trong 5 ngày
KẾT LUẬN
Trµn khÝ mµng phæi tái phát là chỉ định phẫu thuật thường gặp nhất (51 BN = 72,9%) Phương pháp phổ biến nhất là cắt bóng khí bằng stapller, thực hiện cho 43 BN (61,4%) Làm xước màng phổi gây dính thực hiện cho tất cả trường hợp Không có
Trang 5trường hợp tử vong nào xảy ra Các biến
chứng bao gồm: 2 BN rò khí kéo dài > 7
ngày (0,3%), trong đó, 1 BN phải phẫu thuật
lại, 1 BN chảy máu sau phẫu thuật Thêi
gian rß khÝ hËu phÉu tõ 0 - 20 ngµy (trung
b×nh 0,54 2,6 ngµy) 1 BN (0,15%) TKMP
tái phát sau 3 tháng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Quang Định, Nguyễn Hoài Nam Đánh
giá vai trò của CT Scan trong chẩn đoán nguyên
nhân của tràn khí tự phát Y hoc TP Hồ Chi
Minh 2008, tập 12, tr.305-311
2 Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh Nghiên
cứu đánh giá hiệu quả chống tái phát của TKMP
tự phát nguyên phát bằng PTNSLN Y học TP
Hồ Chí Minh 2010, tập 14, phụ bản số 1, tr.144-149
3 Trần Minh Bảo Luân TKMP tự phát
nguyên phát: cắt bóng khí bằng stappler hay
khâu qua nội soi lồng ngực Y học TP Hồ Chí
Minh 2010, tập.14, tr.129-134
4 Adel K Ayed, Hassan J Al-Din The results
of thoracoscopic surgery for primary spontaneous
pneumothorax Chest 2000, 118, pp.235-238
5 Baumann MH, Strange C Management of
spontaneous pneumothorax Chest 2001, 119,
pp.590-602
6 Gupta KB, Mishra1 DS, Tandon S, Sindhwani
G and Tanwar T Role of chest CT-scan in
determining etiology of primary spontaneous pneumothorax Indian J Chest Dis Allied Sci 45 (3), pp.173 - 177
7 Henry M, Arnold T and Harvey J BTS
guidelines for the management of spontaneous pneumothorax Thorax 2003, 58, pp.39-52
8 Kayvan Amjadi, Gonzalo G Alvarez, Eef Vanderhelst, Brigitte Velkeniers, Miu Lam and Marc Noppen The prevalence of blebs or bullae
among young healthy adults A thoracoscopic investigation Chest 2007,132, pp.1140-1145
9 Lang-Lazdunski L, Chapuis O, Bonnet PM, Pons F, Jancovici R Videothoracoscopic bleb
excision and pleural abrasion for the treatment
of primary spontaneous pneumothorax: long-term results Ann Thorac Surg 2003, 75, pp.960-965
10 Levi JF, Kleinmann P, Riquet M, Debesse B
Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax Lancet 1990, 336 (8730), pp.1577-1578