Nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị ngày càng phát triển và cho thấy nhiều ưu điểm. Những năm gần đây hầu hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội soi. Tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân gia Định đã áp dụng nội soi lồng ngực vào trong điều trị từ năm 1999 và đến ngày hôm nay đã triển khai rộng rãi để điều trị nhiều loại bệnh khác nhau của Lồng ngực và các cơ quan trong lồng ngực. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả, rút ra các kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực đã áp dụng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Trần Như Hưng Việt, Nguyễn Hoài Nam TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nội soi lồng ngực để chẩn đoán điều trò ngày phát triển cho thấy nhiều ưu điểm Những năm gần hầu hết phẫu thuật lồng ngực thực qua nội soi Tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Nhân Dân gia Đònh áp dụng nội soi lồng ngực vào điều trò từ năm 1999 đến ngày hôm triển khai rộng rãi để điều trò nhiều loại bệnh khác Lồng ngực quan lồng ngực Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả, rút kinh nghiệm phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, đoàn hệ Kết bàn luận: Từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002 Tại khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch tiến hành phẫu thuật nội soi cho 86 bệnh nhân với loại bệnh: tăng tiết mồ hôi tay 67 bệnh nhân, nốt đơn độc phổi 08 bệnh nhân, viêm tắc động mạch chi mãn tính bệnh nhân, u trung thất bệnh nhân, tràn khí màng phổi tự phát bệnh nhân, tràn máu màng phổi bệnh nhân Các loại phẫu thuật tiến hành: cắt thần kinh giao cảm ngực, chẩn đóan u nhỏ phổi chưa rõ chất, chẩn đoán điều trò máu đông khoang màng phổi, chẩn đoán điều trò u trung thất chọn lọc, điều trò tràn khí màng phổi Trong 10 trường hợp tái phát biến chứng sau mổ: dẫn lưu màng phổi lại sau đuổi khí không tốt tràn khí màng phổi lượng tự hết tràn khí da hai bên Không có tử vong Hầu hết bệnh nhân xuất viện kết tốt Theo dõi từ tháng đến 12 tháng: trường hợp đổ mồ hôi tay bù trừ lưng trường hợp đổ mồ hôi tay, phẫu thuật lần kết tay khô Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực xâm lấn, an toàn, biến chứng Do cần xem xét áp dụng nhiều SUMMARY EVALUATE RESULTS VIDEO ASSITE THORACIC SURGERY Tran Nhu Hung Viet, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 36 - 40 Background: Video asisted thoracic surgery (VATS) develop more and more It has much benefit Recently we have operated by VATS in most of thoracic diseases We had applied VATS since 1999 at Cardiovascular and Thoracic Surgery department-Nhan Dan GiaDinh Hospital Objective: Studying on results and experience we had applied VATS at Nhan Dan GiaDinh Hospital from June 1999 to December 2002 * Bộ môn Ngoại, Phân môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch Đại học Y dược TP HCM 36 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 Method: A prospective and cohort study Results: We performed in 86 patients with thoracic diseases compose of hyperhydrosis: 67 cases, small indeterminate pulmonary nodules: cases, chronic upper extremity ischemia: cases, mediastinal tumors: cases, pneumothorax: cases and hemothorax: cases The procedures had done compose of sympathectomies, diagnosis small indeterminate pulmonary nodules, diagnosis and treatment clotted hemothorax, mediastinal tumors and pneumothorax There were 10 cases complications pneumothorax after de-airing cases, subcutanous emphysema cases No mortality All patients demonstrated clinical benefit after operation Follow up ranged to 12 months Compensatory hyperhidrosis located in back cases Recurrence hyperhidrosis case Sympathectomy again Conclussion: Because the VATS procedure is minimally invasive, safe and associated with a low rate of complications, it should be considered earlier application in thoracic diseases ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch nói chung phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng có bước tiến vượt bậc ngoại khoa lồng ngực thập niên vừa qua Phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày phát triển cho thấy nhiều ưu điểm(6,7) Trong năm sau hầu hết phẫu thuật lồng ngực thực qua nội soi Từ năm 1992 phẫu thuật nội soi lần áp dụng Việt Nam(1) Năm 1996 áp dụng vào phẫu thuật nội soi lồng ngực khoa lồng ngực tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực Cho đến có nhiều loại bệnh Lồng ngực đạt kết tốt qua phẫu thuật nội soi Chúng bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cho số bệnh từ năm 1999 bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh Công trình nghiên cứu nhằm mục đích: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lồng ngực thời gian từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002, rút kinh nghiệm trình áp dụng phẫu thuật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiền cứu, đoàn hệ Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Thời gian nghiên cứu Từ tháng 6/1999 đến 12/2002 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh Các bệnh nhân chuẩn bò mổ trường hợp mở ngực thông thường Gây mê nội khí quản hai nòng nhằm làm xẹp bên phổi cần thao tác, có monitor theo dõi SaO2 Sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát với hay ngõ vào Tư nằm nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa (semi-Fowler) Đặt dẫn lưu màng phổi hay đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi Các kết ghi nhận bao gồm biến chứng sau mổ, kết điều trò bệnh, ưu nhược điểm phương pháp phẫu thuật, cải tiến kỹ thuật cho phù hợp với bệnh lý hoàn cảnh sở SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Loại hình phẫu thuật Cắt hạch thần kinh gia cảm ngực: 67 bệnh nhân đổ mồ hôi tay, 03 bệnh nhân viêm tắc động mạch chi mãn tính Chẩn đoán phẫu thuật: điều trò khối u nhỏ phổi chưa rõ chất Qua nội soi lồng ngực sinh thiết lạnh có kết lao, mở ngực 37 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 hay kết hợp mở ngực nhỏ u không điển hình Phẫu thuật cắt bỏ u trung thất chỏ bệnh nhân chẩn đoán dựa lâm sàng, X quang ngực thẳng, CT Scan ngực xác đònh u trung thất Phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi, bóc vỏ phổi cho bệnh nhân chấn thương ngực có tràn máu màng phổi, xác đònh lâm sàng, X quang ngực Siêu âm ngực Phẫu thuật cắt, khâu kén khí trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, đặt dẫn lưu màng phổi mà khí ống dẫn lưu Tuổi giới Nam 56 bệnh nhân (65,12%) Nữ 30 bệnh nhân (34,88%) Tuổi trung bình: 27,55 tuổi Lớn nhất: 57 tuổi, nhỏ nhất: 15 tuổi Tư phẫu thuật Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật hai bên tư lựa chọn là: - Nằm nghiêng thay đổi bên - Nằm sấp có độn gối ngực - Nằm ngửa đầu cao (semi-Fowler) có độn gối vai, hai tay gác lên đầu Nằm sấp Nằm ngửa trường hợp khó thao tác dây dính màng phổi hay phổi xẹp không tốt giai đoạn đầu thực đặt thêm lỗ vào mm nhằm phối hợp thao tác Đối với phẫu thuật khác cắt kén khí phổi, u trung thất, lấy máu đông, bóc vỏ màng phổi, lỗ đặt camera, thường đặt thêm lỗ vào khác để thao tác Dẫn lưu màng phổi màng phổi sau mổ Trong phẫu thuật cắt kén khí điều trò tràn khí màng phổi tự phát, cắt u trung thất, chẩn đoán khối u nhỏ phổi chưa rõ chất, lấy máu đông màng phổi đặt dẫn lưu màng phổi (16 trường hợp) Cắt thần kinh giao cảm ngực: Đuổi khí không tốt, phổi dính nhiều phải có thao tác gỡ dính dẫn lưu màng phổi bên (1 trường hợp) Còn lại đuổi khí tốt không cần đặt dẫn lưu màng phổi (66 trường hợp) Vô cảm phẫu thuật Đối với bệnh cần phẫu thuật bên, tư nằm nghiêng phẫu thuật mở ngực kinh điển Tư Nằm nghiêng Nghiên cứu Y học Bệnh nhân 15 49 Bên phẫu thuật bên bên 07 10 bên bên Ngõ vào Tùy theo loại bệnh lý phẫu thuật mà cần hay nhiều ngõ vào Các bệnh nhân gây mê nội khí quản có hai nòng, làm xẹp bên phổi, có monitor theo dõi SaO2 Theo dõi hậu phẫu Các bệnh nhân hậu phẫu theo dõi: dẫn lưu màng phổi (nếu có), khám lâm sàng đánh giá phổi nở, X quang phổi kiểm tra: - Có trường hợp tràn khí màng phổi sau cắt thần kinh gia cảm ngực đuổi khí không tốt phải đặt dẫn lưu màng phổi - Và trường hợp tràn khí màng phổi lượng sau phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực tự hấp thu - trường hợp tràn khí da sau phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực không xử trí Không có trường hợp tử vong Đối với cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cần lỗ vào: cho trocart 10mm đặt camera, lỗ vào lại cho 5mm cho dụng cụ thao tác Trong Vấn đề đau hậu phẫu: đánh gía số ngày sử dụng giảm đau dạng chích 38 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 01 ngày: 42 trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 02 ngày: 25 trường hợp Trên ngày: 19 trường hợp Bệnh nhân xuất viện với kết tốt, vết mổ lành sẹo tốt, tính thẩm mỹ cao, đau Thời gian nằm viện Được tính từ lúc mổ đến lúc xuất viện Sớm 02 ngày Muộn 15 ngày Trung bình 3,51 ngày Theo dõi sau xuất viện Chúng theo dõi bệnh nhân từ sau xuất viện đến 12 tháng, ghi nhận kết tốt Có 02 trường hợp đổ mồ hôi bù trừ lưng không xử trí 01 trường hợp bò đổ mồ hôi lại tay phải mổ lại cắt hạch giao cảm lần 2, kết tay khô BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày phát triển có nhiều ứng dụng rộng rãi (6) Việc sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát vào phẫu thuật nội soi lồng ngực dù có vài khuyết điểm cho phép thực số lớn phẫu thuật(2) Phẫu thuật nội soi lồng ngực có nhiều ứng dụng từ phẫu thuật đơn giản cắt thần kinh giao cảm ngực, hút máu đông xoang màng phổi, phẫu thuật phức tạp phẫu thuật cắt u trung thất, cắt kén khí phổi, cắt u phổi nhỏ ngoại vi Tư phẫu thuật Nằm nghiêng tư lý tưởng, khoang liên sườn dãn rộng dễ thao tác (6) Tuy nhiên tư nằm nghiêng có bất lợi phải xoay trở bệnh nhân, có ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật hai bên, tốn thời gian phải chuẩn bò khăn vải từ đầu Tư nằm sấp khắc phục nhược điểm xoay trở bệnh nhân khó tiếp cận tổn thương, thao tác khó Tư ảnh hưởng nhiều đến chức hô hấp huyết động bệnh nhân (3,4) Tư nằm ngửa đầu cao giúp tiếp Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch cận thương tổn đỉnh phổi dễ dàng, thực hai bên mà không cần xoay trở bệnh nhân Tư có nhiều ưu điểm cắt hạch thần kinh giao cảm ngực(9) Trong trường hợp cắt kén khí, sinh thiết khối u nhỏ ngoại vi chưa rõ chất, cắt u trung thất chưa trang bò số dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng Stapler nên thao tác qua lỗ Trocart 10mm kết hợp với mở ngực nhỏ thao tác không cần phải mở ngực lớn tránh đau hậu phẫu biến chứng có trường hợp mở ngực lớn Dẫn lưu màng phổi: Cũng vấn đề quan tâm, trường hợp phẫu thuật cắt kén khí, lấy máu đông khoang màng phổi, sinh thiết phổi, cắt u trung thất đặt dẫn lưu màng phổi để theo dõi bệnh nhân sau mổ Các trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực (3,4) đuổi khí không dẫn lưu màng phổi Giảm đau sau mổ Đánh giá qua việc sử dụng giảm đau dạng chích ngày 42 trường hợp, ngày 25 trường hợp, đa phần phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực điều trò đổ mồ hôi tay viêm tắc động mạch mãn tính chi 19 trường hợp dùng 03 ngày trường hợp lại có dẫn lưu màng phổi phải sử dụng giảm đau kéo dài Qua (2) thấy rõ lợi ích phẫu thuật nội soi lồng ngực Thời gian hậu phẫu Đa phần bệnh nhân phẫu thuật đơn giản xuất viện sớm 2-3 ngày Các bệnh nhân phẫu thuật phức tạp thời gian nằm viện kéo dài Thời gian nằm viện trung bình 3,51 ngày phù hợp với tác giả khác (Tiziano de Giacomo 5,3 ± 0,5 ngày)(10) Biến chứng phẫu thuật Không ghi nhận tử vong Có 10 biến chứng nhẹ 86 bệnh nhân 39 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Tràn khí màng phổi trường hợp Có trường hợp cần đặt dẫn lưu màng phổi Tràn khí da 06 trường hợp (8) Nghiên cứu Y học vậy, phẫu thuật cần sớm áp dụng rộng rãi mở rộng đònh TÀI LIỆU THAM KHẢO Theo tác giả Dominique Gossot thực 940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 467 bệnh nhân ghi nhận: Không có tử vong, dày dính màng phổi trường hợp, chảy máu 25 trường hợp (5,3%), đa phần từ tónh mạch liên sườn, 01 trường hợp từ động mạch đòn, tràn dòch dưỡng trấp trường hợp, tràn khí màng phổi 12 trường hợp (1,3%),tràn dòch màng phổi 01 trường hợp, hội chứng Horner trường hợp (0,4%), viêm mũi trường hợp Ưu điểm phẫu thuật nội soi rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau hậu phẫu, phẫu thuật tương đối an toàn, biến chứng, (3,4,6,10) tính thẩm mỹ cao, giảm chi phí nằm viện NGUYỄN MẬU ANH, NGUYỄN TẤN CƯỜNG, MINORU AKYYAMA Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, bệnh viện Chợ Rẫy-1999, 6-13 NGUYỄN THẾ HIỆP, NGUYỄN CÔNG MINH cs Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi Công trình thực bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh 1999-2000, 19 HỒ NAM Điều trò tăng tiết mồ hôi tay phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ 1999, 2-20 VĂN TẦN Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trò chảy mồ hôi tay Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học cải tiến kỹ thuật 10 năm bệnh viện Bình Dân 2000 157-162 ATHONY P.YIM Chuyên đề phẫu thuật nội soi lồng ngực sử dụng video Tài liệu tập huấn lớp nội soi nâng cao 1996 PETER F FERSON Thoracosopy- General principle and diagnostic procedures 1996, 191-206 Stephen R.HaZelrigg-Thoracoscopy- Therapeutic procedures 1996, 207-230 GOSSOT D Early complication of thoracic endoscopic sympathectomy Vascular syrgery 1997, 312-326 KRASNA MJ Thoracoscopic sympathectomy CTSNET 2000, 1-3 DE GIACOMO T Thoracoscopic sympathectomy for systematic arterial obstruction of upper extremities The annal of Thoracic surgery, 2002, 1-7 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực xâm lấn, an toàn, biến chứng, tính thẩm mỹ cao Ngày với tiến gây mê hồi sức hầu hết bệnh viện trang bò máy nội soi tổng quát, 40 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch ... dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát vào phẫu thuật nội soi lồng ngực dù có vài khuyết điểm cho phép thực số lớn phẫu thuật( 2) Phẫu thuật nội soi lồng ngực có nhiều ứng dụng từ phẫu thuật đơn... Trong năm sau hầu hết phẫu thuật lồng ngực thực qua nội soi Từ năm 1992 phẫu thuật nội soi lần áp dụng Việt Nam(1) Năm 1996 áp dụng vào phẫu thuật nội soi lồng ngực khoa lồng ngực tim mạch bệnh... diseases ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch nói chung phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng có bước tiến vượt bậc ngoại khoa lồng ngực thập niên vừa qua Phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày phát