Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá bước đầu kết quả phẫu thuật tạo đường mạch máu để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Nghiên cứu tiến hành mô tả từng trường hợp lâm sàng gồm 119 ca hẫu thuật trên 95 bệnh nhân.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO ĐƯỜNG MẠCH MÁU ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Võ Phước Khương*, Phạm Văn Bùi** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá bước đầu kết quả phẫu thuật tạo đường mạch máu để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mơ tả từng trường hợp lâm sàng. 119 phẫu thuật trên 95 bệnh nhân gồm 33 nam và 62 nữ, tuổi từ 19 đến 87 (TB: 55,2±16,24 tuổi). Vị trí mổ ở cổ tay trái gồm 85 trường hợp, 17 trường hợp ở cẳng tay trái, 14 ở cổ tay phải, 1 trường hợp ở cẳng tay phải và 2 ở khuỷu. Nối tận‐bên hoặc bên‐bên tĩnh mạch và động mạch bằng chỉ Prolene 7.0, mũi khâu vắt. Kết quả: Tỉ lệ thành cơng là 80%. Thời gian mổ từ 45phút đến 180phút (TB: 76,17 ±20,14 phút ). 15 trường hợp mổ lại 2 lần, 3 trường hợp mổ 3 lần và 1 mổ 4 lần. 2 trường hợp biến chứng hội chứng “cướp máu”, 1 trường hợp vỡ phình mạch ở đường nạch máu, khơng có trường hợp suy tim. Kết luận: Phẫu thuật tạo đường mạch máu bằng phương pháp tạo lỗ dò động‐tĩnh nạch ở tay là an tồn và hiệu quả ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo. Từ khóa: đường dò tĩnh mạch, thận nhân tạo, tỉ lê thơng thống ABSTRACT VASCULAR ACCESS FOR HEMODIALYSIS AT THE NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Vo Phuoc Khuong, Pham Van Bui * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 39 ‐ 43 Aims: This study was to initially evaluate the safety and efficacy of internal arteriovenous fistula procedure for hemodialysis at the Nguyen Tri Phuong hospital. Methods: 119 internal arteriovenous fistulas created in 95 patients (33men and 62 women) at our hospital from May 2011 to august 2012. The ages of the patients ranged from 19 to 87, with a mean age of 55.2 years±16.24. 85 AV fistula at the left wrist, 17 AVF in the left forearm, 14 AVF at the right wrist, 1 in the right forearm and 2 at the elbow. An end‐to‐side or side‐to‐side fistula was created using continuous 7/0 polypropylene vascular sutures. Results: The patency rate was 80%. Mean operative time was 76.17 minutes ± 20.14 (range from 45 to 180 minutes). In order to continue their treatment, 19 patients needed more than one fistula. The “steal” syndrome occurred in 2 patients. One aneurysm was breakdown from pressure necrosis. Conclusions: Internal arteriovenous fistula was the safety and efficacy procedure for management of patients with end‐stage renal failure. Keyword: arteriovenous fistula, hemodialysis, patency giới thiệu phương pháp thận nhân tạo như là ĐẶT VẤN ĐỀ một phương pháp giúp người bệnh thận giai Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần phải đoạn cuối duy trì cuộc sống trong một thời gian điều trị thay thế thận. Năm 1943, Kolff và cs(8) đã dài. Mỗi lần chạy thận nhân tạo (CTNT), người * Khoa ngoại thận‐ tiết niệu BV Nguyễn Tri Phương **BV Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương ĐT: 0903740583 Email: vpkhuong@yahoo.com 40 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học bệnh cần một đường mạch máu để kết nối với hệ thống máy thận nhân tạo (TNT). Năm 1960, Quinton và Scribner(12) giới thiệu phương pháp đặt ống nòng đơi có kết nối ngồi vào động mạch (ĐM) ở tay và tĩnh mạch (TM) kế cận. Năm 1985, Krupski và cs(9) mơ tả phương pháp đặt qua da ống kim luồng lớn vào TM lớn (TM dưới đòn, TM đùi hoặc TM cảnh trong). Hai phương pháp này giúp bệnh nhân có đường mạch máu sớm để CTNT, nhưng chúng chỉ là đường mạch máu tạm thời, được sử dụng từ vài tuần đến vài tháng và có nguy cơ nhiễm trùng cao. Do đó, người bệnh CTNT suốt đời cần một đường mạch máu có lưu lượng và áp lực cao (của ĐM ) và nằm ở vị trí nơng (của TM ) để có thể đặt kim kết nối với máy mỗi lần CTNT. Năm 1966, Brescia và Cimino(2) đã giới thiệu phương pháp tạo lỗ dò động tĩnh mạch: nối trực tiếp TM đầu vào ĐM quay tại vị trí cổ tay, sau 2 tháng, bệnh nhân có một đường mạch máu nơng, lưu lượng lớn và đủ dài để CTNT trong nhiều năm. chọn vị trí xa nhất có thể được, thuận tiện cho sinh hoạt của người bệnh và thuận tiện cho việc gắn kim để CTNT. 3 vị trí được chọn: (1) cổ tay: tạo lỗ dò giữa ĐM quay ‐ TM đầu hoặc ĐM quay – TM nền (chuyển vị mạch máu). (2) cẳng tay: tạo lỗ dò giữa ĐM cánh tay – TM đầu. (3) trên khuỷu: giữa ĐM cánh tay‐ TM đầu hoặc ĐM cánh tay – TM nền (chuyển vị mạch máu). Nối tận – bên hoặc bên – bên bằng chỉ Prolene 7.0, mũi khâu vắt. Qua một năm thực hiện, chúng tôi muốn đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật tạo đường mạch máu trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối để CTNT tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Chúng tôi thực hiện 119 phẫu thuật trên 95 bệnh nhân bao gồm 33 nam (34.7%) và 62 nữ (65.26%). Tuổi từ 19 tuổi đến 87 tuổi (trung bình 55.2 ±16.24 tuổi). 58 trường hợp phẫu thuật sau khi đã được điều trị TNT (61.05%). 37 trường hợp có tiền căn tiểu đường (39%), hai trường hợp bệnh thận do lupus. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đánh giá phẫu thuật thành cơng sau 4 tuần đến 6 tuần, đường TM đã động mạch hóa có thể gắn kim và đủ lưu lượng để CTNT. Phẫu thuật thất bại khi đường mạch máu khơng hoạt động hoặc hoạt động khơng đủ lưu lượng để CTNT, phải mổ lại đường mới. Thất bại sớm: trước 2 tháng, muộn: sau 2 tháng. Ghi nhận: thời gian mổ, các tai biến, biến chứng sớm và muộn. Số liệu được phân tích bằng phần mềm Excel 2007. KẾT QUẢ Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mơ tả từng trường hợp lâm sàng. Tồn bộ gồm 119 phẫu thuật trên 95 bệnh nhân, bao gồm 33 nam, 62 nữ được chẩn đốn suy thận giai đoạn cuối có chỉ định CTNT hoặc đã được điều trị TNT. Độ tuổi từ 19 tuổi đến 87 tuổi (TB: 55.2 ± 16.24 tuổi ). Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật tạo lỗ dò động‐tĩnh mạch theo phương pháp của Brescia và Cimino từ tháng 5‐ 2011 đến tháng 8‐2012 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Bệnh nhân khơng bị suy tim, khơng có rối loạn về đơng máu. Vị trí tạo lỗ dò được chọn lựa theo thứ tự từ xa đến gần, tay không thuận rồi đến tay thuận. 85 trường hợp ở cổ tay trái, 17 TH cẳng tay trái, 14 TH cổ tay phải, một ở cẳng tay phải và hai ở khuỷu tay. Đây là phẫu thuật vi phẫu, được thực hiện trong phòng mổ vơ trùng. Kháng sinh dự phòng được sử dụng. Phương pháp vơ cảm là tê tại chổ hoặc tê tùng cánh tay. Tỉ lệ thành cơng sau 1 lần mổ là 80%. 19 trường hợp bao gồm 12 nữ và 7 nam cần phải mổ lại. 15 trường hợp mổ 2 lần, ba mổ 3 lần và một mổ 4 lần. Đường mạch máu không hoạt động sớm 2 tháng gồm 4 nam và 4 nữ. Trong 19 trường hợp thất bại có 10 trường hợp có tiền căn tiểu đường (52,63%). Hai trường hợp tiền căn Lupus đều phải mổ lại: một mổ 2 lần; trường hợp còn lại mổ 4 lần sau đó chuyển phương pháp điều trị thẩm phân phúc mạc. Phần lớn các trường hợp thất bại sớm là do mạch máu quá nhỏ (11/16 trường hợp). 8 trường hợp thất bại muộn đều do hẹp mạch máu và cục máu đơng. Thời gian mổ từ 45 phút đến 180 phút (trung bình 76.17±20.14 phút). Hai trường hợp biến chứng trễ là hội chứng cướp máu, một trường hợp bị vỡ phình mạch, khơng có trường hợp nào bị suy tim. Bảng 2: tỉ lệ thất bại sớm Vị trí mổ Cổ tay trái Cẳng tay trái Cổ tay phải N 85 18 14 Nữ 58 13 Tỉ lệ thất bại sớm 17.24% 23.07% 12.5% BÀN LUẬN Số lượng bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận ngày càng gia tăng. Trong khi ghép thận có chi phí cao và nguồn cho thận giới hạn; thẩm phân phúc mạc chưa được phát triển rộng rãi, thì TNT là lựa chọn điều trị khả thi để kéo dài đời sống cho người bệnh. Đường mạch máu để CTNT được xem như là đường sống còn của người bệnh. Phẫu thuật viên không chỉ phẫu thuật tạo lỗ dò đường mạch máu mà còn phải đảm bảo đường mạch máu đó có đủ chiều dài và lưu lượng để sử dụng an toàn trong nhiều năm còn lại của người bệnh. Vị trí đầu tiên thường được chúng tơi chọn lưa để phẫu thuật là ở cổ tay của tay khơng thuận, nối giữa TM đầu và ĐM quay, đây là vị trí xa nhất để tạo ra đường mạch máu dài nhất có thể được. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội thận quốc tế (DOQI )(15), cũng như hầu hết các báo cáo đều chọn vị trí cổ tay là vị trí đầu tiên để tạo đường mạch máu. Nếu thất bại, những lần mổ sau, vị trí lần lượt gần hơn ở cẳng tay cho đến dưới và trên khuỷu, nối giữa TM 42 đầu và ĐM cánh tay. Sau đó, trên khuỷu có thể là đường mạch máu chuyển vị, nối giữa TM nền và ĐM cánh tay, do TM nền đi mặt trong cánh tay, đi sâu dưới các lớp cơ rồi vào hố nách. Thơng thường sau 3 tháng, chúng tơi thực hiện phẫu thuật “ nơng hóa mạch máu” đường mạch máu này để thuận tiện gắn kim CTNT(3,14). Hình 1: Vị trí tạo lỗ dò ở cổ tay. Nguồn: Turmel‐ Rodrigues L (2000) “Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology”(17). 20% các trường hợp của chúng tơi có đường mạch máu khơng hoạt động được sau lần mổ đầu tiên. Theo Feldman và cs(5) tỉ lệ này thay đổi từ 9% đến 30%. Reilly và cs(13) báo cáo 20% thất bại trên 148 phẫu thuật nối tận‐ bên ở cổ tay. Palder và cs(11) thất bại 24%, phải mổ lại trên 154 phẫu thuật. Nguyên nhân thất bại (sớm