Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đại học y hải phòng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cấp cứu ngoại khoa thường gặp chiếm 60-70%[8], [9], [30], [33] cấp cứu bụng xảy lứa tuổi gặp hàng ngày sở y tế Thống kê Hoàng Công Đắc, phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chiếm 60,7%[8] Tháng - 1889 Mc Burney, góp phần quan trọng việc đề kỹ thuật cắt ruột thừa đường mổ Mc Burney Từ đến nay, đường mổ bụng kinh điển xem tiêu chuẩn vàng kỹ thuật để điều trị viêm ruột thừa cấp[30], [50] Tuy nhiên có từ 10-20% trường hợp khó bệnh nhân béo, thành bụng dày, ruột thừa vị trí bất thường … phải mở rộng vết mổ mổ lớn biến chứng đau nhiều, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao, thời gian hậu phẫu kéo dài thẩm mỹ không cao khó tránh khỏi [26], [29] Cùng với phát triển vượt bậc khoa học công nghệ, năm 1983 bác sĩ người Đức tên Kurt Semm tiến hành ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, phẫu thuật nội soi phát triển khắp giới trở thành phương pháp điều trị chủ lực cho viêm ruột thừa cấp Vì phẫu thuật nội soi ngày khẳng định có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở: sức khỏe bệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế biến chứng giảm nguy nhiễm khuẩn vết mổ, lâu dài hạn chế tình trạng tắc ruột sau mổ[37]…Đặc biệt mở thành bụng rộng nên bảo đảm yếu tố thẩm mỹ cao[11] Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện cải tiến phẫu thuật nội soi nói chung phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa nói riêng nhằm hướng tới lợi ích phục vụ người bệnh ngày tốt Dựa nguyên lý phẫu thuật nội soi truyền thống, phẫu thuật viên nhà sản xuất không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa sáng kiến, để đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm nhập tối thiểu ngày trở nên thâm nhập với việc sử dụng dụng cụ phẫu thuật có kích thước nhỏ (mini-laparoscopy) sử dụng cổng thao tác lựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên thể với mục đích không để lại sẹo giảm thiểu biến chứng phẫu thuật gây nên [3], [4] Kỹ thuật có tên mổ không sẹo hay phẫu thuật nội soi vết mổ kỹ thuật [5], [7], [21] … Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi châu Âu lần thứ 17 tổ chức Thụy Sỹ công nhận kỹ thuật mổ lỗ Tại Hải Phòng, bệnh viện Đại học Y Hải Phòng đơn vị áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi ruột thừa lỗ từ 4-2013 Chính vậy, chưa có thống kê hay nghiên cứu phương pháp Nhằm góp phần xây dựng hoàn chỉnh cho phương pháp tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật nội soi lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng” Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp mổ nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hải Phòng Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp bệnh viện Đại học Y Hải Phòng từ 4/2013 đến 9/2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý 1.1.1 Vị trí ruột thừa Ruột thừa (RT) xuất phát từ nơi giao ba dải dọc đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng - 2,5cm, người Việt Nam, ruột thừa dài từ - 20cm, đường kính 0,5 - 0,7cm [20] Gốc RT cố định, đầu RT lại có nhiều vị trí khác ổ bụng so với manh tràng Theo Trịnh Văn Minh [20], RT hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30% lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột Ngoài y văn, số vị trí đặc biệt RT nêu gặp thực tế lâm sàng như: - RT sau phúc mạc, RT mạc manh đại tràng - RT hố chậu trái (HCT) trường hợp đảo lộn phủ tạng - RT dài, đầu RT chạy sang HCT, viêm gây đau HCT - RT gan trường hợp ruột xoay không hoàn toàn Hình 1.1 Các vị trí ruột thừa [64] 1.1.2 Cấu tạo ruột thừa RT có thành dày, lòng nhỏ không đều, hình khế, thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi van Gerlack RT gồm lớp từ vào mạc,cơ,lớp niêm mạc niêm mạc[64] Mạc treo RT RT Thanh mạc Cơ dọc Cơ vòng Lớp niêm mạc Nang bạch huyết Các hốc lieberkuhn Hình 1.2 Cấu trúc mô học ruột thừa [20] + Lớp mạc: lớp vỏ bọc dính với lớp cơ, RT viêm bóc tách dễ dàng + Lớp cơ: loại trơn, lớp vòng, lớp dọc, có hệ thần kinh tự động giống đại tràng Ở đầu RT lớp mỏng hay không có, nên bị viêm hay vỡ thủng đầu + Lớp niêm mạc: tạo mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, có nhiều tổ chức mỡ + Lớp niêm mạc: gồm phần là: lớp biểu mô, lớp đệm niêm - Biểu mô: giống biểu mô đại tràng có loại tế bào tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy tế bào ưa bạc - Lớp đệm: lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ lớn phát triển xuống lớp niêm mạc - Lớp niêm: dải trơn không liên tục mỏng bị ngắt quãng nang bạch huyết 1.1.3 Mạch máu ruột thừa Động mạch RT nhánh động mạch hồi kết tràng, sau quai tận hồi tràng, chạy bờ tự mạc treo RT Ruột thừa hệ tuần hoàn phụ nên viêm cấp động mạch dễ tắc, dẫn đến hoại tử thủng Một số BN có thêm động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau cung cấp máu cho gốc ruột thừa chỗ nối với manh tràng[20] Hình 1.3 Vùng hồi – manh tràng [64] Tĩnh mạch RT đổ vào tĩnh mạch hồi tràng sau đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng Bạch mạch từ mạc treo RT đổ vào hạch hồi manh tràng 1.1.4 Liên quan RT liên quan phía sau với niệu quản phải bó mạch chậu bên phải, bó mạch thừng tinh phải, dây thần kinh sinh dục đùi phụ nữ vòi trứng phải Mạc treo RT phần tiếp tục mạc treo tiểu tràng, qua phía sau đoạn cuối hồi manh tràng Nếu mạc treo RT dài dễ bóc tách Nếu mạc treo ngắn dính vào thành bụng sau bóc tách khó [2], [20], [64] 1.1.5 Sinh lý - Trước cho RT vết tích chức năng, chứng gần cho thấy RT quan miễn dịch, tham gia vào chế tiết Globulin miễn dịch IgA [8], [9], [30], [33] - Các tổ chức lympho niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 tuổi, sau thoái triển dần, người 60 tuổi RT xơ không thấy hạch lympho làm cho lòng RT nhỏ lại 1.2 Giải phẫu bệnh lý, sinh lý bệnh viêm ruột thừa cấp 1.2.1 Giải phẫu bệnh - Trong viêm ruột thừa cấp(VRTC) giải phẫu bệnh tương đương với giai đoạn tiến triển bệnh [8], [30], [50] + Giai viêm ruột thừa (VRT) xuất tiết: RT to bình thường to, đầu tù dài bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm thành RT áp xe Không có dịch phản ứng phúc mạc, có dịch vô trùng + Giai đoạn VRT mủ: đại thể thấy RT viêm to, thành dày, to toàn hay đầu to lên hình chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt RT thấy lòng có mủ thối phúc mạc bị loét Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, số ổ mủ vỡ vào lòng RT Ổ bụng vùng HCP có dịch đục phản ứng phúc mạc + Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại tử tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ RT Vi thể thấy có tượng viêm hoại tử toàn thành RT + Giai đoạn VRT thủng: VRT thủng hậu hoại tử áp lực mủ căng lòng RT Thủng dẫn đến viêm phúc mạc (VPM) toàn thể khu trú 1.2.2 Sinh lý bệnh Cho đến nhà y học dựa vào nguyên nhân sau để chứng minh tượng VRT: Tắc RT, nhiễm khuẩn tắc mạch RT, nguyên nhân thứ hậu nguyên nhân [8], [30], [33] + Tắc RT: Chủ yếu sỏi phân, tắc RT nguyên nhân thường gặp gây viêm RT Tắc RT hệ thống lympho RT sưng to tạo thành nang, chất nhầy lòng RT bị cô đặc co thắt gốc RT + Nhiễm khuẩn RT: Thường xẩy sau RT bị tắc, vi khuẩn lòng RT phát triển gây viêm, đến theo đường máu, vi khuẩn hay gặp E.Coli + Tắc nghẽn mạch máu RT: Tắc nhiễm khuẩn RT thường gây tắc nghẽn mạch máu RT, tắc nghẽn mạch máu nguyên nhân tiên phát gây viêm RT, tắc nghẽn vùng nhỏ gây thủng RT, tắc mạch nuôi RT lan tràn đến nhiều mạch nhỏ RT thường gây hoại tử RT 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng VRTC có nhiều thể lâm sàng đa dạng phong phú, có nhiều tác giả mô tả xếp loại khác nhau, xếp loại sau [8], [30], [50]: * VRTC thể điển hình thể không điển hình:  VRTC thể điển hình: + Triệu chứng năng: đau bụng, lúc đầu đau thượng vị hay quanh rốn, sau khu trú xuống HCP, đau HCP Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần có có lúc giảm đau - Buồn nôn nôn - Bí trung đại tiện, ỉa lỏng hay táo bón + Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh, sốt nhẹ Đến muộn có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, vật vã hay li bì, thiểu niệu hay vô niệu, nặng trụy tim mạch , sốt cao 38,50C  390C + Triệu chứng thực thể: - Lúc đầu bụng mềm, sau bụng chướng dần lên, nhiên mức độ chướng nhẹ - Ấn điểm Mac – Burney đau chói - Sờ nắn đau bụng HCP, có phản ứng thành bụng, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc - Thăm trực tràng, âm đạo: RT nằm tiểu khung, ấn vào thành bên phải trực tràng, âm đạo BN đau  VRTC thể không điển hình: Thường khó để chẩn đoán xác định, đau bụng không rõ ràng, điểm đau không HCP Có thể không sốt (nhất người già, người gầy yếu hay dùng kháng sinh) Không có rối loạn tiêu hóa buồn nôn, táo bón hay ỉa lỏng Cần khám kỹ để tìm điểm đau khu trú dấu hiệu phản ứng thành bụng * Các thể lâm sàng : a Thể lâm sàng theo diễn biến bệnh: +VRT thể diễn biến nhanh: Đây thể VRT diễn biến nhanh, sau vài đầu dẫn tới VPM + VRT thể hoại tử: - BN đau dội, không nôn, ỉa chảy phân khẳn, thiểu niệu hay vô niệu - Mặt xanh tái, đầu chi lạnh, thân nhiệt thấp Thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ, khó bắt - Các triệu chứng không rõ ràng - Khi mở bụng thấy dịch đen bẩn, RT rữa mảng, có mùi thối hoại tử + VRT thể nhiễm độc: - Bệnh cảnh lâm sàng: shock nhiễm trùng, nhiễm độc vi khuẩn Gram âm - Dấu hiệu thực thể nghèo nàn, bụng xẹp hay trướng nhẹ, phản ứng thành bụng - Toàn thân: dấu hiệu xuất rầm rộ ( Mạch nhanh, huyết áp hạ, khó thở, tím tái, sốt nhẹ…) b Thể lâm sàng theo vị trí: + VRT sau manh tràng : - Khám HCP chướng nhẹ, dấu hiệu thành bụng trước không rõ - Điểm đau mào chậu phải (khi khám để BN nghiêng trái), đau hố thắt lưng phải - Có trường hợp có dấu hiệu kích thích thắt lưng chậu phải 10 + VRT bụng: - Do RT viêm nằm sau hồi tràng - RT viêm thường dính vào quai cuối ruột non, có dấu hiệu tắc ruột sớm, tắc ruột có sốt nghĩ đến VRT thể + VRT gan: - Dễ nhầm viêm túi mật - Đau hạ sườn phải, khám có phản ứng hạ sườn phải + VRT tiểu khung: - Thường gặp nữ - Đau hạ vị, có phản ứng vùng xương mu - Dấu hiệu giống viêm bàng quang, viêm trực tràng - Cần phân biệt viêm bàng quang, viêm phần phụ - Khi vỡ thường tạo viêm phúc mạc tiểu khung + VRT hố chậu trái: - Đau bụng vùng HCT, phản ứng thành bụng HCT - Có dấu hiệu đảo ngược phủ tạng RT, manh tràng HCT c VRTC theo tuổi giới: + VRTC trẻ em: gặp thể nhiễm độc Dieulafoy, trẻ đau bụng ít, đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng không rõ, triệu chứng toàn thân rầm rộ: nôn nước nâu đen, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, truỵ tim mạch, nhiệt độ hạ, thể trạng suy sụp nhanh, xuất huyết da, vân tím, trẻ em < tuổi thường gặp > 50% VRT chẩn đoán VPM + VRTC trẻ bú: chẩn đoán thường khó chậm, RT trẻ em bú viêm dễ thủng gây VPM (80% VRT thủng trước 24h) 66 RT Mạc treo RT cần đốt cắt sát RT nhằm mục đích giảm biến chứng chảy máu theo giải phẫu sát RT mạch máu nhỏ dễ dàng cầm máu đốt điện Chúng giải phóng mạc treo RT Hock dùng kéo cắt đốt điện đơn cực Gốc RT tùy theo phẫu thuật viên buộc nơ thể thắt bên khâu, kẹp clip gốc RT Nguyễn Mạnh Trường [36] dùng sợi tạo thòng lọng sẵn (endoloop) cho vào để thắt gốc RT, dùng nơ tự tạo, hay khâu gốc RT làm nút thắt ổ bụng, dùng dụng cụ khâu cắt tự động (Endo TA30) [19] để cắt gốc RT gốc to mủn, gốc RT mủn nguy dò manh tràng chủ động dẫn lưu manh tràng qua gốc RT Việc khâu vùi mỏm cắt RT không tùy thuộc vào thói quen phẫu thuật viện Trong nghiên cứu 30 BN (tỷ lệ 100%) xử lý gốc RT clip Hemolock Tuy nhiên dụng cụ song song với nên thao tác khó kéo dài thời gian hơn, phẫu thuật viên mổ nội soi lỗ chưa quen với thao tác gặp khó khăn, nguyên nhân kéo dài mổ họ Trong trường hợp RT nằm sau manh tràng tiến hành giải phóng manh tràng, giải phóng mạc Told bộc lộ RT trước cắt Sau xử lý gốc RT tiến hành cắt RT kéo, đốt điện 100% BN không khâu vùi mỏm RT Mỏm RT để lại không dài không ngắn Nên để lại mỏm RT khoảng 0,5 cm Trong trường hợp đường kính RT < 10 mm, lấy RT qua trocar 10mm kìm lấy bệnh phẩm Nếu đường kính RT > 10mm có nhiều bờm mỡ bám, đặt RT vào túi nội soi RT lấy khỏi ổ bụng tháo bỏ triport Covidien Đây biện pháp tránh cho RT viêm tiếp xúc với vết mổ gây nhiễm trùng thành bụng Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ nhiễm trùng 67 thành bụng sau mổ 6,67 % Tỷ lệ so với mổ nội soi đơn khác biệt mổ mở Sau lấy RT ổ bụng, tiến hành đóng lại thành bụng nơi đặt Triport 4.4.2 Thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu thời gian mổ trung bình nhóm nghiên cứu 48,5 ± 13,46 phút, thời gian mổ 30 phút, lâu 85 phút BN mổ lâu kéo dài 85 phút, trường hợp RT vị trí khó sau manh tràng, có biến chứng chảy máu từ động mạch RT nên thời gian kéo dài Theo Hansen cộng [54] thời gian PTNS cắt RT rút ngắn kinh nghiệm phẫu thuật viên tăng lên Thời gian 30-35 phút với phẫu thuật viên giỏi cần 15-20 phút Cũng nghiên cứu, tác giả thấy thời gian mổ nội soi đơn 46 phút Theo Nguyễn Tấn Cường cộng [4], thời gian mổ cắt RT nội soi lỗ nhóm nghiên cứu tác giả 27 phút Theo Shin – Yi Lee cộng [60] đánh giá với 20 trường mổ nội soi lỗ cắt RT với thời gian trung bình 114 phút, 34 trường hợp mổ tiếp sau với thời gian rút ngắn 77,3 phút Tác giả đưa thời gian mổ mở cắt RT 119 phút kéo dài hơn so với nghiên cứu khác, tác giả nhận thấy phẫu thuật thường kéo dài phẫu thuật viên trẻ thiếu kinh nghiệm, nên nghiên cứu yêu cầu phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ mở mổ nội soi Nguyễn Thành Thắng [28] thực PTNS trocar cắt ruột thừa viêm cho 110 trẻ em với thời gian trung bình 35,59 phút Chúng nhận thấy sau thời gian mổ rút ngắn lại có trường hợp kéo dài có 30 phút, BN mổ với thời gian dài 85 phút, BN mổ nhóm nghiên cứu với phẫu thuật viên mổ ca nội soi lỗ nên thời gian kéo dài trường hợp khó RT sau manh 68 tràng Như thời gian mổ trung bình không khác biệt tác giả khác biệt thời gian mổ : - Tiêu chuẩn chọn BN khác - Khả kinh nghiệm phẫu thuật viên khác Bảng 4.1 Thời gian PTNS lỗ cắt RT Tác giả N TG mổ NS lỗ TB (phút) Nguyễn Mạnh Trường[36] 55 68 Nguyễn Thành Thắng[28] 110 35,59 Shin-yi Lee[60] 26 58 Nguyễn Tấn Cường [5] 47 27,6 Nguyễn Tuấn Linh 30 48,5 ±13,46 4.4.3 Tai biến phẫu thuật: Trong nghiên cứu có BN có biến chứng chảy máu mổ từ động mạch RT, chiếm tỷ lệ 6,7%, tất biến chứng xử lý qua nội soi, không trường hợp phải chuyển mổ mở Biến chứng gặp, mạc treo RT quan sát rõ ràng kính soi với độ phóng đại lớn, kẹp clip đốt điện dao đơn cực, độ an toàn xử lý mạc treo ruột thừa dao lưỡng cực[19] Trong trường hợp có biến chứng chảy máu mạc treo RT, xử trí đốt điện có cặp thêm clip mạc treo ruột thừa Với phương pháp chọc trocar phương pháp mở [11], [16], [57] tránh tai biến tổn thương tạng chọc kim Veress đặt trocar sau bơm kiểm soát camera nên nghiên cứu tai biến chọc trocar 69 Bơm ổ bụng không 12 mmHg, sử dụng khí CO2 không gây cháy nổ phúc mạc hấp thu tốt chúng nên chưa gặp trường hợp biến chứng bơm ổ bụng Để tránh tai biến đốt điện, kiểm tra kỹ dụng cụ trước mổ đốt phải thấy toàn đầu kim loại dụng cụ không chạm vào ruột thực Trong 30 trường hợp nghiên cứu chưa gặp tai biến kỹ thuật nội soi Trong nghiên cứu BN phải chuyển mổ mở tử vong mổ 4.5 Theo dõi điều trị sau mổ 4.5.1 Thời gian có nhu động ruột trở lại Bệnh lý VRT thường hay gây liệt ruột năng, cộng với việc lau rửa ổ bụng thường gây thêm sang chấn ổ bụng làm kéo dài thêm thời gian có nhu động ruột trở lại, mà thường biểu chậm có trung tiện Thời gian phục hồi nhu động ruột tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ hồi phục nhanh hay chậm BN, qua gián tiếp đánh giá kết ưu phương pháp phẫu thuật Nguyên nhân kéo dài thời gian trung tiện sau mổ đau sau mổ có liên quan đến sang chấn ruột hồi phục hoạt động hệ thần kinh thực vật sau gây mê Sự hồi phục nhu động ruột có ý nghĩa lớn, thực tế cho thấy phần lớn BN mổ nội soi cảm thấy thoải mái yên tâm thời gian trung tiện ngắn Trong PTNS tạng bị sang chấn sang chấn nhẹ so với mổ mở, tác giả Phan Khánh Việt [38] Hansen J.B [54] cho nhận xét thời gian trung tiện sau mổ nội soi điều trị VRT sớm so với mổ mở Trong nghiên cứu 24 BN có trung tiện trước 24h chiếm tỷ lệ 80%, BN có trung tiện sau 24h chiếm tỷ lệ 20% Theo Nguyến Thị 70 Hương[17] 73% BN mổ cắt RT nội soi đơn có trung tiện trước 24h, khác biệt với mổ nội soi lỗ Thời gian liệt ruột ngắn giúp BN sớm ăn uống trở lại, nhanh bình phục sức khỏe sau mổ, đồng thời kết hợp với thời gian đau sau mổ ngắn nên thời gian nằm viện BN ngắn 4.5.2 Thời gian đau sau mổ Đau sau mổ đau vết mổ sang chấn gây thao tác phẫu thuật Nguyên nhân gây đau sau mổ sang chấn tác động học lên thành ruột non như: căng, kéo, kẹp, kích thích hệ thần kinh thực vật gây Mổ mở thường vết mổ kéo dài gây sang chấn mạnh trình tìm kiếm RT đòi hỏi phải động chạm nhiều tới ruột, phải có kéo quai ruột, đặc biệt trường hợp có thương tổn khác phối hợp Ngược lại với mổ nội soi nội soi lỗ, trình phẫu thuật tiến hành ổ bụng, để tạng vị trí tự nhiên cho hoạt động sinh lý trường mổ rộng nên gây sang chấn mức tối thiểu cho ruột Vết mổ PTNS lỗ nghiên cứu vết rạch khoảng 2,5-3 cm, đụng chạm tới thành bụng thời gian đau sau mổ ngắn Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian đau sau mổ trung bình BN khoảng 20h, BN đau 12h lâu 36h 25 BN đau nhẹ nhẹ ngày thứ 1, chiếm tỷ lệ 83,3% Theo Nguyễn Thị Hương [17] thời gian đau sau mổ trung bình nhóm mổ cắt RT nội soi 1,4 ngày, có 58 BN đau sau mổ ngày chiếm 70,7% Ở nghiên cứu tác giả Ngô Việt Thành [29], đau sau mổ ngày thứ tỷ lệ 75,5%, Theo tác giả Phạm Minh Hải cộng [15] nghiên cứu:“ Cắt ruột thừa nội soi: Phẫu thuật ngày”, 59 trường hợp thời gian đau trung bình 1,51 ngày, nhiều số đau trung bình sau mổ nghiên cứu (5 BN đau với 71 mức độ trung bình nhẹ ngày thứ chiếm tỷ lê 13,4%) Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Hương [17] nhận thấy thời gian đau sau mổ kéo dài thời gian liệt ruột sau mổ kéo dài Ở nghiên cứu tác giả Phạm Minh Hải [15] có 76,3% trung tiện vòng 24h đầu sau mổ 96,6% trường hợp lại vòng 24h đầu Trong nghiên cứu thấy BN có thời gian đau sau mổ kéo dài BN có thời gian mổ lâu RT vị trí khó sau manh tràng phẫu thuật viên mổ nội soi 4.5.3 Biến chứng sớm sau mổ 4.5.3.1 Nhiễm trùng vết mổ Bảng 4.2 So sánh tình trạng nhiễm trùng vết mổ tác giả Tác giả N Nội soi % Mổ mở % Kum CK [45] 109 Hansen [54] 151 2,5 11,1 Park JH [56] 40 Nguyễn Tấn Cường [4] 130 2,3 Nguyễn Thị Hương [17] 82 Nguyễn Tuấn Linh 30 6,7 Trong nghiên cứu có 30 BN PTNS lỗ có BN nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 6,7% Tỷ lệ cao so với nghiên cứu khác số lượng BN thực Tuy nhiên thấp nhiều so với mổ mở 72 4.5.3.2 Áp xe tồn dư Bảng 4.3 Tỷ lệ áp xe tồn dư với tác giả Tác giả N Áp xe tồn dư (%) Park JH [56] 40 2,5 Nguyễn Tấn Cường [4] 130 4.6 Phạm Minh Hải [15] 59 Nguyễn Thị Hương [17] 82 1,2 Nguyễn Tuấn Linh 30 Biến chứng áp xe tồn dư ổ bụng hay đề cập đến nghiên cứu có tỉ lệ gần nhau.Về mặt lý thuyết PTNS thấy toàn ổ bụng, dụng cụ hút sâu vào khoang ổ bụng vị trí nào, áp xe tồn dư hút không dẫn đến đọng dịch bẩn, tồn dư ổ bụng không xảy mổ nội soi Như so với PTNS cắt RT đơn tỉ lệ biến chứng So với mổ mở, PTNS nói chung có tỉ lệ biến chứng thấp (từ 2% đến 13%), mổ mở cao [11] Nguyễn Tuấn cộng [37] nghiên cứu nhóm PTNS lỗ cắt RT PTNS cắt RT đơn biến chứng sau mổ Elie Chouillard [48] gặp BN( 5,7%) biến chứng sau mổ, có BN phải mổ lại tắc ruột ngày thứ 6, viện sau ngày thứ 10 Có BN bị nhiễm trùng vết mổ điều trị kháng sinh đường uống, BN chuyển từ mổ lỗ sang lỗ RT vỡ tạo thành ổ áp xe Trong lựa chọn BN loại trừ BN VRT muộn có biến chứng nên trường hợp phải chuyển sang mổ lỗ mổ mở 73 Trong nghiên cứu gặp BN( 6,7%) bị nhiễm trùng vết mổ, BN cắt vết mổ, điều trị kháng sinh kiểm tra lại sau mổ cho kết tốt Không có BN bị áp xe dư sau mổ Kết phù hợp với kết Grandjean J.P [55] nghiên cứu 906 trường hợp mổ nội soi viêm ruột thừa có trường hợp có biến chứng biến chứng áp xe tồn dư ổ bụng có trường hợp Các biến chứng sớm sau PTNS cắt RT thường nhắc đến nghiên cứu nhiễm trùng vết mổ, chảy máu vết mổ thành bụng, áp xe tồn dư ổ bụng biến chứng dính ruột, tắc ruột sớm sau mổ VPM dò manh tràng, chảy máu ổ bụng không gặp Các biến chứng khác tụ máu thành bụng, tắc ruột biến chứng khác không gặp [11], [47], [53] 74 4.5.4 Biến chứng muộn Trong nghiên cứu theo dõi BN sau mổ tháng nhiều 18 tháng khám lại điện thoại Trong 30 BN theo dõi chưa có BN có biến chứng tắc ruột hay thoát vị vết mổ PTNS làm trầy xước lớp mạc ruột tiến hành phẫu thuật tạng vị trí tự nhiên Vết mổ nhỏ, không làm tổn thương thành bụng nên không gặp thoát vị Tuy nhiên thời gian nên cần thời gian theo dõi tiếp tục thời gian dài Bảng 4.4 Tỷ lệ biến chứng muộn sau mổ Tác giả PP mổ Biến chứng muộn Nguyễn Tấn Cường [4] NS lỗ cắt RT Chow A [39] NS lỗ cắt RT Valla [53] NS lỗ cắt RT 3.5% Esposito [44] NS lỗ cắt RT Nguyễn Mạnh Trường [36] NS lỗ cắt RT Nguyễn Tuấn Linh NS lỗ cắt RT 75 4.5.5 Thời gian nằm viện Kết nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung bình 3,53 ± 1,4 ngày, BN nằm viện ngày, lâu ngày, BN có nhiễm trùng vết mổ, sau cắt điều trị kháng sinh tiếp BN ổn định viện, quay trở lại sinh hoạt bình thường 100% BN viện ổn định, BN tử vong sau mổ Kết tương đương với tác giả khác Nguyễn Tấn Cường [4] 2,1 ngày Thời gian nằm viện tác giả Elie Chouillard có 36 h (8-240h) [48] Bảng 4.5 Thời gian nằm viện Thời gian (ngày) TB Sớm Dài Nguyễn Mạnh Trường [36] 3,3 Valla [53] 22 Esposito [44] 2,1 3,53 ±1,4 Nguyễn Tấn Cường [4] Nguyễn Thanh Phong [21] Nguyễn Tuấn Linh Thời gian nằm viện sau PTNS giảm đáng kể so với mổ mở vết mổ nhỏ nhiều, sang chấn ổ bụng tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ thấp so với mổ mở Trong vết mổ mổ mở bị nhiễm trùng phải 2-3 tuần sau khâu lại Ngoài thời gian nằm viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố khách quan như: tính chất mổ, hoàn cảnh gia đình, yếu tố tâm lý hoàn cảnh địa lý 76 4.5.6 Tính thẩm mỹ PTNS lỗ Khi xã hội phát triển nhu cầu thẩm mỹ cao, tính thẩm mỹ PTNS nói chung vấn đề cập nhật phụ nữ trẻ PTNS nói chung PTNS lỗ nói riêng đáp ứng nhu cầu đó, với phẫu thuật mổ mở kinh điển đường mổ ngắn đường Mc Burnay dài 6-8cm, trường hợp đường trắng bên phải hay đường trắng dài cm PTNS lỗ rạch quanh rốn 2,5-3 cm nếp rốn che lấp, khó nhận [4], [39], [51], [69] Pelosi M.A [62] mổ cắt RT nội soi lỗ xương mu, đường mổ có kích thước khoảng cm dấu vào nếp lằn xương mu nên sau không nhận Trong nghiên cứu chúng tôi, tất BN hài lòng với vết mổ Tuy nhiên có BN hoàn toàn không thấy sẹo sẹo nhỏ nên cần phải dặn dò BN thật kỹ trước viện để tránh chấn đoán lầm VRT lần thứ Hình 4.3 Sẹo mổ PTNS lỗ ( BN: Đặng Tiến Đ 20 tuổi, Mã: Ng90/14) 77 4.6 Kết phẫu thuật nội soi lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp Trong nghiên cứu 30 ca BN PTNS lỗ cắt ruột thừa viêm bệnh viện ĐH Y Hải Phòng có BN chảy máu mạc treo RT, phát xử trí nội soi, chuyển mổ mở Có BN nhiễm trùng vết mổ BN bị áp xe dư sau mổ - PTNS lỗ cắt ruột thừa viêm qua triport Covidien khâu treo RT lên thành bụng số nghiên cứu nước [4], [28] số trường hợp mạc treo RT ngắn, mủn việc khâu treo thất bại dẫn đến tình trạng chảy máu kéo dài mổ - PTNS lỗ cắt ruột thừa viêm mặt kỹ thuật không phức tạp, đòi hỏi kiên nhẫn kỹ mổ nội soi - Trong nghiên cứu PTNS cắt RT Nguyễn Thị Hương[17] kết luận: “Tiền sử sẹo mổ cũ chống định với PTNS điều trị viêm ruột thừa cấp” Nhưng không nên áp dụng cho PTNS lỗ yếu tố thẩm mỹ không cao làm khó cho phẫu thuật viên thêm Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết sau mổ đặt ra, nhận thấy số BN đạt kết tốt 93,4% Kết khác biệt với nghiên cứu mổ nội soi cắt RT khác Nguyễn Tấn Cường [11] 93.9%, Ngô Việt Thành [29] 92,4%, Lê Mạnh Hà [13] đưa kết tốt 96,4% Với lỗ 2,5-3cm rốn, không sợ tổn thương động mạch thượng vị bàng quang PTNS thông thường Và kết trùng với kết số nghiên cứu PTNS lỗ cắt ruột thừa viêm nước, giới Như PTNS lỗ an toàn hiệu cao, so với mổ mở tỷ lệ biến chứng thấp nhiều, thời gian nằm viện ngắn hơn, mức độ đau ngắn hơn, chóng hồi phục sức khỏe với mức độ người bệnh hài lòng cao, trả lại sức lao động sớm cho người bệnh [43] 78 Bệnh nhân mời đến khám lại sau tháng Kết cho thấy 100% đạt kết tốt 79 KẾT LUẬN Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: + Đặc điểm chung: - Độ tuổi trung bình BN nghiên cứu 31,3 ± 11,04 tuổi( 1857) Tỷ lệ VRTC cao rơi lứa tuổi 21-40 tuổi, có 18 BN( 60%) - Tỷ lệ BN nam 53,3%, tỷ lệ BN nữ 46,7% - Thời gian từ xuất triệu chứng đến mổ trung bình 17,21 ± 4,44h + Đặc điểm lâm sàng: - Đau bụng âm ỉ, liên tục tăng dần gặp 100% BN, đó: 17 BN( 56,7%) đau khởi phát vùng thượng vị quanh rốn, 12 BN(40%) đau HCP BN có vị trí đau khởi phát vùng hạ vị - Buồn nôn- nôn gặp 14 BN( 46,7%) Dấu hiệu rối loạn tiêu hoá gặp 13 BN( 43,3%) - Hội chứng nhiễm trùng( môi khô, lưỡi bẩn) gặp 63,3% Triệu chứng sốt gặp 83,3% - Phản ứng thành bụng vùng HCP có 100% BN nghiên cứu + Đặc điểm cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: Có 26 BN có số lượng bạch cầu tăng ( 86,7%) có 25 BN có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính máu tăng - SÂ ổ bụng: phát 28/30 trường hợp VRT cấp ( 93,3%) Kết phẫu thuật nội soi lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp : + Tỷ lệ thành công phẫu thuật 100% Trong nghiên cứu đặt thêm trocar chuyển mổ mở + 29 BN( 96,7%) cắt ruột thừa xuôi dòng BN(3,3%) cắt ruột thừa ngược dòng 80 + Tỷ lệ tai biến mổ 6,7%, xử trí tốt nội soi + Thời gian phẫu thuật trung bình 48,5 ± 13,46 phút Thời gian phẫu thuật ngắn 30 phút, dài 85 phút + Thời gian có nhu động ruột trở lại < 24h 80% BN Có 20% BN có nhu động ruột trở lại sau 24h + Tỷ lệ đau nhẹ đau nhẹ sau mổ ngày thứ chiếm 83,3% + Tỷ lệ biến chứng sau mổ 6,7% Tỷ lệ đạt kết tốt sau mổ 93,3% + Thời gian nằm viện trung bình 3,53  1,4 ngày + 100% BN hài lòng với sẹo mổ + Tỷ lệ biến chứng muộn sau mổ 0% [...]... chuyn húa nhng BN khụng cú bnh lý v tim mch hay hụ hp thỡ toan chuyn húa va thng chu ng tt v hin tng u thỏn cú th gii quyt bng tng thụng khớ Nhng i vi cỏc BN cú vn v tim mch hay hụ hp tim tng thụng khớ vn khụng gii quyt c tỡnh trng toan chuyn húa Nu khụng kim soỏt c tỡnh trng u thỏn thỡ phi ngng bm hi v chuyn sang m m + Tc mch do khớ: y l tai bin him xy ra nhng nu ó xy ra thỡ rt nguy him, khi ó xy... cú hay khụng dựng thuc cn quang ng ung hay tnh mch cho thy rut tha cng nh, cha dch hay xp, ng kớnh 5-20mm, thnh RT khụng ng nht cú th phõn bit c mc viờm nhim ca RT Kt qu cho thy chớnh xỏc l 93%, nhy l 87%, tin cy 97%, giỏ tr chn oỏn dng tớnh l 94%, giỏ tr chn oỏn õm tớnh l 93% [31] 1.3.2.5 Ni soi trong chn oỏn VRT Ni soi chn oỏn ang ngy cng phỏt trin, c bit trong cỏc au bng cp, khú chn oỏn hay trong... khụng vựi gc RT [2], [50] + Lau bng Vic ly gi mc cng cũn bn cói, ch nờn ly nhng gi mc d búc, nhng gi mc bỏm chc khi ly cú th lm xc thanh mc rut, r mỏu v g y dớnh li thỡ khụng nờn c ly + úng thnh bng: úng bng theo tng lp gii phu, ct ch sau 7 n 10 ngy 1.5.2 Phng phỏp m ni soi 1.5.2.1 S ra i v phỏt trin ca phng phỏp m ni soi * Trờn th gii: Ni soi ó cú t thi Hypocrate, kộo di qua thi k trung c, nhng mói... laparoscopic surgery (SILS), trong khi ú Ethicon EndoSurgery li gi l single-site laparoscopy (SSL) Mt s tờn khỏc cng c chp nhn ú l one-port umbilical surgery (OPUS), transumbilical endoscopic surgery (TUES), natural orifice transumbilical surgery (NOTUS)[42], [49], [52] Gn y hi ngh chuyờn nhúm hp i n mt s thng nht v khỏi nim mt l ó ngh tờn laparoendoscopic single-site (LESS) surgery Mt tờn khỏc cho... him khi xy ra, y l bin chng rt nguy him nu khụng theo dừi sỏt v x lý kp thi s dn n t vong + Hụ hp: Bao gm gim dung tớch khớ cn chc nng do c honh b nõng cao, y phi xp dn n s mt ng b gia thụng khớ v ti mỏu g y ra hin tng u thỏn v hu qu l toan hụ hp do hp thu CO 2 trong phỳc mc Nhng ri lon ny rt nguy him i vi nhng trng hp cú bnh lý tim tng v tim mch hay hụ hp Ngoi ra cú th gp trn khớ mng phi hay trn khớ... gi cho rng ni soi chn oỏn c bit cú ý ngha trong trng hp ph n trng thnh v cỏc trng hp khú chn oỏn khỏc nh tr em, ngi bộo phỡ, hay RT v trớ bt thng, hay nguyờn nhõn khụng phi do VRTC nh thng d dy nhng gi u, viờm phn ph, u nang 13 bung trng v , ni soi chn oỏn cú chớnh xỏc cao, nhy v c hiu cao; rt cú giỏ tr trong chn oỏn VRTC [24], [37], [50] 1.4 Chn oỏn phõn bit 1.4.1 Cỏc nguyờn nhõn g y au bng cp... tp Nguyờn nhõn 31 thng hay gp l do khớ vo trong tnh mch trc tip xy ra khi kim Veress chc vo tnh mch m khụng phỏt hin c Thng hay gp l tc mch phi dn n suy tim phi, tip ú lu lng tim trỏi gim mnh, gim huyt ỏp v gim mỏu vo mch vnh nuụi c tim Cựng vi cỏc ri lon v hụ hp s nhanh chúng a BN vo tỡnh trng try hụ hp tun hon * Bin chng do chc kim hay chc trocar[38]: + Tn thng mch mỏu v cỏc tng trong bng + Chy mỏu... surgery: SILS) PTNS mt cng (Single port laparoscopic surgery: SPLS,Single port aczcess surgery: SPA, Single port surgery: SIPS) [63] PTNS qua l t nhiờn (Natural orifice transumbilical surgery: NOTUS) 21 PTNS qua rn [46], [49](Transumbilical endoscopic surgery: TUES, Transumbilical laparoscopic surgery: TULS) Hỡnh 1.4 Cỏc trocar qua mt vt m [36], [68] S dng cỏc trocar t k cn nhau qua mt ng rch da duy... trong m, thy RT bỡnh thng, kim tra hi trng mt cỏch h thng tỡm tn thng tỳi tha Meckel * VPM do thng d dy: i vi VPM do thng d dy, cn au khi phỏt t ngt, nh dao õm vựng trờn rn sau ú lan ra khp bng Co cng khp bng, c bit l trờn rn Ngc li, trong VRT, bnh khi phỏt t t, au bng õm HCP vi ngy ri mi lan ra khp bng Co cng thnh bng ch yu l HCP Tuy vy, nhiu trng hp chn oỏn trc m l VPM RT, khi m thy trong bng... chớ cú th ngng tim V huyt ng, khi ỏp lc bng tng quỏ cao s lm gim lu lng mỏu v tim ng thi tng sc cn ca mch mỏu ngoi vi a n gim cung lng tim v suy tim, vỡ vy iu chnh ỏp lc bng phi 30 tuõn th cỏc thụng s ó c khuyn cỏo v cn theo dừi sỏt + Nhp chm: L loi ri lon nhp tim hay gp nht, do thnh bng cng v kớch thớch phỳc mc dn n phn ng cng phú giao cm Tuy nhiờn y l bin chng thng khụng nguy him + Nhp nhanh trờn ... Cỏc dng c phu thut ni soi: + Dn m y ni soi Stryker gm cú: u camera, ngun sỏng lnh NCT, mn hỡnh Hỡnh 2.2 Dn m y ni soi Stryker v m y bm khớ CO2 ( nh chp ti bnh vin H Y HP) + M y bm khớ CO2 t ng:... phi ngng bm hi v chuyn sang m m + Tc mch khớ: y l tai bin him xy nhng nu ó xy thỡ rt nguy him, ó xy thỡ vic iu tr rt phc Nguyờn nhõn 31 thng hay gp l khớ vo tnh mch trc tip xy kim Veress chc vo... cỏnh tay robot ụm ly cỏc dng c ni soi[ 25] 1996, ln u tiờn PTNS c thc hin di hng dn Internet Ngy 18/6/2009 hi ngh phu thut ni soi Chõu u ln th 17 t chc ti Thy S ó cụng nhn k thut m khụng so hay phu