ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt đoạn TRỰC TRÀNG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN k năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TIN HNG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT ĐOạN TRựC TRàNG ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIÖN K N¡M 2018 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN TIN HNG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT ĐOạN TRựC TRàNG ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIệN K NĂM 2018 Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Văn Bình HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN BTCT CEA : Bệnh nhân : Bảo tồn thắt : Carcino-Embryonic Antigen CS CTBMTTT GPB HMNT RHM RLCN SD TME (Kháng nguyên ung thư biểu mơ phơi) : Cộng : Cắt tồn mạc treo trực tràng : Giải phẫu bệnh : Hậu môn nhân tạo : Rìa hậu mơn : Rối loạn chức : Độ lệch chuẩn : Total mesorectal excision TKTĐ UICC (Cắt toàn mạc treo trực tràng) : Thần kinh tự động : Union International Controle cancer UTĐTT UTTT (Tổ chức ung thư quốc tế) : Ung Thư đại trực tràng : Ung Thư trực tràng X : Trị số trung bình MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng bệnh hay gặp nước phương Tây có 50% ung thư trực tràng [1] Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng lên theo tuổi, nguy mắc tăng lên gấp đôi sau thập niên đời người, thường gặp người 50 tuổi [2] Theo GLOBOCAN năm 2012, ung thư đại trực tràng đứng thứ tỷ lệ mắc (10%) đứng thứ tỷ lệ tử vong (8,5%) ung thư Ở Mỹ, ung thư đại trực tràng đứng thứ tỷ lệ mắc thứ tỷ lệ tử vong ung thư Thống kê năm 2013, toàn nước Mỹ có 136.830 trường hợp mắc 50.310 ca tử vong ung thư đại trực tràng Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm số bệnh ung thư thường gặp Bệnh có xu hướng gia tăng, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng chuẩn hóa theo tuổi nam nữ tương ứng 11,4/100.000 8,3/100.000, đến năm 2010 tỷ lệ tăng rõ rệt, tương ứng 19/100.000 14,5/100000 [3] Điều trị ung thư trực tràng điều trị đa mô thức với phối hợp phẫu thuật, tia xạ phương pháp tồn thân, phẫu thuật đóng vai trò [4],[5],[6],[7] Trước phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy thắt hậu môn trở thành phương pháp phẫu thuật nhiều thập kỷ UTTT thấp, tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối u cm [8] Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt làm cho tâm lý bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đường tiêu hoá tự nhiên, phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 80, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nối ngày tỏ có hiệu Ranh giới an toàn Dukes William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích quan sát vi thể chứng minh khoảng cách cm coi khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn trực tràng (97,5% khơng có ung thư xâm lấn) Trước thập kỷ 70 khơng có máy nối, nối tay khơng thể thực miệng nối sâu khung chậu hẹp (nhất nam giới) Các loại máy khâu nối đại chế tạo vào năm 1973 Hoa Kỳ ngày cải tiến thể ưu điểm dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng khả bảo tồn thắt (BTCT) đặc biệt miệng nối thấp, nên máy khâu nối ngày áp dụng lâm sàng Ở Việt Nam, máy khâu nối đại trực tràng áp dụng nhiều bệnh viện có Bệnh viện K, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng người cao tuổi Vì tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật cắt đoạn trực tràng điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi” với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng người cao tuổi Bệnh viện K năm 2018 Đánh giá kết phẫu thuật cắt đoạn trực tràng người cao tuổi Bệnh viện K năm 2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Hình thể cấu tạo Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối phía với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống thứ ba (S3), phía tiếp nối với ống hậu môn Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng, phần hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn [9], [10], [11] Thành trực tràng gồm lớp: Niêm mạc, niêm mạc, cơ, mạc Phần tầng sinh môn trực tràng khơng có mạc, lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp [9],[10],[11] Có thắt hậu môn: Cơ thắt trơn Cơ thắt vân 1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Ở nữ, phần phúc mạc qua túi Douglas, liên quan với tử cung, túi âm đạo sau - Mặt sau: Liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: Liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt 1.1.3 Mạch máu thần kinh Động mạch: Gồm động mạch sau: - Động mạch trực tràng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu phần trực tràng - Động mạch trực tràng bắt nguồn từ động mạch hạ vị, quan trọng, tham gia tưới máu phần bóng trực tràng - Động mạch trực tràng xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn thắt - Động mạch Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng phong phú (Hình 1.1) Hình 1.1: Cấp máu cho hậu mơn trực tràng (nhìn từ phía sau) (*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002)[9]) + Tĩnh mạch: Gồm tĩnh mạch sau: Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ tĩnh mạch chủ + Bạch mạch: Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ chặng hạch dọc thân động mạch trực tràng Một số bạch mạch đoạn trực tràng đổ nhóm hạch dọc theo động mạnh trực tràng hạch chậu Đoạn trực tràng thấp ống hậu mơn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông 1.1.4 Các đường vào trực tràng - Đường trước: Được dùng hầu hết trường hợp cắt trực tràng - Đường tầng sinh môn: Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng chỗ - Các đường phía sau: Ít dùng phẫu thuật UTTT 10 - Các đường phối hợp: Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực tràng, đường bụng xuyên thắt, đường bụng - hậu môn cho phép phẫu tích trực tràng, hạ đại tràng nối ruột thấp 1.2 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1.1 Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm hoá chất gây ung thư benzopyren, nitrosamin 1.2.1.2 Các thương tổn tiền ung thư - Viêm đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn - Polyp đại trực tràng 1.2.1.3 Yếu tố di truyền - Các hội chứng di truyền UTĐTT bao gồm: + Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp + Hội chứng Peutz-Jeghers + Hội chứng Gardner - Gen sinh ung thư 1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.2.1 Đại thể - Thể sùi (Exophytic): Ít gây hẹp, di bệnh thể khác - Thể loét (Ulcerating Carcinoma) - Thể thâm nhiễm hay thể chai - Thể chít hẹp, nghẹt - Thể niêm 1.2.2.2 Vi thể Phân loại mô bệnh học: - Ung thư biểu mô: + Ung thư biểu mô tuyến 25 Truyền máu sau mổ Khơng truyền Có truyền Tổng Nhận xét: Số BN (n) Tỷ lệ % 3.3.2.4 Biến chứng sau mổ Bảng 3.17: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Số BN (n) Tỷ lệ % Tử vong Chảy máu ổ bụng Chảy máu miệng nối Rò miệng nối khu trú (khơng mổ lại) Rò miệng nối gây viêm phúc mạc (phải mổ lại) Tắc ruột Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng tồn thân khác Khơng biến chứng Tổng Nhận xét: 3.3.2.5 Thời gian hậu phẫu Bảng 3.18: Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu 9-10 ngày Số BN (n) Tỷ lệ % 11-12 ngày >13 ngày Tổng Nhận xét: 3.3.2.6 Giải phẫu bệnh phân loại giai đoạn sau mổ * Xét nghiệm diện cắt trực tràng Bảng 3.19: Xét nghiệm diện cắt Diện cắt Khơng có tế bào ung thư Có tế bào ung thư Tổng Số BN (n) Tỷ lệ % 26 Nhận xét: * Phẫu tích hạch Bảng 3.20: Hạch phẫu tích Thấp Cao ± SD Hạch phẫu tích Hạch dương tính Nhận xét: * Phân loại giai đoạn bệnh Bảng 3.21:Phân loại TNM Giai đoạn u Tis, To T1 T2 T3 T4 Tổng Di hạch N0 N1 N2 Số BN (n) Tỷ lệ % Tổng Di xa M0 M1 Tổng Nhận xét: Bảng 3.22: Liên quan xâm lấn u di hạch vùng Tumor N0 Tình trạng hạch N1 N2 P T1-T2 T3-T4 Tổng Nhận xét: Bảng 3.23: Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Theo TNM Theo Dukes Số BN (n) Tỷ lệ % 27 I II III IV Tổng Nhận xét: A B C D 3.3.2.7 Điều trị phối hợp Bảng 3.24: Các phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật Phương pháp điều trị Trước mổ Hóa trị Xạ trị Sau mổ Hóa trị+ xạtrị BN từ chối Ra viện Nhận xét: Số BN (n) Tỷ lệ % 3.3.3 Kết theo dõi xa 3.3.3.1 Tình hình bệnh nhân Bảng 3.25: Tình hình bệnh nhân Tình hình bệnh nhân Số BN (n) Tỷ lệ % Còn sống Đã chết Tái phát Thời gian theo dõi Nhận xét: 3.3.3.2 Đại tiện bệnh nhân sau mổ tháng đầu Bảng 3.26: Số lần đại tiện ngày Số lần đại tiện ngày 1- lần 4-5 lần Số BN (n) Tỷ lệ % 28 >5 lần Tổng Nhận xét: 3.3.3.3 Chức bàng quang Bảng 3.27: Chức bàng quang sau mổ Chức bàng quang Bình thường Tiểu khơng tự chủ Bí tiểu (phải đặt lại sonde tiểu) Tiểu không hết bãi, tiểu rắt Tổng Nhận xét: Số BN (n) Tỷ lệ % Bảng 3.28: Liên quan giai đoạn bệnh với rối loạn tiểu tiện Tiểu tiện Giai đoạn Dukes A Dukes B Dukes C Nhận xét: Bình thường n % Rối loạn n % P 29 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Kiến nghị theo kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bá Đức (2007) Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 223 Bệnh viện K (2014) Phẫu thuật số bệnh ung thư tiêu hóa, ổ bụng, Nhà xuất y học, 189 Nguyễn Văn Hiếu (2015) Ung thư học, Nhà xuất y học, 206 Nguyễn Bá Đức cs (2010) Báo cáo sơ kết thực dự án quốc gia phòng chống ung thư giai đoạn 2008- 2010, Tạp chí Ung thư học Việt nam, 1, 21-26 Nguyễn Cường Thịnh (2010) Nhận xét 212 trường hợp ung thư đại trực tràng, Y học thực hành, 5(381), 327- 328 W Hohenberger, B Bittorf (2003) Quality of life after rectal excision Colorectal Disease, (3), 214-217 Deborah A McNamara, Rolland Parc (2003) Methods and results of sphincter-preserving surgery for rectal cancer Cancer Control, 10 (3), 212-218 Nguyễn Văn Hiếu (2010) Ung thư đại trực tràng, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 274-275 Nguyễn Đình Hối (2002) Giải phẫu hậu mơn trực tràng - Ung thư trực tràng Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất y học, 1- 21; 237- 249 10 Ngơ Chí Hùng (1999) Trực tràng ống hậu mơn, giải phẫu người, Nhà xuất đại học Quốc gia Hà Nội, 204-206 11 Grant J.C.B (1962) 203 Male pelvis, in median section and 236 Femal true pelvis, in median section , 12 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010) Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 153 13 Nguyễn Văn Hiếu (2013) Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 279 14 Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn (2013) Thực hành điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 202 15 Eduardo Villanueva-Sáenz, Ernesto Sierra-Montenegro, Moisés RojasIllanes, et al (2008) Double stapler technique in colorectal surgery Cir Cir, 76 (1), 49-53 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH VIỆN K Số hồ sơ bệnh án: Khoa Ngoại Tổng Hợp PHẦN A: TRƯỚC MỔ I Hành 1.Họ tên: Giới: nam (1)… nữ (2)… 3.Tuổi: Nghề nghiệp: cán (1) ; làm ruộng (2) ; cán hưu (3) ; nội trợ (4) ; khác (5) Địa liên lạc: Điện thoại: Nơi giới thiệu đến: tự đến Ngày vào viện Ngày viện AI Hỏi bệnh Lý vào viện:………………………………………… Triệu chứng: Đại tiện phân có nhầy máu Đau tức hậu mơn Cảm giác mót rặn, ngồi Đau hạ vị Đại tiện phân lỏng, không hết phân Nổi u vùng bụng Khuôn phân nhỏ, dẹt Bán tắc ruột, tắc ruột Sút cân kg/tháng Số lần ngồi trung bình ngày: …… lần sống phân, 10 Táo bón Dấu hiệu khác:……………………………………… Thời gian từ có triệu chứng đến bệnh nhân vào viện: ……….tuần…….tháng……… năm……… không rõ Các chẩn đoán trước đây: Viêm đại tràng Polyp đại trực tràng Bệnh trĩ K trực tràng Rối loạn chức Chẩn đoán khác đại tràng Ở ………………… Bao giờ……………… Được điều trị qua tuyến Bệnh viện trung ương Bệnh viện K Bênh viện tỉnh Bệnh viện quận, huyện Y tế sở Phòng khám tư nhân Tiền sử 5.1 Bản thân: 1: có; 2: khơng Uống rượu ; năm Viêm đại tràng mạn tính ; năm Hút thuốc ; năm Polyp đại trực tràng 1;2 năm Ung thư khác 1;2 năm Bệnh lý khác: ; năm 5.2 Gia đình Có người bị ung thư đại trực tràng 1;2 Polyp đại trực tràng 1;2 Các bệnh ung thư khác 1;2 BI Khám bệnh Toàn thân Thể trạng:…………Chiều cao………….Cân nặng……… kg Gày sút .kg tháng Diện tích da… m2 Mạch…… T0……… Huyết áp………….mm/Hg 1: có 2: khơng Ghi Hội chứng thiếu máu: Hạch ngoại vi: Phù: Gầy sút: Khác: Bộ phận Hình vẽ Thăm trực tràng + nội soi trước điều trị Khối u cách rìa hậu mơn .cm Hình dạng: Sùi Sùi+lt Mật độ: Mềm Ranh giới Rõ Kích thước u: ………….x…….x……… * Thể tích khối u so với chu vi trực tràng Khơng thấy u lòng trực tràng Khối u chiếm đến 1/4 chu vi Khối u chiếm đến 1/2 chu vi Khối u chiếm đến 3/4 chu vi Khối u chiếm đến 4/4 chu vi loét Thâm nhiễm cứng không rõ 2 cm * Đánh giá mức độ xâm lấn u theo phân loại Y Mason: 1u di động so với thành trực tràng 2u di động so với tổ chức xung quanh 3u di động hạn chế 4u cố định Các quan khác:…………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 4.Giải phẫu bệnh:(qua sinh thiết nội soi):……………… ………………………………………………………………………………… 5.Cộng hưởng từ, CT ổ bụng, tiểu khung: Xâm lấn quan xung quanh Hạch to ổ bụng Di gan Dịch ổ bụng 1: có 2: không Ghi 6.Công thức máu: Thời gian Trước mổ Sau mổ Ngày HCHST(g/l)TCBC BC hạt 7.Sinh hoá, miễn dịch máu: Thời gian Trước mổ Sau mổ Ngày Urê Creatinin SGOT SGPT Glucose CEA 8.Siêu âm ổ bụng: 1: có Phát u trực tràng Hạch to ổ bụng Di gan 2: không Ghi Dịch ổ bụng 9.XQ phổi thẳng: Có di Khơng di Có di phổi:…………… : số lượng ổ di căn……… Kích thước tổn thương di lớn nhất………….x………… x…….cm Khác…………… PHẦN B: TRONG MỔ Phương pháp gây mê: Cách thức phẫu thuật: Máy cắt nối sử dụng phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: Ngày mổ: / /201 Bắt đầu Kết thúc: Thời gian mổ: Kíp mổ: PTV: phút phụ 1: phụ 2: Mở thơng hồi tràng bảo vệ miệng nối: có Không 7.Đánh giá TNM mổ: 8.Tai biến biến chứng mổ Tai biến Tử vong Chảy máu Tổn thương bàng quang Tổn thương niệu đạo sau Tổn thương niệu quản Tai biến khác 1: có 2: khơng Ghi PHẦN C: SAU MỔ Thời gian trung tiện sau mổ Hai ngày Năm ngày Ba ngày Sáu ngày Bốn ngày Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ Hai ngày Năm ngày Ba ngày Sáu ngày Bốn ngày Bảy ngày Số lần cầu tháng đầu sau mổ Số lần cầu/ngày 1-3 lần/ngày 4-5 lần/ngày >5 lần/ ngày 10 ngày đầu Ngày thứ 10 - 20 Ngày thứ 20 - 30 Thời gian rút sonde tiểu Hai ngày Ba ngày Năm ngày Sáu ngày Thời gian nằm viện hậu phẫu: ngày 5.Rối loạn chức bàng quang: Có Bốn ngày Bảy ngày Khơng 6.Đại tiện khó Có Khơng Tai biến biến chứng sau mổ Tai biến Tử vong Chảy máu ổ bụng Chảy máu miệng nối Xì miệng nối khu trú (khơng mổ lại) Xì miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại Tắc ruột (sonde tiểu) Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng toàn thân khác 1: có 2: khơng Ghi Phẫu tích bệnh phẩm Số hạch nao vét Số hạch nao vét dương tính 1: có 2: khơng Đại thể Hình dạng 1.Thể sùi Thể loét 3.Thể thâm nhiễm 4.Thể sùi loét Kích thước u: ………………………………………………… Diện cắt cách u:……… cm Diện cắt cách u:……… cm Độ mô học Biệt hóa cao Biệt hóa vừa Biệt hóa Loại mơ học Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến chế nhày Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô không biệt hóa Ung thư tổ chức liên kết Xét nghiệm diện cắt trực tràng tế bào ung thư khơng tế bào ung thư Xếp loại TNM: T…N…M…, giai đoạn …… 10 Điều trị sau mổ Hóa trị: Phác đồ: số đợt: Xạ trị: Phác đồ: số đợt: ... phẫu thuật cắt đoạn trực tràng điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng người cao tuổi Bệnh viện K năm 2018 Đánh giá. .. đại trực tràng áp dụng nhiều bệnh viện có Bệnh viện K, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá k t cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng người cao tuổi Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá k t phẫu. .. NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIN HNG ĐáNH GIá K T QUả PHẫU THUậT CắT ĐOạN TRựC TRàNG ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG NGƯờI CAO TI T¹I BƯNH VIƯN K N¡M 2018