Phẫu thuật nội soi xoang sàng trán giúp cải thiện các triệu chứng qua SNOT-22 và nội soi. Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi xoang sàng trán theo bảng SNOT-22.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI XOANG SÀNG TRÁN THEO
BẢNG SNOT 22 TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
TỪ THÁNG 10/2014 ĐẾN THÁNG 07/2015
Trần Khôi Nguyên*, Lâm Huyền Trân**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi xoang sàng trán theo bảng SNOT-22
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Nghiên cứu thực hiện trên 55 ngách trán (36 bệnh nhân) được phẫu thuật nội soi xoang sàng trán,
chúng tôi ghi nhận điểm SNOT-22 cải thiện đáng kể từ 40,92 ± 6,044 trước mổ xuống 8,75 ± 4,481 sau mổ 3 tháng (p < 0,001) Điểm nội soi theo Lund – Kennedy cải thiện đáng kể từ 8,61 ± 1,761 trước mổ xuống 0,47 ± 0,56 sau mổ 3 tháng (p < 0,001) Kết quả về sự thông thoáng ngách trán sau mổ qua nội soi: tốt: 49 ngách trán (89,1%), trung bình: 6 ngách trán (10,9%), xấu: 0 ngách trán (0%)
Kết luận: Phẫu thuật nội soi xoang sàng trán giúp cải thiện các triệu chứng qua SNOT-22 và nội soi
Từ khóa: Viêm xoang mạn tính, phẫu thuật nội soi xoang sàng trán, SNOT 22.
ABSRACT
ACCESS THE EFFICACY OF THE ENDOSCOPIC FRONTAL AND ETHMOIDAL SINUS SURGERY BY
SNOT-22 SCORES AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL FROM 10/2014 TO 07/2015
Tran Khoi Nguyen, Lam Huyen Tran
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 13 - 18
Objectives: to access the efficacy of the endoscopic frontal and ethmoidal sinus surgery by SNOT-22 scores Study design: Descriptive study
Results: 55 frontal sinuses of 36 patients underwent endoscopic frontal and ethmoidal sinus surgery The
SNOT-22 scores significantly improved from 40.92 ± 6.044 preoperatively to 8.75 ± 4.481 3-month post-operatively (p < 0.001) The Lund – Kennedy scores significantly improved from 8.61 ± 1.761 prepost-operatively to 0.47 ± 0.56 3-month post-operatively (p < 0.001) Postoperatively, 49 frontal recesses (89.1%) were patent, 6 (10.9%) were partially narrow, and 0 (0%) were obstructed
Conclusion: the endoscopic frontal and ethmoidal sinus surgery significantly improved symptoms via
SNOT-22 and endoscope
Key words: chronic sinusitis, the endoscopic frontal and ethmoidal sinus surgery, SNOT-22
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc của
một xoang hay nhiều xoang cạnh mũi(4) Đặc
điểm của viêm xoang là dễ tái phát, dễ trở thành
mạn tính, khiến hơi thở có mùi hôi, ảnh hưởng
nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh
Quan niệm về cơ chế sinh bệnh của viêm xoang theo kinh điển chủ yếu dựa vào căn nguyên nhiễm khuẩn, do đó các phương pháp điều trị ngoại khoa thiên về giải quyết bệnh tích, loại bỏ toàn bộ hệ thống niêm mạc xoang, làm thay đổi hoàn toàn cấu trúc giải phẫu của các đường dẫn lưu xoang
Trang 2Vào thập kỷ 70, nhờ những tiến bộ trong
hiểu biết về sinh bệnh học của niêm mạc
mũi-xoang và những thay đổi căn bản trong quan
điểm về cơ chế sinh bệnh viêm xoang, phẫu
thuật nội soi chức năng mũi xoang đã ra đời Về
nguyên tắc, phẫu thuật này chú trọng đến việc
bảo tồn và tạo điều kiện cho sự phục hồi chức
năng sinh lý của niêm mạc mũi-xoang sau mổ,
nhằm đưa các xoang trở lại trạng thái tự dẫn lưu
bình thường, do đó đã đem lại những kết quả tốt
trong điều trị
Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu
thuật xoang sàng trán được xem là khó do cấu
trúc ngách trán tương đối hẹp, giải phẫu phức
tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, dễ gây tổn
thương các cấu trúc lân cận như động mạch sàng
trước, ổ mắt và hố não trước(2,3) Phẫu thuật nội
soi xoang sàng trán hiện nay ngày càng được
phát triển và hoàn thiện do hiểu biết sâu rộng về
giải phẫu, sinh lý bệnh, cũng như sự phát triển
của các phương tiện nội soi và CT scan, các dụng
cụ phẫu thuật
Nhằm tìm hiểu và học hỏi về phẫu thuật nội
soi xoang sàng trán nói riêng và phẫu thuật nội
soi chức năng mũi xoang nói chung, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi xoang sàng trán theo bảng
SNOT 22 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương”
Mục tiêu nghiên cứu
1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phẫu
thuật nội soi xoang sàng trán
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi xoang
sàng trán qua triệu chứng lâm sàng theo bảng
SNOT-22
3 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi xoang
sàng trán qua nội soi theo thang điểm
Lund-Kennedy
4 Đánh giá sự tương quan giữa triệu chứng
lâm sàng (theo bảng SNOT-22) và nội soi mũi
xoang (theo thang điểm Lund-Kennedy) trước
và sau phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật nội soi xoang sàng trán ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 10/2014 đến tháng 05/2015:
Có chỉ định phẫu thuật ngách trán và xoang sàng: Chỉ định phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang sàng khi có các tiêu chuẩn sau
Có triệu chứng viêm xoang mạn kéo dài > 12 tuần, không đáp ứng điều trị nội khoa, bao gồm: nhức trán/nhức đầu, nhức mặt, nghẹt mũi, chảy mũi đục, chảy mũi sau, … hoặc biến chứng của viêm xoang trán là áp xe dưới cốt mạc với mục đích dẫn lưu mủ nếu phát hiện được trên phim
CT scan
Nội soi: nhầy đục, thoái hóa niêm mạc hay polyp khe giữa
CT scan: hình ảnh viêm xoang sàng trán: dày niêm mạc hay mờ xoang sàng trán
Được phẫu thuật nội soi xoang sàng trán: Tái khám đầy đủ sau mổ tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Trả lời đầy đủ các phiếu hỏi - đáp trong bộ thu thập số liệu
Hồ sơ, bệnh án có đầy đủ các thông tin và xét nghiệm cần thiết
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca, chọn mẫu thuận tiện
Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang sàng trán dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, nội soi mũi xoang, Xquang, CT scan Bệnh nhân được nội soi mũi xoang trước mổ, làm các xét nghiệm tiền phẫu, đánh giá điểm SNOT-22 trước mổ
Khảo sát ngách trán và xoang sàng trên CT Bệnh nhân được lên lịch mổ và được phẫu thuật nội soi xoang sàng trán
Trang 3Mức độ phẫu thuật: các phẫu thuật trong
nghiên cứu của chúng tôi giới hạn trong phạm
vi từ phân loại Draf I đến Draf IIA
Thời gian và phương pháp đánh giá: Sau khi
xuất viện bệnh nhân được hẹn tái khám nội soi
và đánh giá điểm SNOT-22 sau mổ: 2 tuần, 1
tháng, 3 tháng Lịch tái khám có thể thay đổi sát
hơn tùy vào tình trạng của bệnh nhân
Ghi nhận triệu chứng cơ năng, triệu chứng
thực thể: tình trạng niêm mạc, sẹo dính, độ
thông thoáng của ngách trán qua nội soi Chụp
CT scan sau mổ cho một số trường hợp
KẾT QUẢ
Khảo sát 36 bệnh nhân, có tất cả 55 ngách
trán
Bảng 1 Phân bố mỗi bên ngách trán được mổ
trán (P)
Số ngách trán (T)
Tổng cộng
Bệnh nhân mổ cả
2 bên (n=19) 19 19 38
Bệnh nhân mổ 1
bên (n=17) 9 8 17
Tổng cộng (n=36) 28 27 55
Giới
Nam 16 (44,4%), nữ 20 (55,6%), tỉ lệ nam:nữ
là 1:1,25
Tuổi
Bảng 2 Phân bố tuổi của bệnh nhân
21-30 10 28
31-40 7 19
41-50 9 25
51-60 4 11
>60 5 14
Tổng 36 100
Cơ địa dị ứng
Có 10 bệnh nhân có cơ địa viêm mũi dị ứng
(27,7%)
Bệnh kèm theo
Trong 36 mẫu nghiên cứu thì xét về bệnh nội
khoa chỉ có 1 trường hợp bị cao huyết áp (2,7%)
và 1 trường hợp bị đái tháo đường (2,7%), không
điểm SNOT-22 khảo sát trên 36 mẫu sẽ phản ánh chính xác hơn về triệu chứng mũi xoang
Tiền căn phẫu thuật xoang trước đó
Có 4 trường hợp ngách trán (7,27%) (3 bệnh nhân) có tiền căn phẫu thuật xoang trước đó, tất
cả đều là phẫu thuật nội soi mũi xoang: 1 bệnh nhân mổ 3 năm (chỉnh hình vách ngăn, mở lỗ thông xoang hàm 1 bên), 2 trường hợp mổ đã 4 năm (mở lỗ thông xoang hàm một hoặc hai bên)
Thời gian mắc bệnh
Bảng 3 Thời gian mắc bệnh
≤ 1 năm 1 2,8
2 – 3 năm 5 13,9
4 - 5 năm 8 22,2
>5 năm 22 61,1 Tổng cộng 36 100
Đánh giá kết quả theo bảng SNOT-22
Bảng 4 Trung bình điểm các triệu chứng cơ năng theo SNOT – 22
tuần
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Điểm SNOT-22
40,92 ± 6,044
32,86 ± 5,958
24,33 ± 8,277
8,75 ± 4,481
Năm triệu chứng có điểm số cao nhất
Bảng 5 Điểm trung bình năm triệu chứng ảnh hưởng nhiều nhất
Triệu chứng
Điểm trung bình Trước
mổ
Sau mổ 2 tuần
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Chảy mũi trước 3,97 3,06 2,28 0,17 Chảy mũi sau 4,17 3,42 2,61 0,19 Nghẹt mũi 4,31 3,50 2,56 0,31 Đau/ Nặng mặt 3,86 3,25 2,39 0,17 Giảm/ Mất mùi 3,58 2,61 1,89 0,56
Đánh giá kết quả theo thang điểm Lund-Kennedy
Bảng 6 Trung bình điểm nội soi mũi xoang theo Lund – Kennedy
Trước
mổ
Sau mổ
2 tuần
Sau mổ
1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Điểm nội soi
8,61 ± 1,761
6,22 ± 1,107
3,81 ± 1,283
0,47 ± 0,56
Tình trạng ngách trán sau mổ qua nội soi:
Trang 4sau mổ chiếm tỉ lệ 89,1% 6 ngách trán bị hẹp sau
mổ chiếm tỉ lệ 10,9%
6 ngách trán bị hẹp sau mổ là do polyp nhỏ
ngách trán (5 trường hợp) và sẹo dính (1
trường hợp)
5 trường hợp có polyp nhỏ ngách trán sau
mổ đều có polyp mũi trước mổ
Sự tương quan của các triệu chứng cơ năng
và nội soi mũi xoang trước phẫu thuật
Bảng 7 Sự tương quan của các triệu chứng trước
phẫu thuật
Sự tương quan giữa các
triệu chứng trước phẫu
thuật
Các hệ số
Mức độ tương quan
Pearson
r
P-Value
P Nội soi và triệu chứng cơ
năng 0,598 0,000 Trung bình
Sự tương quan của triệu chứng cơ năng và
nội soi mũi xoang sau phẫu thuật
Bảng 8 Sự tương quan của triệu chứng cơ năng
và nội soi mũi xoang sau phẫu thuật
Sự tương quan sau
phẫu thuật
tương quan Pearson
(r)
P-Value (p)
Nội soi và triệu chứng
cơ năng 2 tuần
0,764 0,000 Mạnh
Nội soi và triệu chứng
cơ năng 1 tháng
0,864 0,000 Mạnh
Nội soi và triệu chứng
cơ năng 3 tháng
0,914 0,000 Rất mạnh
BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả theo bảng SNOT-22
- Việc đánh giá kết quả triệu chứng cơ năng
do chính người bệnh đánh và cho điểm dưới sự
hướng dẫn trực tiếp của chúng tôi Sự đánh giá
này mang tính chủ quan và phụ thuộc rất nhiều
vào sự hiểu biết, trình độ nhận thức và thái độ
hợp tác của bệnh nhân Do đó có những bệnh
nhân hợp tác tốt đánh chính xác được thuận lợi
hơn, nhưng cũng có những trường hợp người
bệnh chỉ hiểu được một cách tương đối mặc dù
chúng tôi cố gắng hướng dẫn rất kỹ nhiều lần
- Các triệu chứng ít trùng lắp bệnh cảnh khác
như: chảy mũi sau, chảy mũi trước, nghẹt mũi,
nhức đầu và giảm mất khứu
- Tuy bảng câu hỏi này mang tính chủ quan
và lệ thuộc nhiều vào người bệnh nhưng đây là một tiêu chuẩn về đánh giá kết quả và rất quan trọng đối với phẫu thuật viên lẫn người bệnh Kết quả cải thiện triệu chứng sau mổ theo SNOT – 22 sau 2 tuần là 20%, sau 1 tháng là 41%
và sau 3 tháng là 79%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tổng điểm SNOT – 22 trước mổ và sau mổ 2 tuần, trước mổ - sau mổ 1 tháng, trước
mổ - sau mổ 3 tháng, sau mổ 2 tuần – sau mổ 1 tháng, sau mổ 2 tuần – sau mổ 3 tháng, sau mổ 1 tháng – sau mổ 3 tháng (p<0,001), như vậy phẫu thuật nội soi xoang sàng trán có ảnh hưởng tốt đến kết quả điều trị
Đặc biệt về năm triệu chứng ảnh hưởng nhiều nhất lên người bệnh là chảy mũi trước, chảy mũi sau, nghẹt mũi, đau/nặng mặt, mất mùi cũng cải thiện rất tốt sau phẫu thuật nội soi xoang trán 3 tháng với tỉ lệ lần lượt là 96%, 95%, 93%, 96% và 84% Điều này cũng giúp khẳng định vai trò của phẫu thuật nội soi xoang sàng trán nói riêng và phẫu thuật nội soi mũi xoang nói chung trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, giúp điều trị tốt các triệu chứng ảnh hưởng bệnh nhân nhiều nhất Trong đó, có các triệu chứng nghẹt mũi, chảy mũi, đau/ nặng mặt
là nhóm triệu chứng chính để chẩn đoán viêm xoang mũi Điều này chứng tỏ mẫu bệnh nhân nghiên cứu này có chẩn đoán trước mổ chính xác và triệu chứng khó chịu nhất của họ cũng tương ứng với bệnh cần giải quyết
Đánh giá kết quả theo thang điểm Lund-Kennedy
Đây là cách đánh giá khách quan trực tiếp tình trạng bệnh lý của mũi và các xoang Đó cũng là cơ sở chủ yếu để xếp loại kết quả cụ thể
và chính xác nhất
Theo chúng tôi việc theo dõi, chăm sóc sau
mổ và sự lắng nghe, tuân thủ lời hướng dẫn bác
sĩ sau khi mổ của bệnh nhân là rất quan trọng
Nó góp phần mang lại sự thành công hay thất bại của phẫu thuật, ảnh hưởng rất nhiều đến kết
Trang 5quả của phẫu thuật Chúng tôi nhận thấy trong
suốt thời gian theo dõi tái khám và chăm sóc thì
có rất nhiều bệnh nhân có kết quả tốt hơn là do
những can thiệp bổ sung kịp thời như tách dính,
xịt rửa mũi ngừa dính hay polyp tái phát, nhằm
hạn chế việc phải nhập viện phẫu thuật lại
Về điểm nội soi theo Lund – Kennedy sau mổ
Cải thiện 28% sau mổ 2 tuần, 56% sau mổ 2
tháng và 94,5% sau mổ 3 tháng Sự khác biệt về
kết quả nội soi mũi xoang trước mổ và sau mổ 2
tuần, trước mổ - sau mổ 1 tháng, trước mổ - sau
mổ 3 tháng, sau mổ 2 tuần – sau mổ 1 tháng, sau
mổ 2 tuần – sau mổ 3 tháng, sau mổ 1 tháng –
sau mổ 3 tháng có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
Đây là một kết quả rất khả quan, cũng song
hành cải thiện cùng với triệu chứng cơ năng của
người bệnh, cho thấy phẫu thuật nội soi xoang
sàng trán nói riêng và phẫu thuật nội soi mũi
xoang nói chung có ảnh hưởng tốt lên kết quả
điều trị viêm mũi xoang theo đánh giá về mặt
nội soi mũi xoang
Kết quả thông thoáng ngách trán sau mổ
của chúng tôi: tốt: 49 ngách trán (89,1%), trung
bình: 6 ngách trán (10,9%), xấu: 0 ngách trán
(0%) Nguyên nhân gây hẹp ngách trán sau mổ
là polyp nhỏ ngay ngách trán Tỉ lệ ngách trán
thông thoáng của Friedman sau mổ 1 năm là
90% và sau 54-72 tháng là 71,2%(1); của Trần Viết
Luân là 86,1% sau mổ trung bình 12,5 tháng(5) Tỉ
lệ thành công sau mổ ngách trán các tác giả
trong khoảng từ 79-98%, nguyên nhân gây tái
phát chủ yếu là sẹo dính và polyp(6)
Cũng khó để so sánh với các tác giả trên vì
đề tài của chúng tôi cỡ mẫu ít hơn, theo dõi thời
gian ngắn hơn các tác giả trên, và tỉ lệ bệnh nhân
có tiền căn phẫu thuật mũi xoang trước đây
cũng rất ít Cần theo dõi thời gian dài hơn và cỡ
mẫu lớn hơn
Đánh giá sự tương quan
Sự tương quan của các triệu chứng trước
phẫu thuật
Có sự tương quan thuận, ngưỡng ý nghĩa
thương càng nhiều thì triệu chứng cơ năng của bệnh nhân càng nặng: bệnh nhân nghẹt mũi, chảy mũi, đau nhức vùng xoang, giảm mất
mùi nhiều hơn, chất lượng cuộc sống sẽ giảm
Sự tương quan của triệu chứng cơ năng và khám nội soi sau phẫu thuật
Tương quan giữa nội soi và SNOT - 22 sau
3 tháng là rất mạnh, cũng có thể do bệnh nhân
đã quen với bảng SNOT-22 ( từng được hướng dẫn 3 lần ) và quan tâm sức khỏe mình nhiều hơn, từ đó cho thấy nội soi phản ánh chính xác
về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Có thể
sử dụng nội soi để theo dõi kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi xoang trán nói riêng và phẫu thuật nội soi mũi xoang nói chung Triệu chứng cơ năng sau mổ càng nhẹ thì khám nội soi sẽ thấy dịch nhầy khô hoặc giảm về tính chất cũng như số lượng, tổn thương niêm mạc càng ít hơn: niêm mạc giảm hay hết phù nề, thoái hóa, polyp
KẾT LUẬN
Điểm SNOT-22 cải thiện đáng kể từ 40,92 ±
6,044 trước mổ xuống 8,75 ± 4,481 sau mổ 3
tháng (p < 0,001)
Năm triệu chứng ảnh hưởng nhiều nhất lên người bệnh là chảy mũi trước, chảy mũi sau, nghẹt mũi, đau/nặng mặt, mất mùi cũng cải thiện rất tốt sau phẫu thuật nội soi xoang trán 3 tháng với tỉ lệ lần lượt là 96%, 95%, 93%, 96% và 84%
Điểm nội soi theo Lund – Kennedy cải thiện đáng kể từ 8,61 ± 1,761 trước mổ xuống 0,47 ± 0,56 sau mổ 3 tháng (p<0,001)
Kết quả về sự thông thoáng ngách trán sau
mổ qua nội soi: tốt 89,1%, trung bình 10,9%, xấu 0%
Qua khảo sát giữa triệu chứng cơ năng theo SNOT-22 và nội soi có sự tương quan thuận có ý nghĩa thống kê, ngưỡng ý nghĩa trung bình (0,3<r<0,7 và p<0,05)
Qua khảo sát giữa triệu chứng cơ năng theo
Trang 6thống kê, ngưỡng ý nghĩa mạnh (r>0,7 và
p<0,05), còn giữa triệu chứng cơ năng theo
SNOT-22 và nội soi sau mổ 3 tháng thì tương
quan thuận với ngưỡng ý nghĩa rất mạnh (r>0,9
và p<0,05)
Như vậy, phẫu thuật nội soi xoang sàng
trán giúp cải thiện các triệu chứng qua
SNOT-22 và nội soi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Landsberg R (2006), "Long-term results after endoscopic sinus
surgery involving frontal recess dissection", Laryngoscope;
116(4), pp.573-9
DD (2000), "Frontal sinus surgery: endoscopic technique and
preliminary results", Am J Rhinol; 14(6), pp.393-403
of the frontal sinus", Otolaryngol Clin North Am; 34 (1),
pp.59-75
diagnosis and management", Immunology and Allergy Clinic of
North America; 7(03), pp.383 - 390
trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều”, Luận
án tiến sĩ y học, Trường Đại học y dược Thành phố Hồ Chí
Minh
"The effectiveness of steroid treatment in nasal polyposis",
Auris Nasus Larynx; 30 (3), pp.263-8
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2015