VA (Végétations Adénoides) là một tổ chức lympho ở vòm mũi họng bị sùi lên, là một trong 6 cấu trúc lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng. VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm, VA hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ chứa vi khuẩn. Khi cơ thể giảm sức đề kháng, vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc biến chứng. Ngoài ra VA quá phát gây tắc nghẽn đường mũi nói riêng và nghẽn đường thở nói chung 15, gây nên nhiều biến chứng khác như viêm mũi họng, viêm tai giữa, viêm thanh khí quản….
1 ĐẶT VẤN ĐỀ VA (Végétations Adénoides) tổ chức lympho vòm mũi họng bị sùi lên, cấu trúc lympho vòng bạch huyết Waldeyer ngã tư hầu họng VA giúp trẻ tạo kháng thể qua lần viêm nhiễm, nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm, VA hết dần vai trò miễn nhiễm viêm trở lại trở thành ổ chứa vi khuẩn Khi thể giảm sức đề kháng, vi khuẩn bùng phát gây viêm cấp biến chứng Ngoài VA phát gây tắc nghẽn đường mũi nói riêng nghẽn đường thở nói chung [15]., gây nên nhiều biến chứng khác viêm mũi họng, viêm tai giữa, viêm khí quản… Viêm VA bệnh phổ biến Việt Nam giới, bệnh phổ biến không bệnh lý tai mũi họng, mà bệnh lý chung đường hô hấp trên, mối quan tâm thầy thuốc nhi khoa đa khoa Tỷ lệ viêm VA nước ta khoảng 30% tổng số bệnh tai mũi họng trẻ em 10 tuổi, Pháp 25%, Tiệp Khắc 12%, Đức 17% Viêm VA gây nhiều biến chứng lên quan khác ảnh hưởng đến phát triển tinh thần, thể chất trẻ, không điều trị kịp thời Nhưng vấn đề chẩn đoán nhiều nơi chủ yếu dựa vào cách hỏi bệnh dùng dụng cụ khám tai mũi họng thông thường Hiện phòng khám tai mũi họng, nhiều sở triển khai chẩn đoán viêm VA nội soi cho chẩn đoán chắn hình ảnh VA Điều trị viêm VA mãn tính chủ yếu phẫu thuật nạo VA Tuy nhiên nhiều sở tai mũi họng nạo VA phương pháp cổ điển với thìa nạo Moure La Force thường nạo mù, phẫu thuật viên không quan sát phẫu trường, có số hạn chế dễ bỏ sót mô VA viêm mãn tính, dễ gây tổn thương đến cấu trúc xung quanh niêm mạc vòm họng mũi, gờ loa vòi nhĩ, khó khăn việc cầm máu, không nạo hết phần lan rộng vào hố mũi, kiểm soát sau phẫu thuật có VA hay không chưa có đánh giá hiệu phẫu thuật Ngày nhờ vào phát triển rộng rãi chuyên ngành phẫu thuật nội soi mũi xoang, với tiến trang thiết bị kỹ thuật, điều trị tốt, tránh biến chứng lâu dài cho bệnh nhân Tận dụng lợi nội soi, cho hình ảnh phóng đại, nhìn rõ phẫu trường mốc giải phẫu mà trước phương pháp cổ điển không nhìn thấy Vì thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm VA kết phẫu thuật nạo VA thìa nạo Moure qua nội soi”, với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi viêm VA Đánh giá kết phẫu thuật nạo VA thìa nạo Moure qua nội soi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ VA hai chữ viết tắt cụm từ tiếng Pháp “Végétations adénoides” Có tác giả gọi “Sùi vòm họng” danh từ “Sùi vòm họng” sử dụng Các thầy thuốc Việt Nam hay sử dụng danh từ “VA” Nó thuộc vòng bạch huyết Waldeyer vùng hầu họng, Heinrich von Waldeyer mô tả [6] Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer (1836-1921) nhà giải phẫu học người Đức Khi cương vị giám đốc ngành giải phẫu học Berlin 33 năm, ông tiếng khắp nơi giáo sư giải phẫu học mô học Vòng tân bào Waldeyer ông mô tả vào năm 1884 Về lịch sử khám nội soi, việc mô tả khám nội soi sớm từ trường phái Kos Hippocrates cầm đầu (460-375 TCN) Ông mô tả dụng cụ dùng để khám trực tràng gần giống với thầy thuốc dùng dụng cụ van tìm thấy kho tàng thành Pompeii, bị vùi chôn từ năm 70 SCN, trưng bày viện Rizzoli, Bologna Bản luận thuyết Niddah Kinh Thánh Babylone viết vào năm 500 SCN, có tả dụng cụ làm đồng đầu có gắn gỗ để đưa vào âm đạo dễ dàng, dùng để quan sát cổ tử cung Sau nhiều bác sĩ sử dụng nội soi để nhìn vào khoang mũi miệng Các tiến đạt chẩn đoán điều trị bệnh lý mũi xoang thông qua kỹ thuật nội soi ngày áp dụng rộng rãi Cùng với việc mong muốn giới thiệu kỹ thuật việc khám chữa bệnh, thúc đẩy việc trình bày nét kỹ thuật nội soi với ứng dụng chúng ngành Tai Mũi Họng Thiết bị mà sử dụng ngày trải qua nhiều cải tiến song hành với tiến khoa học kỹ thuật Thiết bị gồm phần chính: - Ống kính quang học có độ phóng đại 20-30 lần - Nguồn sáng Xenon Halogen - Camera truyền hình ảnh trực tiếp lên hình tivi Ở nước ta, nội soi mũi xoang áp dụng gần 20 năm nay, khởi đầu chúng giới hạn thành phố lớn Tại thành phố Hồ Chí Minh, nội soi mũi xoang có Trung tâm Tai mũi họng, bệnh viện lớn khác thành phố Ngày nay, khám nội soi phương tiện phổ biến nhiều trung tâm y tế phòng bệnh tư nhân khám nội soi vòm để chẩn đoán VA ngày sử dụng nhiều, giúp cho chẩn đoán điều trị VA trẻ ngày tốt nội soi ngày tỏ phương tiện thiếu khám điều trị TMH Phẫu thuật nạo VA, thực lần vào cuối năm 1800 Willhelm Meyer người Đan Mạch, đề xuất VA gây nên triệu chứng mũi nghe Phẫu thuật cắt amiđan nạo VA thực thường xuyên bắt đầu phần đầu thập niên 1900, amiđan VA coi ổ nhiễm trùng gây nhiều bệnh khác Phẫu thuật cắt amiđan nạo VA coi điều trị cho chứng biếng ăn, chậm phát triển tâm thần đơn giản thực để thúc đẩy sức khỏe tốt Và cách điều trị này, trở thành phổ biến học sinh tuổi học vào đầu năm 1900 [19] Trong thập niên 1930 1940, việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật nạo VA cắt amiđan tranh cãi, phát triển kháng sinh giúp điều trị tốt viêm amiđan VA Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt amiđan nạo VA lúc không hiệu công nhận Tuy nhiên suốt kỷ 20, phẫu thuật cắt amiđan, phẫu thuật viên thường thực nạo VA kèm theo Mặc dù 50 năm, nghiên cứu nhiều tranh cãi phẫu thuật nạo VA [19] Nhan Trừng Sơn lần Thành Phố Hồ Chí Minh sử dụng nội soi nạo VA [7] Về phương tiện kỹ thuật trước đây, VA nạo thìa Moure, kềm La Force, cách dựa nguyên tắc dùng lưỡi dao dùng sức nạo PTV thường nạo mù, người PTV không quan sát hết phẫu trường, có số hạn chế dễ tổn thương mô xung quanh khó khăn việc cầm máu, không nạo hết phần lan rộng vào hố mũi, nạo sót VA [19] Cùng với phát triển y dụng cụ nạo VA phương pháp nội soi thường cho kết tốt xác 1.2 CƠ QUAN LYMPHO VÙNG HỌNG VÀ VAI TRÒ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH CỦA AMIĐAN Với nhiều thành tựu nghiên cứu miễn dịch bệnh lý miễn dịch, ngày miễn dịch học trở thành ngành khoa học phát triển cao chiếm vị trí quan trọng đặc biệt Sinh học Y học Hơn 20 năm gần có nhiều nghiên cứu vai trò miễn dịch hệ thống mô lympho vùng họng (amiđan) trình tham gia đáp ứng miễn dịch thể Để hiểu rõ tham gia miễn dịch amiđan, xin giới thiệu tóm tắt vai trò tế bào lympho chế miễn dịch thể [4]., [6] 1.2.1 Cơ chế bảo vệ thể vai trò tế bào lympho đáp ứng miễn dịch Trong trình sống thích nghi, người phải đối đầu với sinh vật gây bệnh Miễn dịch hoạt động đặc biệt thể chống lại yếu tố gây bệnh 1.2.1.1 Bảo vệ không đặc hiệu Bảo vệ không đặc hiệu bao gồm hàng rào ngăn cách bảo vệ vòng (da niêm mạc) tượng thực bào - Da niêm mạc: Da niêm mạc hàng rào ngăn cách thực bảo vệ vòng không đặc hiệu với môi trường xung quanh Da niêm mạc có hai lớp: biểu mô lớp mô liên kết nằm biểu mô Da niêm mạc tiết thể dịch để tự làm sạch, rửa làm trôi vi sinh vật vật lạ theo bám bề mặt không cho chúng hội xâm nhập Trên bề mặt niêm mạc mũi, họng đường hô hấp, chất nhầy tiết nhầy nằm chế bảo vệ - Hiện tượng thực bào: + Bạch cầu hạt tham gia vào chế bảo vệ không đặc hiệu theo đường thực bào Bạch cầu hạt bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính (polymorphonuclear neutrophile), bạch cầu ưa kiềm (basophile) bạch cầu ưa axit (eosinophile) Bạch cầu đa nhân trung tính có vai trò quan trọng hiệu tượng thực bào gọi tiểu thực bào + Bạch cầu không hạt gồm tế bào đơn nhân (monocyte) tế bào lympho (lymphocyte) Monocyte tiền thân đại thực bào Chỉ có lymphocyte đóng vai trò quan trọng chủ yếu đáp ứng miễn dịch đặc hiệu thuộc chế bảo vệ đặc hiệu Như đội ngũ tế bào làm nhiệm vụ “bảo vệ chuyên nghiệp” theo đường thực bào gồm có: bạch cầu hạt, monocyte đại thực bào + Monocyte Đại thực bào - Hệ thống thực bào đơn nhân Cơ thể có tới 2% tổng số tế bào làm nhiệm vụ thực bào, tế bào đa nhân trung tính, tế bào đơn nhân đại thực bào thành phần chủ chốt, hiệu cho “chuyên nghiệp” [6] 1.2.1.2 Bảo vệ đặc hiệu Là hệ thống miễn dịch quan tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch - Cơ quan lympho Cơ quan lympho nơi biệt hóa, huấn luyện tàng trữ tế bào lympho, bao gồm quan lympho trung tâm quan lympho ngoại biên Tế bào nguồn dòng lympho sản xuất từ tủy xương đến quan lympho trung tâm để tiếp tục trình biệt hóa thành lympho trưởng thành Sau lympho đến tập trung quan lympho ngoại biên để thực nhiệm vụ cụ thể khác trình đáp ứng miễn dịch đặc hiệu + Cơ quan lympho trung tâm người tuyến ức tủy xương Cơ quan lympho trung ương có nhiệm vụ biến tế bào nguồn dòng lympho thành tế bào lympho T B + Cơ quan lympho ngoại biên người: Lách Hạch lympho (còn gọi hạch bạch huyết, lympho node, lympho gland) Mảng Peyer ruột Amiđan (còn gọi Hạnh nhân) quan lympho họng, bao gồm khối lympho (amiđan) kết nối với tạo nên vòng Waldeyer, amiđan quan trọng amiđan (thường gọi amiđan) amiđan vòm họng (thường gọi VA) + Mô lympho nhỏ, rải rác niêm mạc, phế nang, phế quản, đường tiết niệu đường sinh dục Các quan lympho ngoại biên tạo nên mạng lưới miễn dịch rộng khắp, đa dạng hoàn chỉnh - Các tế bào lympho Có loại tế bào: Lympho T Lympho B + Lympho T: Lympho T biệt hóa Thymus (tuyến ức) thành dạng: Dòng lymphp T4 chứa kháng nguyên bề mặt CD4 Dòng lymphp T8 chứa kháng nguyên bề mặt CD8 Chúng vào máu ngoại vi đến quan lympho ngoại biên (lách, hạch, amiđan) biệt hóa lần thứ biến thành lympho T có chức tên gọi khác + Lympho B: Lympho B biệt hóa tủy xương Tiền lympho B biến thành nguyên bào lympho B (lymphoblast B), bề mặt gắn IgM Khi gắn thêm IgD, IgA, IgE, IgG chúng trở nên “chín” (trưởng thành) gọi lymphocyte B Khi gặp kháng nguyên, lympho B biệt hóa thành plasmablast sau biệt hóa lần thành plasmacyte sản xuất loại kháng thể đặc hiệu Sự biệt hóa giai đoạn sau phụ thuộc vào kháng nguyên - Đáp ứng miễn dịch: Đáp ứng miễn dịch: qua trung gian dịch thể qua trung gian tế bào Khi kháng nguyên lạ vào thể, kích thích hệ thống lympho đưa đến biệt hóa lympho B thành plasmacyte sinh kháng thể đặc hiệu, đáp ứng miễn dịch dịch thể Đồng thời xuất kháng nguyên lạ kích thích hoạt động lympho T để hình thành đáp ứng miễn dịch tế bào Đáp ứng miễn dịch trình phức tạp, nghiên cứu hiểu biết trình quan trọng chế sinh bệnh điều trị số bệnh TMH nói chung bệnh họng nói riêng, bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, tự miễn [4]., [6] 1.2.2 Cơ quan lympho họng 1.2.2.1 Sự hình thành hệ thống mô lympho vùng họng Vào tháng thứ thai kỳ tế bào lympho xuất lớp niêm mạc họng đến tháng thứ nang lympho hình thành sau bắt đầu hình thành khối amiđan Biểu mô phủ lên bề mặt khối amiđan biểu mô kép có chỗ lõm xuống để sau hình thành hốc amiđan Nhu mô amiđan chứa nhiều nang lympho, có loại có tâm mầm (germ center) có loại tâm mầm Lympho B tập trung chủ yếu nang, nang chủ yếu lympho T - Vòng Waldeyer Heinrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức người mô tả cách hệ thống khối mô lympho thành sau họng mũi họng miệng với amiđan chủ yếu: amiđan vòm - amiđan - amiđan lưỡi, với số khối mô lympho nhỏ khác liên kết với tạo nên vòng lympho khép kín mang tên ông, vòng Waldeyer Hình 1.1 Các khối mô lymphô amiđan vòng Waldeyer [6] Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có khối amiđan: + Amiđan vòm: có khối nằm vòm họng phát triển theo thành sau họng mũi + Amiđan vòi: cặp (2), bên phải bên trái, nằm quanh lỗ vòi Eustachia hố Rosenmuller + Amiđan cái: cặp (2), bên phải bên trái, nằm phía bên họng miệng, trụ trước (cung lưỡi) trụ sau (cung hầu) + Amiđan lưỡi: có khối nằm đáy lưỡi Ngoài có số đám mô lymphô thấy Đó mô lympho nhỏ, nằm rải rác thành sau bên họng mũi họng miệng mà thể viêm họng mạn phát thành hạt lympho nên có tên gọi “Viêm họng hạt” Còn có đám lympho rải rác nằm băng thất Vòng Waldeyer hình thành thai kỳ sau sinh phát triển đầy đủ Các khối amiđan phát triển nhanh khối lượng từ lúc - tuổi đỉnh cao phát triển thời gian - tuổi sau nhỏ dần, teo bé theo tuổi tác [6] 1.2.2.2 Sự đáp ứng miễn dịch amiđan Tại bề mặt họng có phận lympho tiếp xúc trước tiên với 10 chất lạ theo không khí thở vào theo thức ăn đột nhập vào thể, amiđan, khối mô lympho vòng Waldeyer, amiđan vòm amiđan nằm trung tâm vùng chiến lược Sự đáp ứng miễn dịch amiđan diễn qua bước Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy bề mặt amiđan, biểu mô lympho hốc Khi kháng nguyên vào vùng họng, biểu mô lưới hốc amiđan vùng bị kích thích mặt miễn dịch Tế bào M chuyên chở kháng nguyên qua hàng rào biểu mô đồng thời hình thành khoang nhỏ nội mô chuyên biệt tập trung kháng nguyên lạ với nồng độ cao lympho T, tế bào trình diện kháng nguyên tế bào nhánh Sự tương tác hệ thống miễn dịch với kháng nguyên khoang nhỏ nội mô chưa biết rõ Tế bào lympho biểu mô lưới hốc amiđan chủ yếu lympho B T H (CD4) Cytokin hỗ trợ đáp ứng miễn dịch, peptid liên quan đến điều hòa miễn dịch chủ yếu sản xuất lympho xuyên biểu mô nơi có kích thích kháng nguyên chỗ Lympho T xuyên biểu mô sản xuất số lượng lớn cytokin Lympho B xuyên biểu mô chiếm tỷ lệ cao (50%) có khả trình diện kháng nguyên cao để dẫn đến đáp ứng kháng thể nhanh chóng Immunoglobulin (Ig) Nhiều Ig đồng type sản xuất amiđan, đặc biệt trung tâm mầm IgA thành phần hệ thống miễn dịch dịch thể amiđan, Ig vận chuyển thụ động vào hốc amiđan Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn nang lympho vùng nang Sau qua biểu mô lưới hốc amiđan, kháng nguyên tiêu hóa hô hấp đưa đến vùng nang nang lympho Tại vùng nang, đại thực bào tế bào nhánh xử lý kháng nguyên trình diện chúng cho lymphoT CD4, lympho T kích thích lympho B tăng sinh Lympho B lúc biến thành B ghi nhớ tế bào plasma sản xuất kháng thể Tế bào plasma amiđan sản xuất loại Ig (Ig A, D, E, G, M) giúp chống lại nhiễm trùng 32 theo dõi can thiệp ngoại khoa vòng 21 ngày sau mổ Tình trạng sót mô VA: đánh giá qua nội soi mũi, ghi nhận tình trạng sót mô VA vị trí 2.2.4.3 Đánh giá kết phẫu thuật sau tháng - Đặc điểm lâm sàng hình ảnh VA qua nội soi sau mổ tháng + Bệnh nhân tái khám tình trạng viêm long đường hô hấp cấp Đánh giá lại triệu chứng dựa vào: Triệu chứng năng: Nghẹt mũi: Tính chất nghẹt mũi : đợt hay liên tục Mức độ nghẹt mũi gồm 04 mức độ: * Không nghẹt * Nghẹt nhẹ: nghẹt, không cần nhỏ thuốc co mạch * Nghẹt vừa: nghẹt liên tục, nhỏ thuốc co mạch có kết * Nghẹt nặng: nghẹt liên tục, nhỏ thuốc co mạch kết [18] Ngoài ra, để đánh giá mức độ nghẹt mũi dựa theo số Glatzel: gồm 04 mức độ: thông mức (≥ cm), không nghẹt (≥ - cm), nghẹt vừa (≥ - cm) nghẹt nặng (≤ cm) Chảy mũi: Tính chất dịch mũi: nhầy loãng trong, nhầy đặc đục hay mủ vàng xanh Mức độ chảy mũi : liên tục hay đợt Ho: Tính chất ho: không ho, đợt hay liên tục Mức độ ho gồm 04 mức độ: * Không ho * Ho nhẹ: ho không ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập * Ho vừa: ho ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập dùng thuốc đáp ứng 33 * Ho nặng: ho ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập dùng thuốc không đáp ứng Cảm giác vướng họng (ghi nhận trẻ lớn) Chảy mũi xuống thành sau họng Ù tai, nghe Triệu chứng thực thể: Khám họng: Màn hầu có bị đẩy dồn phía trước không, có dịch mũi từ họng chảy xuống không, hạt lympho thành sau họng có phát không, có kèm viêm amiđan không amiđan phát chia thành 04 độ theo Brodsky dựa vào khoảng cách từ trụ trước amiđan đến lưỡi gà chia thành phần nhau, bờ tự amiđan < 25% độ I, từ 25 -50% độ II, 50 - 75% độ III > 75% độ IV [19] Khám mũi: Tình trạng phù nề niêm mạc mũi chia thành 04 mức độ: bình thường, nhẹ (dùng thuốc co mạch đáp ứng tốt không thấy phù nề), vừa (dùng thuốc co mạch có đáp ứng phù nề nhẹ), nhiều (dùng thuốc co mạch đáp ứng phù nề nhiều) Tính chất dịch mũi (nhầy loãng trong, nhầy đặc đục, mủ vàng xanh) Khám tai: Tình trạng màng nhĩ (bình thường, dày đục, lõm hơn, ứ dịch, thủng nhĩ) Tình trạng chảy mủ tai Biến chứng viêm VA: BC tắc nghẽn mũi họng, viêm tai giữa, rối loạn tiêu hóa, viêm khí phế quản, mặt VA, biến chứng khác… + Triệu chứng thực thể qua nội soi (đánh giá lại độ lớn VA theo phân độ Cassano) VA không phát: VA VA phát độ I: VA ≤ 25% cửa mũi sau VA phát độ II: VA chiếm từ >25 % đến ≤50% cửa mũi sau 34 VA phát độ III: VA chiếm từ >50 % đến ≤75% cửa mũi sau VA phát độ IV: VA >75% cửa mũi sau + Tiến triển biến chứng trước mổ Chúng so sánh triệu chứng năng, thực thể, biến chứng VA, hình ảnh VA qua nội soi trước mổ sau mổ để đánh giá kết phẫu thuật, đồng thời đánh giá biến chứng di chứng phẫu thuật chảy máu, nhiễm trùng, sẹo co kéo so sánh với tác giả khác - Đánh giá kết dựa theo tiêu chuẩn Somani + Tốt: Triệu chứng biến chứng hết hẳn VA hết phát (sạch VA) + Khá: Triệu chứng biến chứng giảm rõ rệt chưa hết hẳn VA giảm độ phát (VA có phát không che lấp cửa mũi sau) + Kém: Triệu chứng biến chứng không thuyên giảm giảm không rõ VA không giảm độ phát - Tìm hiểu mối liên quan kết phẫu thuật với triệu chứng, biến chứng độ phát VA trước mổ 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu thu thập xử lý dựa vào phần mềm xử lý số liệu SPSS 11.5 for Windo Chương 35 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đề tài từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2014 dự kiến kết thu là: - Chẩn đoán, xử lý bệnh lý VA cách xác, triệt để - Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều tri, sau theo dõi 01 tháng đạt kết cao Chương 36 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN - 04/2013 thu thập tài liệu viết đề cương - 05/2013 thông qua đề cương - 06/2013 đến 08/2014 thu thâp số liệu, xử lý số liệu hoàn tất đề tài TÀI LIỆU THAM KHẢO 37 TIẾNG VIỆT [1] Nguyễn Đình Bảng, (1991), “Vòm họng”, Tập tranh giải phẫu Tai Mũi Họng, Vụ Khoa học & Đào tạo - Bộ Y tế, tr 176-181 [2] Phạm Đăng Diệu, (2010), “ Hầu”, Giải phẫu Đầu Mặt Cổ, Nhà xuất Y học, tr 238-251 [3] Nguyễn Ngọc Dinh, (2004), “Viêm VA cấp & mạn tính”, Lâm sàng Tai Mũi Họng, Nhà xuất Y học, tr 261-267 [4] Nguyễn Trí Dũng, (2005), “Hệ miễn dịch quan Lymphô”, Mô học, Bộ môn Mô - Phôi - Di truyền, ĐHYD Tp HCM, tr 335-374 [5] Võ Nguyễn Hoàng Khôi, Nguyễn Thanh Nam, Đặng Thanh, (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi viêm VA kết phẫu thuật nạo VA Bệnh viện Đa khoa thành phố Buôn Mê Thuột năm 2010”, Tạp chí Y Dược học- ĐH Y Dược Huế, số 6, tr 97-103 [6] Nguyễn Hữu Khôi, (2006), “Cơ quan lympho vùng họng”, Viêm họng Amiđan VA, Nhà xuất Y học, tr 115-130 [7] Nguyễn Hữu Khôi, (2006), “VA, viêm họng mũi VA phát bít tắc ” Viêm họng Amiđan VA, Nhà xuất Y học, tr 137-155 [8] Legent F., Fleury P., Narcy P., Beauvillain C, (1992), “VA” Cẩm nang thực hành Tai Mũi Họng, tập 2, Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp HCM, tr 47-51 [9] Licatrep AG, (1993), “Viêm VA”, Cẩm nang Tai Mũi Họng, Nhà xuất Y học, tr 11-15 [10] Ngô Ngọc Liễn, (2006), “VA viêm VA”, Giản yếu bệnh học Tai Mũi Họng, Nhà xuất y học, tr 258-262 [11] Lê Hữu Linh (2003), “Giải phẫu vùng tỵ hầu”, Tuyển tập ảnh nội soi đường hô hấp: phần 1- đường hô hấp trên, http://www.ykhoanet.com/noisoihohap/ [12] Vũ Hải Long, Nguyễn Kim Dân, (2003), “Chỉ định chống định nạo VA”, Tìm hiểu phòng trị bệnh Tai Mũi Họng, Nhà xuất Y học, tr 327-333 [13] 38 Lê Văn Lợi, (2001), “Phẫu thuật nạo VA”, Các phẫu thuật thông thường Tai Mũi Họng, Nhà xuất Y học, tr 5-21 [14] Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn, (2009), “Khảo sát số trường hợp nạo VA trẻ em Coblation khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2007 đến 7/2008”, Y học TP Hồ Chí Minh, số 13, phụ 1, tr 190-193 [15] Nhan Trừng Sơn, (2008), “Viêm VA” Tai mũi Họng, Quyển 2, Nhà xuất Y học, tr 502-523 [16] Võ Tấn, (1994), “Viêm VA”, Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất Y học, tr.237-245 [17] Đỗ Đức Thọ, (2010), “Đánh giá kết phẫu thuật nạo VA nội soi khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa”, Hội nghị Tai Mũi Họng Khánh Hòa Mở Rộng năm 2010, tr 20-25 [18] Nguyễn Lưu Trình, (2011), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang mãn tính Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế ”, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Huế, tr 60-84 [19] Trần Anh Tuấn, (2010), “Sử dụng kỹ thuật Coblation phẫu thuật cắt Amiđan nạo VA”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Dược Tp HCM [20] Trần Anh Tuấn, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Hữu Khôi, (2009), “Nạo VA kỹ thuật Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi”, Y học TP Hồ Chí Minh, số 13, phụ 1, tr 284-289 TIẾNG ANH [21] Aardweg VD., Boonacker CW., Rovers MM., et al, (2011), “Effectiveness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections: open randomised controlled trial”, BMJ; 343:d5154 [22] Austin MB., Potsic WP, (1996) “Pediatric Obstructive Sleep Apnea”, Pediatric Otolaryngology for the General Otolaryngologist, pp 13-27 [23] Austin MB., Potsic WP, (1996), “Tonsillectomy and Adenoidectomy” Pediatric Otolaryngology for the General Otolaryngologist, pp 3-12 [24] 39 Brodsky L., Koch J, (1993), “Bacteriology and Immunology of Normal and Diseased Adenoids in Children”, Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 119, pp 821-829 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử .3 1.2 Cơ quan Lympho vùng họng vai trò đáp ứng miễn dịch Amidan 1.3 Giải phẫu sinh lý 11 1.4 Bệnh học viêm VA 14 1.5 Phẫu thuật nạo VA 18 1.6 Một số nghiên cứu liên quan 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 Chương 3.DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 Chương KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 37 DANH MỤC HÌNH ẢNH 40 Hình 1.1 Các khối mô lymphô amiđan vòng Waldeyer trang Hình 1.2 Các phần họng (nhìn nghiêng) trang Hình 1.3 Hình họng mũi nhìn qua nội soi trang 12 Hình 1.4: Vị trí giải phẫu VA trang 13 Hình 1.5: VA nhìn qua nội soi trang 13 Hình 1.6 Mức độ phát VA qua XQ cổ nghiêng trang 18 Hình 1.7 Dụng cụ nạo VA thìa Moure trang 20 Hình 1.8 Dụng cụ nạo VA La Force trang 20 Hình 1.9 Ống hút đông điện đơn cực trang 21 Hình 2.1 Bộ nội soi khám phẫu thuật trang 24 Hình 2.2 Thìa nạo Moure trang 24 12 Hình 2.3 Vòm mũi họng VA nhìn qua mũi với ống nội soi cứng 00 trang 25 Hình 2.4 Mức độ phát VA qua ống nội soi cứng 00 trang 28 KÝ HIỆU VIẾT TẮT BC : Biến chứng BN : Bệnh nhân NKQ : Nội khí quản PTV : Phẫu thuật viên SCN : Sau công nguyên TCN : Trước công nguyên TMH : Tai Mũi Họng VA : (Végétation Adénoides – Sùi vòm) VTG : Viêm tai Phiếu số: …………… PHIẾU ĐIỀU TRA 41 Hình thức điều trị: Ngoại trú Nội trú Số bệnh án: Ngày vào viện Ngày phẫu thuật Ngày viện Ngày tái khám PHẦN HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên bệnh nhân: 1.2 Tuổi: .1.3 Giới: Nam 1.4 Nữ Tên cha mẹ: 1.5 Địa chi tiết: 1.6 Số ĐT: NR: DĐ: 1.7 Lý đến khám: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 2.1 Tiền sử, bệnh sử - Thời gian mắc bệnh: …………tháng - Số đợt viêm VA: ……… đợt / năm - Chảy mũi + Thời gian chảy mũi:………… tháng + Tính chất chảy mũi: Từng đợt Liên tục - Nghẹt mũi + Thời gian nghẹt mũi:………… tháng + Tính chất nghẹt mũi: Từng đợt Liên tục - Tiền sử nạo VA trước đây: Chưa Đã nạo lần - Bệnh lý Đã nạo lần kèm ……………………………………………………………………… theo: 42 - Thời gian chảy mũi lần này:………… tháng - Các biểu nghẹt mũi: Thở miệng Thở khụt khịt Nghe Ù tai Ngủ ngáy 2.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 2.2.1 Triệu chứng - Chảy mũi + Tính chất dịch mũi: Không Nhầy Nhầy đặc Mủ vàng xanh + Tính chất chảy mũi: Không Từng đợt Liên tục - Nghẹt mũi + Mức độ nghẹt mũi: Không + Tính chất nghẹt mũi: Không Nhẹ Vừa Từng đợt Nặng Liên tục - Ho + Mức độ ho: Không Nhẹ Vừa + Tính chất ho: Không Từng đợt Nặng Liên tục 2.2.2 Triệu chứng thực thể - Khám họng + Màn hầu bị đẩy dồn trước: Không Có + Thành sau họng có dịch từ vòm chảy xuống: Không Có + Các hạt lympho phát thành sau họng: Không Có + Viêm amiđan kèm theo: Không Có + Quá phát Amiđan: Không to Độ I Độ II Độ III Độ IV - Khám mũi + Niêm mạc mũi: BT Nề nhẹ + Tính chất dịch mũi: Không Nề vừa Nề nhiều Nhầy Nhầy đặc Mủ vàng xanh - Nội soi màng nhĩ: BT Dày đục - Tình trạng chảy mủ tai tại: Không - Nội soi vòm phân độ phát VA: Lõm Ứ dịch Thủng nhĩ Có Độ I Độ II Độ III Độ IV 43 2.2.3 Biến chứng viêm VA (chủ yếu tiền sử) - Biến chứng gần + Viêm tai giữa: Không Có + Viêm mũi, viêm xoang: Không Có + Áp xe thành sau họng: Không Có 44 - Biến chứng xa + Viêm khí phế quản: Không Có + Rối loạn tiêu hóa: Không Có + Viêm khớp,viêm tim Không Có + Bộ mặt VA Không Có - Biến chứng tắc nghẽn: Không Có - Biến chứng toàn thân PHẪU THUẬT NẠO VA - Chỉ định nạo VA + Viêm VA có nhiều đợt cấp tái phát + Viêm VA có biến chứng gần + Viêm VA có biến chứng xa + Viêm VA có biến chứng toàn thân + Viêm VA to gây biến chứng tắc nghẽn - Thời gian nạo VA: ………… phút - Lượng máu mổ: ………… ml - Chảy máu sau mổ: Không Có (Sớm Nếu có, can thiệp bằng: Nội khoa Muộn ) Ép cầu Nhét mèche mũi sau - Ăn uống trở lại bình thường sau mổ ………… ……… ngày - Sinh hoạt, học tập trở lại bình thường sau mổ ……… ngày ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SAU MỔ THÁNG 4.1 Triệu chứng - Chảy mũi + Tính chất dịch mũi: Không Nhầy Nhầy đặc + Tính chất chảy mũi: Không Từng đợt Liên tục - Nghẹt mũi + Mức độ nghẹt mũi: Không + Tính chất nghẹt mũi: Không Nhẹ Vừa Từng đợt Nặng Liên tục - Ho + Mức độ ho: Không Nhẹ Vừa + Tính chất ho: Không Từng đợt Nặng Liên tục Mủ vàng xanh 45 4.2 Triệu chứng thực thể - Khám họng + Màn hầu bị đẩy dồn trước: Không Có + Thành sau họng có dịch từ vòm chảy xuống: Không Có + Các hạt lympho phát thành sau họng: Không Có + Viêm amiđan kèm theo: Không Có + Quá phát Amiđan: Không to Độ I Độ II Độ III Độ IV - Khám mũi + Niêm mạc mũi: BT Nề nhẹ + Tính chất dịch mũi: Không Nề vừa Nhầy Nề nhiều Nhầy đặc Mủ vàng xanh - Nội soi màng nhĩ: BT Dày đục - Tình trạng chảy mủ tai tại: Không - Nội soi vòm phân độ phát VA: Độ Lõm IV Ứ dịch Thủng nhĩ Có Sạch VA Độ I Độ II Độ III Khác ………………………………………………………………………… 4.3 Biến chứng viêm VA sau mổ (là biến chứng trước mổ đánh giá lại sau mổ tháng) - Biến chứng gần + Viêm tai giữa: Không Có + Viêm mũi, viêm xoang: Không Có + Áp xe thành sau họng: Không - Biến chứng xa + Viêm khí phế quản: Không Có + Rối loạn tiêu hóa: Không Có + Viêm khớp,viêm tim Không Có + Bộ mặt VA Không Có - Biến chứng tắc nghẽn: Không Có - Biến chứng toàn thân PHÂN LOẠI KẾT QUẢ SAU NẠO VA THÁNG Tốt Khá Kém Có 46 …… ……, ngày……tháng……năm…… Người điều tra ... hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi viêm VA Đánh giá kết phẫu thuật nạo VA thìa nạo Moure qua nội soi 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ VA hai chữ viết... coblation kết hợp nội soi qua đường mũi cho thấy hiệu phẫu thuật nạo VA coblation qua nội soi [20] - Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2010) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nôi soi viêm VA đánh giá kết phẫu. .. đại, nhìn rõ phẫu trường mốc giải phẫu mà trước phương pháp cổ điển không nhìn thấy Vì thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm VA kết phẫu thuật nạo VA thìa nạo Moure qua nội soi , với