KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG điều TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** PHẠM QUANG KHẢI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2013 - 2019 HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** PHẠM QUANG KHẢI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM Ngành đào tạo : Bác sỹ Đa khoa Mã ngành : 52720101 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2013 - 2019 Người hướng dẫn khoa học: Ths Nguyễn Đình Liên HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc,tôi xin chân thành cảm ơn: Tất bệnh nhân, phụ huynh gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, để tơi có số liệu khách quan xác Xin cảm ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện Đại Học Y, thầy cô môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội công tác Khoa ngoại B, cán quản lý bệnh án kho lưu trữ bệnh án bệnh viện, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu hiệu, Phòng quản lý đào tạo – Trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ để tơi hồn thành luận án Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.BS Nguyễn Đình Liên_Bộ mơn Ngoại _Trường Đại học Y Hà Nội Là người thầy tận tình hướng dẫn tơi, dành nhiều thời gian công sức giúp đỡ suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng Chấm luận án tốt nghiệp bảo, đóng góp ý kiến quý báu cho luận án Cuối xin chân thành cảm ơn gia định, bạn bè động viên, khuyến khích tơi vật chất lẫn tinh thần để tơi hồn thành tốt khóa luận Hà Nội, ngày .tháng năm 2019 Phạm Quang Khải LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Quang Khải, Sinh viên khóa 111 Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Bác sĩ đa khoa Tôi xin cam đoan: Đây khóa luận thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy Ths.Bs Nguyễn Đình Liên Khóa luận khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác,trung thực khác quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng .năm Sinh viên Phạm Quang Khải MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử điều trị bệnh lý ống phúc tinh mạc 1.2 Tình hình điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn giới Việt Nam .5 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 1.3 Giải phẫu nội soi phôi thai học ống bẹn 1.3.1 Phôi thai học ống bẹn đóng kín ống phúc tinh mạc .7 1.3.2 Giải phẫu ống bẹn giải phẫu qua nội soi 11 1.4 Bệnh sinh chẩn đốn tràn dịch màng tinh hồn trẻ em 18 1.4.1 Định nghĩa 18 1.4.2 Nguyên nhân .18 1.4.3 Chẩn đoán 18 1.5 Chẩn đoán xác định 30 1.5.1 Chuẩn đoán thể tràn dịch .31 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác tồn ống phúc tinh mạc .32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghuyên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Cỡ mẫu 33 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.2.3 Tiêu chẩn loại trừ 33 2.3 Quy trình phẫu thuật 34 2.3.1 Vô cảm 34 2.3.2 Các bước tiến hành 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung bệnh 36 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi .36 3.1.2 Lý khám .37 3.1.3 Tiền sử bệnh phối hợp 37 3.1.4 Tương quan tuổi phát bệnh mức độ tìm hiểu qua internet phụ huynh 38 3.1.5 Chuẩn đốn vị trí tồn ống phúc tinh mạc dựa theo lâm sàng siêu âm 38 3.2 Kết phẫu thuật nội soi 39 3.2.1 Mô tả mổ 39 3.2.2 Thời gian mổ mối tương quan với tuổi cân nặng .40 3.3 Kết sau mổ 41 3.3.1 Thời gian phục hồi sau mổ 41 3.3.2 Biến chứng sau mổ thời gian nằm viện sau phẫu thuật 41 3.3.3 Đánh giá tái khám .42 Chương 4: BÀN LUẬN .43 KẾT LUẬN 48 KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.2 Lý khám .37 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh phối hợp 37 Bảng 3.4 Tương quan tuổi phát bệnh mức độ tìm hiểu qua internet phụ huynh 38 Bảng 3.5 Chuẩn đoán vị trí tồn ống phúc tinh mạc dựa theo lâm sàng siêu âm 38 Bảng 3.6 Mô tả mổ .39 Bảng 3.7 Thời gian mổ mối tương quan với tuổi cân nặng 40 Bảng 3.8 Thời gian phục hồi sau mổ 41 Bảng 3.9 Biến chứng sau mổ thời gian nằm viện sau phẫu thuật .41 Bảng 3.10 Đánh giá tái khám .42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sự biệt hóa dây chằng bìu Hình 1.2 Sự di chuyển tinh hồn xuống bìu Hình 1.3 Sự hình vòng bẹn 10 Hình 1.4 Ranh giới ống bẹn 11 Hình 1.5 Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi 16 Hình 1.6 Tràn dịch màng tinh hồn thể thơng thương trẻ tuổi .20 Hình 1.7 Tràn dịch màng tinh hoàn nghiệm pháp soi đèn .20 Hình 1.8: Tràn dịch màng tinh hồn siêu âm 22 Hình 1.9 Sử dụng ống soi 70° đánh giá 25 Hình 1.10 Các dấu hiệu ống phúc tinh mạc nội soi ổ bụng .26 Hình 1.11 Các thể nang nước thừng tinh qua nội soi ổ bụng .27 Hình 1.12 Ảnh MRI .29 Hình 1.13 Hình ảnh thể bệnh lý ống phúc tinh mạc XQ 30 Hình 1.14 Tràn dịch màng tinh hồn thể thơng thường khơng thơng thường .31 Hình 2.1: Các vị trí đặt cổng phẫu thuật .34 Hình 2.2: Các phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc nội soi 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng tinh hoàn bệnh lý thường gặp trẻ nhỏ đóng khơng kín ống phúc tinh mạc Diễn biến bệnh tùy thuộc theo độ tuổi phát thể bệnh Về mặt chẩn đốn bệnh thực dễ dàng dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với siêu âm Tuy nhiên mặt điều trị đến cong nhiều bàn luận tranh cãi, bệnh lý tràn dịch màng tinh hồn nói riêng bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc nói chung Từ trước thập niên 90 kỷ XX, đa phần tác giả ủng hộ phương pháp mổ mở với nguyên lý Ferguson nêu ra: Thắt cao ống phúc tinh mạc, xử lý biểu khác bệnh Đến dựa phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán phẫu thuật can thiệp người trưởng thành đạt nhiều thành công ,các phẫu thuật viên nhi áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em kết hợp với tầm soát ống phúc tinh mạc hai bên Từ phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến phương pháp, phát minh kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc, có bệnh lý tràn dịch màng tinh hồn Hiện giới có xu sử dụng phẫu thuật nội điều trị bệnh lý ống phúc tinh mạc có ưu điểm: Tầm soát tồn ống phúc tinh mạc đối bên, tầm soát bệnh lý bẩm sinh ổ bụng…, đồng thời đảm bảo nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh mạc Tùy thuộc vào thói quen, quan điểm phẫu thuật viên mà sử dụng nút thắt nút thắt phúc mạc Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn tiến hành số trung tâm phẫu thuật lớn Tuy nhiên báo cáo kết ứng dụng nội soi điều trị bệnh lý Chính chúng tơi thực nghiên cứu khoa học nhằm hai mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý tràn dịch màng tinh hồn trẻ nhỏ tồn ống phúc tinh mạc Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị tràn dịch màng tinh hoàn tồn ống phúc tinh mạc trẻ em 45 32.35% (11/34) trường hợp tồn ống phúc tinh mạc bên đối diện mà lâm sàng siêu âm không phát Tương tự với nghiên cứu Peng 20.5% Liên 36.92% [30] Và với quan điểm tác giả tiến hành cắt khâu thắt ống phúc tinh mạc đối bên, để dự phòng cho trẻ mổ tương tự sau Việc xử trí ống phúc tinh mạc đối bên tiến hành cách dễ dàng, phẫu thuật viên cắt thắt ống phúc tinh mạc đối bên cách tương tự xử dụng mũi khâu qua da tùy trường hợp Và để xử trí ống phúc tinh mạc đối bên phẫu thuật viên khơng cần phải đặt thêm trocart không thời gian tạo khoang, nên thời gian xử lý đối bên nhanh Qua ta thấy việc tầm sốt tồn ống phúc tinh mạc đối bên thực cần thiết, nội soi vừa tiêu chuẩn vàng để chuẩn đốn vừa cơng cụ để xử trí đối bên thuận tiện dễ dàng nhanh chóng Ngồi nghiên cứu chúng tơi ghi nhân trường hợp tồn nang niệu rốn cắt mổ ca có ẩn tinh hồn kèm theo hạ sau thắt ống phúc tinh mạc Đây thể chủ động phương pháp nội soi troca so với phương pháp sử dụng nội soi lỗ thắt ống phúc tinh mạc với mũi khâu qua da việc xử trí bệnh lý bẩm sinh phối hợp Trong nghiên cứu Liên cộng (2018) phát xử trí trường hợp ca tồn nang niệu rốn trường hợp bị lồng ruột [32] Từ cho thấy ưu điểm phẫu thuật nội soi khả tầm sốt xử trí ống phúc tinh mạc đối bên tồn khơng triệu chứng xử trí bệnh lý khác kèm theo Về thời gian phẫu thuật 33.24±4.50 phút nhanh nhiều so với thời gian nhóm nghiên cứu Ho CH cộng 50 phút (n=21) lâu so với nghiên cứu Choi BS 15.6 5.96 (n=324) 46 [27],[28] Sự khác biệt chênh lệch đường cong đào tạo Các ca sau có thời gian rút ngắn trước Trong ca nhanh diễn 10 phút Còn ca lâu kéo dài 100 phút có ẩn tinh hồn kèm theo nên xử lý vừa thắt ống phúc tinh mạc vừa hạ tinh hoàn ẩn đối bên Do gây ảnh hưởng tới thời gian mổ trung bình Ngồi chúng tơi xử trí thương tổn khác mổ cắt nang niệu rốn, hay mở cửa sổ màng tinh hoàn với trường hợp tràn dịch số lượng lớn Điều không bắt buộc đóng kín ống phúc tinh mạc dịch tư từ hấp thu hết, chúng tơi mở cửa sổ màng tinh hồn để hút dịch nhằm giải biểu lâm sàng bìu to Tránh sực thắc mắc khơng hài lòng phụ huynh phẫu thuật Chính yêu tố nên thời gian mổ lâu tác giả khác Đánh giá mối tương quan tuổi BMI đến thời gian mổ (Bảng 6),ta thấy rõ chênh lệch thời gian mổ nhóm Nhóm có BMI giới hạn bình thường có thời mổ nhanh: 25.83 phút, so với nhóm khác nhẹ cân: 38.75 phút béo phì 40 phút Sự khác biệt giải thích trẻ thừa cân béo phì lớp mỡ bụng dày, gây khó khăn việc đặt trocart Còn trẻ nhẹ cân gặp khó khăn thành bụng qua mỏng chọc trocart phẫu thuật viên cần cẩn trọng tránh làm tổn thương tạng ,nên kéo dài thời gian mổ Vì trẻ trang cân đối đối tượng thuận lợi có thời gian phẫu thuật nhanh Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 1.14 0.26 ngày (n=34) ,so với mổ mở Thái Cao Tần 4.9 2.4 ngày (n= 34), chúng tơi nhanh khác biệt có ý nghĩa thống kê (p