đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội Thái trung kiên đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thơng bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức luận văn thạc sỹ y HC Hà nội - 2012 2 Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội Thái trung kiên đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thơng bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức Chuyên ngành: Ngoi khoa Mó s : 62.72.07 luận văn thạc sỹ y HC Ngời hớng dẫn khoa học: gS.TS. Hà văn quyết TS. Trịnh văn tuấn Hà nội - 2012 LI CM N 3 Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học và Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám Đốc, phòng KHTH, các khoa phòng bênh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luân văn này. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hà Văn Quyết, TS. Trịnh Văn Tuấn – hai người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Các thầy là những tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi rèn luyện và noi theo. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Tổng Hợp BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình công tác và học tập. Con xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình ,người thân và bạn bè đã động viên, giúp đỡ con trong cuộc sống, học tập và công tác. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội ngày 13 tháng 9 năm 2012 Thái Trung Kiên 4 Lời cAm đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả THáI TRUNG KIÊN DANH SCH BNH NHN TRONG NGHIấN CU STT H V Tờn Tui Gii a Ch Ngy Vo Vin Ngy Ra Vin SBN 5 1 Vũ Hải N 26 Nam Hà Nội 05.01.2010 11.01.2010 389 2 Đào Xuân H 48 Nam Nam Định 04.01.2010 14.01.2010 240 3 Bùi Văn T 21 Nam Hà Nội 18.05.2010 25.05.2010 13950 4 Lã Đức D 22 Nam Thanh Hóa 25.06.2010 02.07.2010 1680 5 Nguyễn Thị Đ 56 Nữ Nghệ An 25.08.2010 04.09.2010 2440 6 Ngô Văn Q 37 Nam Hà Nội 01.08.2010 11.08.2010 2706 7 Đào Đăng H 38 Nam Quảng Ninh 22.01.2011 01.02.2011 1902 8 Nguyễn Đức T 32 Nam Hà Nội 08.01.2011 15.01.2011 640 9 Nguyễn Văn Đ 41 Nam Hà Nội 16.01.2011 25.01.2011 1363 10 Lư Văn S 36 Nam Hưng Yên 01.04.2011 09.04.2011 8156 11 Ngô Quang H 43 Nam Hưng Yên 04.02.2011 11.02.2011 3092 12 Phạm Thị V 50 Nữ Nam Định 21.02.2011 02.03.2011 4063 13 Phạm Nhất A 21 Nam Thanh Hóa 25.02.2011 04.03.2011 2034 14 Trần Thế T 21 Nam Thái Bình 25.03.2011 05.04.2011 7329 15 Trần Hoàng X 35 Nam Bắc Ninh 10.04.2011 18.04.2011 9025 16 Nguyễn Văn H 18 Nam Hà Nội 26.04.2011 03.05.2011 10583 17 Phạm Văn D 38 Nam Nam Định 03.05.2011 12.05.2011 11335 18 Phùng Văn Tr 25 Nam Vĩnh Phúc 11.05.2011 17.05.2011 12100 19 Nguyễn Văn A 64 Nam Hà Tĩnh 19.05.2011 24.05.2011 13245 20 Phạm Thị N 32 Nữ Hưng Yên 20.06.2011 27.06.2011 17108 21 Nguyễn Đăng Ch 32 Nam Phú Thọ 29.06.2011 05.07.2011 17854 22 Nguyễn Văn B 75 Nam Hưng Yên 09.07.2011 25.07.2011 19009 23 Nguyễn Thế B 57 Nam Hà Nội 10.07.2011 14.07.2011 19228 24 Phí Ngọc Q 30 Nam Hà Nội 14.07.2011 25.07.2011 50321 25 Trần Văn Th 21 Nam Hà Nội 18.07.2011 26.07.2011 20104 26 Cao Xuân Th 36 Nam Phú Thọ 07.09.2011 12.09.2011 26387 27 Nguyễn Mạnh T 19 Nam Hải Phòng 12.09.2011 19.09.2011 26727 28 Vũ Đức Gi 44 Nam Hưng Yên 14.09.2011 19.09.2011 26935 29 Hoàng Mạnh H 32 Nam Bắc Ninh 18.09.2011 26.09.2011 27411 30 Nguyễn Văn L 33 Nam Hưng Yên 07.10.2011 13.10.2011 29672 31 Nguyễn Văn Nh 17 Nam Nam Định 04.11.2011 16.11.2011 3294 32 Nguyễn Văn H 33 Nam Bắc Giang 24.11.2011 02.12.2011 35420 33 Nguyễn Quốc H 62 Nam Hải Dương 08.12.2011 14.12.2011 36950 34 Nguyễn Trị Ch 54 Nam Hà Nội 19.12.2011 26.12.2011 38155 35 Lê Văn D 28 Nam Vĩnh Phúc 22.12.2011 28.12.2011 38484 36 Trần Văn N 46 Nam Nam Định 06.01.2012 15.01.2012 424 37 Trần Văn T 44 Nam Bắc Giang 26.02.2012 07.03.2012 4562 38 Lê Trần H 34 Nam Bắc Ninh 13.03.2012 24.03.2012 6352 39 Lăng Văn Kh 45 Nam Lạng Sơn 22.03.2012 04.04.2012 7862 40 Nguyễn Văn H 18 Nam Hải Dương 23.03.2012 04.04.2012 7543 41 Trần Thi L 19 Nữ Phú Thọ 25.03.2012 30.03.2012 7736 42 Pham Quang C 32 Nam Hà Tĩnh 27.03.2012 06.04.2012 7989 43 Nguyễn Biên Th 40 Nam Hà Nội 01.04.2012 11.04.2012 8367 6 44 Tạ Văn Đ 55 Nam Thái Bình 03.04.2012 07.04.2012 8619 45 Trần Bá T 27 Nam Vĩnh Phúc 04.06.2012 16.06.2012 14891 Xác Nhận Xác nhận Của Thầy hướng dẫn của Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp 7 ®Æt vÊn ®Ò Chấn thương bụng kín là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả các tạng sau phúc mạc và ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không thông với môi trường bên ngoài. Tai nạn đang ngày một tăng nhanh đặc biệt là tai nạn giao thông, do đó tỷ lệ chấn thương nói chung, CTBK nói riêng cũng gia tăng. Theo nhiều thống kê, CTBK chiếm khoảng 8-10% số tai nạn, trong đó 70-75% là do tai nạn giao thông [30], [79]. Tại bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây trung bình có khoảng 400 ca CTBK trong 1 năm, khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương [2]. Trong cấp cứu chấn thương bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong một khoảng thời gian ngắn với thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu cần sớm đưa ra một chỉ định điều trị. Việc thăm khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng là rất quan trọng, giúp người thầy thuốc chẩn đoán, tiên lượng và lựa chọn phương pháp xử lý tổn thương hiệu quả nhất. Khi chưa có các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc phải mở bụng thăm dò. Chọc dò ổ bụng, rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng giúp nâng cao độ chính xác chẩn đoán CTBK. Nhưng tỷ lệ mở bụng thăm dò vẫn từ 20 - 30%, tỷ lệ mở bung khi có tổn thương tạng là 100% [63],[72]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, người ta đã tìm ra các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết. Các thăm dò hiện đại như Xquang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT giúp bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước mổ, làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên trên 30% [29],[72]. Tuy nhiên nhưng thăm dò này vẫn chỉ đánh giá gián tiếp tổn thương nên thực tế vẫn còn 8 khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu. Với sự phát triển nhanh chóng của PTNS những trường hợp như vậy người ta có thể sử dụng PTNS như một biện pháp đánh giá tổn thương có độ chính xác cao, đồng thời đưa ra phương pháp điều trị thương tổn hữu hiệu, giúp BN tránh được mở bụng không cần thiết, giảm nguy cơ sau mổ, rút ngắn thơi gian năm viện… PTNS là một tiến bộ rất lớn của y học trong thể kỷ XX, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện đại. Tuy mới ra đời trong vài thập niên gần đây nhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về chiều sâu và chiều rộng. PTNS được sử dụng trong ổ bụng, trong lồng ngực, cột sống, khớp… Tại Việt Nam, PTNS cũng đã nhanh được ứng dụng và phát triển. Hiện nay, PTNS đã được triển khai trong nhiều nhiều lĩnh vực đặc biệt trong phẫu thuật ổ bụng như: cắt túi mật, cắt ruột thừa, nang gan, nang thận, cắt tử cung, phần phụ, cắt gan, cắt dạ dày, cắt khối tá tụy… Việc ứng dụng PTNS vào điều trị CTBK là khả thi, đem lại nhiều lợi ích và cần thiết. Tại Việt Nam cho đến nay còn ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khả năng điều trị của PTNS đối với CTBK, trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của những bệnh nhân CTBK được điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2010 đến 6/2012. 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị CTBK bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. 9 Ch¬ng 1 Tæng quan 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK Trong lịch sử phát triển của loài người đã có rất nhiều cuộc đấu tranh sinh tồn, nhiều cuộc chiến tranh, nhiều tai nạn và thương tích đã xảy ra và theo đó đã có nhiều CTBK. Cho đến tận thế kỷ thứ IX những CTBK này đều không được điều trị vì sự hiểu biết của y học còn quá ít, không ai dám mở bụng vì tử vong là chắc chắn. Năm 1675 Matthaeus Gottfried Purman thực hiện khâu vỡ ruột non do đạn bắn nhưng cũng chỉ cá biệt, đa số là theo dõi đơn thuần. Đến cuộc nội chiến Mỹ (1861- 1865) can thiệp cũng chỉ dừng ở khâu ruột non trên những nạn nhân có lòi tạng [33]. Ngành ngoại khoa nói chung và phẫu thuật bụng nói riêng phát triển nhờ 4 yếu tố chính: 1) sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người; 2) kỹ thuật cầm máu; 3) kỹ thuật vô cảm; 4) hiểu biết về vi khuẩn và biết cách vô trùng. Chính nhờ những hiểu biết này mà ngành ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật bụng đã có những bước ngoặt quan trọng. Cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX những tên tuổi lớn như Theodor Billroth (1829-1894), Theodor Kocher (1841-1917), Jules Péan (1830-1898), Eduardo Bassini (1844-1924), Benjamin Murphy (1857- 1916), William Halsted (1852-1922)… đã thực hiện được nhiều phẫu thuật lớn trong ổ bụng như: cắt dạ dày, đại tràng, ruột non [68] Năm 1881 James Marion Sims mạnh dạn tiến hành thăm dò ổ bụng để sửa chữa tổn thương, lúc này ngoại khoa đã có hỗ trợ của gây mê và vô trùng. Tuy chỉ hạn hẹp trong một vài ca vết thương bụng, tỷ lệ tử vong còn cao nhưng đây là một bước tiến quan trọng bởi vì sau đó quan điểm mở bụng dần dần thuyết phục những người theo quan điểm chờ đợi [33]. Việc chẩn đoán CTBK chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng, chọc dò ổ bụng, CROB. Hay các phương pháp hiện đại như Xquang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT… cũng đều gián tiếp đánh giá tổn thương. 10 Ngày nay PTNS là một phẫu thuật ít sang chấn cho phép nhìn rõ và sửa chữa những tổn thương không quá phức tạp. Vì vậy PTNS được chỉ định thăm dò trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc để sửa chữa những tổn thương không quá phức tạp. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CTBK 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng[1] Biểu hiện bằng hai hội chứng Hội chứng chảy máu trong Tình trạng toàn thân khác nhau theo mức độ chảy máu, mức độ chấn thương nặng hay nhẹ, chấn thương bụng đơn thuần hay đa chấn thương. - Sốc mất máu: Lúc mới bắt đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt Khi chảy máu nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: Mạch nhanh > 120 l/phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg. Nếu đến sớm trong tình trạng huyết động chưa thay đổi chỉ có biểu hiện da xanh, vã mồ hôi. - Đau bụng: Sau tai nạn bệnh nhân thường đau bắt đầu ở vị trí tạng bị chảy máu đau chói, đau dữ dội và sau đó lan ra khắp bụng. - Nôn hoặc buồn nôn, bí trung, đại tiện (không thường thấy) - Thành bụng có thể bị sây xát, bầm tím, vết thương - Co cứng thành bụng: Là dấu hiệu rõ nhất trong chảy máu trong ổ bụng do vỡ tạng. - Phản ứng thành bụng ở vùng tương ứng với tạng tổn thương. - Bụng trướng dần trong các trường hợp chảy máu ít, chảy máu kéo dài hoặc tụ máu lớn sau phúc mạc. Hội chứng thủng tạng rỗng Khi tổn thương tạng rỗng đến sớm sẽ có triệu chứng sau: - Nếu không kèm theo các chấn thương sọ não, lồng ngực biểu hiện toàn thân chưa thay đổi nhiều. [...]... sỏng chiu sõu qua c ng soi to ra bc ngot u tiờn cho s phỏt trin ca ni soi Nm 1879 khi Thomas Edison phỏt minh ra búng ốn in, k thut ni soi li c phỏt trin lờn mt tng cao mi Nm 1901 George Kelling ó s dng ng ni soi bng quang soi vo bng chú khai sinh khỏi nim NSOB 1910 Hans Christian Jacobaeus thụng bỏo trng hp u tiờn NSOB trờn ngi m ra k nguyờn PTNS bng Kelling s dng ni soi trong vic chn oỏn v thm... Meyer L v cs NSOB cho 20 BN trong s 53 CTBK thy t l õm tớnh l 13,2% Thc hin ni soi iu tr cho 8/20 BN [51] Nm 2003 cỏc tỏc gi Hn Quc Chol YB v Lim KS, PTNS cho 78 CTBK cho thy ni soi úng vai trũ chn oỏn trong 13 trng hp, ti 83%(65 trng hp) ni soi lm nhim v iu tr: khõu rut, d dy, ct ni rut thm chớ ct uụi tu, ct lỏch Khụng cú sút tn thng, khụng cú chuyn m m, khụng cú t vong trong nhúm nghiờn cu Thi gian... > 3cm Rỏch nhu mụ liờn quan n 25 75% trong 1 thu gan hay 1-3 phõn thu trong 1 thu gan Rỏch nhu mụ > 75% trong 1 thu gan hay > 3 phõn thu trong 1 thu gan Tn thng tnh mch gan (tnh mch gan /tnh mch ch di) t ri gan Phõn chn thng lỏch theo AAST Phõn I II III IV V Mụ t tn thng T mỏu di bao lỏch < 25% b mt Rỏch nhu mụ sõu < 1cm T mỏu di bao lỏch 25 50 % b mt, t mỏu trong nhu mụ K < 5cm Rỏch nhu mụ sõu... thc hin ý tng s dng cỏp thu tinh mm dn sỏng khai sinh ngnh ni soi ng mm v thỳc y s tin b ca NSOB Tuy nhiờn NSOB cng ch dng mc ớch thm dũ chn oỏn cha th can thip iu tr c vỡ cỏc bỏc s vn phi nhỡn trc tip bng mt thng v cha cú cỏc dng c phu thut qua ni soi Kurt Semm c coi l ngi cú cụng ln trong vic tỡm tũi, sỏng ch cỏc dng c dựng trong ni soi tng t nh m m: pince, kộo, dao in bn thõn ụng cng thc hin mt... phu thut phc tp nht nh ct gan, ct d dy, ct khi tỏ ty PTNS ó can thip ti hu ht cỏc tng, chim t l cao trong s cỏc phu thut núi chung Tuy nhiờn s dng ni soi trong cp cu bng núi chung trong CTBK núi riờng c ng dng mun hn, ngay c cỏc trung tõm phu thut ln cỏc nc phỏt trin trờn th gii cng mi ch ỏp dng trong nhng nm gn õy 1.4.2 Nhng u im ca PTNS [3] - Can thip ti thiu do ch cú cỏc l trocart nh thay cho... m bng thm dũ thỡ thi 30 gian nm vin ngn hn, chi phớ thp hn nhiu Cũn nu ni soi cú tn thng cn chuyn m m thỡ d nhiờn BN mt thờm chi phớ cuc m ni soi nhng tớnh chung cho tt c cỏc BN thỡ tng chi phớ vn thp hn m m ton b Cng trong thng kờ ny tỏc gi cho thy rt ớt cỏc nghiờn cu thc hin ni soi iu tr, ch cú 26 BN c sa cha tn thng qua ni soi nh khõu c honh, t in cm mỏu gan, lỏch Lý do khin cỏc phu thut viờn ngn... mt mạch nuôi dỡng 1.4 NG DNG PTNS TRONG CHN ON V IU TR CTBK 1.4.1 S lc lch s phỏt trin ca PTNS í tng ni soi cú t thi Hipocrates khi ngi ta s dng dng c thm khỏm trc trng, õm o nhỡn trc tip bng mt thng khụng cú chiu sỏng Nhng vic khụng a c ỏnh sỏng vo vựng soi ó ngn cn s phỏt trin ngnh ni soi hn 2000 nm Lỳc u ngi ta dựng ỏnh sỏng t nhiờn, dựng gng tp trung chiu vo vựng soi n Philippe Bozzini (1773 1809),... ni soi n thun (41 ni soi chn oỏn, 40 ni soi iu tr), 11 PTNS cú tr giỳp (10,2%), 16 BN (14,8%) phi chuyn m m do v tỏ trng, ty (3BN), v lỏch ln (3BN) v nhiu tn thng (4BN) Ni soi chn oỏn b sút tn thng 1 chn thng tu (0,9% ), ỏnh giỏ ỳng tn thng khi cn m bng (khụng cú dng tớnh gi) PTNS iu tr cho 53 BN (49%) [4][5] Nhng kt qu trờn cho thy PTNS rt cú giỏ tr v thc s ó phỏt trin nhanh chúng, úng gúp ỏng k trong. .. - Cm ng phỳc mc rừ Trong thc t cú nhiu chn thng hay vt thng bng cú tn thng c tng c v tng rng Hoc bnh nhõn n trong tỡnh trng a chn thng nờn biu hin lõm sng rt a dng 1.2.2 c im cn lõm sng[1] 1.2.2.1 Xột nghim Xột nghim huyt hc v sinh húa mỏu ớt cú giỏ tr chn oỏn m ch mang tớnh cht gi ý v tiờn lng - Hematocrit gim, hng cu gim gp trong v tng c v cú mt mỏu nhiu - Bch cu mỏu tng hay gp trong trng hp thng... lng dch, tỡnh trng bng trng, trn khớ di da, trỡnh ngi lm [11] Kimura A v cs cho thy siờu õm cú nhy, chớnh xỏc cao trong vic xỏc nh dch mỏu trong bng vi nhy 86,7%, c hiu 100%, chớnh xỏc 97,2% Hn th na tỏc gi cũn nhn mnh vic tỡm dch trong bng ch mt ti a 5 phỳt, iu ny rt cú ý ngha trong cp cu khi BN cú a chn thng, huyt ng khụng n nh, nú thay th phn ln vic CROB Mt li th rt ln ca siờu õm l cú th thc . Hà nội - 2012 2 Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội Thái trung kiên đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thơng bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức Chuyên. 1 Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội Thái trung kiên đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thơng bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức luận văn. tổn thương trong mổ của những bệnh nhân CTBK được điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2010 đến 6/2012. 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị CTBK bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. 9 Ch¬ng