Nghiên cứu đặt vấn đề về tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là bệnh lý thường gặp ở những cá thể khỏe mạnh với tỉ lệ tái phát cao. Điều trị bệnh lý này còn nhiều bàn cãi. Với sự phát triển của kỹ thuật nội soi và dụng cụ, ngày nay phẫu thuật nội soi lồng ngực được sử dụng nhiều trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Vì vậy, mục tiêu của công trình là đánh giá hiệu quả của PTNS, phân tích biến chứng và tỉ lệ tái phát sau mổ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT LẦN ĐẦU BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Lê Quốc Việt*, Nguyễn Cơng Minh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bệnh lý thường gặp cá thể khỏe mạnh với tỉ lệ tái phát cao Điều trị bệnh lý nhiều bàn cãi Với phát triển kỹ thuật nội soi dụng cụ, ngày phẫu thuật nội soi lồng ngực sử dụng nhiều điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Mục tiêu cơng trình đánh giá hiệu PTNS, phân tích biến chứng tỉ lệ tái phát sau mổ Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 9/2008 - 09/2011, Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương, 45 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát lần đầu phẫu thuật nội soi lồng ngực Cắt bóng khí thòng lọng, nội soi hay stapler kèm theo gây dính màng phổi chà nhám màng phổi vùng đỉnh Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 48 phút Ngày nằm viện hậu phẫu 4,91 ngày Khơng có biến chứng tử vong Theo dõi từ đến 36 tháng có 01 trường hợp tái phát Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực hiệu điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu Giúp giảm thời gian theo dõi trước lúc định điều trị phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện giảm tỉ lệ tái phát Từ khóa: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát; phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bóng khí ABSTRACT TREATMENT FOR THE FIRST EPISODE OF PRIMARY SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX BY THORACOSOPIC SURGERY Le Quoc Viet, Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 112 - 118 Background: Primary spontaneous pneumothorax (PSP) is not uncommon in young healthy individuals and there is a high recurrence of PSP The management of patients with spontaneous pneumothorax remains controversial With the advances in thoracoscopic techniques and instrumentation, thoracoscopic surgery is now accepted for treatment of primary spontaneous pneumothorax The purpose of the report is appreciation the outcome of thoracoscopic surgery, analysis of complications and reccurent rate Methods: Between September 2008 and Septemper 2011, 45 patients with their first episode of primary spontaneous pneumothorax received thoracoscopic surgery at Trung Vuong emergency hospital The blebs were resected with with endoloops or endoscopic staplers Pleurodesis was achieved by apical pleural abrasion Results: The mean operation time was 48 minutes The mean postoperation stay was 4.91 days No operation complications or death occurred During the following to 36 months, one pneumothorax recurred Conclusions: Thoracoscopic surgery is effective in controlling an initial episode of PSP It shortens the observation time before definitive surgical treatment, shortens the hospital stay, and decreases the likelihood of recurrence * Khoa Ngoại Lồng Ngực - Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ** Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, Bộ môn Ngoại Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Công Minh 112 ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Key words: Primary spontaneous pneumothorax Video-assisted thoracoscopic blebs resection ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi tích tụ khí khoang màng phổi dẫn đến xẹp phổi Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTPNP) tình trạng tràn khí xảy bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh khơng có bệnh lý phổi Trái lại tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy bệnh nhân có bệnh lý phổi trước Tần suất TKMPTPNP 4-9/100.000 dân số(4,7,11,19,22) tỉ lệ nam với nữ từ 4-6/1(4,19) Theo dõi cho thấy 20-50% TKMP tái phát sau lần đầu tiên, lần thứ tỷ lệ tái phát 60-80% Trước điều trị đặt dẫn lưu, tỉ lệ thành cơng khoảng 70-80%(18), số lại phải phẫu thuật, thường trường hợp dò khí kéo dài phổi không nở trọn sau đặt ống dẫn lưu Những trường hợp trước phải mở ngực giải chỗ dò khí: khâu cắt bóng khí Đây phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều có nhiều tai biến Ngày với phát triển kỹ thuật nội soi lồng ngực dụng cụ chuyên dùng, nội soi lồng ngực phương pháp điều trị xâm lấn bệnh lý lồng ngực TKMPTPNP bệnh lý ứng dụng nội soi lồng ngực Đặt dẫn lưu ngực xử trí tạm thời TKMPTPNP, sau đặt phải chờ đợi vài ngày phổi nở rút dẫn lưu ngày sau hết dò khí(4) Vì thời gian nằm viện kéo dài, kèm theo tỉ lệ tái phát cao đặt dẫn lưu đơn nên chọn lựa phương pháp điều trị hiệu nhanh tái phát mục tiêu nhiều nghiên cứu Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm chứng minh nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu - Tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi - Phân tích biến chứng tai biến phẫu thuật - Tỉ lệ tái phát sau mổ Theo Swierenga cs (1974), Swierenga (1977) Vanderschueren (1981) có dạng đại thể nhìn thấy qua nội soi(6,16) Nhóm I: phổi bình thường khơng có bóng khí 30-40% Nhóm II: khơng có bóng khí có dây dính phổi màng phổi 12-15% Nhóm III: bóng khí nhỏ 2cm chiếm 2841% Nhóm IV: nhiều bóng khí lớn 2cm Các biến chứng tràn khí màng phổi Dò khí kéo dài 48 đặt dẫn lưu thường phải can thiệp phẫu thuật TKMP áp lực: suy hô hấp, tuần hoàn, giảm áp chọc kim hay dẫn lưu Tràn khí màng bụng sau TKMP thường xảy ra: phải loại trừ thủng tạng rỗng Tràn khí tràn máu màng phổi xảy từ 1012% trường hợp tràn khí, nam nhiều nữ 10 lần Chảy máu rách dây chằng mạch máu màng phổi thành tạng, vỡ mạch máu bóng khí TKMP hai bên xảy 10 - 15% trường hợp, tình trạng bệnh lý xảy đồng thời, thường bên trước bên sau xảy bệnh nhân khí phế thũng Tái phát biến chứng thường xảy TKMP, tỉ lệ khoảng 25% đến 50% xảy vòng năm từ lúc bị tràn khí lần đầu đặt dẫn lưu đơn thuần(4,10) Sau TKMP lần hai tỉ lệ tái phát 50% Hút thuốc nguyên nhân gây tràn khí màng phổi tái phát Các phương pháp điều trị tràn khí màng phổi tự phát Trước điều trị bao gồm: + Theo dõi: tràn khí < 20%, chụp XQ phổi 24-48 giờ, sau chụp sau tuần Nếu phổi không nở trọn phải đặt dẫn lưu + Chọc hút phổi với kim 16F chạc ba với Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 113 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ống chích 60ml Belelaqua Aranda mơ tả 1982 với tỉ lệ thành cơng 50% tràn khí màng phổi lượng + Đặt dẫn lưu: lựa chọn nhiều cho TKMP lượng trung bình đến nhiều Đặt dẫn lưu kèm hút áp lực âm Light mô tả năm 1993 với thời gian hút khoảng 5-7 ngày dẫn lưu rút hết dò khí 24-48 Điều trị biến chứng tái phát: bao gồm mở ngực, nội soi làm dính màng phổi Chỉ định phẫu thuật tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát theo bảng sau(13,22) Năm 1988 Verschool cộng nội soi tất trường hợp tràn khí lần đầu phân chia bệnh nhân làm nhóm: nhóm khơng có bất thường, nhóm có bóng khí nhỏ, nhóm nhiều bóng khí lớn Từ thực phẫu thuật cắt bóng khí hay làm dính màng phổi LoCicero năm 1985 đốt bóng khí laser Năm 1990 Rusch đốt bóng khí chùm tia Argon Nhưng kỹ thuật tỉ lệ thất bại 15% tái phát 18,6%(10) Nghề nghiệp nguy hiểm Với phát triển kỹ thuật nội soi dụng cụ, phẫu thuật nội soi lồng ngực trở thành kỹ thuật nhẹ nhàng ứng dụng nhiều phẫu thuật chương trình cấp cứu Vì định phẫu thuật nội soi ngày mở rộng Trước TKMP tự phát nguyên phát lần đầu thường theo dõi đặt dẫn lưu Ứng dụng phẫu thuật nội soi thực điều trị cho bệnh nhân tràn khí màng phổi nguyên phát lần đầu Bệnh Viện cấp cứu Trưng Vương nhằm chứng minh ưu điểm phương pháp so với cách điều trị khác(21) Những nơi xa khơng có trung tâm y tế ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Lần đầu: Biến chứng sớm Phổi khơng nở trọn Dò khí ngày Tràn khí hai bên Tràn máu màng phổi kèm TKMP áp lực TKPM toàn Yếu tố nguy Có bóng khí lớn đơn độc Yếu tố tâm lý Lần hai: Tái phát bên Tái phát bên đối diện sau TKMP lần đầu Mục tiêu phẫu thuật Cắt hết bóng khí, đóng chỗ dò khí phổi nở trọn Làm dính màng phổi thường thực kèm theo để tránh tái phát chà nhám màng phổi học, cắt màng phổi thành hay dùng chất gây dính bột tale Những phương pháp kích hoạt q trình viêm tạo dính thứ phát phổi với mạc lồng ngực Phương pháp phẫu thuật: Trước điều trị mở ngực phẫu thuật lớn nhiều tai biến Ngày phẫu thuật nội soi dần thay Levi tác giả khác năm 1990 mô tả lần dùng nội soi lồng 114 ngực điều trị TKMP tự phát nguyên phát Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân chẩn đoán TKMP tự phát nguyên phát lần đầu - Những định kèm theo: tràn khí hai bên, tràn máu màng phổi kèm, TKMP áp lực, nghề nghiệp nguy hiểm, nơi xa khơng có trung tâm y tế, có bóng khí lớn đơn độc, yếu tố tâm lý Tiêu chuẩn loại trừ Khơng có bệnh lý phổi hay nội khoa nặng kèm Dưới 15 tuổi Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phương pháp nghiên cứu Phương tiện Bộ phẫu thuật nội soi tổng quát, trocar xoắn lồng ngực, nội khí quản nòng (Carlens), stapler cắt phổi Kỹ thuật Bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần thứ nhất, lâm sàng ổn định tiến hành phẫu thuật cấp cứu vòng 4-6 giờ(8) Nếu tình trạng bệnh nhân khơng ổn định đặt dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn 5,6 đường nách trước Dẫn lưu không cần hút ngõ vào camera can thiệp phẫu thuật nội soi vòng 24 Có thể cắt bóng khí cột nơ thòng lọng (Rhoder) bóng khí < 2cm, khâu cắt bóng khí bóng khí > 2cm dùng stapler nhiều bóng khí > 2cm Stapler phải đặt 1cm cách bóng khí nằm mơ phổi lành(3) Đối với chúng tơi bóng khí < 1cm cột khâu, với bóng khí lớn chúng tơi dùng stapler an tồn, nhanh hiệu Sau cắt bóng khí làm dính màng phổi phương pháp chà nhám học Dùng miếng gạc nội soi chà màng phổi thành vùng đỉnh phổi từ gian sườn 4,5 đến đỉnh phổi đến lúc vừa rướm máu Động tác tạo điều kiện để phổi dính vào thành ngực giảm tỉ lệ tái phát Cho phổi nở kiểm tra xì khí, đặt dẫn lưu qua trocar ống kính nội soi, kết thúc phẫu thuật Thu thập xử lý số liệu Các số liệu ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu cho bệnh nhân xử lý chương trình SPSS 16.0 for window Nghiên cứu Y học thuật: dò khí kéo dài, chảy máu, tái phát, phù phổi, viêm phổi, nhiễm trùng, đau sau mổ… Hiệu tỉ lệ thành công Thời gian nằm viện hậu phẫu Chi phí điều trị Tỉ lệ tái phát thấp 2cm 20 14 Xử trí Ghi Làm dính (chà nhám) Cắt dây dính + Làm dính Khâu bóng khí khâu, 16 (hoặc stapler) + stapler làm dính Stapler + làm dính Thời gian phẫu thuật: ngắn 30 phút, dài 90 phút Trung bình 48 ± 2,41 phút Số ngày hậu phẫu: ngắn ngày, dài 20 ngày Trung bình 4,91 ± 0,44 ngày Thời gian nằm viện 6,91 ± 0,45 ngày Tai biến: dò khí trường hợp, không chảy máu, nhiễm trùng hay biếng chứng nặng khác Tái phát: theo dõi từ sau phẫu thuật đến 36 tháng (tính đến 9/2011) có 01 trường hợp tái phát chiếm 2,2% màng phổi thành bị kích thích dịch kén khí vỡ xì diện khí khoang màng phổi Hút thuốc xảy 16 45 trường hợp nghiên cứu Thuốc nguyên nhân gây viêm phế quản, phá hủy tiểu phế quản hình thành nên bóng khí, tiền đề để xảy vỡ bóng khí tràn khí màng phổi sau Lượng tràn khí: lơ nghiên cứu chúng tơi có 01 trường hợp tràn khí lượng ít, đa số tràn khí từ trung bình đến nhiều tồn Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện từ đến 30 ngày cho thấy triệu chứng không xảy rầm rộ ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt tính mạng bệnh nhân, nên bệnh nhân khơng đến bệnh viện sớm Vì bệnh nhân ta có đủ thời gian để chuẩn bị đầy cho phẫu thuật cấp cứu trì hỗn vòng 24 Đa số nam chiếm 86,9% (40/45 ca) phù hợp với y văn, bệnh lý thường xảy nam trẻ tuổi, ốm, cao Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật từ đến 45 Thời gian phù hợp với tình trạng lâm sàng bệnh nhân phù hợp cấp cứu hay cấp cứu có trì hỗn 24 Rất thuận tiện cho nhóm trực phẫu thuật, cho phẫu thuật viên thực ngày hôm sau Tuổi Tổn thương phẫu thuật xử trí Trung bình 24,58 ± 1,32 cho thấy bệnh xảy phổ biến người trẻ tuổi Vì có bệnh lý phổi sẵn có bệnh lý khác kèm Thường cá thể khỏe mạnh trước Trường hợp khơng nhìn thấy tổn thương cần chà nhám màng phổi thành kích thích tạo dính để tránh tái phát BÀN LUẬN Giới tính Triệu chứng Khó thở chiếm 95,6% trường hợp Đây triệu chứng lâm sàng làm bệnh nhân khám bệnh chụp X quang phát tràn khí màng phổi Tuy nhiên triệu chứng khó thở khơng nhiều lắm, bệnh nhân chịu đưng không ảnh hưởng đến hô hấp tuần hồn, tính mạng bệnh nhân Đau ngực xảy hầu hết trường hợp tràn khí (40/45) triệu chứng đau ngực 116 Nếu thấy dây dính phải cắt dây dính để phổi nở tốt đồng thời chà nhám màng phổi với mục đích Một số tác giả đề nghị không thấy bóng khí hay có dây dính đỉnh phổi cắt hình chêm vùng đỉnh phổi nơi thường có tổn thương để ngăn ngừa tái phát, kèm theo chà nhám màng phổi tạo dính để giảm tỉ lệ tái phát Nếu có bóng khí nhỏ (