Bài viết tiến hành nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tại Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2017-2018 và Đánh giá kết quả sớm điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018-2017.
CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI NĂM 2017 - 2018 Nguyễn Văn Chiến, Nguyễn Đức Tùng, Phạm Hữu Thường Bệnh viện Phổi Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2017 - 2018 Đánh giá kết sớm điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát phẫu thuật nội soi lồng ngực Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018 - 2017 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả 42 bệnh nhân (BN) chẩn đốn trước mổ tràn khí màng phổi tự phát ngun phát phẫu thuật bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2017-2018 Kết quả: tuổi trung bình 34,8 ±16.8, nam/nữ: 7,4/1 Triệu chứng khởi phát chủ yếu TKMPTP nguyên phát đau ngực (93%), khó thở (73,8%), tam chứng Galliard (76,2%) Mức độ TKMP Xquang ngực giúp tiên lượng tình trạng rị khí kéo dài bệnh nhân (71,5% BN tràn khí lần đầu rị khí kéo dài có mức độ TKMP lượng nhiều) CTSCanner lồng ngực bóng khí > cm (94,1%) Phẫu thuật nội soi tồn (40,5%) VATS (59,5%) Thời gian phẫu thuật 61,4 ± 25,2 phút, dẫn lưu màng phổi 5,62 ± 0,97 ngày, thời gian điều trị sau mổ 11,9 ± 1,4 ngày Biến chứng 11,9%, hay gặp máu tụ màng phổi 7,7%, khơng có BN tử vong Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát cho kết khả quan, biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn Từ khóa: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, bệnh viện Phổi Hà Nội ABSTRACT Objectives: To comment on a number of clinical features, image diagnosis in primary spontaneous pneumothorax at Hanoi Lung Hospital in 2017 - 2018 and Evaluation of early results of treatment of spontaneous pneumothorax delivered by thoracoscopic surgery at Hanoi Lung Hospital in 2017 - 2018 Subjects and methods: The study described 42 patients (patients) diagnosed before surgery of primary and surgical spontaneous pneumothorax Art at Hanoi Lung Hospital in 20172018 Results: average age of 34.8 ± 16.8, male / female: 7.4 / The main onset of symptoms of primary thrombocytopenia is chest pain (93%), dyspnea (73.8%), trisomy Galliard (76.2%) The level of pneumothorax on chest radiograph helps to predict the prolonged air leakage status of patients (71.5% of patients with gas spills for the first time with prolonged air leakage with a high level of pneumothorax) Chest CTSCanner> cm (94.1%) Full endoscopic surgery (40.5%) and VATS (59.5%) Surgery time 61.4 ± 25.2 minutes, pleural drainage 5,62 ± 0,97 days, duration of postoperative treatment 11.9 ± 1.4 days Complications 11.9%, common pleural blood 7.7%, no patients died Conclusion: Thoracic endoscopic surgery to treat primary spontaneous pneumothorax, positive results, low complications, short hospital stay Keywords: Primary spontaneous pneumothorax, thoracic endoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax, Hanoi Lung Hospital I ĐẶT VẤN ĐỀ TKMP xuất khí khoang màng phổi [1] Dựa vào hoàn cảnh xuất hiện, TKMP chia làm ba loại: TKMP tự phát, TKMP chấn thương TKMP thầy thuốc gây Trong đó, TKMP tự phát nhóm quan tâm nhiều chia làm nhóm: TKMP tự phát nguyên phát người khơng tìm thấy bệnh lý phổi TKMP tự phát 259 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII thứ phát xảy người có bệnh lý phổi sẵn có lao phổi, COPD, … TKMP tự phát nguyên phát có tỷ lệ 7,4 -18/100000 dân nam từ 1,2- 6/100000 dân nữ, thường gặp nhiều người có độ tuổi 40, cao gầy có tiền sử hút thuốc [2],[3] Đặc điểm TKMP tự phát nói chung TKMP tự phát nguyên phát nói riêng hay tái phát Tỷ lệ tái phát từ 16% -52%[4] TKMP tự phát, việc điều trị bao gồm mục tiêu: giải nguyên nhân gây tràn khí làm cho phổi nở chống tái phát Bệnh viện Phổi Hà Nội tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) để điều trị TKMPTP từ năm 2011 sử dụng kỹ thuật đốt thành, làm xước thành màng phổi làm dính màng phổi chống tái phát Nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị TKMP tự phát nguyên phát PTNS lồng ngực Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2017 – 2018 II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả 42 BN chẩn đoán TKMP tự phát nguyên phát tiến hành phẫu thuật Khoa Ngoại - Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2017 - 2018 + Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân chẩn đoán TKMPTP nguyên phát - Từ 15 tuổi trở lên không phân biệt giới tính - Được điểu trị PTNS lồng ngực xử lý bóng khí kết hợp gây dính màng phổi học (Đốt điện, làm xước thành) Bệnh viện Phổi Hà Nội từ 01/2017 đến 10/2018 + Xử lý số liệu: Số liệu thu thập theo mẫu hồ sơ nghiên cứu thống xử lý phần mềm thống kê SPSS 20.0 Các biến liên tục trình bày dạng trung bình Các biến thứ tự rời rạc trình bày dạng % III KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Chỉ số Tuổi Giới (nam/nữ) Giá trị 34,8 ±16.8 (19 – 64) 7,4/1= 7,4 Tiền sử hút thuốc Nam Nữ 15 (35,7%) (0%) Vị trí tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi bên phải 22 (52,4%) Tràn khí màng phổi trái 20 (47,6%) Mức độ tràn khí Xquang phổi Lượng khu trú 10 (23,8%) Lượng nhiều 30 (71,5%) 260 CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 Chỉ số Giá trị Chỉ định phẫu thuật Tràn khí kéo dài ngày 12 (28,5% Tràn khí tái phát (11,9%) CTSCanner lồng ngực có kén khí phổi 25 (59,6%) Hình ảnh bóng kén khí phát CTSCanner lồng ngực Có bóng khí bên 20 (47,6%) Có bóng khí đối bên (2,4%) Có bóng khí hai bên (16,7%) Khơng thấy bóng khí 14 (33,3%) Bảng Kết phẫu thuật Thông số n (%) Phương pháp phẫu thuật PT Nội soi toàn 17 (40,5%) VATS 25 (59,5%) Xử lý tổn thương Máy cắt khâu nội soi (2,4%) Đốt bóng khí 13 (30,1%) Kẹp cắt khâu tay 28 (67,5%) Thời gian phẫu thuật (phút) 61,4 ± 25,2 Thời gian dẫn lưu màng phổi (ngày) 5,62±0,97 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 11,9±1,4 Biến chứng (8,6%) Khơng có biến chứng 37 (88,1%) Máu tụ màng phổi (9,5%) Rị khí > ngày (2,4%) Tử vong hậu phẫu (0%) IV BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Nghiên cứu 42 BN tuổi trung bình 36,2 ± 10,2, thấp 17 cao 64 tuổi Nhóm tuổi mắc bệnh cao từ 20 đến 39 tuổi với tỷ lệ 43,1% nam 38,1% nữ (Bảng 1) Như độ tuổi hay gặp TKMP tự phát nguyên phát độ tuổi lao động Tỷ lệ nam/ nữ 7,4/1 Một yếu tố nguy liên quan đến TKMP hút thuốc Nghiên cứu chúng tơi có 35,7% BN nam có tiền sử hút thuốc lá, 59,5% BN nam hút thuốc có tiền sử tái phát Trong nghiên cứu Lang-Lazdunski L(2003) tỷ lệ 43% BN hút thuốc [5] 261 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII Về vị trí tràn khí, TKMP phải 52,4%, TKMP trái 47,6%, không gặp trường hợp TKMP hai bên lúc Mức độ TKMP chia làm hai loại theo phân chia Hội Lồng ngực Anh (2010) gồm: TKMP lượng ít, TKMP lượng nhiều [6] Theo đó, chúng tơi gặp 71,5% BN TKMP lượng nhiều, %23,8 BN TKMP lượng Một vấn đề cần bàn luận giá trị phim Xquang ngực việc phát bóng khí tổn thương khác, chúng tơi tìm thấy bóng khí phim Xquang ngực BN với tỷ lệ 9,5% 42 BN phẫu thuật tìm thấy bóng khí hay kén khí Như vậy, phim Xquang ngực có giá trị cao phát tràn khí mà khơng có giá trị nhiều việc xác định bóng khí Trong 42 BN chụp CLVT lồng ngực nghiên cứu chúng tơi, có 28 BN (66,7%) phát hình ảnh bóng khí phim chụp CLVT lồng ngực Trong số BN có kích thước bóng khí đo phim CLVT lồng ngực lớn 2cm 08 BN (28,6%) Khi so sánh với kích thước bóng khí thực tế đo phẫu thuật chúng tơi thấy: bóng khí đo thực tế phẫu thuật lớn cm tỷ lệ phát phim CLVT lồng ngực 94,1% bóng khí đo thực tế phẫu thuật từ cm trở xuống tỷ lệ phát phim CLVT lồng ngực 68 % Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Cho đến nay, định phẫu thuật TKMPTP nguyên phát hầu hết phẫu thuật viên lồng ngực đồng thuận áp dụng là: TKMPTP nguyên phát tái phát, TKMP có rị khí kéo dài ngày, tràn khí hai bên lúc, tràn khí kèm theo tràn máu màng phổi trường hợp có nghề nghiệp đặc biệt phi công, thợ lặn hay nơi khó tiếp cận sở y tế Trong nghiên cứu chúng tơi, định phẫu thuật có TKMP tự phát nguyên phát tái phát từ lần thứ hai TKMP tự phát ngun phát rị khí kéo dài BN có phát hình ảnh bóng kén khí phim chụp CLVT BN TKMP tự phát nguyên phát tái phát nghiên cứu có tỷ lệ 11,9% TKMP tự phát ngun phát có rị khí kéo dài có tỷ lệ 28,5% BN có phát hình ảnh bóng kén khí phim chụp CLVT 59,6% Mặc dù định phẫu thuật nhiều tác giả đồng thuận, nhiên có tác giả đặt vấn đề tiến hành PTNS cấp cứu liệu pháp đầu tay để điều trị TKMP tự phát nguyên phát lần đầu lý tỷ lệ tái phát TKMP tự phát nguyên phát lần đầu từ 16-52% điều trị dẫn lưu khí đơn [5] Các nghiên cứu tác giả Margolis M Torresini G ủng hộ cho việc tiến hành PTNS lồng ngực cho BN trẻ tràn khí lần đầu [7] Kết phẫu thuật Cho đến nay, với ưu điểm mình, PTNS trở thành phương pháp phẫu thuật chủ yếu để điều trị TKMP tự phát nguyên phát Nghiên cứu chúng tơi sử dụng PTNS hồn tồn phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ (VATS) Đối với PTNS hồn tồn chúng tơi sử dụng troca: troca 13,5 mm liên sườn VIII đường nách giữa, troca 13,5 mm liên sườn V đường nách trước troca mm liên sườn V xương bả Như vị trí đặt troca chúng tơi tương tự Ayed A.K, vị trí troca sau chúng tơi sử dụng troca 5mm Với vị trí troca trên, phẫu thuật viên quan sát tồn khoang màng phổi nhu mơ phổi Mặt khác thao tác kỹ thuật phẫu thuật thuận lợi Với phương pháp VATS thường mở đường mở ngực nhỏ 3-5cm đường trước bên khoang liên sườn III-IV kết hợp camera nội soi Thời gian mổ trung bình chúng tơi là: 61,4 ± 25,2 phút so với 46 ± 7,9 phút Ayed A.K Nghiên cứu Lang-Lazdunki L(2003) có thời gian phẫu thuật 57 ± 19 phút [5] Như việc đặt troca nhỏ làm khó khăn thao tác không làm kéo dài thêm nhiều thời gian phẫu thuật Tuy nhiên ảnh hưởng lâu dài đặt troca nhỏ phía sau giúp cho BN đau sau mổ 262 CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 PTNS điều trị TKMPTP có hai mục đích: xử lý bóng khí dự phịng tái phát Kỹ thuật xử trí bóng khí: cắt khâu máy, cắt khâu tay, đốt bóng khí hay cột bóng khí thịng lọng Trong nghiên cứu chúng tơi, kỹ thuật cắt bóng khí máy khâu tự động triển khai nên có 1/42 BN áp dụng, chủ yếu cắt bóng khí khâu tay cho 67,5% BN Có 30,1% bệnh nhân xử lý bóng khí kỹ thuật đốt điện Đối với bóng khí nhỏ cm (bóng khí màng phổi), kỹ thuật đốt cắt bóng khí sử dụng với tỷ lệ gần tương đương Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm cắt khâu bóng khí tay 60,4 ± 24,9 phút (Bảng 2) Thời gian dẫn lưu trung bình nhóm cắt khâu tay qua nội soi 5,9± 1,17 ngày nhóm đốt bóng khí 6,07± 1,67 ngày Trong điều trị TKMP tự phát ngun phát PTNS, cắt bóng khí đơn khơng đủ để phịng chống tái phát Cho đến nay, vai trị làm dính màng phổi ngăn ngừa tái phát tác giả cơng nhận, bao gồm: làm dính màng phổi hóa chất talc, iodopovidone làm dính màng phổi phương pháp học kỹ thuật bóc thành màng phổi vùng đỉnh, kỹ thuật làm xước thành màng phổi vùng đỉnh Trong khuyến cáo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (2001) Hiệp hội Lồng ngực Anh (2010), làm dính màng phổi bằng hóa chất không nên sử dụng phẫu thuật điều trị TKMP tự phát nguyên phát mà nên sử dụng phương pháp làm dính màng phổi học hiệu tốt phương pháp làm dính màng phổi học Tại Việt Nam, báo cáo PTNS sử dụng làm dính màng phổi hóa chất báo cáo Đặng Ngọc Hùng (2003) sử dụng máu tự thân, báo cáo Trần Minh Bảo Luân (2010), Lê Quốc Việt (2010), sử dụng iodopovidone [8], [9], [10] Tuy nhiên, Lê Ngọc Thành (1996) cho rằng, làm dính màng phổi bột talc gây dính màng phổi khơng kiểm sốt gây khó khăn cho BN sau cần thiết phải mở ngực Chan P cộng (2001) cho sử dụng talc để gây dính màng phổi điều trị TKMP có nguy lâu dài ung thư màng phổi [11] Tác giả Lê Ngọc Thành đề xuất làm dính màng phổi phương pháp học bóc thành màng phổi làm xước thành màng phổi việc ngăn ngừa tái phát Theo chúng tơi, làm dính màng phổi hóa chất khơng kiểm sốt diện dính màng phổi, hóa chất bơm vào khoang màng phổi làm dính tồn màng phổi bóng khí chủ yếu xuất vùng đỉnh Đặc biệt BN TKMP tự phát nguyên phát nhóm BN độ tuổi lao động, dính màng phổi tồn làm giảm chức hơ hấp Mặt khác màng phổi dính tồn bộ, gây khó khăn cho BN phải có phẫu thuật lồng ngực khác sau Trong nghiên cứu chúng tôi, sử dụng phương pháp làm dính màng phổi học bao gồm 35 BN đốt thành màng phổi 07 BN làm xước thành màng phổi Sau phẫu thuật, thời gian dẫn lưu trung bình nghiên cứu 5,9 ± 1,17 ngày (từ đến 15 ngày) (Bảng 2) Thời gian dẫn lưu trung bình nghiên cứu tương đương với tác giả khác Naunheim K.S cộng (1994) có thời gian dẫn lưu trung bình 4,3 ± 4,5 ngày [12], Lang-Lazdunski L cộng (2003) có thời gian dẫn lưu trung bình 5,8 ± 1,2 ngày [5] Nếu tính riêng theo kỹ thuật xử lý thành màng phổi thời gian dẫn lưu trung bình nhóm đốt thành màng phổi vùng đỉnh 3,2 ± 3,3 ngày (từ đến 22) nhóm làm xước thành màng phổi vùng đỉnh 3,1 ± 2,5 ngày (từ đến 17) Mặc dù có khác biệt lượng dịch dẫn lưu thấy khác biệt lại không đáng kể thời gian dẫn lưu trung bình hai nhóm Theo Ayed A.K cộng sự, nhóm đốt thành có thời gian dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật ngắn so với nhóm làm xước thành ± ngày so với 3,5 ± ngày [13] Kocatuk C.I cộng (2012) có kết tương tự, ngày nhóm làm xước thành so với ngày nhóm đốt thành [14] 263 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII Chúng tơi có 05 BN có biến chứng sau mổ, có 01 BN có rị khí kéo dài bệnh nhân có tụ máu sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, đốt thành màng phổi có biến chứng máu tụ sau mổ tương đương so với làm xước thành màng phổi đỉnh Đối với BN rị khí kéo dài phẫu thuật lại Các nghiên cứu tác giả giới cho thấy, rị khí kéo dài biến chứng hay gặp nhóm BN làm xước thành màng phổi chảy máu sau phẫu thuật lại biến chứng hay gặp nhóm BN đốt thành màng phổi Kocatuk C.I cộng (2012) báo cáo tỷ lệ chảy máu sau mổ phải phẫu thuật lại nhóm đốt thành 3,3% so với 1,1% BN nhóm làm xước thành màng phổi Kết nghiên cứu chúng tơi có 95% BN có kết tốt, %5 kết trung bình Trong nghiên cứu Phạm Vinh Quang (2010), kết phẫu thuật tốt %85,7 trung bình %3,6 [14] V KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát phẫu thuật an toàn, hiệu Là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân TKMPTP thực thường qui Bệnh viện Phổi Hà Nội với kết khả quan, tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn Vì vậy, cần áp dụng triển khai sở y tế chuyên khoa thực phẫu thuật lồng ngực nước, giúp điều trị TKMPTP đạt kết cao nhất, cải thiện chất lượng sống chống tái phát tràn khí cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Baumann M.H (2003) Do Blebs Cause Primary Spontaneous Pneumothorax? Pro: Blebs Do Cause Primary Spontaneous Pneumothorax J Bronchol, (4), pp.313–318 Baumann M.H, Noppen M (2004) Pneumothorax Respirology, (2), pp.157-164 Naunheim K.S, Mack M.J, Hazelrigg S.R, et al (1995) Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax J Thorac Cardiovasc Surg, 109 (6), pp.1198-1204 Schramel F.M, Postmus P.E, Vanderschueren R.G (1997) Current aspects of spontaneous pneumothorax Eur Respir J, 10 (6), pp.1372– 1379 Lang-Lazdunski L, de Kerangal X, Pons F, et al (2000) Primary Spontaneous Pneumothorax: OneStage Treatment by Bilateral Videothoracoscopy Ann Thorac Surg, 70 (2), pp.412-417 Nguyễn Cơng Minh (2010) Tràn khí màng phổi tự phát Điều trị ngoại khoa bệnh phổi màng phổi, Nhà xuất Y học, tr 155-166 Margolis M, Gharagozloo F, Tempesta B, et al (2003) Video- assisted thoracic surgical treatment of initial spontaneous pneumothorax in young patients Ann Thorac Surg, 76 (5), pp.1661-1664 Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Văn Thành, Phạm Vinh Quang cs (2003) Nhận xét 36 bệnh nhân điều trị tràn khí màng phổi phẫu thuật nội soi Tạp chí Y học Thực hành, (2), tr 87-89 Trần Minh Bảo Luân (2010) TKMPTP ngun phát: cắt bóng khí stappler hay khâu qua nội soi lồng ngực Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr 129-134 10 Lê Ngọc Thành, Đặng Hanh Đệ (1996) Tràn khí màng phổi tự phát Tạp chí Ngoại khoa, (3), tr.38-41 11 Chan P, Clarke P, Daniel F.J, et al (2001) Efficacy Study of Video- Assisted Thoracoscopic Surgery Pleurodesis for Spontaneous Pneumothorax Ann Thorac Surg, 71 (2), pp.452-4 12 Naunheim K.S, Mack M.J, Hazelrigg S.R, et al (1995) Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax J Thorac Cardiovasc Surg, 109 (6), pp.1198-1204 13 Ayed A.K., Bazebashi S., Ben-Nakhi M., et al (2006) “Rick factors of spontaneous pneumothorax in Kuwait” Med Print Pract, 15, pp.338–342 14 Phạm Vinh Quang (2010) Phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi Nhà xuất Y học, tr 46-73 264 ... chống tái phát Bệnh viện Phổi Hà Nội tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) để điều trị TKMPTP từ năm 2011 sử dụng kỹ thuật đốt thành, làm xước thành màng phổi làm dính màng phổi chống tái phát Nghiên... kết điều trị TKMP tự phát nguyên phát PTNS lồng ngực Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2017 – 2018 II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả 42 BN chẩn đoán TKMP tự phát nguyên phát tiến hành phẫu thuật. .. thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát phẫu thuật an toàn, hiệu Là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân TKMPTP thực thường qui Bệnh viện Phổi Hà Nội với kết khả quan,