đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện bạch mai.PDF

Vị trí chảy máu thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu gãy của xương sườn, nhu mô phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ bụng trong vết thương ngực bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyênngành: phẫu thuật đại cương Mãsố: 60.72.07

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN NGỌC BÍCH PGS.TS TRẦN HIẾU HỌC

HÀ NỘI- 2012

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Phó giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Ngọc Bích và

Phó giáo sư, Tiến sỹ Trần Hiếu Học những người thầy đã dìu dắt, dạy bảo,

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn vừa qua

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn toàn thể khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, Phòng mổ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn ngoại, khoa Sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập vừa qua

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện E trung ương, khoa Ngoại Tổng Hợp cùng các khoa phòng của Bệnh viện E trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn

Kính tặng cha mẹ, gia đình và bạn bè những người luôn ở bên động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất

Tác giả

Trần Thượng Việt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết qủa nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Trần Thƣợng Việt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 14

1.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP 14

1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực 14

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực 16

1.2.NHỮNG THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN 18

1.2.1.Thương tổn thành ngực 18

1.2.2.Thương tổn khoang màng phổi 20

1.2.3.Thương tổn các tạng 21

1.2.4.Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực 23

1.3.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN 24

1.3.1.Chẩn đoán 24

1.3.2.Một số phương pháp điều trị theo kinh điển 27

1.4.PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (PTNSLN): 31

1.4.1.Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN 31

1.4.2.Những ưu điểm của PTNSLN 33

1.4.3 Những hạn chế của PTNSLN 33

1.4.4 Chỉ định PTNSLN trong CTN 34

1.4.5 Chống chỉ định của PTNSLN 34

1.4.6 Biến chứng của PTNSLN 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2.Cỡ mẫu 36

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 37

2.3.1.Thu thập số liệu 37

2.3.2.Các chỉ tiêu nghiên cứu 37

3.3.3.Xử lý số liệu 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 45

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 48

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 50

3.4 NHẬN XÉT TRONG MỔ 53

3.5 KẾT QUẢ SAU MỔ 57

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 62

4.1.1 Tuổi và giới 62

4.1.2 Nghề nghiệp 63

4.1.3 Nguyên nhân và phân loại chấn thương 63

4.1.4 Vị trí ngực tổn thương 64

4.2 MỘT SÔ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 64

4.2.1 Triệu chứng cơ năng: 64

4.2.2 Triệu chứng toàn thân 65

4.2.3 Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp 65

4.3.MỐT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 67

4.3.1 Chụp XQ ngực 67

4.3.2 Siêu âm ngực 71

4.3.3 CT.scanner ngực 71

4.3.4.So sánh giá trị chẩn đoán CTN của XQ, siêu âm, CT.scanner ngực với PTNSLN 72

4.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA PTNSLN 73

4.4.1 Chỉ định PTNSLN 73

4.4.2 Chống chỉ định PTNSLN 74

4.5 KẾT QUẢ SỚM CỦA PTNSLN TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC75 4.5.1 Phương pháp thông khí phổi và bơm hơi sử dụng trong PTNSLN 75

4.5.2 Các thương tổn KMP phát hiện trong PTNSLN `76

4.5.3 Đường vào và số lượng trocar 77

4.5.4.Xử lý thương tổn trong PTNSLN 77

4.5.5 Thời gian phẫu thuật 80

4.5.6 Thời gian dẫn lưu sau mổ 81

4.5.7 Thời gian nằm viện 81

4.5.8 Tai biến và biến chứng 82

4.5.9 Chuyển phẫu thuật mở ngực 83

4.5.10 Kết quả đánh giá khi ra viện 84

4.6 GIÁ TRỊ CỦA PTNSLN 84

KẾT LUẬN 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ các triệu chứng cơ năng về hô hấp 48

Bảng 3.2 Phân bố các dấu hiệu thực thể tại bộ máy hô hấp 49

Bảng 3.3 Liên quan giữa TKMP và triệu chứng tràn khí dưới da 49

Bảng 3.4 Các chỉ số sinh tồn trước PTNSLN 50

Bảng 3.5 Mức độ tràn máu, tràn khí màng phổi 50

Bảng 3.6 Hình ảnh tổn thương khoang màng phổi trên XQ ngực 51

Bảng 3.7 Phân bố hình ảnh tổn thương trên siêu âm ngực 52

Bảng 3.8 Phân bố hình ảnh tổn thương trên CTscanner ngực 52

Bảng 3.9 Các chỉ số xét nghiệm công thức máu 53

Bảng 3.10 Các chỉ định PTNSLN 53

Bảng 3.11 Số lượng trocar sử dụng trong PTNSLN 54

Bảng 3.12 Loại ống nội khí quản dùng cho gây mê 54

Bảng 3.13 Bơm khí CO2 54

Bảng 3.14 Các thương tổn phát hiện trong PTNSLN 55

Bảng 3.15 Đối chiếu kết quả siêu âm có máu đông màng phổi qua PTNSLN 55

Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả CTscanner ngực có máu đông màng phổi qua PTNSLN 56

Bảng 3.17 Đối chiếu kết quả siêu âm có dịch màng phổi qua PTNSLN 56

Bảng 3.18 Đối chiếu kết quả CTscanner ngực có dịch qua PTNSLN 56

Bảng 3.19 Các cách xử lý thương tổn trong quá trình PTNSLN 57

Bảng 3.20 Phẫu thuật kết hợp 59

Bảng 3.21 Tai biến và biến chứng 59

Bảng 3.22 Các tiêu chí về thời gian 60

Bảng 3.23 Chỉ số VC và FEV1 khi ra viện 61

Bảng 3.24 Kết quả ra viện 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 46

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 46

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân gây chấn thương ngực 47

Biểu đồ 3.5 Phân loại chấn thương ngực 47

Biểu đồ 3.6 Vị trí ngực tổn thương 48

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ gãy xương sườn phát hiện trên XQ lồng ngực 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực 14

Hình 1.2 Các động mạch và thần kinh liên sườn 15

Hình 2.3 Các vị trí của dụng cụ và ống kính nội soi 40

Hình 2.1 Vị trí các lỗ trocar 41

Hình 3.1 Dị vật ngực phải 57

Hình 3.2 Thoát vị cơ hoành trái 58

Hình 3.3 Khâu cơ hoành trái 58

Hình 3.4 Máu đông màng phổi 58

Hình 3.5 Khâu vết thương nhu mô phổi 59

Hình 4.1 Tràn máu tràn khí màng phổi trên XQ 68

Hình 4.2 Dị vật KMP phải trên XQ 70

Hình 4.3 Thoát vị cơ hoành trên XQ 70

Hình 4.4 Hình ảnh thoát vị hoành trái trên CT.scanner ngực 72

TNLĐ : Tai nạn lao động

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

VTNH : Vết thương ngực hở

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thường gặp trong ngoại khoa Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [57] Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực Trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [83] Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là rối loạn tuần hoàn

và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài

Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6% [65], [67] Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [9], [18], [24], [26], [36], [88] Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi Vị trí chảy máu thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu gãy của xương sườn, nhu mô phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ bụng trong vết thương ngực bụng.Việc điều trị thường theo nguyên tắc là theo dõi chọc hút, đặt dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với những trường hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu

Kể từ sau trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới được thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi

đã có những bước phát triển mạnh mẽ Cho đến nay hầu hết các phẫu thuật

mổ mở kinh điển đều đã có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một phương pháp ít xâm hại có khả năng xác định tổn thương trong lồng ngực bằng quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua nội soi lồng ngực còn có thể can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm sạch khoang màng phổi, đặt dẫn lưu dưới sự quan sát của camera [3], [32], [34] Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn khắc phục được những nhược điểm của

cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau

mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu [2], [3] Tại Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn công nghiệp hóa hiện đại hóa đất nước hiện nay, nhu cầu lao động, sản xuất

và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [16], [44] Bên cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh lại được đặt ra cao hơn so với trước đây Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức, sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi và sự thuần thục cao trong các thao tác của phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương gần đây được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm Mặc dù đã có một số thông báo

về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực [2], [3], [32], [33], [53], nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên cứu ứng dụng một cách hệ

thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh

giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương trong mổ

ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP

1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực

Lồng ngực được cấu tạo như một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía trước là xương ức, xung quanh được bao bọc bởi xương sườn, đáy là cơ hoành Lồng ngực được liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dưới da

và da, có các mạch máu và thần kinh chi phối Lồng ngực hai bên có phổi phải và trái, giữa là trung thất Người ta chia trung thất thành trung thất trên, trung thất trước, giữa, sau [5]

Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực [40]

Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong bệnh lý chấn thương ngực và phẫu thuật lồng ngực là:

Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là rãnh sườn có bó mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này Các động

Cơ hoành

mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động mạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự cầm Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thương hoặc sau phẫu thuật lồng ngực

Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho các thao tác trong phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách Là khoảng giới hạn bởi cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía dưới Vùng này chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực nhất Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP như đặt trocar, chọc hút, dẫn lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên của xương sườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn

Hình 1.2 Các động mạch và thần kinh liên sườn [19]

Cơ hoành là một vách hình vòm, có các lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại, bên phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5-1cm [28] Đỉnh vòm hoành cao đến khoảng khoang liên sườn (KLS)

5 đường nách giữa [40], nên đối với các vết thương ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương ở dưới mức KLS 5 thì dễ xuyên thủng cơ hoành, gây vết thương ngực bụng Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường [35], [55] Khi cơ hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng

có thể chui qua chỗ vỡ lên gây thoát vị hoành

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực

 Phổi

Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi trung thất Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong các tổn thương cấu trúc KMP trong chấn thương ngực (CTN) [16], [49] Phổi thường gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dưới), 2 thùy ở bên trái (trên

và dưới) Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản- phổi

Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa gây thoát hơi ra ngoài đường hô hấp Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi thì chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp Trái lại với các thương tổn mạch máu ở thành ngực (ĐMLS, ĐM ngực trong) hay trung thất , do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nên gây chảy máu rất nhiều, và thường phải mở ngực để cầm máu [16], [36], [44], [45], [61]

 Màng phổi và khoang màng phổi

Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi Màng phổi trung thất bao

phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất Màng phổi hoành lót mặt trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của KMP [6], [36], [41], [70], [98]

Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực

âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào

có áp lực từ 10mmHg đến 6mmHg, và khi thở ra có áp lực từ 4mmHg đến 2mmHg Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực

-âm sẽ trực tiếp ảnh hưởng đến bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn Ngoài ra, áp lực âm còn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp hơn nên máu về tim dễ [46] Tổn thương rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vào khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi và đẩy xẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi [66], [87], [97] Mặt khác, nếu chỉ

có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thường dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn

Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thường trong mỗi khoang màng phổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá của màng phổi trượt lên nhau dễ dàng, chất lỏng này được tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi hấp thu đi bởi lá tạng màng phổi [48] Trong trường hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích tăng tiết dịch trong khoang màng phổi Hiện tượng tăng tiết này hết đi khi khí, máu được lấy đi và phổi nở sát

ngực Ngoài khả năng tiết dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện khi số lượng máu ít và không bị nhiễm khuẩn

 Trung thất

Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện đại đã được đưa ra và thống nhất thì trung thất được chia ra thành 4 khu dựa vào sự liên quan với khoang màng ngoài tim Chia trung thất thành trung thất trên và trung thất dưới Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần là trung thất trước, giữa và sau [7], [77] Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim Mặt khác do cấu trúc là các mô mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thường, thậm chí là lắc lư trung thất, trong chấn thương ngực khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [1], [9], [18], [20], [30]

1.2 NHỮNG THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN

1.2.1 Thương tổn thành ngực

 Tổn thương xương

- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực kín, có thể gãy một hay nhiều xương [74] Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy thường đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi, nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn) [10], [11], [12], [35], [51] Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng Máu chảy từ ổ gãy xương (100- 300 ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu tụ dưới da, và có thể chảy vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi gãy xương sườn cũng có thể

gặp trong vết thương ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc bán phần), thường do các

dị vật đâm cắt đứt ngang xương

- Cần chú ý một số trường hợp gẫy xương sườn đặc biệt Gẫy xương sườn 1-2 thường do chấn thương rất mạnh vì chúng được che phủ phía trước bởi xương đòn, phía sau là xương bả vai Gãy xương sườn 8-9 thương tổn kèm theo thương là gan hoặc lách Gãy xương sườn ở trẻ em và người già

- Mảng sườn: gọi là mảng sườn di động khi có gãy hai hay nhiều chỗ trên cùng 1 xương sườn và trên 3 xương sườn liên tiếp, gây nên sự mất ổn định của thành ngực và gây ra hiện tượng hô hấp đảo ngược Mảng sườn di động được chia làm nhiều loại [1], [30]: mảng sườn trước hay còn gọi là mảng ức sườn, mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn Hay gặp nhất là mảng sườn bên Với mảng sườn di động gây ra rối loạn về hô hấp và tuần hoàn biểu hiện bằng 2 hội chứng là hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất

- Gãy xương ức: ít gặp, thường do chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng trước ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [67] là 0,7% Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước các xương sườn tạo ra mảng sườn di động trước [51], [72] Do vậy, thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim

 Thủng thành ngực

Là thương tổn chỉ gặp trong vết thương ngực hở, dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài Qua lỗ thủng, không khí và máu chảy ra từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi ở thì hít vào- đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt các rối loạn như: TM-TK MP, mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò máu khí, tràn khí dưới da trên lâm sàng [8], [18], [28], [35], [36], [45]

 Tổn thương mạch máu

Chủ yếu là động mạch liên sườn và ngực trong ĐMLS thường bị tổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH Động mạch ngực trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèm theo vết thương tim [18], [28], [46]

1.2.2 Thương tổn khoang màng phổi

- Tràn khí màng phổi: Trong chấn thương ngực kín, nguồn không khí đến từ chỗ rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần nhu mô phổi- phế quản bị dập- rách do chấn thương Nếu có rách lá thành màng phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới

da Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra được, sẽ gây tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng nặng, nguy cơ tử vong cao Đối với VTNH, nguồn không khí vào khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thương ngực và từ nhu mô phổi bị rách do dị vật [10], [37] Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi co rúm lại, khoang gian sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới trong chấn thương ngực, rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần , mà chủ yếu gặp thể tràn khí phối hợp tràn máu màng phổi Tuy nhiên, có một vài trường hợp

do lượng khí quá nhiều mà lượng máu lại ít, nên khó phát hiện trên lâm sàng cũng như trên Xquang và thường được gọi là TKMP Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS gặp TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong tổng số 4205 BN[67] Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là 13,3% [74] Trong CTNK, nghiên cứu 1730 BN, Kahrman gặp TKMP ở 60,8% BN [82]

- Tràn máu màng phổi: Nguồn chảy máu vào khoang màng phổi có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xương sườn, vùng dập-rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn Máu trong khoang màng phổi không

đông, thường là nước máu đen Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không đông lẫn cục máu đông Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS gặp TMMP là 24,1% [67] Trong CTNK, Kahraman gặp TMMP ở 38,5% BN [82] Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn máu- tràn khí Tuy nhiên, một số trường hợp do lượng khí quá ít hoặc lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như trên Xquang (nhất là chụp ở tư thế nằm) [18], [72], [97]

- Tràn máu- tràn khí màng phổi: Là thương tổn thường gặp nhất trong CTN Nguồn gốc của máu và khí cũng như các thương tổn màng phổi là sự phối hợp của hai loại nêu trên- với nhiều cấp độ khác nhau Máu luôn nằm ở

vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh Xquang có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhân được chụp phim ở tư thế nằm Do vậy, việc nắm chắc cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác cho các thể bệnh của CTN [18], [36]

- Máu đông màng phổi: Là tình trạng máu đông lại đóng bánh trong khoang màng phổi, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thì nó bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực Đối với máu đông màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực Nếu điều trị không tốt, máu đông màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi Khi

đó việc điều trị sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, rất khó bóc tách và gỡ dính [18], [20], [24], [33], [36], [37], [52], [66]

1.2.3 Thương tổn các tạng

- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường gặp, do dị vật hoặc đầu các xương sườn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào khoang màng phổi [18], [36], [44], [46], [72], [95], [97]

- Vỡ, rách khí-phế quản: hiếm gặp, thường do cơ chế giằng xé trong CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới

áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng

- Tụ máu- đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách- dập nát thành từng mảng, thương do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô, đặc biệt là bị mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lòng các phế quản gây tắc-xẹp cả những vùng phổi không tổn thương Một số thể nặng- thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc nghẽn đường hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [18], [36]

- Xẹp phổi: là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN và gây ảnh hưởng lớn đến công tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều trị phẫu thuật Xẹp phổi là hiện thượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng hoặc toàn bộ một bên phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổi không nở ra được, không trao đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề Trái ngược với TM-TKMP, xẹp phổi gây co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm hẹp các khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn [18], [20], [66], [68], [97], [102]

- Tổn thương mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thương hoặc vết thương gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng dập cơ tim, rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thương các van tim và các dây chằng, cột cơ, tổn thương mạch vành Có thể làm rách màng ngoài tim [92] Vỡ động mạch chủ do CTNK, vết thương động mạch chủ ngực do vết thương ngực thường diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong trước khi đến viện cao [80]

- Vỡ thủng cơ hoành: gặp trong CTNK và vết thương ngực bụng, gây chảy máu vào khoang màng phổi, ổ bụng hoặc gây thoát vị hoành [18], [28], [35], [62], [96]

- Tổn thương thực quản: tổn thương thực quản dễ đưa đến viêm trung thất cấp nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [18], [20], [36]

- Tràn khí, tràn máu trung thất: tràn khí trung thất thường gặp trong CTNK do vỡ khí phế quản Tràn máu trung thất do tổn thương các mạch máu lớn gây chèn ép trung thất cấp [10], [26], [35]

1.2.4 Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực

Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khác nhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, chủ yếu là các rối loạn thông khí, rối loạn tuần hoàn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau, rối loạn do sốc đa chấn thương Do vậy, có những trường hợp biểu hiện lâm sàng rất nhẹ nhưng cũng có khi rất nặng

- Rối loạn thông khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thương tổn trong ngực

Ví dụ như TM-TKMP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xương sườn

- Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trường hợp VTNH còn đang

hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư

- Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thương ngực: các yếu tố gây xuất tiết và

ứ đọng trong khí phế quản như: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và

co thắt phế quản và phù phổi Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thương ngực là tăng tiết và ứ dịch, chấn thương càng nặng thì phản ứng này càng tăng

dễ dẫn đến hậu quả viêm phổi

- Rối loạn tuần hoàn: xảy ra khi có mất máu nhiều, hoặc khi có sốc chấn thương, và cũng là hậu quả của rối loạn sinh lý sự thở Tim và mạch máu lớn

bị chèn ép hoặc xoắn vặn cuống do ảnh hưởng tới trung thất Suy cơ tim do thiếu dưỡng khí

- Rối loạn do đau: CTN thường rất đau, nguyên nhân chủ yếu do gãy

xương sườn và các đụng dập ở thành ngực Đau sẽ là yếu tố quan trọng gây cản trở hô hấp và ảnh hưởng đến tình trạng sốc chấn thương

- Sốc chấn thương: có thể xuất hiện trong trường hợp CTN rất nặng hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương, gây ảnh hưởng xấu đến các rối loạn hô hấp

và tuần hoàn

Các rối loạn sinh lý trên luôn có sự tác động tương hỗ lẫn nhau, gây ra các vòng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ như đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đến phản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau tăng lên, rồi lại làm hạn chế hô hấp (thở nhanh- nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thông khí nặng nề, có thể gây sốc chấn thương

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN

1.3.1 Chẩn đoán

1.3.1.1 Lâm sàng [8], [35], [36], [101]

 Cơ năng:

- Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thường gặp của CTN, nhưng mức

độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng hoặc rất nặng, xuất hiện ngay sau tai nạn hoặc vài giờ đến vài ngày sau

- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vài giờ đầu sau khi bị thương, rất có giá trị để hướng tới chẩn đoán chấn thương khí, phế quản lớn, hoặc đụng dập phổi nhiều

 Toàn thân:

- Nếu tổn thương ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì toàn thân ít thay đổi

- Nếu thương tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ có các biểu hiện của tình trạng suy hô hấp hoặc mất máu hoặc cả hai loại

+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da- niêm mạc tím

+ Biểu hiện của mất máu: mạch nhanh, da xanh- niêm mạch nhợt, có thể

tụt huyết áp Thể mất máu nặng có thể sốc (lơ mơ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh)

- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn thương thủng, vỡ tim

- Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thương

Thực thể:

- Nhìn: CTNK có thể thấy vết xây sát, tụ máu thành ngực bên tổn thương VTN: Vị trí vết thương những vết thương vùng tam giác tim cần nghĩ tới vết thương tim, những vết thương từ ngang mức KLS V đường nách giữa trở xuống cần nghĩ tới vết thương ngực bụng, vết thương đang phì phò máu khí hoặc đã bịt kín

Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn phồng lên khi có TKMP nhiều, hoặc xẹp xuống khi có xẹp phổi, biên độ hô hấp giảm ở bên thương tổn

Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ- ngực: rõ khi có suy hô hấp nặng Nhịp thở nhanh nông, thường trên 25 lần/ phút khi suy hô hấp rõ

- Sờ: Sờ thấy điểm đau chói

Tràn khí dưới da: thường ở quanh vùng bị tổn thương, có thể lan tỏa ra

+ Vị trí chọc dò: theo bờ trên xương sườn dưới của các khoan liên sườn,

ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để tìm TKMP, ở khoang liên sườn 4-6 đường nách giữa (tư thế nằm ngửa) để tìm TMMP

1.3.1.2 Cận lâm sàng [20], [21], [22], [24], [25], [28], [30]

- Xét nghiệm công thức máu: dấu hiệu thiếu máu nặng hay nhẹ, bạch cầu tăng

- Xét nghiệm sinh hóa máu: có thể rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn

- XQ ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tôt nhất là chụp

ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và đánh giá mức độ các thương tổn sau:

+ Gãy xương sườn: chỉ thấy ở cung sau và cung bên của các xương sườn + TKMP: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền nhu mô, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp Mức độ tràn khí có thể chia thành 3 loại:

* Nhẹ: vệt sáng chỉ chiếm không quá 1/3 ngoài của phế trường

* Vừa: vệt sáng chiếm quá 1/3 ngoài, nhưng không quá 1/3 trong của phế trường

* Nặng: vệt sáng chiếm gần hoàn toàn phế trường, nhu mô phổi bị ép về rốn phổi

+ TMMP: phế trường mờ vùng đáy phổi tạo hình đường cong Damoiseau, trung thất bị đẩy sang bên đối diện Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn bộ phế trường phổi Mức độ tràn máu cũng được chia thành 3 loại:

* Nhẹ: hình mờ chiếm phần nhỏ vùng dưới ngoài lồng ngực, chỉ làm mờ góc sườn hoành

* Trung bình: hình mờ chiếm phần dưới ngoài lồng ngực, nhưng ranh giới phía trên chưa vượt quá góc dưới xương bả vai

* Nặng: hình mờ chiếm phần lớn phía dưới ngoài lồng ngực, ranh giới phía trên vượt quá góc dưới xương bả vai, trung thất thường bị đẩy lệch sang phía bên đối diện

+ TM-TKMP: vùng sáng của tràn khí ở phía trên phân cách với vùng mờ

của tràn máu ở phía dưới bằng 1 đường thẳng ngang (mức nước - hơi)

+ Hình xẹp phổi: có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khá rõ ràng hình tam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi, cạnh đối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi Gặp ở những trường hợp phế quản tương ứng với vùng nhu mô phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết + Đè đẩy trung thất: trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trong TKMP van, hoặc TM-TKMP số lượng lớn

+ Các tổn thương khác: các đám mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, liềm hơi dưới hoành, dị vật

+ Chụp tư thế nằm: trên thực tế gặp khá nhiều tình huống này, do tình trạng bệnh nhân không cho phép chụp đứng (hôn mê, sốc, đa chấn thương ) Khi đó, hình ảnh các thương tổn sẽ không rõ ràng bằng chụp đứng, do máu trong màng phổi sẽ láng đều ở phía lưng và tư thế chụp không tốt, nhất là trong các thương tổn TM-TKMP, TMMP Do vậy, nhiều trường hợp dẫn đến các nhận định sai về thể bệnh, thường gặp nhất là nhầm TM-TK MP với TMMP hoặc TKMP đơn thuần

• Xét nghiệm máu: thấy dấu hiệu thiếu máu nhiều hay ít, bạch cầu tăng

• Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP Có thể thấy dịch ổ bụng (trong vết thương ngực bụng) Siêu âm là một phương pháp không xâm nhập, có thể áp dụng được ngay tại giường, hiện nay được áp dụng tương đối rộng rãi với độ nhạy cao trong chẩn đoán TMMP và máu cục trong khoang màng phổi

• Các thăm dò khác: xét nghiệm khí máu (hô hấp tế bào và thăng bằng kiềm toan), soi khí - phế quản, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ Chỉ định rất hạn chế trong chẩn đoán CTN cho một số trường hợp rất đặc biệt

1.3.2 Một số phương pháp điều trị theo kinh điển

1.3.2.1 Chọc hút khoang màng phổi

Chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ có tràn máu hay tràn khí màng phổi hoặc chọc hút trước khi đặt DLMP để khẳng định có máu hoặc khí tại vị trí dự định dẫn lưu Vị trí chọc hút máu thường ở đường nách giữa KLS 5, 6,

7 Vị trí chọc hút khí thường ở KLS 2 đường giữa đòn [46]

1.3.2.2 Dẫn lưu khoang màng phổi

Chỉ định: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ trung bình hoặc nặng hoặc các trường hợp chọc hút khoang màng phổi không thành công Dẫn lưu máu thường đặt ở KLS4-6 đường nách giữa, ống phải đủ to (28 -

36 Fr) để có thể thoát được máu cục và máu đang loãng hóa, đủ cứng không

bị bẹp, trong suốt [12] Dẫn lưu khí thường đặt ở KLS 2 đường giữa đòn Nối ống dẫn lưu với hệ thống bình hút kín, hút liên tục với áp lực -20 mmHg để giúp phổi nở hoàn toàn

Tai biến và biến chứng [46], [68]:

- Tổn thương nhu mô phôi, phế quản, thực quản, dây thần kinh hoành, các mạch máu thành ngực và trong trung thất, tim, cơ hoành, gan lách

- Tràn khí dưới da

- Sốc màng phổi, phù phổi do phổi dãn nở quá nhanh

- Nhiễm trùng tại ống chân dẫn lưu, viêm mủ màng phổi

- Đặt dẫn lưu không nằm trong khoang màng phổi hoặc không ở vị trí thích hợp để dẫn lưu dịch, khí

1.3.2.3 Phẫu thuật mở ngực

Nhìn chung, các tài liệu và nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước [11], [13], [46], [51], [66], [72], [93], [97] đều thống nhất chung về chỉ định mở ngực trong điều kiện cấp cứu hoặc có chuẩn bị đối với các thể CTN như sau:

- Tràn máu màng phổi đông

- Mủ màng phổi sau chấn thương

- Thoát vị cơ hoành sau chấn thương

- Rò ống ngực

- Tổn thương phế quản hoặc khí quản, rò khí quản- thực quản

- Các tổn thương van và vách tim sau chấn thương

- Tụ máu trong nhu mô phổi bội nhiễm

- Phồng động mạch chủ ngực muộn sau chấn thương

- Tuy nhiên, còn có những quan điểm khác biệt, hoặc chưa hoàn toàn rõ ràng về một số vấn đề sau: khi nào chỉ định mở ngực ngay mà không cần theo dõi sau DLMP, giới hạn của chảy máu hay tràn khí nhiều và không cầm, loại chấn thương nào - VTNH hay các thể CTNK nào nên mở ngực sớm hơn

* Các đường mở ngực trong cấp cứu:

Có nhiều đường mở ngực khác nhau, trong cấp cứu CTN:

- Mở ngực bên: có ưu điểm là giảm đau nên ít gây cản trở hô hấp sau mổ hơn so với các đường mở ngực khác, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ

- Mở ngực trước-bên: thường được áp dụng trong phẫu thuật tim

- Mở ngực sau-bên: đường này tạo phẫu trường rộng rãi, cho phép đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, ít dùng trong phẫu thuật cấp cứu các thể CTN đơn thuần

Với các tổn thương trong trung thất, khí phế quản gốc có thể sử dụng đường mở dọc giữa xương ức Các tổn thương phức tạp cả phổi, phế quản, tim và mạch máu lớn có thể mở ngực kiểu “vỏ sò”- mở ngực đường trước bên

cả hai bên theo khe liên sườn tương ứng rồi nối hai đầu trước đường rạch ngang qua xương ức [72]

* Nguyên tắc xử trí các thương tổn thường gặp [36], [56]

o Chảy máu từ động mạch liên sườn: đốt điện cầm máu tại chỗ kết hợp khâu thắt động mạch bằng cách khâu vòng qua xương sườn ở 2 phía của chỗ

bị thương

o Khâu vết thương phổi:

- Đặc điểm vết thương phổi: Đối với các vết thương có vận tốc sát thương thấp đều có khuynh hướng tự cầm, sau khi máu được dẫn lưu hết và phổi nở Đối với các vết thương có vận tốc sát thương cao thì phải lấy hết tổ chức dập nát, hoại tử và khâu cầm máu

- Kỹ thuật khâu:

+ Chỉ khâu: dùng chỉ tự tiêu, số 2.0 - 4.0, kim dài > 20 mm

+ Làm sạch vết thương trước khi khâu

+ Khâu chữ U, chữ X để cầm máu - khí ở những điểm chảy nhiều Khâu

ở từng bên mép vết thương, sau đó để hở hoàn toàn.Có thể khâu vắt kín nếu vết thương sạch, khâu làm 2 - 3 lớp từ đáy vết thương lên, không để lại khoảng trống bên trong vì sẽ tạo ổ máu tụ - thuận lợi cho nhiễm trùng

o Chảy máu từ động mạch ngực trong: cặp và thắt hoặc khâu cầm máu

o Chảy máu từ mạch máu lớn của phổi: khâu phục hồi hoặc khâu thắt cầm máu

o Rách khí-phế quản lớn: khâu phục hồi bằng chỉ tiêu hoặc cắt phần phổi tương ứng

o Dập rách - nát 1 vùng nhu mô phổi: nên cắt phổi không điển hình theo tổn thương, nếu tổn thương quá rộng thì cắt thùy phổi

o Máu màng phổi đông: nếu mổ trong những ngày đầu sau bị thương, việc lấy máu cục rất dễ, không nên trì hoãn, vì máu tiếp tục tổ chức hoá, màng phổi tạng sẽ bị xơ hoá bó chặt nhu mô phổi, ngăn cản sự nở của phổi Nếu để lâu hơn nữa, lúc đó tiến hành thủ thuật bóc màng phổi sẽ rất khó khăn, hạn chế kết quả phổi nở sau mổ

o Xẹp phổi: kết hợp với hút đờm qua ống nội khí quản và bóp bóng phồng phổi

o Các thương tổn khác : khâu hoặc cắt kén hơi

1.4 PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (PTNSLN):

1.4.1 Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN

- Năm 1910: Han Christian Jacobeus- một nhà nội khoa làm việc tại một bệnh viện lao tại Stockholm- Thụy Điển; lần đầu tiên dùng thuật ngữ

“Laparothoracoscopic”, xuất bản những ghi chép của mình về nội soi ổ bụng

và nội soi lồng ngực trên người tại tạp chí Münchener Medizinische Wonchenschrift Khoảng hai tháng sau đó Kelling đã có bài viết của mình tranh luận với những bài viết của Jacobeus và cho rằng ông là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng trên người Tuy nhiên, bằng sự can thiệp của pháp luật đã công nhận rằng Kelling là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng nhưng thật không may mắn ông đã không cho xuất bản các bài viết về công việc mà ông đã làm

- Năm 1921: Jacobeus công bố kinh nghiệm của ông trong việc chẩn đoán các khối u phổi và màng phổi bằng nội soi trong 12 năm

- Năm 1928: Cova cho xuất bản cuốn atlas nội soi lồng ngực để chẩn đoán những bệnh của lồng ngực

- Năm 1946: Branco lần đầu tiên dùng nối soi lồng ngực để đánh giá vết thương thấu ngực

- Thập niên 1950 do sự phát triển của kháng sinh trong việc điều trị bệnh lao, nội soi lồng ngực tạm lắng xuống, thời kỳ này nội soi lồng ngực đóng vai trò như một phương tiện giúp ích cho chẩn đoán các bệnh của phổi và màng phổi

- Việc dùng nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực đã được áp dụng trong những thập niên cuối của thế kỷ 20

- Jackson và Ferreira(1976), Feliciano và cộng sự (1989) sử dụng nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương cơ hoành

- Năm 1980: Boutin và cộng sự tổ chức hội nghị chuyên đề về nội soi lồng ngực lần đầu tiên tại Marseilles

- Năm 1981: Jones và cộng sự dùng nội soi lồng ngực để chẩn đoán và xử trí những trường hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹ trong chấn thương ngực

- Năm 1986: Phát minh ra mini-camera có vi mạch điện toán gắn vào ống soi

- Năm 1987: Loddenkemper (Đức) và cộng sự tổ chức hội nghị chuyên

đề nội soi lồng ngực lần thứ 2 tại Berlin

- Năm 1997: Liu và cộng sự thông báo về sự thành công trong việc sử dụng nội soi lồng ngực để đánh giá 50 trường hợp CTN (19 máu cục, 13 rách màng phổi, 6 rách cơ hoành, 5 chảy máu của động mạch liên sườn, 4 rách nhu mô phổi, 1 chấn thương ống ngực, 1 mủ màng phổi sau chấn thương)

- Năm 1999: Villavicencio và cộng sự nghiên cứu đánh giá nội soi lồng ngực trên 500 bệnh nhân CTN

- Tại Việt Nam: PTNSLN ứng dụng trong thực hành ngoại khoa từ những năm 1992, cho tới nay PTNSLN đã được triển khai tại nhiều trung tâm

trong cả nước như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi trung ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Gia Định…Trong chấn thương ngực, PTNSLN lấy máu cục màng phổi được áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001-2005 với 29 trường hợp [33], Nguyễn Hoài Nam(2003-2004) với 14 trường hợp [37], tại bệnh viện Bạch Mai (2/2002-10/2009) Nguyễn Ngọc Bích và cs tiến hành PTNSLN cho 62 trường hợp trong đó có 13 trường hợp máu cục màng phổi [3]

1.4.2 Những ưu điểm của PTNSLN

Trong phẫu thuật mở ngực, do phải cắt cơ thành ngực, tạo phẫu trường rộng bằng cách cắt xương hoặc xương sườn được banh rộng PTNSLN khắc phục được những hạn chế của phẫu thuật mở ngực với những ưu điểm[38], [60]:

- Hệ thống camera có độ phóng đại lớn nên hình ảnh tổn thương được quan sát rõ ràng Ống kính nội soi có góc quan sát 30°, 45° cho phép quan sát tổn thương ở những góc hẹp hơn Cho phép nhiều thành viên của kíp mổ cùng quan sát, nhận định tổn thương (qua màn hình)

- Can thiệp tối thiểu (ít xâm hại) với những lỗ nhỏ ở những vị trí khác nhau để đặt trocar sử dụng cho camera và dụng cụ thao tác thay cho đường

mở ngực dài nên ít đau sau mổ Sau phẫu thuật, BN tập thở dễ dàng hơn

- Do can thiệp tối thiểu nên thời gian mở và đóng vết mổ trong phẫu thuật nội soi rất ngắn Không tốn nhiều thời gian cho thì mở ngực và đóng ngực trong phẫu thuật kinh điển nên rút ngắn được thời gian phẫu thuật, giảm được lượng thuốc mê và thời gian gây mê

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ giảm tối đa

- Sẹo phẫu thuật nhỏ, tính thẩm mỹ cao

- BN phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện nên giảm được viện phí

1.4.3 Những hạn chế của PTNSLN

- Cần phải gây mê toàn thân bằng ống nội khí quản một nòng hoặc hai

nòng nên có các biến chứng của gây mê như: ngừng thở, suy thở, suy tim…

- Một số trường hợp cần bơm CO2 để làm xẹp phổi nhanh sẽ có nguy cơ: tăng CO2 máu, tắc mạch hơi, ưu thán, chèn ép các thành phần quan trọng của trung thất Hạn chế bằng cách: áp lực bơm duy trì không nên vượt quá 5mmHg Tốc độ bơm 3lit/ phút

- Mặc dù là phương pháp xâm nhập tối thiểu nhưng PTNSLN vẫn có nguy cơ khi đặt trocar như: chọc rách, thủng phổi, tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn Có thể gây sang chấn các tạng khi cầm nắm bằng dụng cụ để thăm dò và phẫu thuật [38]

- Dù là phương pháp thăm dò xâm nhập tối thiểu có thể quan sát tổn thương bằng camera nhưng không thể sờ nắn tổn thương trực tiếp bằng tay nên khó đánh giá các tổn thương kín đáo Do thao tác nhờ dụng cụ được đưa vào qua trocar nên không thể thực hiện được các thao tác đòi hỏi thời gian ngắn và khó như trong phẫu thuật kinh điển

- Là phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại nên đòi hỏi phải có trang bị phương tiện, dụng cụ của phẫu thuật nội soi nên chi phí cao Kíp phẫu thuật phải được trang bị kiến thức về PTNSLN, được đào tạo và thành thạo PTNSLN

- Dáy dính màng phổi, ổ cặn màng phổi

- Máu hay mủ màng tim có chèn ép nhẹ có nguy cơ dầy dính

1.4.5 Chống chỉ định của PTNSLN

- Tình trạng huyết động không ổn định: Xuất hiện dấu hiệu của sốc giảm

thể tích, loạn nhịp tim

- Nghi ngờ các tổn thương mạch máu lớn hay tim: Trung thất rộng, chấn thương ngực kín nghi ngờ có tổn thương tim hoặc các chấn thương khác có liên quan tới tim, toàn trạng không ổn định

- Không có khả năng tiến hành thông khí một phổi: có tiền sử về can thiệp mở ngực, hoặc chấn thương ngực trước đó, đụng dập phổi nặng, có bệnh

lý về phổi tái phát nhiều lần, chấn thương cả 2 bên phổi

- Có các thương tổn phối hợp khác nặng như tổn thương các tạng trong bụng, sọ não phối hợp

1.4.6 Biến chứng của PTNSLN

* Biến chứng liên quan tới gây mê hồi sức:

- Biến chứng liên quan đến thuốc gây mê: sốc, dị ứng

- Suy hô hấp

- Phù phổi sau phẫu thuật

* Biến chứng liên quan đến kỹ thuật:

- Tổn thương phổi, cơ hoành do đặt trocar

- Sai hỏng dụng cụ

- Kẹt hoặc gãy các dụng cụ dập ghim

- Thương tổn thần kinh liên sườn do đặt trocar và thao tác dụng cụ trên thành ngực gây ra đau sau phẫu thuật do nguyên nhân thần kinh

- Làm tổn thương động mạch vú trong gây chảy máu nặng

- Chọc trocar vào nhu mô phổi

- Làm tổn thương các mạch máu lớn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là chấn thương ngực kín hoặc vết thương ngực hở được PTNSLN chẩn đoán và điều trị tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2006 đến tháng 7/2012

- Tình trạng huyết động ổn định

- Thông tin lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương đe dọa tính mạng: suy hô hấp nặng, suy tuần hoàn, chấn thương sọ não, chấn thương bụng

- Bệnh nhân bị chấn thương ngực có chỉ định phẫu thuật cần can thiệp gấp: tổn thương tim, mạch máu lớn, rách khí phế quản, vết thương khuyết thành ngực rộng

- Bệnh nhân có chống chỉ định của PTNSLN: có giới hạn về giải phẫu của lồng ngực như gù vẹo cột sống, có tiền sử mổ ngực bên bị chấn thương, bệnh lý

về phổi tái phát nhiều lần, rối loạn đông máu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu:

- Hồi cứu: Từ 1/2006 đến hết 12/2011

- Tiến cứu: Từ 1/2012 đến 7/2012

2.2.2 Cỡ mẫu

Sử dụng cỡ mẫu thực tế

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thu thập số liệu

Thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai và bệnh án từ khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai theo một biểu mẫu thống nhất

Khám trực tiếp trên bệnh nhân theo một quy trình thống nhất

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.2.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: tính bằng năm, nhóm tuổi

- Giới: nam, nữ

- Nghề nghiệp

- Loại tai nạn: theo cơ chế gây tổn thương, sự phổ biến của các loại tai nạn trên thực tế, chia các loại tai nạn: tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH)

- Phân loại chấn thương ngực: vết thương ngực hở, chấn thương ngực kín

- Thời điểm bị chấn thương: là mốc để tính thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện

- Sơ cấp cứu bạn đầu: tuyến xử trí ban đầu, tuyến chuyển đến, đã xử trí

gì ở tuyến trước, đã can thiệp thủ thuật loại gì

- Tổn thương do tuyến chuyển đến ghi nhận

- Thời điểm đến viện: ngày giờ vào viện là mốc để tính thời gian bệnh nhân được theo dõi trong bao lâu

- Tình trạng bệnh nhân khi đến viện: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, tình trạng hô hấp, tình trạng thiếu máu

- Tổn thương phối hợp

- Tình trạng thành ngực vùng tổn thương: vết thương được khâu kín, thành ngực có được cố định không

- Dẫn lưu khoang màng phổi: loại ống dẫn lưu, kích cỡ, vị trí, có hút hay không hút qua ống dẫn lưu, số lượng và loại dịch qua ống dẫn lưu

- Tiền sử: bệnh nội khoa mạn tính, phẫu thuật ngực

2.3.2.2 Kết quả nghiên cứu liên quan đến chỉ định

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau ngực

- Khó thở

- Ho ra máu

* Triệu chứng toàn thân:

+ Tình trạng sốc của bệnh nhân khi vào viện:

Chẩn đoán sốc dựa vào [15]: Giảm huyết áp và hậu quả của giảm huyết áp

- Tụt huyết áp: huyết áp tụt, dao động và kẹt Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg, hoặc giảm 30-40 mmHg so với con số trước khi sốc Mạch nhanh nhỏ>100 lần/phút

- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức (hậu quả của giảm huyết áp): vật vã, giãy giụa, lơ mơ (giảm tuần hoàn não); thiểu niệu (giảm tuần hoàn thận); đầu chi lạnh (giảm tuần hoàn ngoại biên)

+ Rối loạn hô hấp: nhịp thở >20 lần/ phút ( nhịp thở bình thường của người trưởng thành là 16-20 lần/phút) [14]

+ Nhiễm trùng: nhiệt độ tăng

* Xét nghiệm:

- Bạch cầu: đơn vị109/lit

- Bạch cầu đa nhân trung tính: Tỷ lệ %

- Số lượng hồng cầu: đơn vị 1012/ lit

- Hematocrit: tỷ lệ %, trình bày dưới dạng số thập phân (từ 0-1)

- Nhẹ: vệt sáng chỉ chiếm không quá 1/3 ngoài của phế trường

- Vừa: vệt sáng chiếm quá 1/3 ngoài, nhưng không quá 1/3 trong của phế trường

- Nặng: vệt sáng chiếm gần hoàn toàn phế trường, nhu mô phổi bị ép về rốn phổi

* Siêu âm: nhận định hình ảnh dịch trong khoang màng phổi, máu đông màng phổi, xác định ở cặn màng phổi, các tổn thương trung thất

* CTscanner: Chỉ định khi nghi ngờ có máu đông màng phổi hoặc các

tổn thương không xác định được bằng lâm sàng và cận lâm sàng thông thường Nhận định kết quả: tình trạng thành ngực, nhu mô phổi, trung thất, cơ hoành, tính chất dịch, máu khoang màng phổi

2.3.2.3 Quy trình kỹ thuật PTNSLN

* Vô cảm: gây mê toàn thân bằng ống nội khí quản 2 nòng hoặc 1 nòng

* Tư thế bệnh nhân: BN nằm nghiêng về bên lành (ngực bên tổn thương cao hơn) khoảng 30-45°

* Vị trí kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên với bên ngực tổn thương của bệnh nhân, kỹ thuật viên dụng cụ đứng bên đối diện

* Vị trí phân bố các dụng cụ và ống kính nội soi theo Landreneau và cộng sự

Hình 2.3: Các vị trí của dụng cụ và ống kính nội soi [60]

* Các bước phẫu thuật:

Bước 1: Xác định vị trí và đặt các trocar

- Trocar đầu tiên đặt ở KLS 6 hoặc 7 hoặc tại vị trí của ống dẫn lưu màng phổi Bơm CO2 với áp lực 5mmHg một các hệ thống qua lỗ trocar đầu tiên để làm xẹp phổi