kén khí có cổ hẹp, khi kén khí to dần ra ép vào các phần phổi lành, ngườibệnh xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng, phẫu thuật cắt kén khí sẽđược chỉ định.- Nhóm II: Kén khí với phần
Trang 1NGUYỄN ĐỨC TÙNG
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI
TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019-2020
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Nguyễn Hữu Ước
2 TS Đinh Văn Lượng
HÀ NỘI – 2019DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI 4
1.1.1 Cản tắc đường dẫn khí 4
1.1.2 Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đường dẫn khí 4
1.1.3 Các yếu tố thuận lợi hình thành kén khí phổi 5
1.2 PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI 7
1.2.1 Phân loại theo tiên phát, thứ phát 7
1.2.2 Phân loại theo hình thái kén khí 7
1.2.3 Phân loại dựa trên các tổn thương khí phế thũng của phần phổi dưới kén 8
1.2.4 Phân loại theo ngoại khoa 9
1.3 CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ KÉN KHÍ PHỔI 10
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 10
1.3.2 Đặc điểm hình ảnh học bệnh kén khí phổi 12
1.3.3 Chức năng hô hấp 16
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT BỆNH KÉN KHÍ PHỔI 16
1.4.1 Điều trị với máy thở 16
1.4.2 Các phương pháp qua nội soi phế quản 17
1.4.3 Điều trị với alpha 1 antytrypsin tinh chất 18
1.4.4 Các điều tri tế bào gốc 18
1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH KÉN
KHÍ PHỔI 19
1.5.1 Chỉ định phẫu thuật 19
1.5.2 Chống chỉ định phẫu thuật 21
Trang 4Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 27
2.2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 27
2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1 TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT 39
3.2 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 39
3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 40
3.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 41
3.5 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT, PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KÉN KHÍ TRONG PHẪU THUẬT 42
3.6 CÁC ĐẶC ĐIỂM SAU KHI PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 1.1 Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC 12
Bảng 3.1 Triệu chứng khởi phát 39
Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, giới 39
Bảng 3.3 Tiền sử bệnh 40
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng 40
Bảng 3.5 Đặc điểm X quang ngực quy ước 41
Bảng 3.6 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 41
Bảng 3.7 Chỉ định phẫu thuật 42
Bảng 3.8 Phương pháp phẫu thuật 42
Bảng 3.9 Đặc điểm kén khí trong phẫu thuật 43
Bảng 3.10 Khả năng chẩn đoán vị trí kén khí của CT ngực 43
Bảng 3.11 Đặc điểm hậu phẫu của 2 nhóm bệnh lý 44
Bảng 3.12 So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật 44
Bảng 3.13 Biến chứng phẫu thuật 45
Bảng 3.14 Kết quả phẫu thuật 45
Trang 6Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb 3
Hình 1.2 Kén khí loại 1 7
Hình 1.3 Kén khí loại 2 8
Hình 1.4 Kén khí loại 3 8
Hình 1.5 Kén khí đơn độc và phần phổi lành 9
Hình 1.6 Nhiều kén khí và phần phổi bên dưới 9
Hình 1.7 Kén khí trên Xquang phổi thường 12
Hình 1.8 Kén khí nhiễm trùng 13
Hình 1.9 Kén khí trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 14
Hình 1.10 Kẹp cắt kén khí bằng stapler 22
Hình 2.1 Hình tư thế phẫu thuật 30
Hình 2.2 Các vị trí đặt Trocar 31
Hình 2.3 Phương pháp xác định bóng khí của Kawachi R 32
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Kén khí phổi là những khoảng chứa khí khu trú nằm ở bề mặt hoặc bêntrong nhu mô phổi, có kích thước trên 1cm đường kính và có thể xuất hiện ởmột bên hoặc cả hai bên phổi Kén khí phổi là sự thay đổi phế nang với phầnnhu mô phổi bình thường hoặc với tình trạng khí phế thũng [17],[35]
Bệnh lý kén khí phổi thường được mô tả với hai loại: Kén khí phổi tiênphát (primary bullous disease) và kén khí phổi khí phế thũng (bullousemphysema) Trong đó, kén khí tiên phát hay gặp ở người bệnh trẻ tuổi, thểtrạng cao gầy; kén khí khí phế thũng thường gặp ở những người bệnh lớn tuổi
có tiền sử bệnh phổi mạn tính Thế nhưng, những mô tả về biểu hiện lâm sàngcòn có nhiều đặc điểm khác nhau trong các nghiên cứu [12],[33]
Người bệnh kén khí phổi đến bệnh viện với nhiều bệnh cảnh khác nhau,
có thể được phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe, hoặc khi có nhữngtriệu chứng như đau ngực, khó thở do kén khí phát triển kích thước gây ảnhhưởng chức năng hô hấp, hay kén khí có biến chứng như kén khí nhiễm trùng,chảy máu trong kén, vỡ kén khí… [20],[23],[34]
Chẩn đoán bệnh lý kén khí phổi dựa vào các biểu hiện lâm sàng và dựatrên các kết quả chẩn đoán hình ảnh như X quang phổi hay chụp cắt lớp vitính lồng ngực, trong đó giá trị chẩn đoán xác định và vai trò của chụp cắt lớp
vi tính lồng ngực đang được nhiều tác giả nghiên cứu với những kết quả khácnhau [3],[52]
Ngày nay, trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý kén khíphổi, trong đó các phương pháp nội khoa đang có nhiều tiến bộ với những canthiệp qua nội soi phế quản hay phương pháp điều trị với alpha 1antitrypsin hoặc việc điều trị bằng tế bào gốc… Tuy nhiên khi kén khí cóbiến chứng như kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, kén khí nhiễm trùng… lại
Trang 8cần có sự can thiệp của các phương pháp ngoại khoa như cắt kén khí, cắt phânthùy phổi [32].
Tại Việt Nam, từ năm 1995, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị kén khíphổi đã được tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện Phổi Trung ương,Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Việt 103, Bệnh viện Phạm Ngọc ThạchThành Phố Hồ Chí Minh và đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán cũng nhưđiều trị ngoại khoa bệnh kén khí phổi đã được công bố Được thành lập từnăm 2009 đến nay, khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Phổi Trung Ương lànơi áp dụng rất thành công phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý lồngngực, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phẫu thuật nộisoi lồng ngực được áp dụng cho bệnh lý kén khí phổi
Vì những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương giai đoạn 2019-2020 ” với những mục tiêu sau:
1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng 3-2019 đến tháng 3-2020
2 Đánh giá kết quả giai đoạn sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh lý kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng 3-
2019 đến tháng 3-2020
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh lý kén khí phổi thường biểu hiện trên lâm sàng với các dạng: Kénkhí hay bóng khí (bulla), bóng khí nhỏ (bleb), và nang khí hoặc túi khí (cyst)[7],[13],[14], [52]
Bóng khí nhỏ (blebs) là những bóng khí nhỏ nằm trong hoặc tiếp giápmàng phổi tạng, có đường kính nhỏ hơn 10-20 mm, vách bóng khí dưới 1mm.Thường nằm ở vùng đỉnh phổi, dễ vỡ gây tràn khí màng phổi
Kén khí hay bóng khí (bulla) là những khoảng không khí cuối cùng củatiểu phế quản tận nằm dưới màng phổi tạng hoặc trong nhu mô phổi, cóđường kính lớn hơn 10-20 mm, vách kén khí mỏng dưới 1mm
Nang hay túi khí (cyst) là những khoảng chứa khí to hơn, với vách dàyhơn trên 4mm, thường do bẩm sinh, nhiễm trùng hay chấn thương
Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb
Trang 101.1 SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI
Kén khí phổi hình thành do tác động của hai cơ chế, đó là cản trở, tắcđường dẫn khí và suy giảm trong cấu trúc của phế quản làm biến đổi đườngdẫn khí Hai cơ chế này tác động riêng rẽ hay phối hợp với nhau
1.1.1 Cản tắc đường dẫn khí
Cản trở gây tắc hẹp đường dẫn khí có ba mức độ:
Tắc nghẽn mức độ 1: Thông khí chỉ bị cản trở nhẹ, không khí vẫn lưuthông được hai chiều, chiều vào phế nang và chiều từ phế nang ra Loại tắcnghẽn này không hình thành kén khí phổi
Tắc nghẽn mức độ 2: Chỗ tắc nghẽn có tác dụng như van một chiều, khôngkhí chỉ đi được một chiều từ ngoài vào trong phế nang Trong thì hít vào khôngkhí qua đường dẫn khí nhờ có lực hít vào, vào được đến các tiểu phế quản, phếnang Thì thở ra chỉ có ít hoặc không có không khí thoát ra từ phế nang
Loại tắc nghẽn này do có chèn ép từ bên ngoài (như khối u, hạchviêm…) hoặc do các nguyên nhân bên trong (như viêm phù nề niêm mạc,chất xuất tiết, hoặc do phế quản co thắt…) Chính sự tắc nghẽn này tạo nên sựhình thành kén khí phổi [11]
Tắc nghẽn mức độ 3: Khí vào hay ra đều bị cản trở, loại tắc nghẽn nàygây ra xẹp phổi không hình thành kén khí phổi
1.1.2 Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đường dẫn khí
Các mô chun là khung đỡ của phế quản khi có sự thiếu antitrypsin (glycoprotein do gan sản xuất) sẽ bị suy yếu Bình thường trongmáu hàm lượng alpha-1-antitrypsin đảm bảo một nồng độ nhất định Khi cókhuyết tật gen, hàm lượng enzym này trong máu sẽ rất thấp, các men tiêu đạm(protease) do bạch cầu và vi khuẩn sản xuất ra có tác dụng tiêu hủy vách phếnang, không có men này đối kháng, cấu trúc của phế quản sẽ bị suy giảm,giảm sức đàn hồi vách phế nang sẽ bị tổn thương
Trang 11alpha-1-Mặt khác, sự hủy hoại nhu mô phổi tổn thương vách phế nang lại gây ra
sự tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai
mô dưới niêm mạc gây co thắt ống dẫn khí
Từ những cơ chế nêu trên ta thấy kén khí phổi được hình thành, lúc đầu
là việc vỡ các phế nang ở ranh giới màng phổi hình thành những khoảng chứakhí bất thường như những "hạt đậu" dọc theo biên giới của phổi, sau đó chúngphát triển rộng ra như dạng "bong bóng xà phòng", và cuối cùng nhữngkhoảng chứa khí bất thường đó tiến triển lớn dần và hình thành một hay nhiềukén khí phổi [2] [13],[51]
1.1.3 Các yếu tố thuận lợi hình thành kén khí phổi
Có nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến việc hình thành kén khí phổi
- Viêm phế quản mạn tính
Viêm phế quản mạn tính là yếu tố kích thích thường xuyên làm thoáihoá, biến dạng phế quản, làm sung huyết, tăng tiết dịch nhầy phế quản gâytắc, hẹp phế quản, giảm khả năng tự bảo vệ của phế quản đối với nhiễmkhuẩn Mặt khác, nhiễm khuẩn, bội nhiễm lại gây nên tình trạng viêm nặnghơn, tạo thành một vòng luẩn quẩn từ đó gây ra việc hủy hoại phế nang vàhình thành kén khí phổi
- Hút thuốc lá
Trang 12Khi hút thuốc, tổ chức tế bào và cấu trúc đường dẫn khí ở ngoại vi vàtrung tâm đều bị thay đổi Đó là do bị viêm nhiễm và xơ hoá, các tế bào đài bị
dị sản và tắc nghẽn trong lòng, từ đó làm tập trung các neutrophil sản sinh racác protease làm hủy hoại nhu mô phổi, tình trạng này càng nặng nếu hútthuốc càng nhiều [30],[26]
Nhiều nghiên cứu đã nêu lên mối quan hệ với hút thuốc lá là ho, tăngxuất tiết phế quản, tăng kháng lực đường thở và giảm khả năng trao đổi khívới tình trạng bệnh lý kén khí phổi [54]
- Ô nhiễm môi trường
Vùng thành thị thường bị ô nhiễm nặng và ảnh hưởng nặng đến tình trạngsức khoẻ về tim và phổi Tuy nhiên ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường khôngnặng bằng thuốc lá
- Nhiễm trùng đường hô hấp
Như nhiễm lao hoặc nhiễm siêu vi có khả năng ảnh hưởng đến bệnh lý
- Bệnh bụi phổi
Thường gặp nhất là bệnh silic làm tổn thương rách vỡ phế nang, chít hẹpphế quản Lâu dần các tổn thương này gây nên tình trạng hình thành kén khíphổi Bụi than cũng có thể gây tổn thương phổi, phế quản
- Hen phế quản
Trong hen phế quản bị co thắt, chít hẹp, phù nề, tăng xuất tiết, phế nang
bị căng phồng Những biến đổi này lâu dần có thể hình thành kén khí phổi[10],[12]
- Thiếu Alpha - 1- antitrypsin
Thiếu Alpha - 1- antitrypsin là do một khuyết tật di truyền bởi một gencủa nhiễm sắc thể sinh dưỡng theo kiểu lặn Ảnh hưởng của nó đã được nêutrong cơ chế bệnh sinh đã nói trên [73]
Trang 131.2 PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI
Có nhiều cách phân loại kén khí phổi: Phân loại theo kiểu tiên phát, thứphát ; phân loại theo các dạng hình thái của kén khí ; phân loại dựa vào tổnthương khí phế thũng của phần phổi dưới kén khí và phân loại theo ngoạikhoa Phân loại theo cách nào thì cơ sở của sự phân loại cũng dựa trên sự biếnđổi về giải phẫu
1.2.1 Phân loại theo tiên phát, thứ phát
Phân loại theo kiểu này giúp ta hình dung được nguyên nhân, triệuchứng, khả năng điều trị, tiên lượng bệnh… nhưng thực tế lâm sàng rất khóphân biệt, vì để phân biệt chính xác cần dựa trên nhiều xét nghiệm như đonồng độ anpha-1-antitrypsin… kết hợp hình ảnh mô học của kén khí
1.2.2 Phân loại theo hình thái kén khí
Nhiều tác giả như Berkel V, Conlly, Fernando J Martinez phân loại theoRied, một nhà giải phẫu bệnh, phân chia thành 3 loại kén khí:
- Kén khí loại 1:
Vị trí thường ở đỉnh thùy trên phổi hoặc rìa thùy giữa hoặc thùy lưỡi.Kén khí có cổ hẹp và thường chỉ chứa khí, không có các dấu tích của phếnang hoặc mạch máu
Về đại thể, có hình dạng như một cái nấm, kén khí có kích thước thayđổi, thường hình cầu và phồng lên khỏi màng phổi tạng, đôi khi kén khí tolàm đè ép nhu mô phổi kế cận gây xẹp phần phổi kế cận một cách thụ động và
có thể được thấy qua X quang
Hình 1.2 Kén khí loại 1
(Nguồn: http://www.e-sciencecentral.org/upload/kjtcs/thumb/kjtcv-49-080f1.gif)
Trang 14- Kén khí loại 2:
Ở nông nhưng có cổ rộng Vị trí thay đổi nhưng thường ở rìa trước củathùy trên hay thùy giữa Về vi thể, kén khí có chứa mạch máu, và những dảinhu mô phổi bị phá hủy một phần
Trang 15Nhóm I: kén khí lớn đơn độc với phần phổi bên dưới kén khí bình
thường
Hình 1.5 Kén khí đơn độc và phần phổi lành
“Nguồn từ: http://www.ctsnet.org/doc/6761”
Nhóm II: nhiều kén khí với phần phổi bên dưới kén khí bình thường
Hình 1.6 Nhiều kén khí và phần phổi bên dưới
1.2.4 Phân loại theo ngoại khoa [99]
Các phẫu thuật viên thường phân loại kén khí dựa trên những thương tổnphần phổi dưới kén khí và phân chia thành hai nhóm chính:
- Nhóm I: Kén khí và phần phổi bên dưới kén bình thường, loại kénkhí này chiếm khoảng 20% trong các loại kén khí Thường gặp ở đỉnh phổi,
Trang 16kén khí có cổ hẹp, khi kén khí to dần ra ép vào các phần phổi lành, ngườibệnh xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng, phẫu thuật cắt kén khí sẽđược chỉ định.
- Nhóm II: Kén khí với phần phổi bên dưới có khí phế thũng, loại kén khínày chiếm khoảng 80% trong bệnh lý kén khí phổi Kén khí có nhiều kén, ởnhiều thùy và có thể có ở cả hai bên phổi Triệu chứng của người bệnh tuỳthuộc vào tiến triển của bệnh khí phế thũng hơn là kích thước kén khí
Còn một loại khác là loại kén khí hình thành do sự mất cấu trúc của phổi,đây là loại kén khí do những nguyên nhân bẩm sinh do thiếu alpha 1-antitrypsin, loại kén khí này xuất hiện ở cả hai bên phổi, không có ranh giớigiữa kén khí và nhu mô phổi
Các kén khí mới xuất hiện có kích thước nhỏ sẽ không có dấu hiệu gìbiểu hiện trên lâm sàng, mặc dù có thể đã có những bất thường nhỏ xảy ratrong chức năng hô hấp, như giảm dung tích sống trong khi các chỉ số trongkhí máu động mạch vẫn bình thường, thì những kiểm tra gắng sức đã có biểuhiện tình trạng suy giảm hô hấp Khi kén khí phát triển to chèn ép nhu môphổi bình thường nhiều, có thể gây tình trạng đau ngực hoặc khó thở chongười bệnh
Trang 17Vì vậy, thăm khám lâm sàng, thường không có những đặc điểm lâm sàng
để chẩn đoán xác định Khai thác các tiền sử bệnh về bệnh phổi mạn tính, tiền
sử hút thuốc lá, tiền sử ho khạc đàm, máu hay tiền sử tràn khí màng phổi cũngkhông có những dấu hiệu chẩn đoán xác định bệnh lý kén khí phổi
Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu y văn cho thấy, có những đặc điểmkhác nhau giữa hai nhóm kén khí: [13],[29],[35],[42]
Kén khí phổi đơn thuần không có tình trạng khí phế thũng, thường cótriệu chứng đau ngực hơn là triệu chứng khó thở, vì thường là những kén khí
to đơn độc hoặc chỉ có vài kén khí phát triển kích thước chèn ép vào phầnphổi lành và thành ngực gây triệu chứng đau nặng ngực Khi thăm khám lâmsàng, người bệnh thuộc nhóm kén khí này thường trẻ tuổi, không có tiền sửbệnh phổi mạn tính nhưng có thể đã có vài lần tràn khí màng phổi tự pháttrước đó, khám thực thể thường chỉ có thể nghe phổi có tình trạng giảm rì ràophế nang bên phổi có kén khí nếu kén khí có kích thước to
Còn kén khí có kèm tình trạng khí phế thũng ở những phần phổi còn lạithường gặp ở những người bệnh lớn tuổi, thường có tiền sử bệnh phổi mạntính Thăm khám lâm sàng có các biểu hiện của tình trạng khí phế thũng, vàđược chia làm hai dạng: Type A (khí phế thũng "khô") bao gồm những triệuchứng như ho khan, khó thở, lồng ngực hình thùng , Type B (khí phế thũng
"ướt") bao gồm tình trang ho dai dẳng kèm theo khạc đàm nhiều, nặng ngực,phổi có rì rào phế nang thô, tím tái, khó thở…
Trong đó, đánh giá mức độ khó thở có thể dựa vào thang điểm mMRC(modified Medical Research Council) [10],[30]
Trang 18Bảng 1.1 Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Có biểu hiện khó thở khi đi lên cầu thang hay đi bộ lên
Đi bộ chậm hơn so với người cùng tuổi ở cùng một mức
Ngưng thở sau khi đi bộ khoảng 100m hay sau một vài
Quá khó thở để đi ra khỏi nhà hoặc khó thở khi thay quần
Hình 1.7 Kén khí trên Xquang phổi thường
Trang 19Những nghiên cứu của Laws và Heard qua việc mổ xác cho thấy cónhiều kén khí X quang phổi thường không phát hiện được Tuy nhiên, theoIron và Odev qua X quang phổi quy ước, ta có thể thấy phổi bị đè xẹp đều đặnbởi một hình ảnh một vùng tăng sáng và không có nhu mô phổi, gợi ý hìnhảnh của kén khí phổi [61],[52].
Hình 1.8 Kén khí nhiễm trùng
“Nguồn: Infected lung bulla Radiopaedia.org”
Những trường hợp kén khí nhiễm trùng ta có thể thấy được một túi khí cóchứa dịch biểu hiện hình ảnh mức nước hơi trong kén khí
Hoặc với X quang phổi quy ước ta có thể dựa vào hình ảnh gián tiếp củanhững phần phổi lành bị đè xẹp bởi kén khí Mặt khác có thể xác định mức độtiến triển của kén khí qua so sánh các phim X quang chụp trước, đồng thời cóthể phát hiện tình trạng khí phế thũng kèm theo, điều này có ý nghĩa quantrọng trong việc quyết định phẫu thuật cắt kén khí [10],[61],[50]
1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có giá trị cao trong chẩn đoán kén khíphổi, nó giúp phát hiện được những kén khí có kích thước còn rất nhỏ khoảng5mm đường kính, mặt khác chụp cắt lớp vi tính lồng ngực còn cho thấy rõ sự
Trang 20phân bố mạch máu trong các phân thùy phổi cũng như các phần phổi lành bịkén khí chèn ép Việc này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phẫu thuật điềutrị kén khí phổi, với khả năng nhạy cảm hơn X quang phổi quy ước trong pháthiện kén khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đã trở nên quan trọng trongchọn lựa người bệnh kén khí phổi để phẫu thuật [3].
Hình 1.9 Kén khí trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Biểu hiện hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực là những khoảngchứa khí dạng nang lớn trên 1 cm có thành mỏng, nhưng thấy được toàn bộchu vi, kén khí có thể đơn độc hoặc là một thành phần của khí phế thũng haybệnh xơ phổi tiến triển Có thể thấy những kén khí lớn đơn độc ở thùy trên,hoặc những kén khí nhỏ trên màng phổi tạng, không kèm sự hủy nhu môphổi, thường là những nguyên nhân của tràn khí màng phổi tự phát [26],[61].Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đã trở thành tiêu chuẩn trongchẩn đoán kén khí phổi, có rất nhiều tác giả như Ohara T, Nakano, Niimi A,Paul Stark… nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Ngoài việc chẩn đoán xác định kén khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồngngực còn cho thấy độ chính xác cao trong chẩn đoán vị trí và số lượng kénkhí, bên cạnh đó còn cho thấy các tổn thương phổi đi kèm như khí phế thũng,dãn phế quản, khối u phổi…
Trang 21Mặt khác, những thương tổn do biến chứng của kén khí phổi như tìnhtrạng tràn khí, tràn máu màng phổi do kén khí vỡ, tình trạng tràn dịch màngphổi cũng như tình trạng dày dính khoang màng phổi cũng được chẩn đoán dễdàng qua chụp cắt lớp điện toán.
Phương pháp chẩn đoán không xâm lấn của chụp cắt lớp vi tính lồngngực được thực hiện dễ dàng và có giá trị chẩn đoán cao hơn so với chụp Xquang ngực thông thường, chụp mạch máu phổi, hay chụp phế quản đã cónhiều nghiên cứu giá trị của các tác giả trên nhiều nước khẳng định
Paul Stark và cộng sự có nghiên cứu so sánh kết quả chẩn đoán về độnhạy và độ đặc hiệu của chụp X quang ngực và chụp cắt lớp vi tính lồng ngựctrong chẩn đoán xác định kén khí phổi
Một số tác giả khác còn cho chụp cắt lớp vi tính lồng ngực như là mộttiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh kén khí phổi
Vì vậy, trong bệnh lý kén khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực vớinhững giá trị chẩn đoán cao và là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn,ngày nay đã được xem như là một phương pháp chẩn đoán không thể thiếu trong chẩn đoán và điều trị cho người bệnh kén khí phổi [37]
1.3.2.3.Các phương pháp khác
a) Chụp phế quản cản quang
Trước đây người ta chụp phế quản cản quang để loại trừ kén khí phổihay tình trạng khí phế thũng đi kèm, tuy nhiên hiện nay đã không còn đượcchỉ định
b) Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ
Chụp nhấp nháy tưới máu và thông khí cho thấy hấp thu đồng vị phóng
xạ không đều, lốm đốm Kén khí lớn được thể hiện là một vùng khiếm khuyếttưới máu thiếu hụt photon
Trang 221.3.3 Chức năng hô hấp
1.3.3.1.Chức năng thông khí
Kết quả chức năng thông khí khi đo phế dung ký chỉ thuần tuý đánh giáchức năng, chứ ít khi có giá trị chỉ ra một bệnh cụ thể, do vậy cần phối hợpvới lâm sàng, X quang để chẩn đoán bệnh Xét nghiệm chức năng thông khícòn có giá trị đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh, đánh giá triệu chứng (khóthở) và hiệu quả điều trị
Khi đo thông khí phổi dựa vào một số chỉ tiêu cơ bản sẽ có 4 loại kết quảnhư sau:
- Thông khí phổi bình thường (FVC 80%, FEV1 80%, FEV1/FVC 75%)
- Rối loạn thông khí hạn chế (FVC < 80%, FEV1 bình thường hoặcgiảm, FEV1/FVC 75%)
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn (FVC bình thường, FEV1 giảm, FEV1/FVC giảm)
- Rối loạn thông khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV1 giảm, FEV1/FVC giảm)
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT BỆNH KÉN KHÍ PHỔI
Trên thế giới, điều trị bệnh kén khí phổi có rất nhiều nghiên cứu khácnhau cho các loại kén khí phổi, trong đó bao gồm những phương pháp khôngphẫu thuật và các phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh kén khí ở phổi.Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu điều trị không phẫuthuật cho người bệnh kén khí phổi, các phương pháp này chủ yếu tiến hànhcho những trường hợp kén khí phổi trên nền khí phế thũng lan tỏa, vì điều trịphẫu thuật ít mang lại những kết quả tốt
1.4.1 Điều trị với máy thở
Trong những trường hợp người bệnh kén khí phổi suy hô hấp mà khôngchỉ định phẫu thuật, người bệnh được thở máy qua ống nội khí quản và quản
lý, điều chỉnh máy thở theo tiến triển của bệnh
Trang 23Tiêu biểu cho phương pháp điều trị này có tác giả Sheng Yuan Ruan, báocáo kết quả điều trị cho người bệnh kén khí phổi to mà không phẫu thuật.Nhược điểm của phương pháp này cần có một sự quản lý, kiểm soát máy thởtích cực trong một thời gian dài, và người bệnh dễ xảy ra tình trạng viêm phổikhi thở máy làm tiến triển bệnh nặng hơn [55],[56].
1.4.2 Các phương pháp qua nội soi phế quản
Với sự phát triển trong lĩnh vực nội soi phế quản, nhiều nghiên cứu thửnghiệm để điều trị kén khí phổi không phẫu thuật mà qua nội soi phế quản đểcan thiệp vào kén khí đã cho những kết quả nhất định
1.4.2.1 Đặt van một chiều vào tiểu phế quản thông với kén khí
Phương pháp này với mục đích làm giảm thể tích kén khí từ từ qua việcthoát khí từ kén khí vào phế quản qua van một chiều hình mỏ vịt hoặc hình
dù, từ đó phục hồi lại thể tích đường thở, tăng chỉ số FEV1 cho nhữngtrường hợp bệnh kén khí, đặc biệt trong những trường hợp có bệnh phổimạn tính tắc nghẽn
Tiêu biểu cho phương pháp này có các tác giả như: Qing Tian, Santini M,Fiorelli, Armin Ernst, đã báo cáo kết quả điều trị thành công cho một sốtrường hợp, tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là việc xác định số lượngchính xác các kén khí, cũng như xác định các tiểu phế quản thông với kén khígây khó khăn trong việc điều trị [32],[58]
1.4.2.2 Đặt stent tạo đường thông khí cho kén khí
Với nguyên lý tương tự như trên, các stent giúp khí bị kẹt trong kénđược thoát ra, làm giảm thể tích kén khí và tăng thể tích đường thở
Tác giả Shah PL, Slebos DJ đã có những báo cho phương pháp này, chothấy kết quả sau khi thực hiện đã làm tăng 12% FVC và làm giảm ít nhất 1điểm trong đánh giá khó thở theo thang điểm mMRC [19]
Trang 241.4.2.3 Bơm máu tự thân vào kén khí
Phương pháp này với nguyên tắc giảm thể tích kén khí, giải nén phầnphổi quanh kén khí để làm tăng thể tích đường thở Thực hiện kỹ thuật nàythông qua nội soi phế quản để luồn kim vào trong lòng kén khí, sau đó rút khíkèm bơm 10ml máu tự thân, kết hợp 3ml fibrinogen và thrombin vào tronglòng kén khí, từ đó làm cho kén khí bị xơ nhỏ lại đường kính [27],[63]
1.4.2.4 Dùng keo sinh học
Dùng keo sinh học qua nội soi phế quản như: Reilly J, Washko G, CrinerGJ nghiên cứu điều trị bằng cách bơm keo sinh học làm tắc đường dẫn khívào kén khí, từ đó làm kén khí không phát triển thêm về kích thước, và từ từ
bị xơ hóa [27],[53]
1.4.2.5 Dùng các cuộn dây (coils)
Các tác giả Shah PL, Zoumot Z có những báo cáo khi nghiên cứu điềutrị kén khí bằng cách đưa các cuộn dây (coils) nitinol vào kén khí để làm giảmthể tích kén khí, đặc biệt trong những trường hợp khí phế thũng lan tỏa
1.4.3 Điều trị với alpha 1 antytrypsin tinh chất
Điều trị với alpha1 antytrypsin tinh chất qua đường tĩnh mạch, có các tácgiả như Mallya M., Phillips R, Ugo I Ekeowa… để trị liệu cho các trườnghợp kén khí do sự suy giảm alpha 1 anty trypsin, phương pháp này cònđang được tiếp tục nghiên cứu, mặc dù đã có những tiến bộ nhất địnhnhưng vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong vấn đề giải quyết các đột biến gentrên người bệnh [73]
1.4.4 Các điều tri tế bào gốc
Một tiến bộ mới trong những năm gần đây, có những nghiên cứu điều trịkén khí do khí phế thũng với tế bào gốc từ dây rốn, hoặc các tế bào trung mô
từ nước ối cho các trường hợp khí phế thũng lan toả, những nghiên cứu nàycũng đã mở ra một hướng mới điều trị cho những người bệnh khí phế thũng
có tình trạng bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn nặng [19]
Trang 251.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH KÉN KHÍ PHỔI
1.5.1 Chỉ định phẫu thuật
Phải kết hợp dựa vào những triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến sứckhỏe đời sống người bệnh, những thay đổi chức năng hô hấp ảnh hưởng đếnvấn đề thông khí của người bệnh cũng như các chỉ số cận lâm sàng liên quankhác để chỉ định phẫu thuật
Bên cạnh đó, chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp này còn được cáctác giả thống nhất khi thấy có sự gia tăng kích thước kén khí nếu người bệnh
có phim X quang phổi phát hiện kén khí của nhiều lần khám trước đó, hoặckhi kích thước kén khí lớn hơn 1/3 phế trường
Ngoài ra còn có những ý kiến cho phẫu thuật cắt kén khí để phòng ngừanhững biến chứng của nó khi có phát hiện kén khí cho những trường hợpngười bệnh đặc biệt như những phi công, những người có công tác ở nhữngnơi hẻo lánh rất ít những trang bị y tế, hay những người lớn tuổi có nguy cơphẫu thuật cao khi chức năng hô hấp còn tốt [19], [47]
1.5.1.2 Kén khí có biến chứng
a/ Chỉ định phẫu thuật ở những trường hợp kén khí nhiễm trùng
Trang 26Chẩn đoán kén khí nhiễm trùng dựa vào các hình ảnh trên X quang phổiquy ước hoặc trên chụp cắt lớp điện toán lồng ngực, kết hợp với các biểu hiệnlâm sàng là hội chứng nhiễm trùng hô hấp như: sốt cao liên tục, ho khạcđàm… Kén khí nhiễm trùng thường xuất hiện ở những người bệnh có kén khíphổi và bị một tình trạng viêm phổi tái đi tái lại ở những phần phổi xungquanh kén khí.
Những kén khí nhiễm trùng này không đáp ứng với việc điều trị nội khoabằng kháng sinh, và còn dễ dẫn đến một tình trạng nhiễm trùng khoang màngphổi khi vỡ ra Do đó việc phẫu thuật ở những trường hợp này là cần thiết, nókhông những chỉ để giải quyết bệnh lý kén khí phổi mà còn nhằm ngăn ngừabiến chứng nặng nề là tình trạng viêm mủ khoang màng phổi do kén khí phổinhiễm trùng vỡ ra [23]
b/ Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp kén khí chảy máu trong kén
Một số người bệnh có thể bị biến chứng chảy máu trong kén khí, tác giảBersack SR cho thấy biến chứng này của kén khí đòi hỏi chú ý đến, vì tuy lúc đầuchỉ là những biểu hiện ho máu ít nhưng phát triển về sau nó có thể gây ho máunhiều ảnh hưởng tính mạng người bệnh, vì thế cần phải được chỉ định phẫu thuật.Biến chứng này là một trong những biến chứng hiếm gặp của kén khíphổi, như tác giả Nagashima chỉ có một trường hợp kén khí chảy máu trongnang và có kết quả tốt sau khi được phẫu thuật xử trí kén khí [45]
c/ Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp tràn khí màng phổi do kén khí vỡ
Tràn khí màng phổi do kén khí vỡ là một trong những biến chứng cầnphải phẫu thuật, vì phần lớn các trường hợp tràn khí màng phổi này đều gây
ra tình trạng tràn khí màng phổi dai dẳng không thể rút ống dẫn lưu khoangmàng phổi, hoặc gây tình trạng tràn khí và tràn máu màng phổi lượng nhiều
do đứt những dây dính đột ngột cần phải phẫu thuật cấp cứu [74],[90]
Biến chứng tràn khí màng phổi do kén khí vỡ là một trong những chỉđịnh phẫu thuật để điều trị kén khí phổi, việc chỉ định phẫu thuật cũng nhằm
Trang 27mục tiêu là làm phổi nở trở lại hay nói cách khác nhằm phục hồi sự giãn nởcủa phổi để tăng kích thước của đường thở trở lại [8],[19],[24].
1.5.2.Chống chỉ định phẫu thuật
Bên cạnh những chỉ định phẫu thuật điều trị kén khí phổi, các tác giả cònđưa ra những chống chỉ định phẫu thuật nhằm chọn lọc kỹ nhóm người bệnh
có kết quả tốt sau phẫu thuật [18],[31] [60]
Theo các tác giả như Yunhee Im, Saad Farooqi, Rodrigo Afonso DaSilva Sardenberg, Boasquevisque… chống chỉ định phẫu thuật kén khí phổicho các trường hợp sau:
- Người bệnh kén khí có tình trạng suy hô hấp nặng nề với chỉ số FEV1giảm dưới 30% so với tiên đoán, hay có tình trạng thiếu oxy trong máu nặngvới chỉ số oxy trong khí máu động mạch giảm dưới 45 mmHg Khi đó khôngđảm bảo được tình trạng oxy trong lúc phẫu thuật cho người bệnh
- Người bệnh quá lớn tuổi và có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật, đây làmột chống chỉ định có tính chất tương đối, do tuy lớn tuổi nhưng có nhữngngười bệnh thể trạng vẫn còn khỏe mạnh, hay tuy có những bệnh lý nguy cơnhưng có khả năng kiểm soát được, hoặc vì khi kén khí vỡ gây dò khí daidẳng sau đặt dẫn lưu màng phổi, với các biện pháp không phẫu thuật khôngrút được dẫn lưu cho người bệnh
- Người bệnh có tình trạng tăng áp động mạch phổi với áp lực tối đa đođược khi siêu âm tim tăng trên 45 mmHg
- Người bệnh có tình trạng nhồi máu cơ tim dưới 6 tháng, hoặc có tìnhtrạng nhịp tim chậm dưới 50 lần / phút, hay khi có những cơn nhịp nhanh kịchphát trên thất chưa điều trị ổn định
- Người bệnh có các bệnh về máu, có rối loạn đông máu chưa điều trị
ổn định
Trang 28- Người bệnh đã được phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi trước đây, giờlại có tình trạng kén khí xuất hiện lại.
- Người bệnh đã được ghép phổi
1.5.3.Các phương pháp phẫu thuật
Sự phát triển về gây mê hồi sức, về những tiến bộ trong các kỹ thuật phẫuthuật lồng ngực ngày nay, đã giúp cho vấn đề điều trị kén khí phổi bằng phẫuthuật có nhiều phương hướng thích hợp Các phương pháp phẫu thuật bao gồm:
Khi kẹp thường có một khoảng ranh giới màng phổi được giữ lại để saukhi cắt kén khí sẽ dễ dàng khâu kín lại phổi, mặt khác động tác kẹp an toànhơn khi kẹp thêm một phần phổi lành bên dưới kén khí
Do đó khi kẹp cần phải có sự di chuyển kẹp thật thích hợp rồi mới kẹp,khi đã kẹp cắt kén khí nên khâu phần phổi lại một cách cẩn thận với nhữngđường chỉ khâu liên tục Ngày nay kẹp cắt kén khí với stapler đã tạo nhiềuđiều kiện cho phẫu thuật viên hơn và tránh những biến chứng dò khí hơnphương pháp cắt khâu kén khí [36],[38],[40]
Trang 29đi cả những phần phổi lành kế cận kén khí.
Trong các trường hợp kén khí nhiễm trùng, hoặc kén khí nằm trong nhu
mô phổi, chỉ định cắt thùy phổi cũng được đặt ra [16],[20]
1.5.3.3.Cắt phân thùy phổi
Ngày nay, với sự giúp đỡ của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có độ phângiải cao, kết hợp với kỹ thuật phẫu thuật phổi ngày càng tiến bộ đã giúp thấy
rõ ràng hơn những vị trí kén khí, từ đó cho những chọn lựa cắt các phân thùy
có kén khí [16],[46]
1.5.3.4 Phẫu thuật giảm thể tích phổi
Phẫu thuật giảm thể tích phổi bao gồm những phẫu thuật cắt các kén khíkhổng lồ và cắt bỏ những phần nhu mô phổi bị hủy hoại trong khí phế thũng.Phẫu thuật này đã có rất nhiều nghiên cứu, năm 2003 Fishman và cộng
sự, đã báo cáo 1218 trường hợp khí phế thũng được điều trị, phẫu thuật cắtgiảm thể tích phổi với mục đích cải thiện hô hấp cho người bệnh
Đến năm 2007, Stoller đã nghiên cứu phẫu thuật cắt giảm thể tích phổicho những người bệnh kén khí phổi do thiếu anpha 1 antitrypsin
Cho đến nay, phương pháp này cũng còn được một số trung tâm trên thếgiới áp dụng, nhưng có những tiêu chuẩn chọn lọc hơn cho các người bệnhkén khí phổi [25],[28]
Trang 301.5.3.5.Phẫu thuật nội soi lồng ngực
Phẫu thuật nội soi lồng ngực được xem là một phương pháp tiếp cận và
xử trí tổn thương kén khí phổi, đã giúp ích rất nhiều trong việc điều trị
Qua phẫu thuật nội soi lồng ngực, có thể dùng những stapler để kẹp cắtnhững kén khí hoặc dùng laser để loại bỏ kén khí tái tạo lại phổi, làm dàydính màng phổi đối với những trường hợp có những kén khí nhỏ lan tỏa trên
1.5.4.2 Nhiễm trùng khoang màng phổi
Những trường hợp kén khí phổi nhiễm trùng, khi phẫu thuật kén khíkhông được kẹp cắt gọn, cần phải mở kén khí để khâu lỗ dò, hoặc khi kén khínhiễm trùng vỡ vào khoang màng phổi, sau phẫu thuật dễ còn tình trạng viêmnhiễm trong khoang màng phổi [5],[23]
1.5.4.3.Làm phát triển nhanh kén khí bên đối diện