KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI LỒNG NGỰC cắt TUYẾN ức điều TRỊ BỆNH NHƯỢC cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ ANH TUẤN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ ANH TUẤN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: CK 62720705 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS NGUYỄN NGỌC BÍCH TS VŨ ĐỨC LONG HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ mơn Ngoại Trường Đại học y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp tạo điều kiện cho trình học tập, thu thập số liệu để hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến GS.TS Nguyễn Ngọc Bích TS Vũ Đức Long người Thầy dìu dắt, bảo tận tình cho tơi kiến thức chun mơn, kỹ sống cần thiết phong cách làm việc, tình yêu nghề nghiệp, y đức người thầy thuốc, suốt trình học tập trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn tới nhà khoa học hội đồng chấm luận văn Các thầy gương sáng lòng say mê nghiên cứu khoa học cho học tập Tôi xin chân thành cảm ơn tới bệnh nhân gia đình họ hợp tác cung cấp cho thông tin cần thiết cho luận văn Cuối dành tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ người thân gia đình, chia sẻ khó khăn, động viên, cổ vũ chỗ dựa vững cho tơi suốt q trình học tập Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2019 Vũ Anh Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Anh Tuấn, học viên lớp chuyên khoa II khóa 31 - Chuyên ngành Ngoại – Lồng Ngực – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn bản thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Ngọc Bích TS Vũ Đức Long Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam thế giới Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận của cơ sơ nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2019 Tác giả luận văn Vũ Anh Tuấn DANH MỤC CÁC CHỮ, KÍ HIỆU VIẾT TẮT Phần viết tắt KMF MBH MF NC NKQ NSLN PTNS PTNSLN TK VATS Phần viết đầy đủ Khoang màng phổi Mơ bệnh học Màng phổi Nghiên cứu Nội khí quản Nội soi lồng ngực Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi lồng ngực Thần kinh Video-assisted thoracoscopic surgery MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sơ giải phẫu sinh lý bệnh 1.1.1 Giải phẫu tuyến ức liên quan đến phẫu thuật 1.1.2 Sinh lý bệnh của tuyến ức liên quan đến nhược .6 1.2 Chẩn đoán bệnh nhược 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của nhược .8 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng .9 1.2.3 Phân loại giai đoạn bệnh nhược .10 1.2.4 Điều trị nhược 11 1.3 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực ứng dụng nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược 13 1.3.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực 13 1.3.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.1.3 Cỡ mẫu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Nghiên cứu về lâm sàng 24 2.2.2 Điều trị ngoại khoa 24 2.2.3 Nghiên cứu giải phẫu bệnh 28 2.2.4 Đánh giá kết quả 29 2.2.5 Xử lý số liệu 29 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng 30 3.1.1 Phân bố tuổi 30 3.1.2 Phân bố giới tính 31 3.1.3 Tình trạng nhược 32 3.1.4 Thời gian bị bệnh 33 3.1.5 Điều trị trước phẫu thuật .33 3.1.6 Hình ảnh u X quang ngực thẳng 34 3.1.7 Kích thước khối u CT scanner lồng ngực 34 3.1.8 Đặc điểm giai đoạn u tuyến ức theo Masaoka 35 3.1.9 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ 35 3.2 Kết quả phẫu thuật 36 3.2.1 Phương pháp vô cảm 36 3.2.2 Tư thế bệnh nhân 37 3.2.3 Đường tiếp cận trung thất 37 3.2.4 Số trocar sử dung phẫu thuật nội soi lồng ngực 37 3.2.5 Vị trí đặt trocar 38 3.2.6 Liên quan giữa bơm C02 phương pháp vô cảm 38 3.2.7 Tai biến mổ 39 3.2.8 Biến chứng sau mổ .39 3.2.9 Thời gian phẫu thuật 40 3.2.10 Thời gian điều trị hồi sức sau mổ 40 3.2.11.Thời gian điều trị sau mổ 41 3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 41 3.3.1 Nhóm tuổi kết quả phẫu thuật 41 3.3.2 Giới kết quả phẫu thuật 42 3.3.3 Tình trạng nhược kết quả phẫu thuật 42 3.3.4 Mô bệnh học kết quả phẫu thuật 43 3.3.5 Thời gian theo dõi sau mổ kết quả phẫu thuật 43 Chương 4: BÀN LUẬN .44 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng 44 4.1.1 Phân bố tuổi 44 4.1.2 Phân bố giới tính 45 4.1.3 Tình trạng nhược 45 4.1.4 Thời gian bị bệnh 46 4.1.5 Điều trị trước phẫu thuật .46 4.1.6 Kích thước khối u phim CT scanner lồng ngực 47 4.1.7 Đặc điểm giai đoạn u tuyên ức theo Masaoka 47 4.1.8 Đặc điểm tế bào học sau mổ .47 4.2 Kết quả phẫu thuật 48 4.2.1 Phương pháp vô cảm 48 4.2.2 Tư thế bệnh nhân 49 4.2.3 Đường tiếp cận trung thất 49 4.2.4 Số trocar sử dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực 50 4.2.5 Vị trí đặt trocar 51 4.2.6 Về tác dụng của việc bơm C02 51 4.2.7 Tai biến biến chứng của phẫu thuật 52 4.2.8 Thời gian phẫu thuật 53 4.2.9 Thời gian điều trị hồi sức sau mổ 54 4.2.10 .Thời gian theo dõi sau mổ 55 4.3 Các yếu tố có ảnh hương đến kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược 56 4.3.1 Liên quan giữa tuổi kết quả phẫu thuật 56 4.3.2 Liên quan giữa giới kết quả phẫu thuật 58 4.3.3 Liên quan giữa tình trạng nhược kết quả phẫu thuật 59 4.3.4 Liên quan giữa mô bệnh học kết quả phẫu thuật 60 4.3.5 Liên quan giữa thời gian theo dõi sau mổ kết quả phẫu thuật 63 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Nhóm tuổi .30 Bảng 3.2 Giới tính 31 Bảng 3.3 Tình trạng nhược 32 Bảng 3.4 Thời gian bị bệnh 33 Bảng 3.5 Điều trị nội khoa trước phẫu thuật 33 Bảng 3.6 Hình ảnh u X quang ngực thẳng 34 Bảng 3.7 Kích thước khối u CT scanner lồng ngực 34 Bảng 3.8 Phân chia giai đoạn u tuyến ức theo Masaoka 35 Bảng 3.9 Phân chia giải phẫu bệnh sau mổ 35 Bảng 3.10 Phương pháp vô cảm 36 Bảng 3.11 Tư thế bệnh nhân 37 Bảng 3.12 Đường tiếp cận trung thất 37 Bảng 3.13 Số trocar sử dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực 37 Bảng 3.14 Vi trí đặt trocar 38 Bảng 3.15 Liên quan giữa bơm C02 phương pháp vô cảm 38 Bảng 3.16 Tai biến mổ 39 Bảng 3.17 Biến chứng sau mổ .39 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 40 Bảng 3.19 Thời gian điều trị hồi sức sau mổ .40 Bảng 3.20 Thời gian điều trị sau mổ 41 Bảng 3.21 Liên quan giữa tuổi kết quả phẫu thuật 41 Bảng 3.22 Liên quan giữa giới kết quả phẫu thuật 42 Bảng 3.23 Liên quan giữa tình trạng nhược kết quả phẫu thuật 42 Bảng 3.24 Liên quan giữa mô bệnh học kết quả phẫu thuật 43 Bảng 3.25 Liên quan giữa thời gian theo dõi kết quả phẫu thuật 43 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 30 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính .31 Biểu đồ 3.3 Tình trạng nhược 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu liên quan của tuyến ức Hình 1.2 Liên quan của tuyến ức với quan trung thất .6 Hình 1.3 Liên quan của tuyến ức với quan trung thất Hình 1.4 Cơ chế tác động của Acetylcholin Hình 1.5 Hình ảnh tuyến ức phim XQ ngực CT ngực .10 Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân 25 Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 25 Hình 2.3 Vị trí đặt trocar 26 Hình 2.4 Đóng vết mổ, khơng dẫn lưu màng phổi .27 64 thuật (khỏi cải thiện), so với 82% (18/22) bệnh nhân nhóm tún ức bình thường Kết quả thống kê cho thấy: những trường hợp u tuyến ức có tỷ lệ đáp ứng với phẫu thuật 28% (5/28) Sự khác có ý nghĩa thống kê (p=0,023) [8] Phân tích kết quả nhóm nhược khơng u tún ức, nhiều cơng trình nghiên cứu nhận thấy: tình trạng tăng sản của tún ức có liên quan đến tỷ lệ cải thiện của bệnh [40] Sơ dĩ kết quả của khác với nhận xét của tác giả bơi chúng tơi nghiên cứu bệnh nhân nhược có u tuyến ức Nhờ có triệu chứng nhược điểm nên bệnh nhân u tuyến ức của thường được phát sớm Bơi kết quả điều trị ngoại khoa của nhóm tốt so với kết quả của tác giả khác 4.3.5 Liên quan thời gian theo dõi sau mổ kết phẫu thuật Nhiều cơng trình nghiên cứu về kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhược nhận thấy: kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhược những thời điểm theo dõi khác theo phẫu thuật khác [8],[40] Để tìm hiểu làm rõ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu, tìm hiểu mối liên quan giữa thời gian theo dõi sau mổ kết quả phẫu thuật Kết quả nghiên cứu của về mối liên quan giữa thời gian theo dõi sau mổ kết quả của phẫu thuật được trình bày bảng 3.23 Chúng tơi tiến hành so sánh kết quả phẫu thuật tốt (khỏi bệnh cải thiện) với không tốt (bệnh không thay đổi, nặng lên, tử vong) mốc thời gian theo dõi khác (1 tháng, 3-6 tháng) Kết quả nghiên cứu của cho thấy: kết quả tốt tăng dần theo thời gian theo dõi (1 tháng: 85,42%, 3-6 tháng: 89,58%) Kết quả phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác 65 + Nghiên cứu của Đồng Sỹ Thuyên (1982) nhận thấy: thời gian để đánh giá kết quả sau phẫu thuật tuyến ức cần sau tháng đến năm, có những trường hợp phải sau 5, 6, 7, năm chí sau 10 năm thấy kết quả phẫu thuật Nếu kết quả đến sớm thường lại dễ tái phát [3] + Nghiên cứu của Mai Văn Viện (2004): kết quả tốt sau phẫu thuật (khỏi bệnh cải thiện) tăng dần theo thời gian theo dõi Khi tác giả so sánh cặp theo mốc thời gian tăng dần (1 tháng, 3-6 tháng), tác giả thấy sau mổ tháng tỷ lệ đáp ứng với phẫu thuật chưa cao (77,6% 76%) khác biệt khơng có ý nghĩa Sau tháng đến năm kết quả có cải thiện tốt hẳn (85,2% so với 77,6% 76%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p1 năm: 90%) Đặc biệt sau tháng kết quả tốt tăng dần lên cách có ý nghĩa cao thời điểm sau năm (90%)[41] + De Filippi VJ (1994) nghiên cứu đánh giá kết quả cắt tuyến ức qua đường cổ 53 bệnh nhận nhược cơ, với thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm: thời gian dài tỷ lệ bệnh cải thiện cao + Bulkley G B (1997), theo dõi kết quả phẫu thuật của 202 bệnh nhân nhược được phẫu thuật cắt tuyến ức khoảng thời gian từ năm 1969 đến năm 1996 thời điểm tháng, 1, 2, 10 năm sau phẫu thuật thấy đáp ứng phẫu thuật tăng theo thời gian cách có ý nghĩa (p