TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu :Khảo sát những kiến thức chăm sóc bệnh NMCT của điều dưỡng tại các khoa Nội Bệnh viện đa khoa Tỉnh XXX trong năm 2013” Phương pháp nghiên cứu : cắt ngang mô tả. Kết quả Kiến thức chung của điều dưỡng về bệnh Nhồi máu cơ tim (NMCT) nhận biết dấu hiệu sớm của NMCT 65% Đau thắt ngực ,21% điện tâm đồ có sóng ST chênh .46,6% NMCT là do tổn thương hoại tử một vùng cơ tim, 22,8% không rõ cơ chế bệnh sinh của NMCT,40% biết dấu hiệu nguy hiểm của NMCT là cơn rung thất.. Kiến thức chăm sóc bệnh nhân NMCT,72% phải làm công tác tư tưởng bệnh nhân trước khi làm thủ tuật, 90% nằm nghỉ tuyệt đối trong cơn NMCT là cần thiết, nguyên nhận thở oxy trong cơn đau 11,6% điều dưỡng do tim bị tổn thương không đủ khả năng bơm máu, 81,6% bệnh nhân thở yếu và đau ngực. Lý do bệnh nhân cần được giảm đau trong cơn NMCT 85% đề phòng choáng ,8,3% không rõ lý do vì sao. Hướng dẫn tập luyện cho bệnh nhân trong sau khi ra viện (67%), tư vấn để loại bỏ căng thẳng tâm lý (91,7%), hướng dẫn chế độ sinh hoạt, thuốc men (98,3%), khuyến cáo bệnh nhân kiêng bia, rượu, thuốc lá (100%)
Trang 1KHẢO SÁT KIẾN THỨC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CỦA ĐIỀU DƯỠNG CÁC KHOA NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH XXX NĂM 2013
Võ Minh Tâm
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu :Khảo sát những kiến thức chăm sóc bệnh NMCT của điều
dưỡng tại các khoa Nội Bệnh viện đa khoa Tỉnh XXX trong năm 2013”
Phương pháp nghiên cứu : cắt ngang mô tả.
Kết quả Kiến thức chung của điều dưỡng về bệnh Nhồi máu cơ tim (NMCT) nhận
biết dấu hiệu sớm của NMCT 65% Đau thắt ngực ,21% điện tâm đồ có sóng ST chênh 46,6% NMCT là do tổn thương hoại tử một vùng cơ tim, 22,8% không rõ cơ chế bệnh sinh của NMCT,40% biết dấu hiệu nguy hiểm của NMCT là cơn rung thất Kiến thức chăm sóc bệnh nhân NMCT,72% phải làm công tác tư tưởng bệnh nhân trước khi làm thủ tuật, 90% nằm nghỉ tuyệt đối trong cơn NMCT là cần thiết, nguyên nhận thở oxy trong cơn đau 11,6% điều dưỡng do tim bị tổn thương không đủ khả năng bơm máu, 81,6% bệnh nhân thở yếu và đau ngực Lý do bệnh nhân cần được giảm đau trong cơn NMCT 85% đề phòng choáng ,8,3% không rõ lý do vì sao Hướng dẫn tập luyện cho bệnh nhân trong sau khi ra viện (67%), tư vấn để loại bỏ căng thẳng tâm lý (91,7%), hướng dẫn chế độ sinh hoạt, thuốc men (98,3%), khuyến cáo bệnh nhân kiêng bia, rượu, thuốc lá (100%)
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàngđầu ở các nước phát triển Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 1 triệu người bị NMCT, trungbình mỗi phút có 2 người bị NMCT Tại các nước đang phát triển trong đó có ViệtNam, số bệnh nhân NMCT đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Theo nghiên cứumới đây của Viện Tim mạch Quốc gia, tỷ lệ bệnh nhân NMCT hàng năm tăng từ 15 –20% và bệnh có chiều hướng phức tạp với độ tuổi mắc ngày càng trẻ hóa NMCT đượchiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV), gâytình trạng thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánhĐMV đó Bệnh nhân cần được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời
Bên cạnh công việc điều trị đúng, sớm, kịp thời cũng rất cần đến việc tư vấn vàchăm sóc tinh thần của các điều dưỡng viên, chế độ dùng thuốc, chế độ sinh hoạt phùhợp thì bệnh mới có thể giảm nhanh tỷ lệ tử vong và không để lại những biến chứngxấu Bởi vậy vai trò của điều dưỡng viên thành thạo nghề nghiệp, tận tụy với nghề vànhững phương tiện kỹ thuật đóng góp phần to lớn trong công việc cứu chữa bệnh nhânNMCT Hầu hết điều dưỡng đều hiểu rằng theo dõi mạch huyết áp liên tục là yêu cầubắt buộc của bệnh, số không đồng ý lý do này chỉ có 10%
Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng công tác chăm sóc điều dưỡng bệnhNMCT trong các khoa Nội, Bệnh viện đa khoa Bình Thuận, chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu : “Khảo sát kiến thức chăm sóc bệnh nhồi máu cơ tim của điều dưỡng tại
các khoa Nội Bệnh viện đa khoa Tỉnh XXX trong năm 2013”
Trang 3MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Mô tả được hiện trạng hiểu biết của các điều dưỡng viên về bệnh nhồi máu cơ tim tạicác khoa nội Bệnh viện da khoa Tỉnh XXX trong năm 2013
2 Đánh giá kiến thức chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim của điều dưỡng viên cáckhoa nội Bệnh viện đa khoa Tỉnh XXX trong thời gian sắp tới
Trang 4CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa
NMCT là tình trạng của một phần cơ tim bị hủy khi lượng máu cung cấp đếnphần đó bị giảm sút Tùy theo bao nhiêu cơ tim bị hủy, bệnh có thể nhẹ hoặc nặng Nếu
cơ chưa bị hủy hẳn thì gọi là “đau tim” (Angina).
Trước khi có máy ghi điện tim, không thể nào chẩn đoán chính xác được chứngNMCT Năm 1772, bác sỹ William Heberden có viết về chứng “đau ngực” nhưngchảng mấy ai hiểu về căn bản nguyên nhân cùa loại bệnh tim mạch này
Năm 1912James Herrick miêu tả căn bệnh về tim và là người đầu tiên đưa ragiả thuyết về huyết khối làm nghẽn mạch vành tim Sau đó mới có khám phá vềnguyên nhân chính (màng xơ vữa bị nứt gây tụ máu)
Năm 1956 các cuộc khảo cứu (của nhóm y sĩ Anh) khám phá về các yếu tố nguy
cơ của bệnh tim mạch – nhất là tác hại của thuốc lá
Nguyên nhân chính gây ra NMCT là do cục máu đông hình thành làm tắc độngmạch vành, khi mảng xơ vữa bị nứt, vỡ ra (thường xảy ra trên nền của bệnh cảnh độngmạch vành bị hẹp do mỡ tụ trong thành mạch máu và xơ vữa từ trước) Ngoài ra, tìnhtrạng co thắt mạch vành cũng có thể làm ngừng trệ dòng máu dẫn đến nuôi cơ tim
1.2 Triệu chứng điển hình và thường gặp nhất của nhồi máu cơ tim
- Đau ngực: với cảm giác đau như bị đè ép, bóp chặt ở giữa ngực, diễn ra trongkhoảng 5–15 phút (khác về thời hạn và độ đau với cơn đau ngực thông thường), thườngkhông quá 1 giờ
- Cơn đau có thể lan lên vai, cổ, hàm hoặc lan dọc theo cánh tay, đặc biệt là taytrái
Trang 5- Các triệu chứng phụ như: Vã mồ hôi, buồn nôn, chóng mặt, bất tỉnh, mệt nhọc,khó thở, tái nhợt, tim đập mạnh.
- Nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim lại có biểu hiện không rõ ràng như tiêuchảy, đau bụng, hoặc chẳng hề có triệu chứng (NMCT thầm lặng – thấy nhiều trongcác bệnh nhân đái tháo đường), hoặc lại hết sức đột ngột, biểu hiện bằng biến chứnghôn mê, rối loạn nhịp tim, ngừng tim hay chết bất ngờ …
Vì NMCT nguy hiểm đến tính mạng và diễn biến nhanh chóng, phương châmchẩn bệnh là tuyệt đối tránh bỏ sót Bất cứ bệnh nhân nào tuổi trên 45, bị đau ngực(nhất là bên trái) hay khó thở và nhất là có các yếu tố nguy cơ trên, cần phải chứngminh không bị NMCT trước khi nghĩ đến căn bệnh gì khác Thường nên đưa vào bệnhviện để theo dõi
Hình 1.1 Điện tâm đồ đoạn ST nâng lên trong phần II,III, AVF Nhồi máu phầndưới cơ tim
1.3 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim
Bệnh sử: đặc điểm của đau ngực
Kiểm tra: các biến đổi trên điện tâm đồ: Nhồi máu cơ tim thường làm ST chênh lên và thay đổi sóng T Sau khi cơ tim bị hủy thành sẹo, thường có biến đổi sóng Q.
Điều cần biết là đôi khi bệnh nhân bị NMCT nhưng điện tâm đồ vẫn hoàn toàn bình
Trang 6thường Dựa theo thay đổi của phần nào của điện tâm đồ có thể biết phần nào của tim
bị nhồi máu (Zimetbaum & Josephson, 2003):
- Vách tim trước (I21.0): V1-V4
- Vách tim dưới (I21.1): II, III, F
- Vách tim bên (I21.2): I, F, V5, V6
- Vách tim sau (I21.2): V1, V2
Kiểm tra: các thay đổi về nồng độ men tim và Troponin Khi cơ tim bịthiếu oxygen, màng tế bào của cơ bị rạn nứt và các chất bên trong bị phóng thích vàomáu Nồng lượng trong máu của số chất đặc biệt của cơ tim (“men tim”Creatininekinase (CK) và Troponin – dạng I hay T) có thể được dùng để chẩn đoán sự hủy hoại
cơ tim Điều cần biết là đôi khi mặc dầu bệnh nhân đang bị NMCT nồng độ men tim
có thể vẫn bình thường trong vài giờ đầu Do đó, trong khi bệnh nhân nằm tại bệnhviện để theo dõi, điện tâm đồ và nồng độ men tim phải được lập lại sau 6 – 8 tiếng đểxác định bệnh
Kiểm tra: chụp động mạch vành (Coronary Angiogram) sẽ xác định được mạchnào bị nghẽn Đây là cách chắc chắn nhất để xác định, định dạng và quyết định phươngthức điều trị nhồi máu cơ tim Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chẩn đoán xác địnhbệnh nhồi máu cơ tim phải có hai trong ba tiêu chuẩn sau:
- Đau ngực thắt (như trên) trên 20 phút
- Thay đổi trên một loạt 2 (hoặc 3) điện tâm đồ (cách nhau vài tiếng)
- Men tim tăng (rồi giảm)
Trang 7áp (dễ cho tim thất trái bơm máu ra – Afterload).
+ Chống đau: Morphine có thể dùng để chống đau, làm bệnh nhân bớt sợ hãi(giảm Adrenaline, giảm độ nhịp tim, bớt công việc cho tim)
+ Theo dõi biến chứng: loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp.[2]
Trang 81.5.1 Làm thông động mạch vành tim
Điều trị nội khoa: thuốc làm tan cục máu đông (Thrombolysis): Streptokianse,Urokinase trong giai đoạn cấp cứu, điều trị duy trì chống cục máu đông bằng Asprinhoặc Vasopolis (trong trường hợp dị ứng với Aspirin hoặc ở những bệnh nhân loét dạdày, hành tá tràng)
- Điều trị ngoại khoa: thò ống thông xuyên qua động mạch đùi đi vào động
mạch vành tim, làm nong mạch, phá vỡ cục máu đông và mảng xơ vữa, đồng thời cóthể nhét ống căng mạch (Cardiac catherization & angioplasty +/- stent)
1.5.2 Giải phẫu ghép động mạch tim
Hình 1.3: Giải phẫu ghép động mạch vành tim
Mục đích của phẫu thuật này tiếp tế máu cho phần tim đang bị khủng hoảng dođộng mạch khu vực bị nghẽn
Tĩnh mạch từ chân bệnh nhân được cắt lấy và đem lên nối từ động mạch chủvào phần động mạch phía sau khúc bị nghẽn.[3]
1.5.3 Theo dõi
Sau khi qua giai đoạn hiểm nghèo ban đầu của nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cầnnằm một thời gian (2–3 ngày) trong đơn vị điều trị tim hoặcđơn vị điều trị tăng cấp đềphòng để chữa kịp thời những biến chứng như loạn nhịp tim
Trang 9Trong thời gian hồi phục sau khi xuất viện, bệnh nhân nên tránh hoạt động quásức (thí dụ giao hợp), mang vác vật nặng khoảng một vài tháng, tránh hồi hộp, căngthẳng, xúc động mạnh (không xem bóng đá, phim kinh dị ) Nhiều địa phương cấm lái
xe vài tuần Duy trì Vasopolis ở những bệnh nhân mẫn cảm với thuốc chống đôngkhác
Bác sĩ sẽ gặp lại bệnh nhân sau vài tuần để theo dõi và tra cứu xét nghiệm thêm.1.5.4 Phòng ngừa biến chứng khác
Đa số bệnh nhân sẽ phải tiếp tục dùng thuốc điều trị tránh bị nhồi máu cơ timlần nữa và những bệnh tương tự như tai biến mạch máu não
- Aspirin: liều thấp, cần theo dõi tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (loét dạ dày,
tá tràng, rối loạn tiêu hóa), những trường hợp mẫn cảm với Aspirin có thể dự phòngbằng các sản phẩm giúp phòng nhồi máu cơ tim khác (Vasopolis)
- Clopidogrel
- Thuốc ngăn β
- Thuốc ngăn ACE
- Thuốc giảm mỡ máu
Trang 10CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Các điều dưỡng viên tại các khoa Nội của BVĐK Tỉnh XXX
- Cỡ mẫu: 60
- Phương pháp chọn mẫu: lấy trọn
2.2 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 15 tháng 5 đến 15 tháng 8 năm 2013
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
- Mẫu nghiên cứu:
Các điều dưỡng viên thuộc các khoa Nội BVĐK Tỉnh XXX
- Phương tiện nghiên cứu:
Phiếu thăm dò ý kiến gửi tới các điều dưỡng viên của các khoa Nội BVĐK TỉnhXXX (mẫu phụ lục)
- Các nội dung nghiên cứu
+ Hiểu biết về bệnh NMCT
+ Thái độ và thực hành về chế độ điều dưỡng bệnh
+ Nhu cầu nâng cao chất lương chăm sóc bệnh NMCT
- Biện pháp khống chế sai số :
Các cộng tác viên tham gia nghiên cứu được tập huấn kỹ với các mẫu phiếu
Trang 11Các phiếu thăm dò ý kiến được thu hồi bằng cách không công khai để ngườiđược xin ý kiến có điều kiện nói ra hiểu biết và suy nghĩ thực của mình.
+ Đạo đức trong nghiên cứu: Chấp nhận mọi ý kiến của những người được xin ýkiến (điều dưỡng), hoặc từ chối trả lời thư xin ý kiến
Trang 12CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Kiến thức chung của điều dưỡng về bệnh (NMCT)
3.1.1 Dấu hiệu sớm của bệnh NMCT
Bảng 3.1 Dấu hiệu sớm của bệnh NMCT
Dấu hiệu Đau thắt ngực ECG có ST chênh
Có 65% điều dưỡng cho rằng đau thắt ngực là dấu hiệu sớm, 21% xác định điệntâm đồ có sóng ST chênh là dấu hiệu sớm
3.1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh NMCT
Bảng 3.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh NMCT
Cơ chế Tổn thương hoại tử
1 vùng cơ tim
Chỉ có nghẽn mạch vành tạm thời
3.1.3 Dấu hiệu nguy hiểm của bệnh NMCT
Bảng 3.3 Dấu hiệu nguy hiểm của bệnh NMCT
Trang 13Dấu hiệu Cơn rung thất Tần số mạch vượt
110 lần/f
Đau ngực kéo dài
Dấu hiệu nguy hiểm nhất của bệnh NMCT là cơn rung thất, có 40% điều dưỡngxác nhận dấu hiệu nguy hiểm này là dấu hiệu nguy hiểm nhất
3.1.4 Bệnh không có nguy cơ liên quan với bệnh NMCT
Bảng 3.4 Bệnh không có nguy cơ liên quan với bệnh NMCT
Tên bệnh Đái tháo đường Xơ vữa
động mạch
Rối loạn Lipid máu
Hen phế quản
3.2 Kiến thức chăm sóc bệnh nhân NMCT của điều dưỡng
3.2.1 Cần động viên giải thích cho bệnh nhân NMCT khi
Bảng 3.5 Cần động viên giải thích cho bệnh nhân NMCT
Thời điểm Bệnh đã qua
Trang 14Có 72% điều dưỡng cho rằng trước khi làm bất cứ thủ thuật gì đều cần phải làm
“công tác tư tưởng” cho bệnh nhân NMCT
Đi lại bình thường
Hơi thở yếu
Đau ngực
3.2.4 Lý do bệnh nhân phải được giảm đau trong NMCT
Bảng 3.8 Lý do bệnh nhân phải được giảm đau trong NMCT
Trang 15Lý do Cơn đau có
thể gây sốc
Để làm chậm tần số mạch
Để làm giảm huyết áp cao
3.2.5 Lý do bệnh nhân NMCT cần được theo dõi mạch, huyết áp 2-3h/lần
Bảng 3.9 Lý do bệnh nhân NMCT cần được theo dõi mạch, huyết áp 2-3h/lần
3.2.6 Tư vấn giáo dục bệnh nhân NMCT
Bảng 3.10 Tư vấn giáo dục bệnh nhân NMCT
Nội dung Có Tỷ lệ % Không Tỷ lệ %
Cho bệnh nhân sớm vận động nhẹ nhàng 41 68,3 19 31,7Trước khi ra viện hướng dẫn BN chế độ tập
Trang 16Mỗi lần đi bộ 20 – 30 phút 42 70,0 18 30,0Duy trì nhịp tim lúc vận động tăng không
Hướng dẫn chế độ tập luyện cho bệnh nhân trong khi và sau khi ra viện (67%),
tư vấn để loại bỏ căng thẳng tâm lý (91,7%), hướng dẫn chế độ sinh hoạt, thuốc men(98,3%), khuyến cáo bệnh nhân kiêng bia, rượu, thuốc lá (100%)
Trang 17CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Kiến thức chung của điều dưỡng về bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT)
65% điều dưỡng cho rằng dấu hiệu sớm của NMCT là đau thắt ngực, 35% chorằng ECG có ST chênh, thể hiện sự hiểu biết khá cao của các điều dưỡng Thực tế, đauthắt ngực là dấu hiệu phổ biến, nhưng không gặp trong tất cả các ca NMCT, và thườngđau có hướng lan rất rõ và đau kéo dài 15 – 20 phút hoặc hơn ST chênh lên cũng làdấu hiệu tin cậy trong NMCT, tuy nhiên cũng không thường xuyên gặp trong tất cả cáctrường hợp
Cơ chế bệnh sinh của bệnh NMCT là do tổn thương hoại tử một vùng cơ tim.Thủ phạm ở đây chính là mãng vữa xơ động mạch Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là
do sự không ổn định và nứt ra của mãng vữa xơ để hình thành huyết khối gây lấn lấptoàn bộ lòng mạch Khi cơ tim hoàn toàn không được cung cấp máu thì cơ vùng cơ tim
ấy sẽ hoại tử gây triệu chứng đau ngực dữ dội Có 46,6% các điều dưỡng hiểu đúng cơchế của NMCT
Theo tài liệu của GS Phạm Gia Khải - Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam: Cơnrung thất là dấu hiệu nguy hiểm nhất trong NMCT, đã có 40% điều dưỡng cho rằngcơn rung thất là dấu hiệu nguy hiểm, đây có thể xem là một sự hiểu biết đúng có tỷ lệcao
Trang 18Kiến thức chăm sóc bệnh nhân NMCT của điều dưỡng
Việc động viên, giải thích, làm nhẹ đi những lo lắng cho bệnh nhân là nhu cầuchăm sóc bệnh nhân NMCT, giảm lo lắng sợ hãi cũng giúp làm nhẹ đau đớn cho bệnh.Tất cả các điều dưỡng đều hiểu điều này và đã thực hành với tỷ lệ cao
Khi trong cơn NMCT, bệnh nhân phải được nằm nghỉ tuyệt đối, hạn chế vậnđộng, có 95% điều dưỡng đã thống nhất với ý kiến này
Thở oxy trong cấp cứu NMCT và nguyên nhân cần cho thở oxy là do tim bị tổnthương không đủ khả năng bơm máu do đó đau ngực và hơi thở yếu 81,6% điều dưỡngcho rằng thở ôxy là cần thiết cho bệnh vì cả 3 lý do này
Tương tự như vậy, cơn đau điển hình trong NMCT có thể gây ra choáng (sốc)cho bệnh nhân cho nên đã có 85% điều dưỡng đã ủng hộ lý do này, tuy nhiên vẫn có8,3% điều dưỡng không rõ lý do vì sao phải dùng các loại thuốc giảm đau cho bệnhnhân (Aspirine, Morpine, Dolargan…)
Hầu hết điều dưỡng đều hiểu rằng theo dõi mạch huyết áp liên tục là yêu cầu bắtbuộc của bệnh, số không đồng ý lý do này chỉ có 10%, nhưng có thể vì một số ngườiyêu cầu số lần theo dõi mạch huyết áp cần nhiều hơn nữa
Về tư vấn giáo dục bệnh nhân NMCT
- Khuyến cáo bệnh nhân loại bỏ những căng thẳng tâm lý 91,7%
- Điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ thuốc men hàng ngày 88,3%
- Giáo dục bệnh nhân chế độ sinh hoạt/thuốc men 98,3%
- Khuyến cáo bệnh nhân đem thuốc bệnh thường xuyên bên người và khuyếncáo bệnh nhân kiêng bia rượu, thuốc lá tuyệt đối đều đạt 100%
- Cho bệnh nhân sớm vận động nhẹ nhàng, tư vấn đi bộ tối thiểu ngày 2 – 3 lần
có số điều dưỡng ủng hộ thấp (55%- 68,3%), điều này còn có thể do bản thăm dò ýkiến chưa rõ với các chỉ định cụ thể