Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm VA và kết quả phẫu thuật nạo VA bằng thìa nạo moure qua nội soi

VA (Végétations Adénoides) là một tổ chức lympho ở vòm mũi họng bị sùi lên, là một trong 6 cấu trúc lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng. VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm, VA hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ chứa vi khuẩn. Khi cơ thể giảm sức đề kháng, vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc biến chứng. Ngoài ra VA quá phát gây tắc nghẽn đường mũi nói riêng và nghẽn đường thở nói chung 15, gây nên nhiều biến chứng khác như viêm mũi họng, viêm tai giữa, viêm thanh khí quản….

ĐẶT VẤN ĐỀ

VA (Végétations Adénoides) là một tổ chức lympho ở vòm mũi họng bị sùilên, là một trong 6 cấu trúc lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầuhọng VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lầnviêm nhiễm, VA hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổchứa vi khuẩn Khi cơ thể giảm sức đề kháng, vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêmcấp hoặc biến chứng Ngoài ra VA quá phát gây tắc nghẽn đường mũi nói riêng

và nghẽn đường thở nói chung [15]., gây nên nhiều biến chứng khác như viêmmũi họng, viêm tai giữa, viêm thanh khí quản…

Viêm VA là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, là bệnhphổ biến không chỉ là bệnh lý tai mũi họng, mà là bệnh lý chung của đường hôhấp trên, cũng là mối quan tâm của thầy thuốc nhi khoa và đa khoa Tỷ lệ viêm

VA ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10tuổi, ở Pháp 25%, ở Tiệp Khắc 12%, Đức 17%

Viêm VA có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác và ảnh hưởngđến sự phát triển về tinh thần, thể chất của trẻ, nếu không được điều trị kịp thời.Nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào cách hỏi bệnh vàdùng dụng cụ khám tai mũi họng thông thường Hiện nay tại các phòng khám taimũi họng, nhiều cơ sở đã triển khai chẩn đoán viêm VA bằng nội soi và cho mộtchẩn đoán chắc chắn về hình ảnh VA

Điều trị viêm VA mãn tính chủ yếu bằng phẫu thuật nạo VA Tuy nhiênhiện nay ở nhiều cơ sở tai mũi họng còn nạo VA bằng phương pháp cổ điển vớithìa nạo Moure hoặc La Force và thường là nạo mù, phẫu thuật viên không quansát được phẫu trường, do vậy có một số hạn chế dễ bỏ sót mô VA viêm mãntính, dễ gây tổn thương đến các cấu trúc xung quanh như niêm mạc vòm họngmũi, gờ loa vòi nhĩ, và khó khăn trong việc cầm máu, không nạo hết được phầnlan rộng vào hố mũi, không thể kiểm soát được sau phẫu thuật có sạch VA haykhông và chưa có đánh giá hiệu quả của phẫu thuật

Ngày nay nhờ vào sự phát triển rộng rãi của chuyên ngành phẫu thuật nộisoi mũi xoang, với sự tiến bộ về trang thiết bị và kỹ thuật, chúng ta có thể điềutrị tốt, tránh được biến chứng hiện tại và lâu dài cho bệnh nhân Tận dụng lợi thếcủa nội soi, cho hình ảnh phóng đại, nhìn rõ được phẫu trường và các mốc giảiphẫu mà trước đây các phương pháp cổ điển không nhìn thấy

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm VA và kết quả phẫu thuật nạo VA bằng thìa nạo Moure qua nội soi”,

với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của viêm VA.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA bằng thìa nạo Moure qua nội soi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ

VA là hai chữ viết tắt của cụm từ tiếng Pháp “Végétations adénoides” Có tácgiả gọi là “Sùi vòm họng” nhưng danh từ “Sùi vòm họng” ít được sử dụng Cácthầy thuốc Việt Nam hay sử dụng danh từ “VA” Nó thuộc vòng bạch huyếtWaldeyer của vùng hầu họng, do Heinrich von Waldeyer mô tả [6]

Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer (1836-1921) là một nhà giảiphẫu học người Đức Khi ở cương vị là giám đốc ngành giải phẫu học tại Berlintrong hơn 33 năm, ông đã nổi tiếng khắp nơi như là một giáo sư về giải phẫu học

và mô học Vòng tân bào Waldeyer được ông mô tả vào năm 1884

Về lịch sử khám nội soi, việc mô tả khám nội soi sớm nhất từ trường pháiKos do Hippocrates cầm đầu (460-375 TCN) Ông đã mô tả một dụng cụ đượcdùng để khám trực tràng gần giống với cái các thầy thuốc đang dùng hiện tại vàcòn một dụng cụ 2 van được tìm thấy trong kho tàng của thành Pompeii, bị vùichôn từ năm 70 SCN, hiện nay còn được trưng bày tại viện Rizzoli, Bologna.Bản luận thuyết Niddah trong Kinh Thánh Babylone được viết vào năm

500 SCN, cũng có tả một dụng cụ làm bằng đồng ở đầu có gắn gỗ để đưa vào

âm đạo dễ dàng, dùng để quan sát cổ tử cung

Sau đó nhiều bác sĩ đã sử dụng nội soi để nhìn vào khoang mũi và miệng.Các tiến bộ đạt được trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang thôngqua kỹ thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi Cùng với việc mongmuốn giới thiệu kỹ thuật này trong việc khám chữa bệnh, đã thúc đẩy việc trìnhbày những nét cơ bản của kỹ thuật nội soi cùng với những ứng dụng của chúngtrong ngành Tai Mũi Họng

Thiết bị mà chúng ta đang sử dụng ngày nay đã trải qua rất nhiều cải tiếnsong hành với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật Thiết bị gồm 3 phần chính:

- Ống kính quang học có độ phóng đại 20-30 lần

- Nguồn sáng Xenon hoặc Halogen.

- Camera truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình tivi

Ở nước ta, nội soi mũi xoang được áp dụng gần hơn 20 năm nay, khởi đầuchúng chỉ giới hạn ở các thành phố lớn Tại thành phố Hồ Chí Minh, nội soi mũixoang có đầu tiên ở Trung tâm Tai mũi họng, kế đến là các bệnh viện lớn kháctrong thành phố

Ngày nay, khám nội soi là phương tiện phổ biến ở nhiều trung tâm y tế vàngay cả ở phòng bệnh tư nhân và khám nội soi vòm để chẩn đoán VA ngày càngđược sử dụng nhiều, đã giúp cho chẩn đoán và điều trị VA ở trẻ ngày càng tốthơn và nội soi ngày càng tỏ ra là một phương tiện không thể thiếu trong khám

và điều trị TMH

Phẫu thuật nạo VA, được thực hiện lần đầu tiên vào cuối năm 1800 khiWillhelm Meyer người Đan Mạch, đề xuất rằng VA gây nên các triệu chứng vềmũi và nghe kém Phẫu thuật cắt amiđan và nạo VA đã được thực hiện thườngxuyên cùng nhau bắt đầu ở phần đầu của thập niên 1900, khi amiđan và VAđược coi là những ổ nhiễm trùng gây ra nhiều bệnh khác Phẫu thuật cắt amiđan

và nạo VA được coi là một điều trị cho chứng biếng ăn, chậm phát triển tâmthần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện để thúc đẩy sức khỏe tốt Và cách điều trịnày, như đã trở thành phổ biến đối với học sinh tuổi đi học vào đầu những năm

1900 [19]

Trong những thập niên 1930 và 1940, việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật nạo

VA và cắt amiđan được tranh cãi, vì sự phát triển của kháng sinh đã giúp điều trịtốt viêm amiđan và VA Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắtamiđan và nạo VA cùng lúc là không hiệu quả đã được công nhận Tuy nhiêntrong suốt thế kỷ 20, trong phẫu thuật cắt amiđan, phẫu thuật viên thường thựchiện nạo VA kèm theo Mặc dù hơn 50 năm, nghiên cứu vẫn còn nhiều tranh cãi

về phẫu thuật nạo VA [19]

Nhan Trừng Sơn lần đầu tiên tại Thành Phố Hồ Chí Minh sử dụng nội soitrong nạo VA [7]

Về phương tiện kỹ thuật trước đây, VA được nạo bằng thìa Moure, hoặcbằng kềm La Force, cả 2 cách đều dựa trên nguyên tắc dùng lưỡi dao và dùng

sức nạo của PTV và thường là nạo mù, người PTV không quan sát hết phẫutrường, do vậy có một số hạn chế là dễ tổn thương mô xung quanh và khó khăntrong việc cầm máu, không nạo hết được phần lan rộng vào hố mũi, do vậy cóthể nạo sót VA [19]

Cùng với sự phát triển về y dụng cụ nạo VA bằng phương pháp nội soithường cho kết quả tốt và chính xác hơn

1.2 CƠ QUAN LYMPHO VÙNG HỌNG VÀ VAI TRÒ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH CỦA AMIĐAN

Với nhiều thành tựu nghiên cứu miễn dịch và bệnh lý miễn dịch, ngày naymiễn dịch học đang trở thành một ngành khoa học đang phát triển cao và chiếmmột vị trí quan trọng đặc biệt trong Sinh học và Y học Hơn 20 năm gần đây đã cónhiều nghiên cứu về vai trò miễn dịch của hệ thống mô lympho vùng họng(amiđan) trong quá trình tham gia đáp ứng miễn dịch của cơ thể Để hiểu rõ hơn

về sự tham gia miễn dịch của amiđan, chúng tôi xin giới thiệu tóm tắt về vai tròcủa tế bào lympho trong cơ chế miễn dịch của cơ thể [4]., [6]

1.2.1 Cơ chế bảo vệ cơ thể và vai trò của tế bào lympho trong đáp ứng miễn dịch

Trong quá trình sống và thích nghi, con người luôn phải đối đầu với cácsinh vật gây bệnh Miễn dịch là một trong những hoạt động đặc biệt của cơ thểchống lại các yếu tố gây bệnh

1.2.1.1 Bảo vệ không đặc hiệu

Bảo vệ không đặc hiệu bao gồm hàng rào ngăn cách bảo vệ vòng ngoài (da

và niêm mạc) và hiện tượng thực bào

- Da và niêm mạc:

Da và niêm mạc là hàng rào ngăn cách thực hiện bảo vệ vòng ngoài khôngđặc hiệu với môi trường xung quanh Da và niêm mạc bao giờ cũng có hai lớp:biểu mô là lớp ngoài cùng và mô liên kết nằm ngay dưới biểu mô

Da và niêm mạc luôn tiết ra các thể dịch để tự làm sạch, rửa và làm trôi đicác vi sinh vật và vật lạ theo bám trên bề mặt không cho chúng cơ hội xâm nhập.Trên bề mặt niêm mạc mũi, họng và đường hô hấp, chất nhầy và sự tiết nhầy

cũng nằm trong cơ chế bảo vệ này.

- Hiện tượng thực bào:

+ Bạch cầu hạt tham gia vào cơ chế bảo vệ không đặc hiệu theo con đườngthực bào Bạch cầu hạt bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính(polymorphonuclear neutrophile), bạch cầu ưa kiềm (basophile) và bạch cầu ưaaxit (eosinophile) Bạch cầu đa nhân trung tính có vai trò quan trọng trong hiệutượng thực bào cho nên còn được gọi là tiểu thực bào

+ Bạch cầu không hạt gồm tế bào đơn nhân (monocyte) và tế bào lympho(lymphocyte) Monocyte là tiền thân của đại thực bào Chỉ có lymphocyte đóngvai trò quan trọng và chủ yếu trong đáp ứng miễn dịch đặc hiệu thuộc cơ chếbảo vệ đặc hiệu

Như vậy một đội ngũ tế bào làm nhiệm vụ “bảo vệ chuyên nghiệp” theocon đường thực bào gồm có: bạch cầu hạt, monocyte và đại thực bào

+ Monocyte và Đại thực bào - Hệ thống thực bào đơn nhân

Cơ thể có tới 2% tổng số các tế bào làm nhiệm vụ thực bào, trong đó tế bào

đa nhân trung tính, tế bào đơn nhân và đại thực bào là thành phần chủ chốt, hiệuquả nhất và do đó được cho là “chuyên nghiệp” [6]

1.2.1.2 Bảo vệ đặc hiệu

Là hệ thống miễn dịch và các cơ quan và tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch

- Cơ quan lympho

Cơ quan lympho là nơi biệt hóa, huấn luyện và tàng trữ các tế bào lympho,bao gồm cơ quan lympho trung tâm và cơ quan lympho ngoại biên

Tế bào nguồn dòng lympho được sản xuất từ tủy xương đến các cơ quanlympho trung tâm để tiếp tục quá trình biệt hóa thành các lympho trưởng thành.Sau đó các lympho này đến tập trung tại các cơ quan lympho ngoại biên để thựchiện các nhiệm vụ cụ thể khác nhau trong quá trình đáp ứng miễn dịch đặc hiệu.+ Cơ quan lympho trung tâm ở người là tuyến ức và tủy xương Cơ quanlympho trung ương có nhiệm vụ biến tế bào nguồn dòng lympho thành các tếbào lympho T và B

+ Cơ quan lympho ngoại biên ở người:

+ Mô lympho nhỏ, rải rác ở dưới niêm mạc, phế nang, phế quản, đường tiếtniệu và đường sinh dục Các cơ quan lympho ngoại biên tạo nên mạng lưới miễndịch rộng khắp, đa dạng và hoàn chỉnh.

- Các tế bào lympho

Có 2 loại tế bào: Lympho T và Lympho B

+ Lympho T: Lympho T được biệt hóa tại Thymus (tuyến ức) thành

2 dạng:

Dòng lymphp T4 chứa kháng nguyên bề mặt CD4

Dòng lymphp T8 chứa kháng nguyên bề mặt CD8

Chúng vào trong máu ngoại vi đến các cơ quan lympho ngoại biên (lách,hạch, amiđan) được biệt hóa lần thứ 2 biến thành các lympho T có chức năng vàtên gọi khác nhau

+ Lympho B: Lympho B được biệt hóa tại tủy xương Tiền lympho B đượcbiến thành nguyên bào lympho B (lymphoblast B), trên bề mặt gắn IgM Khigắn thêm IgD, hoặc IgA, IgE, IgG chúng trở nên “chín” (trưởng thành) và gọi làlymphocyte B

Khi gặp kháng nguyên, lympho B sẽ biệt hóa thành plasmablast sau đó biệthóa lần nữa thành plasmacyte chỉ sản xuất loại kháng thể đặc hiệu Sự biệt hóa ởcác giai đoạn sau phụ thuộc vào kháng nguyên

- Đáp ứng miễn dịch:

Đáp ứng miễn dịch: qua trung gian dịch thể và qua trung gian tế bào Khikháng nguyên lạ vào cơ thể, sẽ kích thích hệ thống lympho đưa đến sự biệt hóa

lympho B thành plasmacyte sinh ra kháng thể đặc hiệu, đó là sự đáp ứng miễndịch dịch thể.

Đồng thời sự xuất hiện của kháng nguyên lạ sẽ kích thích hoạt động củacác lympho T để hình thành sự đáp ứng miễn dịch tế bào

Đáp ứng miễn dịch là quá trình rất phức tạp, nhưng sự nghiên cứu và hiểubiết về quá trình này là rất quan trọng trong cơ chế sinh bệnh và điều trị một sốbệnh TMH nói chung và bệnh họng nói riêng, như các bệnh nhiễm khuẩn, dịứng, tự miễn [4]., [6]

1.2.2 Cơ quan lympho họng

1.2.2.1 Sự hình thành hệ thống mô lympho vùng họng

Vào tháng thứ 3 của thai kỳ các tế bào lympho đầu tiên xuất hiện ở lớpdưới của niêm mạc họng và đến tháng thứ 6 các nang lympho đầu tiên mới đượchình thành và sau đó bắt đầu hình thành các khối amiđan Biểu mô phủ lên bềmặt các khối amiđan là biểu mô kép có những chỗ lõm xuống để sau này hìnhthành các hốc amiđan Nhu mô amiđan chứa nhiều nang lympho, có loại có tâmmầm (germ center) và có loại không có tâm mầm Lympho B tập trung chủ yếu

ở các nang, còn giữa các nang chủ yếu là lympho T

- Vòng Waldeyer

Heinrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức là người đầu tiên mô

tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệngvới 3 amiđan chủ yếu: amiđan vòm - amiđan khẩu cái - amiđan lưỡi, cùng vớimột số khối mô lympho nhỏ khác liên kết với nhau tạo nên một vòng lymphokhép kín mang tên ông, vòng Waldeyer

Hình 1.1 Các khối mô lymphô amiđan chính của vòng Waldeyer [6].

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:

+ Amiđan vòm: chỉ có một khối nằm ở vòm họng và có thể phát triển theo

thành sau họng mũi

+ Amiđan vòi: một cặp (2), bên phải và bên trái, nằm quanh lỗ vòi

Eustachia trong hố Rosenmuller

+ Amiđan khẩu cái: một cặp (2), bên phải và bên trái, nằm ở 2 phía

bên họng miệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu)

+ Amiđan lưỡi: chỉ có một khối nằm ở đáy lưỡi

Ngoài ra còn có một số đám mô lymphô ít thấy hơn Đó là mô lympho nhỏ,nằm rải rác ở thành sau và bên họng mũi và họng miệng mà trong thể viêm họngmạn có thể quá phát thành những hạt lympho nên có tên gọi là “Viêm họng hạt”.Còn có những đám lympho rải rác nằm ở băng thanh thất

Vòng Waldeyer được hình thành ngay trong thai kỳ và sau khi sinh nó đãphát triển đầy đủ Các khối amiđan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1 - 2tuổi và đỉnh cao phát triển trong thời gian 3 - 7 tuổi và sau đó nhỏ dần, teo bétheo tuổi tác [6]

1.2.2.2 Sự đáp ứng miễn dịch của amiđan

Tại bề mặt của họng có một bộ phận lympho tiếp xúc trước tiên với các

chất lạ theo không khí thở vào và theo thức ăn đột nhập vào cơ thể, đó là cácamiđan, các khối mô lympho của vòng Waldeyer, trong đó amiđan vòm vàamiđan khẩu cái nằm ở trung tâm vùng chiến lược này.

Sự đáp ứng miễn dịch của amiđan diễn ra qua 2 bước

Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt amiđan, ở biểu mô lympho ởcác hốc Khi kháng nguyên đi vào vùng họng, biểu mô lưới ở hốc amiđan làvùng đầu tiên bị kích thích về mặt miễn dịch Tế bào M chuyên chở khángnguyên qua hàng rào biểu mô đồng thời hình thành một khoang nhỏ nội môchuyên biệt tập trung kháng nguyên lạ với nồng độ cao các lympho T, các tếbào trình diện kháng nguyên và các tế bào nhánh Sự tương tác của hệ thốngmiễn dịch với kháng nguyên trong khoang nhỏ nội mô vẫn chưa biết rõ Tếbào lympho ở biểu mô lưới của hốc amiđan chủ yếu là lympho B và TH(CD4)

Cytokin hỗ trợ đáp ứng miễn dịch, đó là những peptid liên quan đến sựđiều hòa miễn dịch chủ yếu được sản xuất bởi các lympho xuyên biểu mô ởnhững nơi có sự kích thích của kháng nguyên tại chỗ Lympho T xuyên biểu môsản xuất một số lượng lớn cytokin Lympho B xuyên biểu mô chiếm tỷ lệ cao(50%) có khả năng trình diện kháng nguyên cao để dẫn đến một đáp ứng khángthể nhanh chóng

Immunoglobulin (Ig) Nhiều Ig đồng type được sản xuất trong amiđan, đặcbiệt tại trung tâm mầm IgA là thành phần căn bản của hệ thống miễn dịch dịchthể của amiđan, Ig được vận chuyển thụ động vào các hốc amiđan

Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng ngoài nang.Sau khi qua biểu mô lưới ở các hốc amiđan, các kháng nguyên tiêu hóa và

hô hấp được đưa đến vùng ngoài nang và nang lympho

Tại vùng ngoài nang, đại thực bào và tế bào nhánh xử lý kháng nguyên vàtrình diện chúng cho lymphoT CD4, và tiếp theo lympho T kích thích lympho Btăng sinh Lympho B lúc này biến thành B ghi nhớ và tế bào plasma sản xuấtkháng thể Tế bào plasma ở amiđan có thể sản xuất 5 loại Ig (Ig A, D, E, G, M)giúp chống lại nhiễm trùng

Sự tiếp xúc của lympho B mang kháng nguyên trong nang lympho có vaitrò quan trọng trong sự phát sinh đáp ứng miễn dịch thứ phát Và chính lympho

T trong nang lại ảnh hưởng đến số phận của các lympho B

- Sự di chuyển của các tế bào lympho

Sự xâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào mô amiđan là rất

cơ bản cho khả năng đáp ứng miễn dịch của amiđan Sự đáp ứng miễn dịch đặchiệu cho mỗi kháng nguyên riêng biệt là khả năng của mô amiđan khi nó cònlành mạnh, không bị tổn thương Thực nghiệm trên chuột và lợn cho thấy tế bàolympho di chuyển từ máu vào amiđan theo các tiểu mạch nội mạc và trở lại tuầnhoàn theo con đường bạch huyết Tuy nhiên cho đến nay chưa biết rõ nhữngchất nào điều hòa sự di chuyển của các tế bào lympho trong nội mô amiđan cũngnhư đến hạch trong vùng [4]., [6]

1.3 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hóa Họng tạo bởi một ống

xơ cơ, đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6)

Ở đây họng nối tiếp với thực quản

Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản [2]., Error:Reference source not found

1.3.1.1 Họng mũi

Họng mũi còn gọi là hầu mũi, nằm dưới nền sọ, trên khẩu cái mềm, ở phíasau lỗ mũi sau, được giới hạn bởi các thành:

- Thành trước: thông 2 lỗ mũi sau.

- Thành bên: bắt đầu từ thành bên cửa mũi sau cho tới thành sau của họng

mũi, thành bên gồm:

+ Lỗ hầu vòi tai: Nằm sau cực sau cuốn mũi dưới khoảng 1cm

+ Gờ vòi là bờ sau của lỗ hầu vòi tai do sụn vòi tai đẩy vào.

+ Gờ cơ nâng là bờ dưới của lỗ hầu vòi tai do cơ căng màng khẩu cái độilên tạo thành

+ Nếp vòi khẩu cái là bờ trước của lỗ hầu vòi tai

+ Quanh lỗ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết tạo thành amiđan vòi

+ Phía sau lỗ hầu vòi tai là một ngách dọc gọi là ngách hầu, phía trên ngáchhầu, sau gờ vòi là hố Rosenmuller

+ Nếp vòi hầu nằm phía sau dưới lỗ hầu vòi tai, do cơ cùng tên đội lên

- Thành trên: là vòm hầu, nằm bên dưới thân xương bướm và phần nền xương

chẩm Ở đây, có nhiều mô bạch huyết kéo dài đến thành sau chính là amiđanvòm

- Thành sau: là phần niêm mạc trải từ giữa phần nền xương chẩm đến cung

đốt đội [1]., [2].,

Hình 1.2 Các phần của họng (nhìn nghiêng) [2].

1.5

Hình 1.3 Hình họng mũi nhìn qua nội soi [11].

1.3.1.2 Giải phẫu của VA

VA (Végétations Adénoides) là khối lympho hình tam giác nằm ở phía sautrên của họng mũi dày khoảng 2 mm Đỉnh của khối VA khởi đầu ở điểm gầnvách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuốngthành sau họng mũi

Trên bề mặt amiđan phủ bởi một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyểnlồi lõm tạo thành nhiều nếp

Về bào thai học, VA được tạo thành từ tháng thứ 3 - 7 của thai kỳ, khi sinh

ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ đầutiên của trẻ sơ sinh VA to lên trong thời kì phát triển của trẻ cho đến sau 6 - 7tuổi để đáp ứng miễn dịch chống lại siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên các chất kíchthích trong thức ăn và không khí Sau đó ở đa số trường hợp, VA thoái triển dần

và trước dậy thì thường teo nhỏ lại

Cung cấp máu cho VA từ các nguồn: động mạch hầu lên, động mạch khẩucái lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amiđan của động mạch mặt Dẫn lưutĩnh mạch về đám rối họng, rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong Bạchhuyết của VA đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng [6].,

Hình 1.4: Vị trí giải phẫu VA Hình 1.5: VA nhìn qua nội soi [11].

1.3.2 Sinh lý và sinh lý bệnh của VA

VA là tổ chức bạch huyết có nhiều tế bào bạch cầu Bình thường VA dàykhoảng 2 mm, không cản trở đường thở VA tuy mỏng nhưng xếp thành nhiều

1.6

nếp nên diện tiếp xúc rất rộng.

Nhiệm vụ của VA là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vikhuẩn khi chúng tái xâm nhập Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạothành vòng bạch huyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn.Tất cả vi khuẩn từ mũi, miệng vào cơ thể đều phải thông qua vòng này

Không khí chứa vi khuẩn vào mũi phải đi ngang VA trước khi vào phổi, vikhuẩn sẽ bám vào VA nhờ diện tiếp xúc rộng của nó Các tế bào bạch cầu chờsẵn sẽ bắt vi khuẩn và đưa vào trong để nhận diện và tạo ra kháng thể Khángthể này được nhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tập trung ở vùngmũi họng và chống lại vi khuẩn khi tái nhiễm

Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên VA hay bị viêm, nhưngthường là viêm nhẹ Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn ngập quánhiều sẽ xâm nhập toàn bộ VA Lúc này bạch cầu không đủ sức bắt tất cả vikhuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại VA, sinh sôi nẩy nở và gây viêm bệnh lý[24]

Nếu viêm kéo dài, thể tích VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vàokhiến trẻ bị nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vikhuẩn gây bệnh Lượng nước có ở mũi không thoát ra được, đọng lại ngày càngnhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong Nếu tình trạng nghẹt mũi kéodài và bị bội nhiễm nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tiết dịch.Nếu VA to, không khí hít vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trởnên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi Error: Reference source not found, Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai, thanhquản, phế quản Nếu viêm kéo, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên quanhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém, răng hàmtrên mọc lởm chởm, cằm có vẻ nhô ra và to hơn Đó là vẻ mặt đặc trưng của trẻviêm VA

1.4 BỆNH HỌC VIÊM VA

Nguyên nhân gây viêm VA phần lớn là các loại virut như adenovirut,

Rhinovirus, cúm, á cúm, virut hợp bào đường thở cùng với các loại vi khuẩn hay gặp ở đường hô hấp trên: hemophylus influenza, phế cầu, liên cầu, đặc biệt là

liên cầu tan huyết nhóm A có khả năng gây biến chứng toàn thân như viêm cầuthận cấp, thấp tim, viêm khớp cấp [24]., những bệnh này hay có sự kết hợp củacác yếu tố nguy cơ như thể trạng suy dinh dưỡng, yếu tố lạnh, nóng, độ ẩm vàbụi bặm, khói hóa chất độc hại từ môi trường sống …

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Viêm VA gây ra hội chứng tắc mũi sau điển hình Ở trẻ em, không có viêm

VA cấp đơn thuần, mà nó nằm trong bệnh cảnh của viêm mũi họng cấp Chonên khi nói viêm VA có nghĩa là viêm VA mạn tính, [7]

1.4.1.1 Triệu chứng toàn thân của viêm VA

Trẻ bị viêm VA có thể sốt vừa 38 - 390C, đôi khi sốt cao đến 400C hoặckhông sốt, nghẹt mũi, sổ mũi, ho, hơi thở hôi

Trẻ chậm phát triển thể chất và tinh thần, biếng ăn, bỏ bú hoặc bú ngắtquãng, khó ngủ, nghiến răng khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ không yên giấc, thường giậtmình, đái dầm, trường hợp nặng có thể xuất hiện những cơn ngưng thở trong lúcngủ, ban ngày trẻ trở nên chậm chạp, lừ đừ, kém hoạt bát, kém năng động, trẻnói hoặc khóc giọng mũi

Có thể sưng hạch góc hàm [16]

1.4.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Nghẹt mũi là triệu chứng chính và cũng là triệu chứng đầu tiên Lúc đầunghẹt ít, về sau nghẹt nhiều, cả hai bên đều nghẹt dẫn đến triệu chứng khó thở,trẻ thường há miệng thở, thở khụt khịt, khóc hoặc nói giọng mũi kín …

- Chảy mũi ra trước và xuống họng: lúc đầu trong về sau đục, lượng nướcmũi tùy theo khối VA chèn ép VA càng to thì nghẹt mũi và chảy mũi càngnhiều Viêm VA phát triển lâu ngày thường dẫn đến chảy mũi thường xuyên,nước mũi có màu vàng hoặc xanh

- Ho: do phản xạ kích thích của chất xuất tiết chảy xuống thành sau họng

- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy

- Ù tai, nghe kém [16]

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

- Bộ mặt VA: có thể có nếu viêm lâu ngày, thường xuyên há miệng, với

mũi tẹt, trán dô, khẩu cái cong lên, hàm răng trên vẩu, vẻ mặt kém nhanh nhẹn.Đây là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang pháttriển Tuy nhiên, những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đầy đủ

- Khám mũi: các khe và hốc mũi đọng dịch mũi, niêm mạc mũi nề đỏ

- Khám họng: niêm mạc họng đỏ, thành sau họng có dịch mũi hoặc dây mũiđọng đặc dính chảy từ trên vòm xuống Vòm họng đầy ra phía trước, khi trẻ khóc,hoặc phát âm chữ “A” thì vòm không dính sát được vào thành sau họng

- Khám tai: màng nhĩ đục, mất tam giác sáng, hơi lõm hoặc ứ dịch hòm nhĩnếu có viêm tai giữa

- Ở trẻ lớn và người lớn, nếu soi được mũi sau gián tiếp sẽ thấy vòm nhiềudịch mũi bám, VA sùi to và các khe bám đầy mủ

- Sờ vòm: khó thực hiện vì trẻ thường phản ứng, ở trẻ lớn và người lớn cóthể sờ được VA, tuy nhiên động tác này không được làm khi VA đang viêm[10]

- Khám bằng ống nội soi cứng 00 qua đường mũi: đưa ống nội soi vào mũiqua đường mũi trước đến cửa mũi sau để quan sát VA Nếu hốc mũi hẹp, có thểđặt thuốc co niêm mạc trước khi khám

- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như ốngnội soi cứng 00

Qua nội soi có thể thấy VA, đánh giá tình trạng viêm, kích thước và phân

độ quá phát của VA [15]

1.4.1.5 Biến chứng của viêm VA

+ Viêm thanh khí phế quản

+ Rối loạn tiêu hóa

+ Viêm thận, viêm khớp, viêm tim

- Biến chứng toàn thân: chậm phát triển thể chất và tinh thần, điển hình là

bộ mặt VA

- BC tắc nghẽn mũi họng: thở miệng, ngủ ngáy và nói giọng mũi kín [7].,[15]., [22].,

1.4.2 Phân độ quá phát của VA

1.4.2.1 Phân độ quá phát của VA theo A.G Licatrep

- VA quá phát độ I: VA mới phủ ở mức 1/3 trên của xương lá mía.

- VA quá phát độ II: VA phủ tới mức 2/3 trên của xương lá mía (mức đuôicuốn giữa)

- VA quá phát độ III: VA phủ hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn của xương lámía (mức đuôi cuốn dưới) [9]

1.4.2.2 Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott

- VA quá phát độ I: VA che lấp ≤ 1/3 cửa mũi sau.

- VA quá phát độ II: VA che lấp > 1/3 cửa mũi sau và ≤ 2/3 cửa mũi sau

- VA quá phát độ III: VA che lấp > 2/3 cửa mũi sau [3].,

1.4.2.3 Phân độ quá phát của VA qua chụp X quang sàn sọ trước nghiêng để đánh giá khối VA

- VA bình thường, không quá phát: khối VA nhỏ, bờ đều

-VA quá phát độ I: khối VA vẫn nhỏ nhưng bờ nham nhở không đều

-VA quá phát độ II: khối VA to, chạm khẩu cái mềm.

-VA quá phát độ III: nếu khối VA đè lõm khẩu cái mềm [15].,.

Hình 1.6 Mức độ quá phát VA qua XQ cổ nghiêng Error: Reference source not

found

A: VA bình thường B: VA quá phát độ I

C: VA quá phát độ II D: VA quá phát độ III

1.4.2.4 Phân độ quá phát của VA qua nội soi theo Cassano

Phân độ quá phát của VA thành 4 độ, dựa theo mức độ thể tích che lấp cửamũi sau của VA qua ống nội soi cứng 00, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới

bờ dưới của cửa mũi sau

- VA quá phát độ I: VA < 25% cửa mũi sau

- VA quá phát độ II: VA chiếm từ ≥ 25 % đến < 50% cửa mũi sau

- VA quá phát độ III: VA chiếm từ ≥ 50 % đến < 75% cửa mũi sau

- VA quá phát độ IV: VA ≥ 75% cửa mũi sau

1.5 PHẪU THUẬT NẠO VA

1.5.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nạo VA

1.5.1.1 Chỉ định nạo VA

Về tuổi thường nạo ở trẻ ≥ 18 tháng ở những trường hợp cần thiết có thể

nạo ở tuổi nhỏ hơn, [13]

Nạo VA có 2 lý do

- Do nhiễm khuẩn gây viêm họng mũi mạn tái hồi hoặc kéo dài trong đó cómột lần được xác định bằng khám hoặc chuẩn đoán hình ảnh

+ Viêm VA tái đi tái lại tối thiếu 4 lần trong năm (≥ 4 lần/ 1năm) mặc dù

đã điều trị nội khoa tích cực [7].,

+ Viêm VA gây biến chứng viêm mũi xoang, viêm thanh khí phế quản táidiễn nhiều lần [21]

+ Viêm VA gây biến chứng VTG: VTG cấp tái hồi, VTG ứ dịch, VTG mủmạn tính

- Do quá phát gây bít tắc hô hấp trên

+ Nghẹt mũi và thở miệng Error: Reference source not found,

+ Ngủ ngáy, rối loạn giấc ngủ và có thể kèm theo ngưng thở lúc ngủ

+ Rối loạn chảy máu nặng

+ Đang viêm nhiễm cấp ở vùng mũi họng

+ Trẻ vừa mới uống thuốc hoặc tiêm phòng dịch

+ Đang ở trong vùng có dịch về đường hô hấp, các bệnh nhiễm trùng lâynhiễm như: cúm, sởi, ho gà, sốt xuất huyết…

+ Khẩu cái ngắn, hở hàm ếch dưới niêm mạc, hở hàm ếch thật sự - chỉ nạonhững trường hợp thật cần thiết

+ Hội chứng Down [19]

1.5.2 Các phương pháp nạo VA và xu hướng sử dụng

Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giớitrong đó có 4 phương pháp chính là dùng thìa nạo Moure hoặc La Force, daođiện đơn cực, microdebrider và coblation và để cải thiện tầm nhìn người ta còndùng gương soi thanh quản hoặc nội soi

- Nạo VA bằng thìa nạo Moure hoặc La Force

Hình 1.7 Dụng cụ nạo VA thìa Moure

Là những phương pháp được sử dụng sớm nhất, thời gian phẫu thuật nhanhnhưng do lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấutrúc kế cận, nhất là tình trạng bỏ sót mô VA, nên xu hướng hiện nay đang giảmnhanh, từ 19% cách nay 15 năm, nay chỉ còn 4,3% sử dụng [19].,

Hình 1.8 Dụng cụ nạo VA La Force

- Dao điện đơn cực dạng ống hút

Hình 1.9 Ống hút và đông điện đơn cực

Đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là 25,9% Ưu điểm củaphương pháp này là thời gian mổ nhanh, ít mất máu và giá thành rẻ Để cắt hayđốt mô VA, tuy nhiên thường hay bị tắc ống và có thể gây cứng cổ sau mổ [19]

- Shaver: Đây cũng là một phương pháp phổ biến với 19,8% sử dụng [19]

Ưu điểm của phương pháp này là thời gian mổ nhanh, lấy sạch không bỏ sót mô

VA, không làm tổn thương một số cấu trúc kế cận, không bị tắc ống, giá thànhtương đối rẻ

- Coblation: đang được sử dụng ngày càng nhiều với 8,6% số ca sử dụng[19]., nhưng giá thành tương đối đắt hơn các phương pháp trên nên chưa đượcphổ biến

- Laser: Gây sẹo nhiều nên đã không còn được sử dụng

1.5.3 Chăm sóc và điều trị sau mổ nạo VA

1.5.3.1 Chăm sóc sau mổ nạo VA

- Theo dõi tình trạng chảy máu

- Theo dõi tình trạng ăn uống

- Theo dõi tình trạng nhiễm trùng

1.5.3.2 Điều trị sau mổ nạo VA

- Kháng sinh hỗ trợ sau mổ được dùng để giảm viêm cho các mô ở họng

do sự xâm nhập của vi trùng sau cắt amiđan và nạo VA Lợi ích của kháng sinhcũng bao gồm giảm đau, cải thiện vấn đề ăn uống và giảm chảy máu sau mổ[19]

- Giảm đau, kháng viêm, chống dị ứng, loãng xuất tiết, vitamin,…

- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý…

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

- Đỗ Đức Thọ, Nguyễn Tiến Dũng, (2002 - 2009), Nghiên cứu phẫu thuật nạo

VA qua nội soi cho 137 ca tại Bệnh viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy

có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng giấc ngủ [17]

- Trần Tuấn Anh (2006 - 2009) nghiên cứu sử dụng kỹ thuật coblationtrong phẫu thuật cắt amiđan và nạo VA cho thấy hiệu quả của phẫu thuật nạo

VA qua nội soi [19]

- Trần Anh Tuấn, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Hữu Khôi (2009), nạo VAbằng kỹ thuật coblation kết hợp nội soi qua đường mũi cho thấy hiệu quả củaphẫu thuật nạo VA bằng coblation qua nội soi [20]

- Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2010) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnhnôi soi của viêm VA và đánh giá kết quả phẫu thuật VA tại Bệnh viện Đa khoaThành phố Buôn Ma Thuột năm 2010 cho thấy hiệu quả của nội soi trong việcchẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị [5]

- Bradoo RA., Modi RR., Joshi AA và cộng sự (2011) nghiên cứu so sánhkết quả của phương pháp nạo VA qua nội soi với phương pháp truyền thống chothấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi qua mũi chophép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn

- Datta L., Singh C., Deshpal C (2009) nghiên cứu so sánh kết quả củaphương pháp nạo VA bằng Shaver qua nội soi với phương pháp truyền thốngcho thấy một kết quả vượt trội về tính chính xác và an toàn của phẫu thuật cũngnhư về độ sạch của VA sau phẫu thuật

- Somani SS., Naik CS., Bangad SV (2010) phẫu thuật nạo VA bằngShaver qua nội soi, kết quả cho thấy đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn,chính xác, nhanh và ít mất máu Đặc biệt qua nội soi cho ta quan sát được toàn

bộ vòm mũi họng cũng như giám sát toàn quá trình nạo VA

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Gồm những trường hợp viêm VA được chẩn đoán qua khám lâm sàng,nội soi chẩn đoán và được phẫu thuật nạo VA bằng thìa nạo La Moure qua nộisoi mũi

- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 03/2012 đến tháng 8/2014

- Địa điểm tiến hành nghiên cứu tai khoa Tai – Mũi – Họng bệnh viện đakhoa tỉnh Tỉnh XXX

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Các trường hợp viêm VA khám nội soi có ghi hình và được phẫu thuậtnạo VA bằng dụng cụ thìa nạo moure qua nội soi với phương pháp vô cảm mêNKQ

- Bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật một tháng có đánh giá lại bằng khámlâm sàng và nội soi VA có ghi hình

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hở hàm ếch

- Bệnh nhân không được khám có ghi hình trước và sau phẫu thuật

- Bệnh nhân không tái khám và theo dõi sau phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang với theo dõi dọc

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu