Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi (UTP) nguyên phát không tế bào nhỏ. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ CẮT THÙY PHỔI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ PHỔI Vũ Anh Hải*; Mai Văn Viện**; Phạm Vinh Quang*** TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét định đánh giá kết phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi (UTP) nguyên phát không tế bào nhỏ Đối tượng phương pháp: 94 bệnh nhân (BN) UTP không tế bào nhỏ PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi vét hạch từ 11 - 2011 đến 07 - 2014 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Kết quả: định phẫu thuật FEV1: 2,19 ± 0,49 lít, FVC2 2,77 ± 0,68 lít, Tiffeneau: 79,24 ± 7,9%, kích thước u phổi: 3,1 ± 1,05 cm (1 - cm), giai đoạn TNM: IA: 53,2%, IB: 45,7% IIA: 1,1% Thời gian mổ trung binh: 130,3 ± 37,7 phút, lượng máu trung bình: 194,8 ± 150,5 ml Tai biến chảy máu: 3,2%, chuyển mổ mở 1,1% Giai đoạn TNM sau mổ: 48/94 BN phù hợp giai đoạn, tăng giai đoạn 45/94 BN 1/94 BN giảm giai đoạn Biến chứng sau mổ 9,6%: rò khí kéo dài 5,3%, xẹp phổi 2,1%, tràn dịch dưỡng chấp 1,1% rung nhĩ 1,1% Thời gian sử dụng thuốc giảm đau đường tiêm/truyền 1,9 ± 0,6 ngày, điểm VAS ngày sau mổ 2,6 ± 0,8 Thời gian nằm viện sau mổ 7,7 ± 2,1 ngày Tỷ lệ sống thêm năm 95,45% 70,97% (theo giai đoạn giải phẫu bệnh, giai đoạn I: 97,56% 83,33%; II: 93,33% 66,66%; IIIA: 90,0% 25,0%) Kết luận: PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTP giai đoạn sớm (IA đến IIA) an toàn, khả thi Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp, đau sau mổ giảm, tỷ lệ sống năm sau mổ khả quan * Từ khoá: Ung thư phổi; Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thuỳ phổi Evaluation of Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy for Non-Small Cell Lung Cancer Summary Objectives: To review the indications and assess results of video-asissted thoracic surgery (VATS) lobectomy Subjects and methods: 94 patients with non-small cell lung cancer underwent VATS lobectomy from 11 - 2011 to 07 - 2014 at Pham Ngoc Thach Hospital Results: Indications consists: FEV1: 2.19 ± 0.49 L, Tiffeneau: 79.24 ± 9.2%, lung tumor size: 3.1 ± 1.05 cm (1 - cm), TNM staging: IA: 53.2%, IB: 45.7% and 1.1% IIA Average operative time was 130.3 ± 37.7 minutes, the mean blood loss: 194.8 ± 150.5 ml Severe bleeding accident: 3.2%, 1.1% conversion to open surgery Postoperative complications 9.6%: prolonged air leak (5.3%), atelectasis (2.1%), chylothorax (1.1%) and atrial fibrillation (1.1%) The duration of analgesics th injection time was 1.9 ± 0.6 days The VAS score at postoperative days was 2.6 ± 0.8 Length of stay was 7.7 ± 2.1 days Survival at and years as 95.45% and 70.97%, respectively * Bệnh viện Quân y 175 ** Bệnh viện TWQĐ 108 *** Bệnh viện Quân y 108 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Anh Hải (vuanhhai.TheoRAC@gmail.vn) Ngày nhận bài: 27/11/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 19/01/2016 Ngày báo đăng: 25/01/2016 142 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 According to the pathology stage: stage I (97.56% and 83.33%); stage II (93.33% and 66,66%); stage IIIA (90.0% and 25.0%) Conclusion: VATS lobectomy for early stage of non-small cell lung cancer (IA to IIA) is safe and feasible Postoperative complication rate was low, reduce postoperative pain Survival and years after operation was positive * Key words: Lung cancer; Video-assited thoracic surgery lobectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt thùy phổi vét hạch xem “tiêu chuẩn vàng” loại hình phẫu thuật áp dụng phổ biến điều trị UTP không tế bào nhỏ (TBN) Giancarlo Roviaro người báo cáo thực PTNSLN cắt phổi điều trị UTP vào năm 1991 [10] Đến nay, nhiều cơng trình nghiên cứu chuyên gia hàng đầu PTNSLN giới công bố như: Mac Kenna RJ (1.100 BN), Onitis MW (500 BN) [3], Kim RH (1.170 BN)… Kết cho thấy an tồn, tính khả thi, với ưu điểm như: giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ… phương pháp phẫu thuật Trong điều kiện thực tiễn nước ta, kết có đạt khơng? Mục tiêu cơng trình nhằm: Nhận xét định PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTP không TBN đánh giá kết ứng dụng PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTP không TBN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 94 BN UTP không TBN điều trị phẫu thuật cắt thùy phổi PTNSLN hỗ trợ Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 11 - 2011 đến 07 - 2014 Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu, khơng đối chứng * Quy trình kỹ thuật: - Gây mê nội khí quản hai nòng Tư BN nằm nghiêng 900, bên ngực phẫu thuật phía - Đặt trocar 10 KLS VII/VIII nách trước Đưa camera vào khoang màng phổi thăm dò Nếu định cắt thùy, tiến hành mở ngực hỗ trợ dài - cm, tương ứng KLS IV/V Tùy trường hợp, đặt thêm - trocar để làm cửa sử dụng dụng cụ phẫu thuật Sử dụng banh sườn nhỏ, banh rộng KLS vị trí mở ngực hỗ trợ - cm trường hợp như: sử dụng dụng cụ mổ mở, lấy thùy phổi cắt - Phẫu tích cắt riêng thành phần cuống thùy Cắt tĩnh mạch, động mạch phế quản stapler nội soi chuyên dụng buộc, khâu mổ mở - Thăm dò vét triệt để vị trí có hạch theo sơ đồ hạch AJCC - Kiểm tra xử lý chảy máu, rò khí Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi, khâu đóng vết mổ * Đánh giá kết quả: - Nhận xét định theo: kích thước u phổi đo phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực; giai đoạn TNM: theo kết đọc phim CLVT hội chẩn duyệt mổ Hạch < cm xem bình thường Loại trừ di xa dựa khám lâm sàng xét nghiệm định có triệu chứng nghi ngờ (xạ hình xương, CLVT sọ não…) 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 - Đánh giá kết phẫu thuật: thời gian phẫu thuật (tính từ thời điểm rạch da đến kết thúc mổ); máu (lượng máu hút chứa bình hút, khơng tính lượng nước rửa) Ghi nhận biến chứng sau mổ: rung nhĩ (khi có hình ảnh rung nhĩ monitor theo dõi hay điện tim, thời gian kéo dài > phút); tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi (khi dịch dẫn lưu có màu trắng đục sữa, xét nghiệm dịch: tryglycerit > 110 mg/dl, nồng độ protein tương đương protein máu); xẹp phổi (có hình ảnh xẹp phổi phim X quang lồng ngực, BN soi hút phế quản cho phổi nở); rò khí kéo dài rò khí tiếp diễn > ngày sau phẫu thuật… Đánh giá đau vết mổ theo thang điểm VAS: BN xem thước có vạch chia đánh dấu điểm đau tương ứng thước KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chỉ định phẫu thuật - Chức hơ hấp: FEV1 (lít) 2,19 ± 0,49 (nhỏ nhất: 1,5 lít; lớn nhất: 3,6 lít) FVC (lít) 2,77 ± 0,68; FEV1/FVC 78,7 ± 9,2 (%) - Giai đoạn UTP theo TNM: IA: 54,3%, IB: 40,4%, IIA: 5,3% - Kích thước u phổi: trung bình 3,1 ± 1,0 cm (nhỏ cm, lớn cm) Kết phẫu thuật Biểu đồ 1: Vị trí thùy phổi cắt Bảng 1: Thời gian lượng máu phẫu thuật theo vị trí thùy phổi cắt Thuỳ phổi Thời gian (phút) Lƣợng máu (ml) Thuỳ phải 157,6 ± 37,5 262,1 ± 205,6 Thuỳ trái 146,3 ± 42,9 182.,5 ± 111,5 Thuỳ 133,0 ± 30,3 138,0 ± 78,8 Thuỳ phải 127,0 ± 29,8 164,5 ± 95,4 Thuỳ trái 149,0 ± 50,8 170 ± 156,7 143,8 ± 38,9 (75 - 280) 194,8 ± 150,5 (30 - 900) Trung bình 144 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 Bảng 2: Giai đoạn TNM trước sau phẫu thuật Giai đoạn TNM trƣớc phẫu thuật Giai đoạn TNM sau phẫu thuật Tổng IA IB IIA IIB IIIA IA 29 13 51 IB 18 8 38 IIA 0 0 32 31 17 13 94 Tổng Kết mô bệnh học UTP: 94,7% tế bào tuyến; 4,2% tế bào vảy; 1,1% tế bào lớn * Tai biến truyền máu mổ: chảy máu nặng rách động mạch phổi: BN (3,2%); truyền máu mổ: BN (5,3%) * Biến chứng sau phẫu thuật: rò khí kéo dài: BN (5,3%); tràn dưỡng chấp khoang màng phổi: BN (1,1%); rung nhĩ: BN (1,1%); xẹp phổi: BN (2,1%); tràn khí khoang màng phổi sau rút ống dẫn lưu: BN (1,1%) Bảng 3: Đau vết mổ thời gian nằm viện sau phẫu thuật Kết Tiêu chí Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm/truyền sau mổ (ngày) 2,6 ± 0,8 Điểm đau trung bình 2,7 ± 1,0 Đau 53 (56,4%) Đau vừa 40 (42,5%) Đau nhiều (1,1%) Đau vết mổ ngày sau mổ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 7,7 ± 2,1 * Theo dõi xa: Bảng 4: Tình trạng sống thêm theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật > năm Giai đoạn TNM sau mổ > năm Số BN theo dõi Số BN sống Tỷ lệ (%) Số BN theo dõi Số BN sống Tỷ lệ (%) Giai đoạn I 38 37 97,4 18 15 83,3 Giai đoạn II 13 12 92,3 66,7 Giai đoạn IIIA 10 90,00 40,0 Tổng 61 58 95,1 32 23 71,9 145 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 BÀN LUẬN Về định - Chỉ số chức hô hấp: nghiên cứu định cắt thùy phổi cho BN có số FEV1 ≥ 1,5 lít Kết chúng tơi tương tự Nguyễn Hoài Nam [2]; Nagahiro I CS [7] - Kích thước u phổi phim CLVT: kích thước u phổi phù hợp giúp thuận lợi phẫu thuật, dễ dàng lấy thùy phổi u sau cắt khỏi lồng ngực PTNSLN hỗ trợ Chúng tơi định phẫu thuật cho BN có kích thước u phổi CLVT 3,1 ± 1,0 cm (lớn cm, nhỏ cm) Như vậy, định phẫu thuật theo kích thước u phổi tương tự với đa số tác giả khác [3] - Giai đoạn TNM trước phẫu thuật: giai đoạn UTP sở để định phương pháp điều trị Hầu hết nghiên cứu cho rằng: nên định PTNSLN cho BN UTP giai đoạn sớm (I II) Chúng định phẫu thuật chủ yếu cho BN UTP giai đoạn I (94,7%), giai đoạn IIA (5,3%) Như vậy, định tương tự với tác giả Kết phẫu thuật * Kết sớm: - Vị trí thùy phổi cắt mổ: thùy thùy phổi chiếm tỷ lệ cao (52,1%), sau đến thùy (31,9%) thùy (15,9%) Đặc điểm vị trí thùy phổi cắt phẫu thuật tương tự tác giả khác Theo Swanson SJ: thùy 65,2% (phổi phải 25,8%, trái 39,3%), thùy 32,6% (bên phải: 19,1%, trái: 13,4%), thùy phổi phải 2,2% [10] Báo cáo Congregado M cho kết tương tự [5] 146 - Thời gian mổ: thời gian phẫu thuật cắt thùy phổi PTNSLN 143,8 ± 38,9 phút, tương tự Swanson SJ 130 phút [10]; Walker WS 130 phút [12]; Vũ Hữu Vĩnh 150 phút; Congregado M 153 phút [5] Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật ngắn đáng kể so với số tác giả: Srisomboon C (258,13 ± 62,53 phút); Ohtsuka T (264 ± 68 phút) [8] - Lượng máu phẫu thuật: lượng máu phẫu thuật theo báo cáo khác nhau, phụ thuộc vào định phẫu thuật, đặc điểm mổ, dụng cụ phẫu thuật hay kinh nghiệm kỹ phẫu thuật viên Lượng máu phẫu thuật cắt thùy phổi PTNSLN 194,8 ± 150,5 ml, nhiều so với tác giả khác Amer K (100 ± 154 ml) [3]; Ohtsuka T (156 ± 139 ml) [8] Tuy nhiên, so sánh với Srisomboon C (253,2 ± 206,6 ml), Văn Tần CS (240 ml), lượng máu nghiên cứu chúng tơi - Mơ bệnh học giai đoạn TNM sau phẫu thuật: mơ bệnh học có ý nghĩa tiên lượng định điều trị Kết mô bệnh nghiên cứu cho thấy: UTP týp biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao (94,7%), biểu mơ tế bào vảy (4,2%) tế bào lớn (1,1%) Kết tương tự nghiên cứu tác giả khác ghi nhận nhóm đối tượng UTP khơng TBN PTNSLN cắt thùy phổi - Giai đoạn TNM sau phẫu thuật sở xác nhất, giúp định điều trị tiên lượng bệnh Đánh giá mức độ phù hợp giai đoạn TNM trước sau phẫu thuật, thấy phù hợp: 52 BN (55,3%); tăng giai đoạn: 39 BN (41,5%); TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 giảm giai đoạn: BN (3,2%) Kết thấp báo cáo Higuchi M (71,5%); Loscertales J (69,4%), tương đương với báo cáo Đoàn Thị Phương Lan (43,8%) theo thang điểm VAS ngày sau phẫu thuật: tỷ lệ BN đau 56,4%, đau nhiều 1,1% Kết phù hợp với nghiên cứu [7] - Tai biến mổ: chảy máu nặng tai biến trầm trọng phẫu thuật nói chung PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi nói riêng [5] Tai biến chảy máu ghi nhận riêng mà thường thể nguyên nhân chuyển mổ mở thực PTNSLN hỗ trợ Tỷ lệ tai biến buộc chuyển mổ mở từ 0,2 - 8,3% [3, 9] Trong xử trí tai biến chảy máu, yếu tố kinh nghiệm lĩnh phẫu thuật viên đóng vai trò định [5] Chỉ với thao tác kẹp ép vào vị trí tổn thương mạch máu để cầm máu tạm thời có đủ thời gian để lựa chọn phương án xử lý, thấy khó khăn, nên chuyển mổ mở [5] - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật ưu việt PTNSLN so với mổ mở Thời gian nằm viện nghiên cứu sau phẫu thuật PTNSLN 7,7 ± 2,1 ngày, tương tự Swanson SJ 6,15 ngày [10], Wang W 6,5 ngày Chúng gặp tai biến chảy máu BN (3,2%), vị trí chảy máu rách động mạch phổi nhánh sau-trên (động mạch rãnh) thùy phổi phải, chuyển mổ mở BN (1,1%), BN xử lý an tồn PTNSLN hỗ trợ, khơng cần chuyển mổ mở - Biến chứng sau mổ: tỷ lệ biến chứng nghiên cứu 10,6%, rò khí kéo dài chiếm tỷ lệ cao (5,3%), xẹp phổi (2,1%), loạn nhịp tim (1,1%), tràn dịch dưỡng chấp khoang mang phổi (1,1%) tràn khí khoang màng phổi sau rút ống dẫn lưu (1,1%) Kết tương tự với Paul S CS; Villamizar NR - Đánh giá tình trạng đau vết mổ sau phẫu thuật: đau sau phẫu thuật vấn đề đáng quan tâm phẫu thuật lồng ngực Ưu điểm PTNSLN so với mổ mở giảm đau sau mổ nhiều tác giả báo cáo [7] Đánh giá mức đau * Theo dõi sống sau phẫu thuật: Trong nghiên cứu, thời gian theo dõi ngắn (trung bình 16,6 ± 9,0 tháng, ngắn tháng dài 34 tháng), thực đánh giá thời gian sống thêm theo phương pháp trực tiếp nhằm đánh giá thời gian sống thêm thực tế sau mổ Kết cho thấy: tỷ lệ sống thêm năm, năm chung cho nhóm 95,1% 71,9% Tính riêng theo giai đoạn (sau phẫu thuật) I, II IIIA 97,4% 83,3%; 92,3% 66,7%; 90,0% 40,0% Kết khả quan so sánh với số liệu Hồng Đình Chân, tỷ lệ sống sau phẫu thuật năm, năm: giai đoạn I: 82,6% 81%; giai đoạn II: 73,86% 63,16%; giai đoạn IIIA: 67,29% 57,44% [1] Báo cáo tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật cắt thùy phổi vét hạch điều trị UTP không TBN giai đoạn I phương pháp mổ mở số tác giả cho kết tương tự Theo Campione CS, tỷ lệ sống thêm năm 89%, Keenan CS 95% Hoffman CS, đánh giá tỷ lệ sống thêm năm sau phẫu thuật: năm 75%, năm 55% Kết thấp so với nghiên cứu 147 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 số tác giả khác Tuy nhiên, nghiên cứu này, tất BN đánh giai đoạn I dựa giai đoạn trước phẫu thuật, tỷ lệ sống thấp đương nhiên, chắn nhóm có tỷ lệ định tăng giai đoạn sau phẫu thuật [6] KẾT LUẬN Dựa kết nghiên cứu, rút kết luận: - Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi an toàn, khả thi BN UTP khơng TBN giai đoạn I IIA, kích thước u đến cm, tỷ lệ tai biến 3,2%, xử lý an toàn PTNSLN 2,1%, chuyển mổ mở 1,1% - Phẫu thuật nội soi lồng ngực giúp giảm đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp (10,6%) tỷ lệ sống năm sau mổ khả quan TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồng Đình Chân Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật ung thư phế quản theo týp mô bệnh giai đoạn Luận án Phó Tiến sỹ khoa học Y dược Học viện Quân y Hà Nội 1996 tr.64 Nguyễn Hoài Nam Nghiên cứu hình thái giải phẫu bệnh lâm sàng bệnh UTP điều trị phẫu thuật Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2004, (phụ số 1), tr.69-76 Amer K, Ali-Zamir Khan, Vohra HA Video-assisted thoracic surgery of major pulmonary resections for lung cancer: the 148 Southampton experience, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2011, 39, pp.173-179 Begum S, Hansen HJ, Papagiannopoulos K VATS anatomic lung resections - the European experience J Thorac Dis 2014, (S2), pp S203-S210 Congregado M, Merchan RJ, Gallardo G et al Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: 13 years’ experience Surg Endosc 2008, 22, pp.1852-1857 Hoffmann TH, Ransdell HT Comparison of lobectomy and wedge resection for carcinoma of the lung J Thorac Cardiovasc Surg 1980, 79 (2) Nagahiro I, Andou A, Aoe M et al Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: A comparison of VATS and conventional procedure Ann Thorac Surg 2001, 72, pp.362-365 Ohtsuka T, Nomori H, Horio H et al Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer? Chest 2004, 125, pp.1742-1746 Onaitis MW, Petersen RP, Balderson SS et al Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure experience with 500 consecutive patients Annals of Surgery 2006, 244 (3), pp.420-425 10 Swanson SJ, Meyers BF, Gunnarsson CL et al Video-assisted thoracoscopic lobectomy is less costly and morbid than open lobectomy: A retrospective multi-institutional database analysis Ann Thorac Surg 2012, 93, pp.1027-1032 ... Mục tiêu cơng trình nhằm: Nhận xét định PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTP không TBN đánh giá kết ứng dụng PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTP không TBN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN... tự với tác giả Kết phẫu thuật * Kết sớm: - Vị trí thùy phổi cắt mổ: thùy thùy phổi chiếm tỷ lệ cao (52,1%), sau đến thùy (31,9%) thùy (15,9%) Đặc điểm vị trí thùy phổi cắt phẫu thuật tương tự... dàng lấy thùy phổi u sau cắt khỏi lồng ngực PTNSLN hỗ trợ Chúng tơi định phẫu thuật cho BN có kích thư c u phổi CLVT 3,1 ± 1,0 cm (lớn cm, nhỏ cm) Như vậy, định phẫu thuật theo kích thư c u phổi