GIẢI PHẪU THỰC QUẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ số ung thư thường gặp giới nói chung đứng hàng thứ số ung thư hay gặp nước có công nghiệp phát triển Tại Pháp, UTTQ chiếm khoảng 15% tổng số u ác tính ống tiêu hố Tại Việt Nam, theo tài liệu công bố năm 2006 bệnh viện K Hà Nội thông qua nghiên cứu dịch tễ học toàn quốc [1] UTTQ đứng hàng thứ số ung thư nói chung Ung thư thực quản, xếp nhóm điều trị đa phương thức (multimodality therapy), phẫu thuật cắt bỏ u triệt lựa chọn hàng đầu khả cắt u Phẫu thuật cắt TQ ung thư phẫu thuật lớn, phức tạp, kỹ thuật lẫn gây mê hồi sức, với nhiều mổ đường mổ phối hợp (bụng, ngực, cổ) Thực quản ống hẹp đường tiêu hóa, trải dài từ hạ hầu, qua vùng cổ, khoang ngực tận tâm vị khoang bụng hoành Trên đường vậy, TQ liên quan chặt chẽ với nhiều tạng, phận quan trọng thần kinh, mạch máu, bạch mạch (tĩnh mạch đơn), dễ bị tổn thương q trình phẫu tích giải phóng thực quản u ung thư Ngày có nhiều tiến kỹ thuật mổ xẻ dù mổ kỹ thuật nào, mổ mở hay mổ nội soi, việc phẫu tích nạo vét hạch công đoạn quan trọng Trong hệ thống hạch bạch huyết TQ lại trải dài suốt vùng: cổ, ngực bụng Chính việc nắm vững cấu trúc giải phẫu TQ quan trọng phẫu thuật viên mổ ung thư TQ Chuyên đề thực nhằm mục tiêu sau đây: Mơ tả cấu trúc giải phẫu TQ liên quan vùng cụ thể 2 Mô tả đặc điểm mạng mạch cấp máu TQ hệ thống hạch bạch huyết thực quản I CẤU TRÚC GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ CÁC LIÊN QUAN 1.1 Hình dáng, kích thước vị trí Thực quản ống hẹp đường tiêu hoá TQ tận cách mở vào chỗ phình to nhất, dày Khi nghỉ ngơi, TQ xẹp xuống tạo thành ống mềm dẹt 1/3 giữa, với đường kính đo 2,5x1,6cm Phần thấp TQ ống tròn, đường kính 2,5x2,4cm [3] Thực quản bị đè ép từ vào số tạng lân cận mạch máu, tạo chỗ hẹp TQ, nhận biết qua theo dõi huỳnh quang tăng sáng (Xquang) cho BN uống barit soi TQ ống mềm (endoscopy) [3] [4] Quai ĐM chủ ngực bên trái trước bên tạo thành chỗ đè ấn rõ vào TQ, tâm nhĩ trái phế quản gốc bên trái tì đè vào TQ điểm cách cung (CRT) 22cm Cũng có xảy trường hợp đè ấn hoành, thường thấy nhiều thất TQ Bằng cách đo áp lực lòng TQ xác định vị trí chỗ đè ép phần đầu TQ cách CRT 14-16cm chỗ TQ đổ vào dày, cách 40-45cm cách CRT (hình 1-1) Chiều dài TQ xác định mặt giải phẫu khoảng cách sụn móng (cricoid cartilage) lỗ tâm vị Ở người trưởng thành, chiều dài đo từ 22-28cm (24± 5), có đoạn nằm khoang bụng dài 2-6cm [5][6][7] Trái ngược với nhận xét Lerche [10], Liebermann-Meffert cộng [8] thấy chiều dài TQ có liên quan với chiều cao đối tượng liên quan đến giới tính Việc xác định đánh dấu mốc sụn móng khó làm Trên thực tế nhà lâm sàng thường đo khoảng cách đầu tận TQ cách gộp hầu hạ hầu lấy cung cửa làm mốc xác định chiều dài TQ tiến hành nội soi [3][4][9] Các đoạn dài trình bày hình 1-1 Hình 1.1 Phân chia đoạn TQ theo cách cổ điển mối tương quan định khu đốt sống cổ đốt sống ngực Chiều dài ước lượng đoạn chỗ hẹp TQ thể hình vẽ Gần đây, Diamant (1989) phân chia đoạn TQ theo chức sinh lý Dựa sở bào thai học hướng dòng chảy bạch huyết, Siwert (1990) chia đoạn TQ ngã ba khí-phế quản thành đoạn riêng để hoạch định chiến lược điều trị thích hợp (Nguồn Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996)) [11] Để phục vụ cho việc tính tốn đoạn dày hay ruột đưa lên làm THTQ sau cắt bỏ thực quản, người ta đo chiều dài khoảng cách từ sụn móng tới trục ĐM tạng khoang bụng, tuỳ theo đường qua ngực có số đo tương ứng sau Qua trung thất sau: 30cm, qua đường sau xương ức: dài 32cm da trước xương ức có đường dài nhất: 34cm [10] Khơng có khác biệt nam nữ độ dài 1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản Khơng giống cấu trúc ống tiêu hố, TQ khơng có mạc treo khơng có lớp áo mạc phía ngồi Do vị trí nằm trung thất bao quanh lớp mơ liên kết lỏng lẻo (hình 1-2), TQ di động dễ dàng theo chiều ngang chiều dọc Động tác hít thở làm TQ dịch chuyển theo trục dọc, từ đầu đến cuối ngược lại, độ dài vài milimet Và động tác nuốt làm cho TQ cong ưỡn tối đa khoảng tương đương với chiều cao đốt sống [9] Từ nhận xét đây, có ứng dụng hữu ích ngoại khoa: Có thể phẫu tích mò (blunt dissection) để giải phóng TQ khỏi trung thất TQ không bị giữ cố định mô ung thư xâm lấn [8][11] [12][13] Cũng đặc điểm giải phẫu khác cho phép ứng dụng phẫu thuật (phẫu tích mò TQ), là: Bao quanh TQ lớp cân mạc rõ Khối mơ liên kết có TQ khí quản qua bao quanh phía trước cân trước khí quản phía sau cân trước cột sống Ở phần khoang ngực, cân liên kết với tạo thành áo xơ quanh động mạch cảnh (carotides) Như khoang trước khoang sau cân tạo cấu trúc liên thơng cổ khoang ngực, điều tạo đường lan truyền nhiễm khuẩn nhanh xuống trung thất (hình 1-2) Khoang trước khí quản (còn gọi khoang trước tạng) ôm bọc cấu trúc mạch trung thất giới hạn phía xa mô sợi màng tim Nhiễm khuẩn từ tổn thương mặt trước TQ lan truyền qua đường Hình 1.2 Giải phẫu định khu TQ từ cổ (1) đến chỗ nối TQ-DD (6) Sơ đồ cắt ngang trung thất cho thấy TQ cấu trúc xung quanh (giống hình ảnh chụp cắt lớp) Thấy rõ mối liên quan chặt chẽ vị trí TQ, khí quản, bình diện đốt sống cân mạc Các đường vẽ đậm cân trước đốt sống trước tạng (mũi tên) Các hình tròn giống tổ ong để diễn tả mơ đệm dạng hốc tương ứng (Nguồn: Wegener OH: Neuromuscular organization of esophageal and pharyngeal motility Arch Intern Med., 136: 524, 1976) [15] Khoang sau tạng hay khoang trước cột sống trải dài từ hộp sọ tới hoành Khoang tạo cân miệng-hầu (buccopharingeal fascia) đổ xuôi xuống phía lớp áo phân tách TQ khỏi cân trước cột sống Phía chỗ ngã ba khí-phế quản, khoang bị bít lại Khoang sau tạng đứng mặt lâm sàng quan trọng khoang trước tạng hầu hết biến chứng thủng thăm dò TQ dụng cụ xẩy phía chỗ hẹp tạo thất móng-hầu nằm phần sau hạ hầu [4] Tại đây, khoang ngực, khơng có hàng rào ngăn lan truyền nhiễm khuẩn vào trung thất Rách thực quản hay xì rò miệng nối TQ xuống theo bình diện dẫn đến viêm trung thất Tình trạng cần chẩn đốn xử trí nhanh tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào việc điều trị sớm hay muộn 1.3 Các cấu trúc nâng đỡ chằng giữ thực quản Toàn TQ giữ ổn định cấu trúc xương, sụn cân mạc (hình 1.3) Hình 1.3: Hệ thống chằng giữ thực quản Đầu TQ giữ cố định đầu bám tận dải dọc TQ vào cấu trúc sụn hạ hầu (1) thơng qua gân móng-TQ (2) Cơ vòng cố định nối tiếp liên tục với co quản (inferior laryngeal constrictor muscles) (1), bám tận vào xương sàng (sphenoide) dải cân Có màng mỏng kết nối TQ với khí quản, phế quản, màng phổi, cân trước đốt sống (3 4) Hệ thống chằng giữ đầu di động nhờ cân hoành-TQ (5), ngồi có thêm hệ thống dây chằng sau dày dây chằng vị-tỳ, hoành-cổ, hoành-dạ dày (6) mạc nối nhỏ (6) Hệ thống dây chằng lỏng lẻo Tại đầu TQ, lớp áo bên TQ giữ vào mạt sau (nơi có gờ sụn móng) gân TQ-móng (hình 1-4) Hình 1.4 Thành sau hầu (pharynx) (4) TQ (7 8) cắt mở theo đường Các cấu trúc thấy tiêu (A) hình vẽ sơ đồ (B) Để thấy rõ cấu trúc hạ hầu, kéo gạt mô che lấp sang bên lấy bỏ lớp niêm mạc thấy rõ gân móng-TQ (6), gân nối tiếp lớp dọc TQ (8) với sụn móng (2) Các nhánh tận dây thần kinh quặt ngược bên trái (9) phẫu tích làm rõ, nằm phía bên gân móng-TQ Sụn giáp (1) (Nguồn: Liebermann-Meffert, Munich) [36] Năm 1883, Laimer [14] nghiên cứu giải phẫu TQ có mơ tả cấu trúc mơ sợi rộng kết nối khí quản, thực quản màng phổi (chi tiết mô lại atlas Netter năm 1971), số tác giả khác khác chứng minh tồn cấu trúc cơng trình nghiên cứu [16] Thay vào đó, tác giả lại thấy đoạn cổ chỗ phân chia khí-phế quản có tồn màng cân mảnh mai, lượn sóng; mảnh cân có độ dày 170µm, cao khoảng 3-5mm, x rộng tới 1,5cm theo hướng chếch từ xuống Các cấu trúc neo giữ thành TQ vào khí quản, màng phổi, cân trước đốt sống mơ bao quanh trung thất sau (hình 1-3, 1-5A 1-5B) Các cân mạc cấu tạo sợi chun collagen (hình 1-5A) có xen kẽ sợi thưa thớt tập trung quanh chỗ phân chia khíphế quản [16] Mặc dù đa số cân mạc dễ bị đứt rách phẫu tích TQ xước xé vào cấu trúc mà cân mạc bám vào số người cân mạc có bề dày tới 700µm bám ngập vào thành TQ (hình 1-5A) Vì khơng tiên đốn khả làm xước rách có ý kiến khun nên dùng ống soi trung thất để phẫu tích nửa TQ thay phẫu tích mò phẫu thuật cắt TQ qua khe hồnh Với cách làm giảm nguy rách màng phổi, rách khí quản tránh biến chứng tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi (chylothorax) [16], [17] Ở phía chỗ TQ qua hồnh (tại khe TQ-hồnh) có 2cột trụ hồnh ôm quanh Cấu trúc giải phẫu Postlethwait [3] mơ tả kỹ trình bày Gray’s Anatomy [18] Chỗ bám tận vào mặt trước bên đốt sống lưng cách xếp thớ sợi tạo hình dạng khác khe hồnh Hình dạng chịu ảnh hưởng động tác thở, nuốt thay đổi áp lực khoang ngực bụng Cơ hoành bám vào đốt sống lưng, xương sườn, xương ức phần cân rộng trung tâm Cân trung tâm cấu tạo sợi xơ xoắn vào Phần màng thường rộng so với ta thường thấy mơ tả y văn cột trụ hồnh trái cấu tạo mơ xơ khối (hình 1-6) [16], [18] Hình 1.5 Minh hoạ màng cân sợi mảnh mai gắn kết TQ (1), khí quản (2), màng phổi (3), màng khí quản (4) cấu trúc sụn (5) Tại chỗ bám tận, thành phần sợi x dẻ quạt hình ngón tay xuyên vào bó TQ (mũi tên) vào phần màng khí quản (2 mũi tên) Cấu trúc này, kết hợp tính đàn hồi màng, chắn tạo điều chỉnh thích hợp trình vận động TQ Trong trường hợp có động tác đẩy nhanh (nuốt), sợi kéo căng mô, nơi mà chúng bám vào (Nguồn: Huber, Haeberle Liebermann-Meffert, Munich) Lá cân hoành mặt khoang ngực tận mép trung tâm hoành để tạo cân hoành-TQ (phrenoesophageal membrane), gọi dây chằng Laimer hay màng Allison (hình 1-7) Về mặt đại thể, cân hồnh-TQ nhận biết nhờ mép rõ có màu vàng nhạt, có viêm quanh TQ nặng Lá cân cấu tạo thành phần sợi chun sợi collagen với tỷ lệ ngang nhau, đảm bảo tính gấp mở dễ dàng Vì có nguồn gốc cân mạc (fascia), cân hồnh-TQ nói chung tương đối khoẻ Nó tách chẽ thành (hình 1.8) 10 Một hướng lên ơm quanh khe hoành độ 2-4cm Tại sợi chun collagen xuyên qua lớp TQ để tới bám vào lớp niêm mạc [19] Còn xuống phía dưới, ngang qua tâm vị tới vùng đáy dày (fundus) để hoà nhập vào mạc dày, dây chằng gan-dạ dày mạc nối nhỏ (hình 1.2, 1.3 1.7) Mặc dù có vài chỗ bám dính nhờ mơ liên kết lỏng lẻo, cân hoành-TQ coi tách biệt hẳn với lớp áo TQ vùng nối TQ-dạ dày, gấp lại tạo thành màng cổ rộng (hình 1.7) Cách xếp cho phép đoạn tận TQ chuyển động lên xuống qua khe hoành giống bao gân [20] Khi tuổi cao, sợi chun thay mô collagen không chun dãn dính kết cân hồnh-TQ vào phần thấp TQ trở nên lỏng lẻo [19] Điều dẫn đến tính gập gấp cân Khi cấu trúc treo giữ tâm vị phần dày bị đi, cộng với khe hoành bị rộng ra, dẫn đến tượng trồi tụt vùng nối TQ-dạ dày tâm vị lên cao, chí phần dày chui lên trung thất Sự bất thường cấu trúc treo giữ cân hoành-TQ người trẻ tuổi diện mức bình thường mơ mỡ khoang cân hồnh-TQ tâm vị, tạo tượng thoát vị lỗ hồnh(hiatal hernia) [19] Hình 1.6: Cơ hồnh lỗ thực quản nhìn từ phía bụng lên 20 Bên trái, thực quản liên quan với dây chằng sau bên phổi Người ta tách dây chằng trước cách dễ dàng để vào thực quản Một dải hẹp màng phổi thành bao phủ trung thất sau đoạn gấp nếp lại bao quanh rốn phổi tạo thành dây chằng tam giác Chân bám trung thất dây chằng bám theo chiều dài phía trước thực quản Để vào thực quản vùng cách dễ dàng, người ta cắt dọc dây chằng Trong dây chằng chứa vài mạch máu phế-thực quản nhỏ số hạch bạch huyết cực trên, cần ý để không làm tổn thương tĩnh mạch phổi dưới, thành phần chức cuống phổi Đường rạch kéo dài sau cuống phổi chỗ nhô ĐM chủ xuống để vào thực quản cách rộng rãi Ở cao túi sau trái thực quản, túi nằm động mạch chủ thực quản, gọi tam giác để cắt thực quản Rezano, tam giác giới hạn nhơ tim phía trước, hoành dưới, cột sống động mạch chủ xuống phía sau [24] Như đường mở ngực trái phẫu tích dễ dàng với đoạn thực quản 1/3 Việc phẫu tích thực quản 1/3 gặp khó khăn vướng quai ĐM chủ nên áp dụng để cắt ung thư thực quản [22], [24], [25] 1.4.2.4 Liên quan bên phải thực quản - Đoạn bắt chéo quai TM đơn: Thực quản liên quan với quai TM đơn ngang đốt sống ngực Quai TM đơn ngang qua từ sau trước gần nằm ngang cuống phổi phải để đổ vào mặt sau TM chủ Quai TM đơn nằm sát ngã ba khí-phế quản thực quản Quai TM đơn có kích thước lớn thắt, cắt tách sang hai bên để vào thực quản qua đường mở ngực bên phải lợi ích đường mở ngực bên phải so với đường mở ngực trái, nên thường sử dụng [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [30] 21 Liên quan bên phải thực quản đơn giản nguy hiểm bên trái nên đường mổ ngực phải thường sử dụng bên trái Hình 1.12: Liên quan bên phải thực quản ngực Thực quản Khí quản TK hoành phải Quai TM đơn TM liên sườn ĐM liên sườn ĐM phổi phải Chuỗi giao cảm ngực TM phổi phải 10 TM phổi phải 11 TK X phải 12 ống ngực 13 TK giao cảm lớn 14 Dây chằng tam giác phải (Nguồn: J Mourot D Bastian)[23] - Đoạn quai TM đơn: Thực quản nằm hố màng phổi trung thất Hố tạo khí quản phía trước, cột sống phía sau quai TM đơn Thực quản liên quan với màng phổi trung thất từ bờ phải thân đốt sống đến bờ phải khí quản TM chủ Nằm màng phổi thực quản mơ liên kết mỏng dễ bóc tách Thần kinh X xuống chếch từ trước sau bờ phải khí quản để đến mặt sau phế quản phải, sau đến bờ phải thực quản Tại chia thành sợi nhỏ trước sau thực quản Các sợi trước dây X tạo thành thân X trước, trước thực quản Các sợi sau dây X chập lại tạo thành thân X 22 sau, phía sau thực quản Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch khoang Barety bên phải khí quản Khoang giới hạn thần kinh X phải phía sau, quai ĐM chủ trục TM cánh tay đầu phải, TM chủ trước Ở bờ ngồi trục TM có thần kinh hoành phải xuống - Đoạn quai TM đơn: Bên phải, thực quản liên quan với màng phổi trực tiếp bên trái Trước hết cuống phổi, dây chằng tam giác bám dọc bờ phải thực quản Phía sau cuống phổi dây chằng tam giác, túi màng phổi TM đơn thực quản lõm sâu xuống làm cho thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi 1.4.3 Phần thực quản chui qua lỗ thực quản hoành 1.4.3.1 Lỗ thực quản: Có hình bầu dục, kích thước khoảng 3x1cm, nằm bình diện chéo sau xuống dưới, ngang mức thân đốt sống ngực 10, lệch trái 2cm trước cột sống 3cm Lỗ nằm trước trái lỗ ĐM chủ Đó lỗ co giãn, tạo giải tách từ cột trụ phải hoành Cột trụ phải có dải tạo lỗ hoành, dải dầy bên phải trước, đứng dọc bên trái sau, mảnh tròn 1.4.3.2 Thực quản từ ngực xuống chui qua lỗ thực quản hoành thân thần kinh X trước thân X sau Thực quản liên quan lỏng lẻo xung quanh lỗ hoành sợi cơ, mô liên kết chun giãn, màng Laimer 1.4.3.3 Lỗ thực quản thực quản liên quan phía , sau với trung thất sau Tại thực quản liên quan với ĐM chủ ngực, ống ngực, sợi thần kinh giao cảm rễ ống ngực Phía trước, thực quản liên quan với thành phần ổ bụng Do vậy, qua đường mổ bụng bóc tách thực quản lên cao để cắt thực quản [26], [29], [30] 1.4.4 Phần thực quản bụng Thực quản bụng dài khoảng 2-3cm, từ ngực xuống qua lỗ thực quản hồnh đổ vào bờ phải phình vị lớn theo lỗ hình bầu dục, gọi 23 lỗ tâm vị Đoạn thực quản bụng ngắn đoạn thực quản ngực dễ kéo xuống qua đường mở bụng Hình 1.13 : Cấu trúc tâm vị lỗ thực quản hoành A: Cấu trúc lỗ tâm vị: Niêm mạc TQ Cơ TQ Màng phổi Cơ hoành Màng Bertelli-Laimer Phúc mạc Đường Z Nếp niêm mạc tâm vị gợn lên Van niêm mạc Gubarow 10 Dải chéo 11 Góc His 12 Dây chằng hoành-dạ dày B: Các giải chéo C: Cấu trúc lỗ hoành: Dải trước Dải sau Máng dải Điểm yếu Cung xơ trước ĐM chủ (Nguồn: J Mourot D Bastian)[23] Hiện chưa có thống giới hạn xác đoạn thực quản bụng có định nghĩa khác giải phẫu, phẫu thuật, Xquang nội soi [23], [31], [32], [33] Tâm vị niêm mạc: Là vùng chuyển tiếp niêm mạc thực quản niêm mạc dày có vị trí thay đổi (đường Z nhà nội soi) Cơ thắt thực quản: Không xác định mặt giải phẫu, vùng thực quản có áp lực cao kết tất tác động lên vùng nối thực quản-dạ dày Đoạn dài từ 3-5cm đo áp lực áp lực kế Về giải phẫu, TQ tận hết bờ phải phình vị lớn dày Nhưng chuyển tiếp ống TQ túi dày khó xác định Mốc tốt chỗ qua sợi chéo dày (Helvetius) Nhưng mốc khơng nhìn thấy qua mặt dày mà nhận biết phẫu tích thành dày 1.4.4.1 Liên quan với phúc mạc 24 Đoạn thực quản bụng không di động Mạc nối nhỏ tới bờ phải thực quản Tại phúc mạc trước thực quản vòng qua bờ trái tiếp nối với mạc nối vị tỳ (lách) Lá phúc mạc sau gấp nếp lại theo chiều dài thực quản phúc mạc thành, phủ hoành vùng cột trụ đối diện với thuỳ Spigel Mặt sau thực quản bụng khơng có phúc mạc treo vào hồnh nếp gấp phúc mạc tạo ra, gọi mạc treo thực quản Phần thực quản khơng có phúc mạc phủ nối tiếp với dây chằng vành dày mặt sau phình vị (dây chằng vị-tỳ) 1.4.4.2 Liên quan với tạng - Ở mặt trước thực quản có thân thần kinh X trước xuống nhánh thực quản mạch thực quản tâm phình vị trước lên (hệ thống vành vị) Qua phúc mạc, thực quản liên quan gián tiếp với thuỳ gan trái Hình 1.14 : Thực quản bụng liên quan Thực quản bụng Dây chằng dày-hoành Dây chằng tam giác gan Thực quản bụng Dây X trước Dây X sau Thuỳ Spiegel Dải trước cột trụ phải (Nguồn: J Mourot D Bastian)[23] Ở mặt sau thực quản, thân thần kinh X sau xuống nhánh mạch thực quản động mạch hoành trái nhánh thực quản-tâm phình vị sau tách từ ĐM lách lên mạc treo thực quản - Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái hoành dây chằng vòng cung (dây chằng hồnh dày) Qua hoành, thực quản liên quan với thành phần trung thất sau 25 - Bờ trái thực quản đối diện với bờ phải phình vị lớn để tạo góc Hiss II ĐẶC ĐIỂM CỦA MẠNG MẠCH CẤP MÁU VÀ HỆ THỐNG HẠCH BẠCH HUYẾT CỦA THỰC QUẢN 2.1 Mạch máu thần kinh chi phối [22], [23], [24], [34], [35] 2.1.1 Động mạch Thực quản khơng có ĐM lớn cấp máu cho tồn TQ mà ĐM nuôi TQ thường tách từ ĐM tạng lân cận; theo đoạn TQ thay đổi nguồn gốc, kính, phạm vi cấp máu tiếp nối chúng 2.1.1.1 Phần cổ phần ngực thực quản quai ĐM chủ - Nguồn cấp máu ĐM giáp dưới, xuất phát từ ĐM giáp cổ, nhánh ĐM đòn ĐM cấp máu chung cho thực quản khí quản (ĐM thực-khí quản) ĐM giáp phân nhánh thực quản suốt chiều dài nó, trước hết chỗ chia nhánh Các nhánh bên phải thường nhiều nhánh bên trái có kính lớn hơn, nhánh có xu hướng sau chi phối cho mặt sau thực quản Các nhánh bên trái vào mặt trước thực quản, nhánh mạch chia đoạn theo bình diện bên thực quản tạo lớp mạch máu nằm bờ ĐM cảnh chung bờ thực quản nối với nhánh mạch hầu phía - Nguồn cấp máu phụ 1-2 nhánh tách trực tiếp từ ĐM đòn, trước hết ĐM đòn trái [24] 2.1.1.2 Phần ngực thực quản quai ĐM chủ Có hệ ĐM cấp máu cho thực quản, bao gồm: - Các ĐM TQ có nguyên uỷ từ ĐM phế quản, nhánh mạch thường định ĐM phế quản phải xuất phát từ ĐM liên sườn 1, xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ĐM phế quản phải chia 1-3 nhánh xuống vào mặt sau phải TQ ĐM phế quản trái cho ĐM bắt chéo cấp máu cho TQ nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái TQ 26 - Các ĐM TQ xuất phát từ ĐM phế quản phải trái nối tiếp với nhau, nối tiếp với nhánh ĐM thực quản phía với ĐM thực quản lớn xuất phát từ ĐM chủ xuống phía Như vậy, đoạn TQ nằm sau ngã ba khí phế quản cấp máu tốt - Các ĐM thực quản có nguyên uỷ từ quai ĐM chủ: Các ĐM bắt chéo cấp máu cho TQ xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ ĐM thường định, kích thước từ 2-3mm, ngắn (1-1,5cm) Các ĐM cố định TQ vào mặt sau phải quai ĐM chủ Khi phẫu tích giải phóng TQ khỏi quai ĐM chủ cần tìm thắt ĐM - Các ĐM thực quản xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ngực: Có từ 1-3 ĐM thực quản, thường ĐM xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ xuống, ĐM (ĐM thực quản nhỏ) (ĐM thực quản lớn) Các ĐM xuất phát từ mặt trước ĐM chủ ngực, từ mặt bên ĐM chủ Các ĐM chia nhánh phía trước xuống nhánh phía sau lên, cấp máu cho mặt sau TQ Trong đa số trường hợp chúng nối tiếp với ĐM thực quản xuất phát từ ĐM phế quản phía ĐM thực quản xuất phát từ ĐM dày phía ĐM thực quản lớn cho nhánh cấp máu cho dây chằng tam giác phổi màng tim (ĐM thực quản-màng tim) 2.1.1.3 Phần bụng thực quản Phần bụng TQ cấp máu nhánh TQ ĐM ổ bụng: ĐM hoành trái, ĐM vị trái, ĐM lách (nhánh TQ tâm phình vị trước sau) Từ quai ĐM vị trái cho 2-3 nhánh vào vùng TQ tâm phình vị Một hai nhánh lên theo bờ phải TQ tách nhánh nằm ngang vào phình vị lớn nhánh vào mặt trước TQ Các ĐM thường định có kính tương đối lớn, tiếp nối với ĐM thực quản xuất phát từ ĐM chủ ngực 1/2 trường hợp mặt trước sau TQ 27 Như vậy, TQ có vùng cấp máu tốt ĐM trực tiếp đến vùng thiểu mạch, ĐM - Bốn vùng TQ cấp máu tốt đoạn có ĐM cấp máu trực tiếp là: + Thực quản cổ đoạn thực quản ngực quai ĐM chủ, đoạn cấp máu ĐM giáp nhánh ĐM đòn + Đoạn TQ bắt chéo quai ĐM chủ cấp máu ĐM bắt chéo nhánh ĐM phế quản + Đoạn TQ quai ĐM chủ cấp máu ĐM thực quản nhỏ lớn, nhánh ĐM chủ ngực + TQ bụng cấp máu nhánh ĐM vành vị ĐM lách - Giữa vùng TQ cấp máu tốt vùng cấp máu phụ thuộc vào tiếp nối ĐM dưới, gồm đoạn sau: + Đoạn nối hầu họng + Đoạn 2-3cm quai ĐM chủ + Đoạn 2-3cm ngã ba khí-phế quản + Đoạn 2-3cm hồnh Ở đoạn này, TQ nuôi dưỡng nối tiếp niêm mạc từ lớp liên kết nhánh tận ĐM đoạn Do vậy, làm miệng nối TQ đoạn dễ có nguy bị bục miệng nối 2.1.2 Tĩnh mạch thực quản Hệ thống TM thực quản xuất phát từ mao mạch, mao mạch tạo thành TQ đám rối TM: Đám rối niêm mạc phong phú đám rối TM cạnh thực quản.Các TM xuất phát từ đám rối cạnh TQ, số TM có đường độc lập, số khác kèm theo ĐM thực quản Các TM dẫn lưu máu theo vùng vào TM giáp dưới, TM đơn Hai nhóm TM đổ vào TM chủ 28 Các TM đổ vào TM hồnh (hệ TM chủ dưới) Còn TM đổ TM vành vị, TM lách dẫn lưu máu TM cửa Khi xơ gan TM giãn vỡ 2.1.3 Hệ bạch huyết thực quản [24], [33], [36] Ở thành TQ có mạng lưới mạch bạch huyết: Một mạng lưới niêm mạc mạng lưới lớp Các mạch bạch huyết này, mạng lưới niêm mạc, tiếp nối với mạng lưới mạch bạch huyết vùng hầu phía dày phía Ngồi ra, xa lên xuống xa trước đổ vào hạch bạch huyết Từ mạng lưới bạch huyết niêm mạc lớp cơ, bạch huyết dẫn lưu mạch bạch huyết lớn hơn, sau tạo đám rối bề mặt TQ, đến hạch dọc TQ từ xuống Các hạch chặng hạch TQ hay gọi nhóm hạch cạnh TQ 2.1.3.1 Các nhóm hạch thực quản Những nhóm hạch chặng hạch từ xuống là: - Ở cổ: + Các hạch chuỗi hạch cảnh + Các hạch nằm chỗ chia nhánh ĐM giáp - Ở ngực: + Các hạch cạnh khí-phế quản gồm chuỗi hạch bên phải trái khí quản (chuỗi hạch quặt ngược Barety) + Một đám hạch ngã ba khí phế quản + Các hạch sau cuống phổi phải + Các hạch nằm ĐM chủ TQ, hạch nằm trước TQ (nhóm hạch trung thất sau) - Ở bụng: + Chuỗi hạch tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng 29 + Người ta nhận thấy rằng, UTTQ di hạch xa, lên xuống dưới, làm cho việc điều trị UTTQ gặp khó khăn kết điều trị xấu 2.1.3.2 Dẫn lưu bạch huyết Từ hạch chặng đầu tiên, bạch huyết dẫn đổ vào hợp lưu TM cảnh trong-dưới đòn (bên phải), đổ vào đoạn cuối ống ngực đổ vào hợp lưu TM cảnh trong-dưới đòn (bên trái) Các hạch cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực vào bể Pecquet qua hạch tạng 2.2 Thần kinh 2.2.1 Thần kinh X (đối giao cảm) Dây thần kinh X tách nhánh TQ vào chi phối cho thực quản Các thần kinh quặt ngược, nhánh thần kinh X tách nhánh chi phối cho quản thực quản 2.2.2 Thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm sợi sau hạch tách từ hạch ngực chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống vào chi phối cho thực quản 30 KẾT LUẬN Nắm vững giải phẫu liên quan TQ giúp chọn lựa đường mổ thích hợp cho tổn thương đoạn thực quản Đối với đoạn TQ cổ, đường mổ bên trái bờ trước ức đòn chũm thường sử dụng đường mổ bên phải cổ TQ nằm lệch sang trái nên dễ phẫu tích vào TQ tránh làm tổn thương thần kinh quặt ngược trái Đối với TQ ngực, đường mổ thường sử dụng đường mổ ngực bên phải qua đường mổ phẫu tích vào dọc chiều dài thực quản ngực cách dễ dàng sau cắt tách quai TM đơn sang bên Đường mổ ngực trái sử dụng tổn thương TQ 1/3 Đường mổ gặp khó khăn can thiệp vào TQ ngực 1/3 phải tháo đoạn TQ bắt chéo quai ĐM chủ, thủ thuật tinh tế dễ làm tổn thương thần kinh quặt ngược trái tách ngược lên Đường mổ bụng bộc lộ TQ bụng phần thấp TQ ngực nên sử dụng cho tổn thương phần thấp TQ với mục đích điều trị tạm thời cho bệnh nhân già yếu định mở ngực Đường mổ phối hợp bụng cổ trái bóc tách tồn TQ cách an toàn qua lỗ hoành đặc điểm động mạch cấp máu cho TQ nhánh tận, mảnh bao quanh TQ mơ liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách Mạch máu nuôi dưỡng TQ nghèo nàn phân đoạn, có đoạn TQ cấp máu tốt đoạn cấp máu không tốt Mặt khác, TQ khơng có lớp mạc, lớp trơn TQ dễ bị cứa đứt khâu nối, lớp niêm mạc biểu mô lát dày lớp niêm mạc TQ lớp bền khâu nói Miệng nối TQ phải làm đoạn cấp máu tốt mũi khâu phải xuyên qua tất lớp TQ Đó sở giải phẫu quan trọng việc chọn vị trí khâu 31 nối phương pháp khâu nối TQ để tránh bục miệng nối, biến chứng thường gặp nguy hiểm phẫu thuật TQ Đặc điểm dẫn lưu bạch huyết TQ đặc biệt nêu Do vậy, bệnh lý UTTQ mô ung thư xâm lấn lớp niêm mạc cách xa u tượng di hạch xảy sớm xa Vì phẫu thuật UTTQ cần phải cắt TQ rộng rãi cách bờ khối u 5cm nạo vét hạch rộng (cả vùng bụng, ngực, cổ) có hy vọng đạt mục đích điều trị triệt 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đỗ xuân Hợp (1965):Giải phẫu ngực, NXB Y học Thể dục Thể thao: 141 – 157 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1999): ″Phẫu thuật cắt thực quản: kinh nghiệm kết qua 71 trường hợp ″ , Tạp chí thơng tin Y dược, Số chuyên đề ung thư, 11/ 1999, tr.57 - 59 TIẾNG ANH Akiyama H (1980): “Surgery for carcinoma of the esophagux” Curr Probl Surg., 17: 53 Bumm R, Hửlscher AH, Feussner H, et al (1993): “Endodissection of the thoracic esophagus” Ann Surg., 218: 97 Dodds WJ, Stewart ET, Hodges D, et al (1983): “Movement of the feline esophagus associated with respiration and peristalsis” J Clin Invest., 52: Dorothea L, Brauner MR (1994): “Surgical Anatomy of the distal esophagus and cardia” Surgery of the esophagus, Stomach and Small Intestine pp: 33-44 Eliska O (1973): “Phreno-oesophageal membrane and its role in the development of hiatal hernia” Acta Anat , (Basel), 86: 137 Enterline H, and Thompson JJ (1984): “Pathology of the Esophagus” New York, Springer Grey Turner G (1936): “Carcinoma of the esophagus: The question of its treatment by surgery” Lancet, 18: 130 10 Lerche W (1950): “The Esophagus and Pharynx in Action: A Study of Structure in Relation to Function” Springfield, IL, Charles C Thomas 11 Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996): “Anatomy and embryology” In Orringer MB, and Zuiderma GD (eds): Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract: The Esophagus, Vol 1, th edition, Philadelphia, WB Saunders 12 Liebermann-Meffert D, Lỹscher U, Neff U, et al (1987): “Esophagectomy without thoracotomy: Is there a risk of intramediastinal bleedimg? A study on blood supply of the esophagus” Ann Surg., 206: 184 33 13 Ngan SYF, and Wong J (1986): “Length of different routes for esophageal replacement” J Thorac Cardiovasc Surg., 91: 790 14 Orringer M (1978): ″Esophagectomy without thoracotomy″ J Thorac Cardiovasc Surg., 76: 643 - 654 15 Wegener OH (1976): “Neuromuscular organization of eosophageal and pharyngeal motility” Arch Intern Med., 136: 524 16 Orringer M, Marshall B, Lannetttoni (1999): ″Transhiatal esophagectomy: Clinical experience and refinements″ Ann Surg, 230: 392403 17 Orringer MB, and Orringer JS (1983): “Esophagectomy witout thoracotomy: A dangerous operation?” J Thorac Cardiovasc Surg., 85: 72 18 Patti M G, Gratert W, Way L W (1997): ″Anatomy of the esophagus and the gastroesophageal junction Surgery of esophagus”.Surgical Clinics of North America, 77 (5): 959-970 19 Postlethwait RW (1987): “Surgery of the esophagus” Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts 20 Savary M and Miller G (1978): “The esophagus: Handbook and Atlas of Endoscopy” Switzerland, Gassmann 21 Skandakis J E, Ellis H (2000): ″Embryologic and anatomic basic of esophageal surgery″ In: Surgical Clinic of North America, 80, 1: 85-155 22 Williams DB, and Payne WS (1982): “Observations on esophageal blood supply” Mayo Clin Proc., 57: 448 23 Williams PL, and Warwick R (1980): “Gray’s Anatomy” Edingburgh, Churchill Livingstone TIẾNG PHÁP 24 Bouteilier Ph, Lefort R (1970): “Etude anatomique du meso- oesophage abdominal Déduction chirurgicale” J Chir., 100: 371-384 25 Caix M, Descottes B, Rousseau D, Grousseau D (1981): “La vascularisation artérielle de l’oesophage thoracique moyen et inférieur” Anat Cli., 3: 95-106 26 Fékété F, Gayet B (1989): ″Chirurgie du cancer de l′ oesophage″ EMC, Techniques chirurgicales, Appareil digestif, 40195A et B,: 1-18 34 27 Fékété F, Gayet B, Favas A, Langonnet F, Lemee J (1988): “Indications et résultats du traitement chirurgical du cancer de l′ oesophage thoracique″ Ann Chir., 42 (3): 185-190 28 Lozac′ h P, Topart P, Volant A, Perrament M, Gouerou H, Charles J (1992): ″Intervention d′ Ivor Lewis pour cancer épidermoide de l′ oesophage Résultats immédiats et tardifs A propos de 168 cas ″ Ann Chir., 46: 912918 29 Maillet J (1975): “Anatomie chirurgicale de l’oesophage Nouveau traité de Technique chirurgical” Tome X, 2e Edition, Masson Paris 30 Mourot J, Bastian D (1989): ″Anatomie chirurgicale de l′ oesophage″ EMC, Paris, 40170, : 1-10 31 Nguyen Huu (1995): “Anatomie chirurgicale, Cancer de l’oesophage et du cardia” Ellipses, : 151-157 32 Richelme H, Baulieux J (1986): Le traitement des cancers de l′ oesophage, Monographie de L′ Association Francaise de chirurgie, Masson, Paris 33 Rouvier H (1981): Anatomie des Lymphatiques de l' home, Masson, Paris TIẾNG ĐỨC 34 Hayek HV (1933): “Die Kardia und der Hiatus ệsophagus des Zwerchfells” Z Anat Entwickl Gesch., 100: 218 35 Laimer E (1883): “Beitrag zur Anatomie des Oesophagus” Med Jb (Wien): 333 36 Liebermann-Meffert D (1997): “Funktionsstửrumgen des Pharyngoửsophagealen ĩberkangs: a)Funktionelle und chirurgisch orientierte Anatomie, b)Mobilitọtsstửrumgen des tubulọren ệsophagus” In Fuchs KH, Stein HJ, and Thiede A (eds): Gastrointestinale Funktionsstửrungen, Diagnose, Operationsindikation, Therapie, Berlin, Springer ... quản, liên quan với khí quản mơ liên kết khí quản -thực quản Việc bóc tách quan thư ng dễ dàng điều kiện bình thư ng [24] Thực quản nằm vượt ngồi bờ trái khí quản tạo khe khí quản thực quản Trong. .. trái phẫu tích dễ dàng với đoạn thực quản 1/3 Việc phẫu tích thực quản 1/3 gặp khó khăn vướng quai ĐM chủ nên áp dụng để cắt ung thư thực quản [22], [24], [25] 1.4.2.4 Liên quan bên phải thực quản. .. khác giải phẫu, phẫu thuật, Xquang nội soi [23], [31], [32], [33] Tâm vị niêm mạc: Là vùng chuyển tiếp niêm mạc thực quản niêm mạc dày có vị trí thay đổi (đường Z nhà nội soi) Cơ thắt thực quản: