Ngày nay những nguyên lý cơ bản dùng phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát được biết đến rộng rãi. Nghiên cứu này nhằm đánh giá VATS cắt bóng khí và chà nhám màng phổi thành thích hợp trong bước đầu điều trị TKMPTP lần đầu qua phân tích những thông số trong hai nhóm bệnh nhân điều trị bằng dẫn lưu và VATS.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT LẦN ĐẦU BẰNG DẪN LƯU VÀ NỘI SOI LỒNG NGỰC Lê Quốc Việt*, Nguyễn Công Minh* TÓMTẮT Đặt vấn đề: Ngày nguyên lý dùng phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) điều trị tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP) biết đến rộng rãi Nghiên cứu nhằm đánh giá VATS cắt bóng khí chà nhám màng phổi thành thích hợp bước đầu điều trị TKMPTP lần đầu qua phân tích thơng số hai nhóm bệnh nhân điều trị dẫn lưu VATS Phương pháp: Từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2011, 104 bệnh nhân TKMPTP lần đầu chia thành nhóm nhóm 52 bệnh nhân điều trị hai phương pháp Nhóm dẫn lưu màng phổi nhóm hai VATS Phân tích thông số sau: (1) tỉ lệ thành công; (2) thời gian dẫn lưu; (3) thời gian nằm viện; (4) tỉ lệ tái phát (theo dõi đến 36 tháng) Kết quả: Tỉ lệ thành cơng nhóm 73,1% nhóm 100%; tái phát mười bốn bệnh nhân nhóm (26,9%), có bệnh nhân nhóm hai (1,9%) Thời gian dẫn lưu trung bình thời gian nằm viện theo thứ tự 9,5 ngày nhóm dẫn lưu màng phổi so với 4,8 6,86 ngày nhóm dùng VATS Kết luận: Sau phân tích yếu tố trên, chúng tơi nhận thấy VATS cắt bóng khí chà nhám màng phổi tiêu chuẩn vàng điều trị TKMPTP ngun phát lần đầu Từ khố: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát; Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bóng khí ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTIVE TREATMENT OF THE FIRST PRIMARY SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX BY PLEURAL DRAINAGE AND VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY (VATS) Le Quoc Viet, Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 189 - 194 Background: The fundamental role of video-assisted thoracic surgery (VATS) in the treatment of spontaneous pneumothorax is generally acknowledged today This study intends to evaluate whether VATS stapler resection with pleural abrasion is justified at the onset of a first spontaneous pneumothorax through analysis of parameters tested on two group of patients treated respectively with pleural drainage and VATS Methods: Between September 2008 and September 2011, 104 patients with their first episode of primary spontaneous pneumothorax divided into two groups of 52 patients each for the purpose of therapeutic treatment The first group underwent pleural drainage while the second underwent VATS Parameters analyzed were as follows: (1) rate of success; (2) time required for pleural drainage; (3) time of hospital stay; (4) recurrences (follow-up at 36 months) Results: The rate of success in the first group 73.1% and 100% in the second; recurrences occurred in fourteen patients in the first group (26.9%), and only one in the second group (1.9%) Mean time for * Khoa Ngoại Lồng Ngực – Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: Ths.Bs Lê Quốc Việt ĐT: 0903075821 Email: leviet5@yahoo.com Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 189 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học drainage and hospitalization was, respectively, and 9.5 days in patients with pleural drainage against 4.8 and 6.86 days of those using VATS Conclusions: After consideration of all the above factors, we consider VATS stapler resection with pleural abrasion as the gold standard in the management of the first primary spontaneous pneumothorax Key words: Primary spontaneous pneumothorax Video-assisted thoracoscopic blebs resection ĐẶTVẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi (TKMP) tích tụ khí khoang màng phổi phổi thành ngực Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTPNP) xảy cá thể khoẻ mạnh, TKMPTP thứ phát xảy bệnh nhân có bệnh lý phổi trước đó(9).Vấn đề điều trị TKMP tự phát ngun phát nhiều bàn cãi tồn giới Ngày nhiều chuyên gia đồng ý kỹ thuật VATS (cắt phổi hình chêm chà nhám màng phổi) với kết tốt kèm theo tỉ lệ tái phát thấp Ngược lại chọn lựa phương pháp phẫu thuật hiệu mà không chờ đến lúc tái phát gây nhiều bàn cãi Một số tác giả ủng hộ phương pháp điều trị cho bệnh lý lành tính TKMPTP nguyên phát mong muốn trở thành phương pháp điều trị chuẩn Một số tác giả khác phản đối phương pháp cho phương pháp điều trị tối thiểu (dẫn lưu ngực) thích hợp cho hầu hết trường hợp Mục tiêu nguyên cứu góp phần chứng minh dùng VATS thích hợp điều trị TKMP tự phát nguyên phát lần đầu qua phân tích thơng số điều trị hai nhóm bệnh nhân dẫn lưu VATS(11) Mục tiêu nghiên cứu So sánh thời gian đặt dẫn lưu sau mổ thời gian nằm viện Tỉ lệ tái phát sau mổ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân chẩn đoán TKMP tự phát nguyên phát lần đầu - Những định kèm theo: tràn khí hai bên, tràn máu màng phổi kèm, TKMP áp lực, nghề nghiệp nguy hiểm, nơi xa khơng có trung tâm y tế, có bóng khí lớn đơn độc, yếu tố tâm lý Tiêu chuẩn loại trừ: - Khơng có bệnh lý phổi hay nội khoa nặng kèm - Dưới 15 tuổi - Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật Phân nhóm Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu phân thành nhóm, nhóm đặt dẫn lưu nhóm phẫu thuật nội soi chọn lựa ngẫu nhiên theo thứ tự ngày chẵn, lẻ Cỡ mẫu Để so sánh tỉ lệ tái phát giữ nhóm chúng tơi dùng cơng thức tính cỡ mẫu sau đây: So sánh tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi đặt dẫn lưu {Z(1-α/2)√ 2P*(1-1P*) + Z(1-β)√ [P1(1- P1)+ P2(1- P2)] }2 n = = 50 (P1- P2)2 P1: tỉ lệ tái phát đặt dẫn lưu =0,3, theo tác giả Với α: sai lầm lọai =0,05 Z(1-(α/2): trị số từ phân phối chuẩn =2,24 β: sai lầm loại =0,10 Z(1-(β) : trị số phân phối chuẩn = 1,28 190 (2,4,5,6,7,8,9,10) P2 : tỉ lệ tái phát phẫu thuật nội soi =0,04, theo tác giả Gilles Beauchamp (3) 4%, Sean C Grondin and Willar A Fry (9) từ 2-5%, Stephen R Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hazelrigg and Paul Gordon (10) 4,3% P*: trung bình tỉ lệ = (P1 + P2)/ = 0,175 Vậy cỡ mẫu chọn 50 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, thiết kế theo thể loại thử nghiệm lâm sàng có phân nhóm so sánh ngẫu nhiên khơng mù đơi Tiền cứu đồn hệ Phương tiện kỹ thuật Bộ phẫu thuật nội soi tổng quát Trocar xoắn lồng ngực, nội khí quản nòng (Carlens), stapler cắt phổi Kỹ thuật Bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần thứ nhất, lâm sàng ổn định, bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Đối với trường hợp đặt dẫn lưu, bệnh nhân làm xét nghiệm thông thường dẫn lưu Đối với bệnh nhân VATS khơng khó thở nhiều có đủ thời gian để chuẩn bị mổ cấp cứu trì hỗn vòng 4-6 Nếu tình trạng bệnh nhân khơng ổn định đặt dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn 5,6 đường nách trước Dẫn lưu khơng cần hút ngõ vào camera can thiệp phẫu thuật nội soi thời gian ngắn Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực thông thường: -Nhịn ăn, vệ sinh vùng mổ -Kháng sinh dự phòng trước mổ -Vơ cảm tồn thể: mê với nội khí quản nòng Tư bệnh nhân: nằm nghiêng bên khơng tổn thương (có thể nằn ngửa) Gối độn vai tránh tổn thương đám rối cánh tay để khoảng gian sườn mở rộng Camera 10mm đưa vào khoang gian sườn nách trước, hai trocar lại phẫu thuật bên (T) trocar 10mm đặt 1cm mõm xương bả vai trocar 5mm đặt quần vú nam hay nếp vú nữ, phẫu Nghiên cứu Y học thuật bên (P) ngược lại Mục đích để ln giữ trocar 10mm phía tay (P) phẫu thuật viên tiện thao tác cột chỉ, khâu, cắt Tất thùy phổi phải xem xét cẩn thận đỉnh thùy Số lượng kích thước bóng khí phải ghi nhận Tìm chỗ xì khí vỡ bóng khí rõ Trường hợp khơng rõ dùng dung dịch nước muối 0,9% tưới lên vùng khảo sát để tìm chỗ dò khí hay cho vùng phổi ngập dung dịch nước để phát bọt khí xì Chúng tơi thực cắt bóng khí cột nơ thòng lọng (Rhoder) bóng khí < 2cm, khâu cắt bóng khí hay dùng stapler bóng khí > 2cm Stapler phải đặt 1cm cách bóng khí nằm mơ phổi lành(1) Sau cắt bóng khí làm dính màng phổi phương pháp chà nhám học Dùng miếng gạc nội soi chà màng phổi thành vùng đỉnh phổi từ gian sườn 4,5 đến đỉnh phổi đến lúc vừa rướm máu Động tác tạo điều kiện để phổi dính thành ngực giảm tỉ lệ tái phát Cho phổi nở kiểm tra xì khí cách thức trên, đặt dẫn lưu qua trocar ống kính nội soi, kết thúc phẫu thuật Thu thập xử lý số liệu Các số liệu ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu cho bệnh nhân xử lý chương trình SPSS 16.0 for window Sử dụng phép kiểm T để so sánmh hai số trung bình, χ2 để so sánh hai tỉ lệ phân nhóm lơ nghiên cứu Đánh giá kết Kết nghiên cứu ghi nhận hai nhóm theo cách thống để so sánh: - Tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật - Hiệu tỉ lệ thành công phương pháp - Thời gian nằm viện hậu phẫu - Theo dõi hậu phẫu gần lâu dài 24 đến 36 tháng để ghi nhận tỉ lệ tái phát Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 191 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học phương pháp Bệnh nhân gọi tái khám sau tháng, tháng, 12 tháng 36 tháng Mỗi lần tái khám chụp X quang phổi thẳng để đánh giá kết quả, hay vấn qua điện thoại KẾT QUẢ Vị trí bị TKMP (bên trái hay phải) Từ tháng 9/2008 đến tháng 9/2011, BV Cấp Cứu Trưng Vương chúng tơi phẫu thuật cho 104 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu theo hai phương pháp Nhóm (dẫn lưu) Nhóm (VATS) 40% Toàn 40% Toàn 40% 40% Số 10 20 22 13 16 22 ca Tỉ 19,2% 38,5% 42,3% 1,9% 25,0% 30,8% 42,3% lệ Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ nam nữ nhóm Nhóm (dẫn lưu) Tần suất Tỉ lệ 7,7 48 92,3 Nữ Nam Nhóm (VATS) Tần suất Tỉ lệ 9,6 47 90,4 Trong đa số nam 95/104 trường hợp, tỉ lệ 91,3% Số ca Tỉ lệ Lượng tràn khí có nhiều mức độ khác Tổn thương nhìn thấy phẫu thuật xử trí cho nhóm bệnh nhân VATS Phân loại Tuổi bệnh nhân Nhóm (dẫn lưu) Thấp Cao Trung nhất bình 17 47 26,92 ± 8,26 Nhóm (VATS) Thấp Cao Trung nhất bình 16 51 24,69 ± 8,61 Tuổi xảy bệnh lý đa số người trẻ, tuổi lao động Triệu chứng lâm sàng: khó thở, ho, đau ngực: Nhóm (dẫn lưu) Khó Ho Đau thở ngực 48 24 48 Số ca Tỉ lệ 92,3% Nhóm (VATS) Khó Ho Đau thở ngực 50 25 46 46,25 92,3% 96,2% 48,1% 88,5% Tỉ lệ hút thuốc 192 Tổn thương Số Xử trí Ghi ca Phổi bình Làm dính (chà thường nhám) Dây dính đỉnh Cắt dây dính + phổi Làm dính Bóng khí < 26 Khâu bóng khí khâu, 2cm (hoặc stapler) + 21 stapler làm dính Bóng khí > 15 Stapler + làm 2cm dính Thời gian phẫu thuật nhóm dẫn lưu từ 10-20 phút ngắn so với VATS (ngắn 30 phút, dài 90 phút Trung bình 47,88 ± 2,09 phút) Thời gian hậu phẫu Nhóm (dẫn lưu) Ngắn Dài Trung nhất bình Số ca 5±1,37 Nhóm (VATS) Ngắn Dài Trung nhất bình 20 4,8 ± 0,39 Thời gian nằm viện Đây triệu chứng lâm sàng chủ yếu chiếm tỉ lệ lớn lô nghiên cứu Số ca Tỉ lệ Nhóm (dẫn lưu) Nhóm (VATS) Bên (P) Bên (T) Bên (P) Bên (T) Hai bên 28 24 25 26 53,8% 46,2% 48,1% 50% 1,9% Nhóm (dẫn lưu) Hút Không hút thuốc thuốc 22 30 42,3 57,7 Nhóm (VATS) Hút Khơng hút thuốc thuốc 25 27 48,1% 51,9% Nhóm (dẫn lưu) Ngắn Dài Trung nhất bình Số ca 19 9,52±3,2 Nhóm (VATS) Ngắn Dài Trung nhất bình 22 6,86 ± 2,98 Tỉ lệ thành công dẫn lưu 38/52 ca 73,1% VATS 100% Tai biến: khơng có tai biến nhóm dẫn lưu, nhóm VATS có trường hợp dò khí sau mổ Chun Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 20 ngày Ngồi khơng có trường hợp chảy máu, nhiễm trùng hay biến chứng nặng khác Tái phát: Theo dõi từ sau phẫu thuật đến 36 tháng (tính đến 9/2011) có 14 (26,9%) trường hợp tái phát dẫn lưu so với trường hợp tái phát dùng VATS chiếm 1,9% BÀN LUẬN Các đặc điểm lâm sàng + Giới tính: đa số nam chiếm 91,3% (95/104 ca) phù hợp với y văn, bệnh lý thường xảy nam trẻ tuổi, ốm, cao, giống y văn + Tuổi: trung bình nhóm 26,92 ± 8,26 nhóm 24,69 ± 8,61 tuổi cho thấy bệnh xảy phổ biến người trẻ tuổi Vì có bệnh lý phổi sẵn có bệnh lý khác kèm Thường cá thể khỏe mạnh trước + Khó thở nhóm = 92,3% nhóm = 96,2% trường hợp Đây triệu chứng lâm sàng làm bệnh nhân khám bệnh chụp X quang phát tràn khí màng phổi Tuy nhiên triệu chứng khó thở khơng nhiều lắm, bệnh nhân chịu đựng khơng ảnh hưởng đến hơ hấp tuần hồn, tính mạng bệnh nhân + Đau ngực: xảy hầu hết trường hợp tràn khí (96/104) triệu chứng đau ngực màng phổi thành bị kích thích dịch kén khí vỡ xì ra, diện khí khoang màng phổi (1) + Hút thuốc lá: chiếm gần phân nửa trường hợp Thuốc nguyên nhân gây viêm phế quản, phá hủy tiểu phế quản hình thành nên bóng khí, tiền đề để xảy vỡ bóng khí tràn khí màng phổi sau + Lượng tràn khí: lơ nghiên cứu chúng tơi có 01 trường hợp tràn khí lượng ít, đa số tràn khí từ trung bình đến nhiều tồn Dù lượng TKMP có nhiều mức độ khác Nghiên cứu Y học khơng có trường hợp ảnh hưởng tính mạng TKMP áp lực + Vị trí tràn khí: tỉ lệ TKMP chúng tơi hai bên gần nhau, có tác giả có số liệu bên (P) nhiều bên (T) (7) Trong lơ chúng tơi có trường hợp TKMP hai bên, đặt dẫn lưu bên VATS bên lại + Tổn thương phẫu thuật xử trí: Trường hợp khơng nhìn thấy tổn thương cần chà nhám màng phổi thành kích thích tạo dính để tránh tái phát Nếu thấy dây dính phải cắt dây dính để phổi nở tốt đồng thời chà nhám màng phổi với mục đích Một số tác giả đề nghị khơng thấy bóng khí hay có dây dính đỉnh phổi cắt hình chêm vùng đỉnh phổi nơi thường có tổn thương để ngăn ngừa tái phát, kèm theo chà nhám màng phổi tạo dính để giảm tỉ lệ tái phát Nếu có bóng khí nhỏ (0,05 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nên số ngày hậu phẫu hai nhóm tương đương Thời gian nằm viện Ngày năm viện Dẫn lưu 9,52±3,2 VATS 6,86 ± 2,98 p