NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT nội SOI LỒNG NGỰC và ổ BỤNG điều TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ số ung thư thường gặp giới nói chung đứng hàng thứ số ung thư hay gặp nước có cơng nghiệp phát triển Trên giới có khoảng 400.000 bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán năm [1] Ở Mỹ UTTQ chiếm khoảng 6% ung thư ống tiêu hóa, hàng năm số bệnh nhân UTTQ phát khoảng 18.170 người [2] Tỷ lệ ung thư thực quản cao số nước Trung Quốc, Iran Nga, vào khoảng 100/100.000 dân [3] Tại Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ ung thư đường tiêu hóa nằm số 10 loại ung thư thường gặp nam giới [4] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn điều trị tiên lượng UTTQ khó khăn Những thành tựu khoa học công nghệ sinh học giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh UTTQ trước mổ thuận lợi, phù hợp với qui định bảng phân loại giai đoạn bệnh UTTQ ấn th Việc phối hợp biện pháp chẩn đốn làm tăng độ xác Hiệu thực tế thể mặt: (1) Số lượng UTTQ sớm phát ngày tăng; (2) Có khả phát giai đoạn bệnh trước mổ xác để vào đưa kế hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhân Trong phương pháp chẩn đoán, nội soi kết hợp với sinh thiết coi phương pháp có giá trị chẩn đốn lại không xác định giai đoạn bệnh Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò quan trọng Nếu ưu điểm tuyệt đối nội soi sinh thiết cho biết cụ thể tổn thương mô bệnh học UTTQ chụp CLVT coi biện pháp hữu hiệu bổ sung mà phương pháp nội soi thực quản không làm được: đánh giá độ xâm lấn chỗ UTTQ, tình trạng trung thất, nhu mô phổi tầng khoang bụng Tuy nhiên, chụp CLVT độ phân giải nên gặp khó khăn việc chẩn đoán giai đoạn sớm khối u nằm thành thực quản [5] Siêu âm nội soi (SANS) coi phương pháp có giá trị chẩn đoán giai đoạn, đặc biệt giai đoạn sớm nhờ khả cho thấy hình ảnh lớp cấu trúc thành thực quản theo cấu trúc mơ học Ngồi kể đến chụp cộng hưởng từ (MRI) với cải tiến không ngừng loại thuốc hình đặc biệt (Sinerem), PET - CT… Cho đến nay, phẫu thuật phương pháp có hiệu lựa chọn để điều trị Phẫu thuật UTTQ có tiến đáng kể với tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ giảm 2% - 10% [6], [7] Tuy nhiên, thời gian sống năm sau mổ đạt 10% - 30% [6], có phẫu thuật triệt đạt 40% - 50% sống năm [6] Phẫu thuật kinh điển có nhược điểm phải phối hợp nhiều đường mổ để cắt thực quản nên mổ nặng nề, bệnh nhân đau đớn có nhiều biến chứng, biến chứng hơ hấp phải mở ngực [6], [8] Sự đời phẫu thuật nội soi (PTNS) với nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở kinh điển gây sang chấn, đau, nhanh phục hồi sức khỏe, thẩm mỹ [9] Phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi ngực phải kết hợp với mở bụng Collard mô tả áp dụng thành công lần vào năm 1991 [10] Ngay sau đó, kỹ thuật số tác giả khác áp dụng công bố kết sớm sau mổ [11], [12] Những phẫu thuật viên tiên phong lĩnh vực kể đến Akashi (1996) [7], Dexter (1996) [13] Những nghiên cứu khẳng định tính khả thi an toàn phẫu thuật, chưa chứng minh lợi ích vượt trội phương pháp so với mổ mở kinh điển nghi ngại tính triệt phẫu thuật Xuất phát từ vấn đề khoa học thực tiễn trên, thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực ổ bụng điều trị ung thư thực quản” với hai mục tiêu: Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản phẫu thuật nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản Đánh giá kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng, đề xuất định phù hợp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ ung thư thực quản Hiện nay, bệnh ưng thư vấn đề sức khỏe quan trọng toàn giới Ung thư coi kẻ giết người thầm lặng, đe dọa sống đối tượng quốc gia giới Gánh nặng bệnh tật mà ung thư gây tiếp tục gia tăng Tổ chức Y tế giới ước tính 30% bệnh ung thư phòng tránh được, phát sớm điều trị khỏi giảm 50% số người bệnh tử vong ung thư Theo báo cáo vào năm 2002 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính năm tồn cầu có khoảng 11 triệu người mắc triệu người chết ung thư, 60% nước phát triển [14] Ung thư nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch nước phát triển nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lây nhiễm bệnh tim mạch nước phát triển [15], [16] Tình hình bệnh ung thư giới khác biệt nước vùng Nơi có tỷ lệ mắc ung thư ghi nhận cao vùng Bắc Mỹ thấp vùng Bắc Phi Sự khác biệt số loại ung thư lên tới hàng trăm lần, tùy thuộc vào mức độ tiếp xúc cộng đồng với yếu tố nguy yếu tố di truyền Ngay quốc gia, tỷ lệ mắc ung thư khác dao động lớn Ung thư thực quản (UTTQ) nằm số 10 bệnh ung thư toàn cầu đứng thứ số nguyên nhân tử vong thường gặp ung thư Theo báo cáo M Julieron S Teman (2004), năm 2000 giới UTTQ chiếm hàng thứ ung thư với khoảng 412000 người mắc 338000 người chết hàng năm Ở số tỉnh Trung Quốc, UTTQ nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ tử vong ung thư Tại Mỹ, UTTQ đứng hàng thứ ung thư Tại Calvados UTTQ đứng hàng thứ vào năm 1980 [17] Năm 2010, Hội ung thư Hoa kỳ (American Cancer Society - ACS) ước tính có 16.640 người trưởng thành (13.130 nam 3.510 nữ) Hoa Kỳ chẩn đoán ung thư thực quản có 14.500 tử vong (11.650 nam 2.850 nữ) [18] Trong thập kỷ vừa qua, tỷ lệ mắc ung thư thực quản Hoa kỳ tăng lên nhanh so với loại u đặc khác [19], [20] Còn châu Á, tỷ lệ mắc tử vong UTTQ Trung Quốc cao Nhật Bản Theo ghi nhận Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan) [1], UTTQ đứng thứ 10 (Trung Quốc) thứ (Nhật Bản) số nguyên nhân chết ung thư nói chung với số liệu ước tính 17.497 ca mắc (TQ) 11.746 (NB) năm 2008 Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 5.7/100.000 dân Tại Việt Nam, năm có khoảng 150.000 ca mắc ung thư, 75% số giai đoạn tiến triển Số trường hợp tử vong hàng năm ung thư ước tính khoảng 70.000 trường hợp Theo tài liệu cơng bố năm 2006 UTTQ đứng hàng thứ năm số ung thư nói chung [21] 1.2 Thực trạng bệnh ung thư thực quản Ung thư thực quản bệnh nặng, chẩn đốn khơng khó Đối với bệnh ung thư nói chung UTTQ nói riêng, việc phát sớm có ý nghĩa quan trọng điều trị tiên lượng bệnh Mặc dù, thời gian phát sớm tăng đáng kể Nhưng nay, UTTQ bệnh phát thường muộn Điều chứng tỏ rằng: việc khám phát sớm ung thư chưa quan tâm, thói quen tự điều trị người dân việc thầy thuốc dễ dàng bỏ qua chẩn đoán nhầm với bệnh khác…Thời gian phát bệnh sớm trước điều trị dù phương pháp khó khăn với nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng tử vong cao mà kết chung thời gian sống thêm sau mổ chất lượng sống chưa mong đợi Mặc dù có nhiều tiến biện pháp điều trị, UTTQ số ung thư gây tử vong cao với tỷ lệ sống năm thấp, < 15% Điều trị tối ưu cho UTTQ khu trú chỗ vấn đề gây nhiều tranh cãi ngành ung thư Phẫu thuật cắt thực quản coi chuẩn vàng UTTQ khu trú Đối với bệnh nhân thuộc nhóm có mức độ tiến triển hơn, hưởng lợi ích từ phẫu thuật ngày có nhiều chứng cho thấy biện pháp điều trị đa phương thức (hóa/và xạ trị tân bổ trợ sau phẫu thuật) làm tăng thời gian sống thêm so với mổ đơn [22] Cắt thực quản qua nội soi trung thất với đường vào cổ Siwert cộng (cs) thực thành công vào năm 1992 Depaula (1995) người mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi bụng [23] Swanstrom cs thông báo kết bước đầu cắt thực quản qua nội soi bụng [24] Năm 1996, Luketick cộng thực cắt thực quản hoàn toàn qua nội soi ngực bụng Cho tới năm 2003, tác giả thực 222 trường hợp với kết qủa sớm tốt [25], [26]: tỷ lệ thành công 92,8%, chuyển mổ mở 7,2% Thời gian nằm khoa hồi sức tích cực trung bình ngày, thời gian nằm viện trung bình ngày, biến chứng lớn sau mổ 32% Tử vong thấp (1,4%) Năm 2012 Luketich công [27] nghiên cứu 1011 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết khả quan: tỷ lệ tử vong sau mổ phẫu thuật 1,68%, xì miệng nối cần phẫu thuật lại 5%, thời gian nằm viện trung bình ngày Những nghiên cứu khác khẳng định cắt thực quản qua nội soi nhẹ nhàng, đau, biến chứng, thời gian nằm viện ngắn mổ mở [12], [28], [29], [30], [31] Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ ung thư tiêu hoá Phẫu thuật cắt UTTQ vấn đề khó khăn thực thực vài trung tâm phẫu thuật lớn [32] Có thể nói rằng, Tơn Thất Tùng người sử dụng đại tràng để thay thực quản công bố kết Việt Nam vào năm 1959 [33] Mãi tới năm 1980 kỷ XX, phẫu thuật cắt UTTQ thông báo lại Bệnh viện Việt - Đức Hà Nội Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [34], [35] Tuy vậy, phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi loại PTNS xếp vào loại khó PTNS, chưa nhiều kíp mổ thực loại phẫu thuật số liệu nghiên cứu chưa đủ lớn thời gian theo dõi sau mổ chưa đủ dài để đánh giá kết ung thư học thời gian sống thêm sau mổ [7], [12], [13], [28], [29], [30], [36], [37], [38], [39] 1.3 Giải phẫu thực quản, liên quan ứng dụng phẫu thuật nội soi 1.3.1 Giải phẫu thực quản liên quan 1.3.1.1 Hình dáng, kích thước vị trí Thực quản (TQ) ống hẹp đường tiêu hố TQ tận cách mở vào chỗ phình to nhất, dày Khi nghỉ ngơi, TQ xẹp xuống tạo thành ống mềm dẹt 1/3 giữa, với đường kính đo 2,5 x 1,6cm Phần thấp TQ ống tròn, đường kính 2,5 x 2,4cm [40] Thực quản bị đè ép từ vào số tạng lân cận mạch máu, tạo chỗ hẹp TQ, nhận biết qua theo dõi huỳnh quang tăng sáng (Xquang) cho BN uống barit soi TQ ống mềm (endoscopy) [40], [41] Quai động mạch (ĐM) chủ ngực bên trái trước bên tạo thành chỗ đè ấn rõ vào TQ, tâm nhĩ trái phế quản gốc bên trái tì đè vào TQ điểm cách cung (CRT) 22cm Cũng có xảy trường hợp đè ấn hoành, thường thấy nhiều thắt TQ Bằng cách đo áp lực lòng TQ xác định vị trí chỗ đè ép phần đầu TQ cách CRT 14-16cm chỗ TQ đổ vào dày, cách 40-45cm cách CRT (hình 1.1) Chiều dài TQ xác định mặt giải phẫu khoảng cách sụn móng (cricoid cartilage) lỗ tâm vị Ở người trưởng thành, chiều dài đo từ 22-28cm (24± 5), có đoạn nằm khoang bụng dài 2-6cm Hình 1.1 Phân chia đoạn thực quản (Nguồn Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996)) [42] 1.3.1.2 Liên quan thực quản  Phần thực quản cổ Thực quản với khí quản tuyến giáp tạo trục tạng Trục tạng nằm bao tạng chiếm vùng sụn nhẫn a Liên quan bao tạng - Phía trước: Thực quản nằm sau khí quản, liên quan với khí quản mơ liên kết khí quản-thực quản Việc bóc tách quan thường dễ dàng điều kiện bình thường [43] Thực quản nằm vượt ngồi bờ trái khí quản tạo khe khí quản thực quản Trong khe có thần kinh quặt ngược trái từ lên - Hai bên, thực quản liên quan với: + Hai thuỳ trái phải tuyến giáp + Các tuyến cận giáp nằm vị trí khác mặt sau tuyến giáp + Quai thứ động mạch giáp dưới, quai chia nhánh tận nằm mặt sau tuyến giáp + Hai dây thần kinh quặt ngược: Thần kinh quặt ngược phải nằm dọc sau bên khí quản, thần kinh quặt ngược trái nằm khe trước khí quản- thực quản Thần kinh quặt ngược đặc biệt thần kinh quặt ngược trái dễ bị tổn thương phẫu tích vào thực quản Do vậy, cần thận trọng phải sát thực quản để tránh làm tổn thương thần kinh [43], [8] - Phía sau: Thực quản nằm sát dính vào thân đốt sống cổ lớp mô liên kết lỏng lẻo nên việc phẫu tích vào khoang sau thực quản thường dễ dàng Khoang tiếp nối trực tiếp với khoang trung thất sau nên ổ ap-xe sau thực quản cổ dễ lan xuống trung thất sau [43] Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc mô hệ thống chằng giữ đoạn nối thực quản - dày (TQ-DD) b Liên quan bao tạng - Phía trước: Theo trục tạng, thực quản liên quan với lớp cân bao phủ vùng móng, gồm vai móng, ức giáp, ức móng ức đòn chũm - Phía sau: Mặt sau thực quản khoang sau tạng Khoang nối tiếp với khoang sau hầu, khoang giới hạn hai bên lam dọc Charpy phía sau cân trước cột sống Lớp cân phủ lên lớp trước cột sống, lớp phủ lên mặt trước cột sống cổ lưng Hình 1.3 Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái) Xương móng Cơ vai móng Sụn giáp Cơ ức đòn móng Cơ ức giáp TM giáp cắt ĐM giáp Tuyến cận giáp Khí quản 10 TK quặt ngược 11 Thực quản 12 TM cảnh 13 Giải nhẫn-hầu thắt 14 Cơ ức đòn chũm 15 ĐM cảnh gốc 16 Nhánh xuống TK lưỡi 17 Cơ thắt (Nguồn: J Mourot D Bastian) [8] - Liên quan phía trước bên thực quản: + Bó mạch thần kinh cảnh nằm bao cảnh, từ lên phía ngồi trước thực quản Động mạch cảnh gốc trong, tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh X nằm khe sau bao cảnh + Đi kèm theo bó mạch cảnh chuỗi hạch, nằm trước tĩnh mạch, nhánh thần kinh tim thần kinh X thần kinh giao cảm, rễ đám rối thần kinh 10 Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang cổ TM cảnh ngồi Cơ vai móng Cơ ức đòn chũm Cơ bám da cổ Cơ ức giáp Cơ ức đòn móng Thực quản Khí quản Tuyến giáp 10 Nhánh quai cổ 11 ĐM cảnh 12 TM cảnh 13 Thần kinh X 14 Hạch 15.Thàn kinh hoành 16 ĐM giáp 17 Cơ trước cột sống 18 Khoang sau TQ 19 Dây chằng khí-thực quản 20 TK quặt ngược 21 ĐM, TM đốt sống 22 Hạch giao cảm cổ 23 Cơ thang trước 24 Lá trước cột sống (Nguồn: J Mourot D Bastian) [8] + Bó mạch cảnh bắt chéo phía sau, củ Chassaignac 1cm đoạn nằm ngang động mạch giáp Đoạn động mạch cản trở đường vào trước bên thực quản Do vậy, vào thực quản cổ qua đường trước bên cắt động mạch mà không ảnh hưởng đến cấp máu cho tuyến giáp [43], [44] + Hơn nữa, cần thận trọng với thần kinh giao cảm cổ, bó mạch đốt sống đặc biệt quai ống ngực bên trái từ ngực lên, tách khỏi sườn sau động mạch đòn trái, vòng phía trước đổ vào hợp lưu Pirogoff bắt chéo gần sát bờ trái thực quản Khi phẫu tích thực quản cổ phía trung thất làm tổn thương ống ngực + Nông thành phần phía trước ngồi rãnh cảnh gồm: da, bám da, cân cổ nơng, ức đòn chũm, cân cổ giữa, vai móng tạo đường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ bờ trước ức đòn chũm trái thường sử dụng để vào thực quản cổ đường mổ cổ bên phải [43], [8], [45], [46], [47], [48] 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 Hoàng Quốc Đ Lê Minh T Nguyễn Tuấn A Bùi Quang A Trần Viết T Nguyễn Văn Đ Đỗ Năng L Vũ Văn T Đỗ Văn D Lê Văn Đ Nguyễn Văn V Nguyễn Bá Đ Hoàng Thị H Nguyễn Khắc X Hoàng Trung T Phạm Tất T Nguyễn Văn C Vũ Quang C Trần Phú C Nguyễn Hồ B Nguyễn Đình D Đỗ Khắc T Nguyễn Văn H Lê Bá Y Nguyễn Trọng T Lê Quyết T Bùi Quang T Vũ Công T Lê Văn T Trần Văn T Vũ Đức C Nguyễn Văn C Nguyễn Văn T Vũ Văn C Phạm Bá T 57 48 34 65 65 54 48 61 53 46 56 61 55 63 54 43 66 63 52 40 47 51 54 60 47 60 54 50 60 36 52 40 48 62 50 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam C15/12008/2013 C15/12811/2013 C15/12812/2013 C15/13910/2013 C15/15819/2013 C15/16623/2013 C15/17977/2013 C15/18560/2013 C15/18939/2013 C15/18977/2013 C15/21626/2013 C15/22672/2013 C15/23544/2013 C15/24571/2013 C15/27310/2013 C15/27996/2013 C15/28226/2013 C15/29071/2013 C15/30557/2013 C15/30558/2013 C15/29907/2013 C15/31539/2013 C15/32054/2013 C15/36329/2013 C15/36913/2013 C15/40690/2013 C15/40691/2013 C15/40926/2013 C15/41100/2013 C15/42544/2013 C15/43198/2013 C15/1066/2014 C15/1356/2014 C15/2453/2014 C15/3452/2014 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 Phạm Văn T Đỗ Mạnh T Nguyễn Văn T Trần Kế B Nguyễn Hồng L Trần Văn Đ Nguyễn Đình H Nguyễn Văn C Lê Viết T Chu Thanh H Trịnh Tiến Q Hoàng Văn Vâ Trần Ngọc H Phạm Văn T Dương Thời B Xác nhận thầy hướng dẫn 54 53 57 53 67 48 41 54 50 52 38 68 45 54 45 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam C15/6266/2014 C15/8153/2014 C15/10859/2014 C15/12794/2014 C15/16587/2014 C15/17101/2014 C15/21720/2014 C15/23495/2014 C15/23562/2014 C15/24103/2014 C15/30062/2014 C15/31814/2014 C15/38902/2014 C15/42057/2014 C15/45104/2014 Xác nhận phòng KHTH Bệnh viện Việt Đức BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH VIẾT THÔNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH VIẾT THÔNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN Chuyên ngành Mã số : Ngoại tiêu hóa : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN PGS.TS ĐỖ TRƯỜNG SƠN HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Viết Thơng, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy: PGS.TS Phạm Đức Huấn PGS.TS Đỗ Trường Sơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Người viết cam đoan Trịnh Viết Thông CHỮ VIẾT TẮT ACS : Hội ung thư Hoa kỳ (American Cancer Society) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CRT : Cung DCPX : Dược chất phóng xạ ĐK : Đường kính ĐM : Động mạch ĐVPX : Đồng vị phóng xạ EMR : Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection) KPQ : Khí phế quản MRI : Cộng hưởng từ PTNS : Phẫu thuật nội soi SAANSS : Siêu âm nội soi TH : Tiêu hóa THMV : Tạo hình mơn vị THTQ : Tạo hình thực quản TM : Tĩnh mạch TQ : Thực quản TQ-DD : Thực quản - dày UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến UTTQ : Ung thư thực quản WHO : Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ ung thư thực quản 1.2 Thực trạng bệnh ung thư thực quản 1.3 Giải phẫu thực quản, liên quan ứng dụng phẫu thuật nội soi 1.3.1 Giải phẫu thực quản liên quan 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu thực quản ứng dụng mổ nội soi ung thư thực quản 20 1.4 Các phương pháp chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ UTTQ .28 1.4.1 Vai trò chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán giai đoạn bệnh UTTQ 28 1.4.2 Vai trò siêu âm nội soi chẩn đoán giai đoạn bệnh UTTQ 30 1.4.3 Vai trò chụp cộng hưởng từ (MRI) chẩn đoán giai đoạn bệnh UTTQ 32 1.4.4 PET/CT 37 1.5 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi tình hình áp dụng phẫu thậu nội soi điều trị ung thư thực quản [9] .39 1.6 Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản 43 1.6.1 Một số vấn đề chung cho phẫu thuật cắt thực quản ung thư 43 1.6.2 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản .49 Chương 52 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52 2.1 Đối tượng nghiên cứu 52 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .52 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .52 2.2 Phương pháp nghiên cứu 53 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng có can thiệp, ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi cắt thực quản người bệnh bị ung thư thực quản đoạn ngực; nghiên cứu nhóm (được phẫu thuật nội soi cắt thực quản UTTQ 2/3 dưới) khơng có đối chứng .53 2.2.2 Cỡ mẫu 53 2.3 Các nội dung nghiên cứu 53 2.3.1 Quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng .53 2.3.2 Các biến nghiên cứu 57 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 68 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 68 Chương 69 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 69 3.1.1 Giới .69 3.1.2 Tuổi 69 3.1.3 Các yếu tố nguy 69 Nhận xét: 61,8% bệnh nhân liên quan đến uống rượu hút thuốc, tỷ lệ bệnh nhân liên quan hai yếu tố uống rượu hút thuốc 42,1% .70 3.1.4 Thời gian đến khám kể từ mắc triệu chứng 70 3.2 Kết lâm sàng .70 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 70 3.2.2 Mức độ nuốt nghẹn 71 3.2.3 Mức độ sút cân .71 3.2.4 Chỉ số khối thể 71 3.3 Kết cận lâm sàng 73 3.3.1 Hình ảnh u 73 3.3.2 Vị trí u 73 3.3.3 Chức hô hấp 74 3.3.4 Xếp loại T phim chụp CLVT 75 3.3.5 Xâm lấn động mạch chủ phim chụp CLVT 75 3.3.6 Kết siêu âm nội soi .75 Nhận xét: Qua siêu âm nội soi thấy phần lớn bệnh nhân có xếp loại T0; T1; T2; T3 Chí có 11,2% bệnh nhân xếp loại T4 76 Khi so sánh xếp loại T chụp CLVT với siêu âm nội soi chúng tơi thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,01 76 3.4 Kết mổ .76 3.4.1 Số lượng Trocar 76 3.4.2 Chiều dài đường mở bụng 76 3.4.3 Kỹ thuật thực miệng nối 77 3.4.4 Tai biến mổ tỷ lệ chuyển mổ mở 77 3.4.5 Thời gian mổ 79 3.4.6 Số hạch vét 79 3.4.7 Khoảng cách cắt u 79 3.5 Kết sớm sau mổ 80 3.5.1 Tử vong sau mổ 80 3.5.2 Một số thông tin hậu phẫu 80 3.5.3 Biến chứng sớm 81 3.5.4 Kết giải phẫu bệnh sau mổ 82 3.6 Hẹp miệng nối 86 3.7 Chất lượng sống sau mổ 86 3.8 Kết xa 86 Chương 97 BÀN LUẬN .97 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 99 4.1.1 Tuổi, giới, tiền sử liên quan 99 4.1.2 Thời gian mắc bệnh 101 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 101 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng .103 4.2 Phương pháp điều trị 109 4.2.1 Kỹ thuật mổ .111 4.2.2 Nạo vét hạch 113 4.2.3 Chuyển mổ mở 115 4.3 Tai biến biến chứng .115 4.3.1 Chảy máu 116 4.3.2 Rách khí phế quản .117 4.3.3 Biến chứng sớm sau mổ 118 4.3.4 Tử vong sau mổ .124 4.4 Thời gian sống thêm 124 4.4.1 Thời gian sống thêm toàn .124 4.4.2 Thời gian sống thêm toàn theo tuổi 126 4.4.3 Thời gian sống thêm theo kích thước u .126 4.4.4 Thời gian sống thêm theo vị trí u .126 4.4.5 Thời gian sống thêm theo độ biệt hóa mơ bệnh học .126 4.4.6 Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh 126 4.4.7 Thời gian sống thêm theo mô bệnh học 127 4.5 Chất lượng sống sau mổ 127 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO 133 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ MRI 33 Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn theo Tio cs .33 Bảng 1.3 Phân loại giai đoạn theo Tio cs .34 Bảng 2.1 Phân loại mức độ RLTK 63 Bảng 3.1 Giới 69 Bảng 3.2 Phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi 69 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy .69 Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh 70 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 70 Bảng 3.6 Mức độ nuốt nghẹn 71 Bảng 3.7 Mức độ sút cân 71 Bảng 3.8 Chỉ số BMI 71 Bảng 3.9 Hình ảnh u X quang TQ 73 Bảng 3.10 Hình ảnh u qua nội soi .73 Bảng 3.11 Vị trí u Nội soi dày phẫu thuật 73 Bảng 3.12 Vị trí u phim chụp CLVT 74 Bảng 3.13 Kết đo chức hô hấp 74 Bảng 3.14 Xếp loại T phim chụp CLVT 75 Bảng 3.15 Hình ảnh u liên quan với ĐMC CLVT .75 Bảng 3.16 Mức độ xâm lấn thành di hạch vùng 75 Bảng 3.17 Số Trocar 76 Bảng 3.18 Chiều dài đường mở bụng 76 Bảng 3.19 Kỹ thuật thực miệng nối 77 Bảng 3.20 Tai biến mổ .77 Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật 79 Bảng 3.22 Số hạch vét 79 Bảng 3.23 Khoảng cách cắt u (cm) 79 Bảng 3.24 Tỷ lệ tử vong sau mổ 80 Bảng 3.25 Thời gian thở máy; thời gian trung tiện; thời gian rút dẫn lưu ngực 80 Bảng 3.26 Thời gian thở máy, thời gian trung tiện 80 Bảng 3.27 Các loại biến chứng sớm sau phẫu thuật 81 Bảng 3.28 Liên quan BCHH với yếu tố khác .81 Bảng 3.29 Liên quan biến chứng rò miệng nối với yếu tố khác 82 Bảng 3.30 Chiều dài trung bình khối u (cm) 82 Bảng 3.31 Khoảng cách từ bờ u đến diện cắt (cm) .83 Bảng 3.32 Phân loại u hình ảnh đại thể 83 Bảng 3.33 Phân độ biệt hoá ung thư 83 Nhận xét: Trong 152 bệnh nhân đánh giá mức độ biệt hóa tế bào ung thư: Có 34,9% bệnh nhân có độ biệt hóa cao; 49,3% bệnh nhân có độ biệt hóa vừa; 15,8% khơng biệt hóa 84 Bảng 3.34 Mức độ xâm lấn thành .85 Bảng 3.35 Mức độ di hạch 85 Bảng 3.36 Phân chia giai đoạn bệnh TNM theo AJCC .86 Bảng 3.37 Liên quan hẹp miệng nối với rò miệng nối .86 Bảng 3.38 Xếp loại chất lượng sống sau mổ 86 Bảng 3.39 Theo dõi bệnh nhân sau mổ .87 Bảng 3.40 Sống thêm toàn theo năm 88 Bảng 3.41 Sống thêm toàn theo tuổi 89 Bảng 3.42 Sống thêm tồn theo kích thước u 91 Bảng 3.43 Sống thêm tồn theo vị trí u 92 Bảng 3.44 Sống thêm toàn theo độ biệt hóa mơ bệnh học .94 Bảng 3.45 Sống thêm toàn theo giai đoạn bệnh 95 Bảng 3.46 Sống thêm toàn theo đặc điểm mô học .97 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời gian sống thêm toàn 88 Biểu đồ 3.2 Thời gian sống thêm toàn theo tuổi 90 Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm tồn theo kích thước u.91 Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm tồn theo vị trí u 93 Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm tồn theo độ biệt hóa .94 Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm toàn theo giai đoạn bệnh .96 Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm toàn theo mô bệnh học .97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân chia đoạn thực quản Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc mơ hệ thống chằng giữ đoạn nối thực quản - dày (TQ-DD) Hình 1.3 Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái) .9 Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang cổ 10 Hình 1.5 Liên quan bên trái thực quản 14 Hình 1.6 Liên quan bên phải thực quản ngực 16 Hình 1.7 Cấu trúc tâm vị lỗ thực quản hồnh 18 Hình 1.8 Thực quản bụng liên quan 19 Hình 1.9 Sơ đồ lớp hình ảnh SÂNS thành thực quản 30 Hình 1.10 Hình ảnh cắt dọc T1 UTTQ 34 35 Hình 1.11 Hình ảnh UTTQ đoạn thấp (đầu mũi tên) chụp cắt ngang T1, khơng có dấu hiệu xâm lấn trung thất (giai đoạn MRI-T1) .35 Hình 1.12 Hình ảnh UTTQ (UTBMTB vẩy) đoạn 1/3 (mũi tên) Lớp mỡ tam giác cạnh cột sống (giữa mốc: TQ, gai đốt sống ĐM chủ) thấy rõ, tương ứng với giai đoạn MRI-T2 35 Hình 1.13 A: Hình ảnh UTTQ (UTBMTB vẩy) đoạn 1/3 (mũi tên) 36 Lớp mỡ tam giác cạnh cột sống (giữa mốc: TQ, gai đốt sống ĐM chủ) thấy rõ, tương ứng với giai đoạn MRI-T2 B: Hình ảnh UTTQ đoạn 1/3 (trên chỗ ngã ba khí - phế quản) (mũi tên), chụp cắt ngang T1; có dấu hiệu xâm lấn u vào quai ĐM chủ khí quản (giai đoạn MRI-T3) 36 Hình 1.14 Hình ảnh UTTQ đoạn ngực cao (sát đỉnh phổi), chụp cắt dọc, có dấu hiệu xâm lấn vào lòng khí quản (đầu mũi tên), giai đoạn MRI-T3 36 Hình 1.15 A: UTTQ đoạn ngực xâm lấn vào phế quản gốc bên trái vào ĐM phổi trái (mũi tên), tương ứng với giai đoạn MRI-T3 B: Hình ảnh UTTQ đoạn thấp (mũi tên), xâm lấn vào màng tim tâm nhĩ trái, giai đoạn MRI-T3 37 Hình 1.16 Chụp PET-CT (Hình ảnh UTTQ - nguồn Bệnh viện Bạch Mai) 38 Hình 2.1 Mở nhỏ bụng, đưa dày ngồi ổ bụng .57 Hình 2.2 Đặt nhát cắt .57 Hình 2.3 Ống dày sau tạo hình 57 Hình 2.4 Làm miệng nối cổ 57 Hình 2.5 Ấn 7th (AJCC) phân nhóm GĐ bệnh cho M0 adenocarcinoma dựa vào phân loại T N độ biệt hóa (G) 64 14,19,30,34-38,57,64,88,90,91,93,94,96,97,161 1-13,15-18,20-29,31-33,39-56,58-63,65-87,89,92,95,98160,162- ... trên, thực đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực ổ bụng điều trị ung thư thực quản với hai mục tiêu: Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản phẫu thuật nội soi ngực bụng điều. .. bụng điều trị ung thư thực quản Đánh giá kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng, đề xuất định phù hợp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ ung thư thực quản Hiện... đề giải phẫu thực quản ứng dụng mổ nội soi ung thư thực quản 1.3.2.1 Lồng ngực, tư bệnh nhân, trocar phẫu thuật viên Lồng ngực bệnh nhân tạo khung xương sườn nên giúp mổ nội soi khơng cần trì