Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đại học y hải phòng

Tuy nhiên có từ 10-20% các trường hợp khó do bệnh nhân béo, thành bụng dày, ruột thừa ở vị trí bất thường … phải mở rộng vết mổ như một cuộc mổ lớn và những biến chứng của nó như đau nhi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất chiếm 60-70%[8], [9], [30], [33] của cấp cứu bụng và xảy ra ở mọi lứa tuổi và gặp hàng ngày ở mọi cơ sở y tế Thống kê của Hoàng Công Đắc, phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chiếm 60,7%[8]

Tháng 9 - 1889 Mc Burney, đã góp phần quan trọng trong việc đề ra kỹ thuật cắt ruột thừa bằng đường mổ Mc Burney Từ đó đến nay, đường mổ bụng kinh điển này được xem như là một tiêu chuẩn vàng về kỹ thuật để điều trị viêm ruột thừa cấp[30], [50] Tuy nhiên có từ 10-20% các trường hợp khó

do bệnh nhân béo, thành bụng dày, ruột thừa ở vị trí bất thường … phải mở rộng vết mổ như một cuộc mổ lớn và những biến chứng của nó như đau nhiều, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao, thời gian hậu phẫu kéo dài và thẩm mỹ không cao là khó tránh khỏi [26], [29]

Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, năm 1983 bác

sĩ người Đức tên là Kurt Semm đã tiến hành ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, phẫu thuật nội soi đã phát triển trên khắp thế giới và trở thành phương pháp điều trị chủ lực cho viêm ruột thừa cấp Vì phẫu thuật nội soi ngày càng được khẳng định có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở: sức khỏe bệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế các biến chứng như giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, về lâu dài hạn chế được tình trạng tắc ruột sau mổ[37]…Đặc biệt là không phải mở thành bụng rộng nên bảo đảm yếu tố thẩm mỹ cao[11]

Cùng với sự phát triển của khoa học và kỹ thuật, nhiều phương tiện đã được cải tiến trong phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa nói riêng nhằm hướng tới lợi ích phục vụ người bệnh ngày càng tốt hơn Dựa trên nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi truyền thống,

các phẫu thuật viên và các nhà sản xuất đã không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa ra sáng kiến, để đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm nhập tối thiểu ngày càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có kích thước nhỏ hơn (mini-laparoscopy) sử dụng ít cổng thao tác hơn

và lựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể với mục đích không để lại sẹo và giảm thiểu biến chứng do phẫu thuật gây nên [3], [4] Kỹ thuật có tên

mổ không sẹo hay phẫu thuật nội soi một vết mổ là một kỹ thuật mới [5], [7], [21] … Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ 1 lỗ này

Tại Hải Phòng, bệnh viện Đại học Y Hải Phòng là đơn vị đầu tiên áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi ruột thừa một lỗ từ 4-2013 Chính vì vậy, chưa có một thống kê hay nghiên cứu nào về phương pháp này Nhằm góp phần xây dựng hoàn chỉnh cho phương pháp chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài:

“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng”

Nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp được

mổ nội soi một lỗ tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng từ 4/2013 đến 9/2014

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý

1.1.1 Vị trí của ruột thừa

Ruột thừa (RT) xuất phát từ nơi giao nhau của ba dải cơ dọc ở đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm, ở người Việt Nam, ruột thừa dài từ 5 - 20cm, đường kính là 0,5 - 0,7cm [20]

Gốc RT là cố định, nhưng đầu RT lại có nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng so với manh tràng Theo Trịnh Văn Minh [20], RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30% còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột

Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:

- RT ở sau phúc mạc, RT ở trong thanh mạc manh đại tràng

- RT ở hố chậu trái (HCT) trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng

- RT quá dài, đầu RT chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT

- RT có thể dưới gan trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn

Hình 1.1 Các vị trí của ruột thừa [64]

1.1.2 Cấu tạo của ruột thừa

RT có thành dày, lòng nhỏ không đều, hình khế, thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlack RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong

là thanh mạc,cơ,lớp dưới niêm mạc và niêm mạc[64]

Hình 1.2 Cấu trúc mô học của ruột thừa [20]

+ Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ, nhưng khi RT viêm có thể bóc tách được dễ dàng

+ Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, có

hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng Ở đầu RT lớp cơ mỏng hay không

có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu

+ Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ

+ Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm

- Biểu mô: giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc

- Lớp đệm: là lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc

Nang bạch huyết Các hốc

lieberkuhn

- Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi các nang bạch huyết

1.1.3 Mạch máu ruột thừa

Động mạch RT là một nhánh của động mạch hồi kết tràng, đi sau quai tận hồi tràng, chạy ở bờ tự do của mạc treo RT Ruột thừa không có hệ tuần hoàn phụ nên khi viêm cấp động mạch này dễ tắc, dẫn đến hoại tử và thủng Một số BN còn có thêm động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh

tràng sau cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối với manh tràng[20]

1.1.4 Liên quan

RT liên quan phía sau với niệu quản phải và bó mạch chậu ngoài bên phải, bó mạch thừng tinh phải, dây thần kinh sinh dục đùi và ở phụ nữ là vòi trứng phải

Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, nó đi qua phía sau đoạn cuối của hồi manh tràng Nếu mạc treo của RT dài thì dễ bóc tách Nếu mạc treo ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì bóc tách rất khó [2], [20], [64]

1.1.5 Sinh lý

- Trước đây cho rằng RT là một vết tích không có chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy RT là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết Globulin miễn dịch IgA [8], [9], [30], [33]

- Các tổ chức lympho ở dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 tuổi, sau

đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi RT hầu như xơ không thấy các hạch lympho và làm cho lòng RT nhỏ lại

1.2 Giải phẫu bệnh lý, sinh lý bệnh viêm ruột thừa cấp

1.2.1 Giải phẫu bệnh

- Trong viêm ruột thừa cấp(VRTC) có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh [8], [30], [50]

+ Giai viêm ruột thừa (VRT) xuất tiết: RT to hơn bình thường hoặc hơi

to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to nổi ngoằn ngoèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành RT nhưng không có áp

xe Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch trong vô trùng

+ Giai đoạn VRT mủ: đại thể thấy RT viêm to, thành dày, có thể to toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt RT ra thấy trong lòng có mủ rất thối và phúc mạc bị loét

Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT

Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc

+ Giai đoạn VRT hoại tử:

VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại

tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ở RT Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành RT

+ Giai đoạn VRT thủng:

VRT thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng

RT Thủng dẫn đến viêm phúc mạc (VPM) toàn thể hoặc khu trú

1.2.2 Sinh lý bệnh

Cho đến nay các nhà y học vẫn dựa vào 3 nguyên nhân sau để chứng minh hiện tượng VRT: Tắc RT, nhiễm khuẩn và tắc mạch RT, nguyên nhân thứ 3 là hậu quả của 2 nguyên nhân trên [8], [30], [33]

+ Tắc RT: Chủ yếu do sỏi phân, tắc RT là nguyên nhân thường gặp nhất

gây viêm RT Tắc RT có thể do hệ thống lympho trong RT sưng to tạo thành nang, các chất nhầy trong lòng RT bị cô đặc hoặc do sự co thắt ở gốc RT

+ Nhiễm khuẩn RT: Thường xẩy ra sau khi RT bị tắc, vi khuẩn trong

lòng RT phát triển gây viêm, nhưng cũng có thể đến theo đường máu, vi khuẩn hay gặp là E.Coli

+ Tắc nghẽn các mạch máu RT: Tắc hoặc nhiễm khuẩn RT thường gây

ra tắc nghẽn mạch máu RT, nhưng cũng có thể tắc nghẽn mạch máu là nguyên nhân tiên phát gây viêm RT, nếu tắc nghẽn ở một vùng nhỏ thì có thể gây thủng RT, nhưng nếu tắc mạch nuôi RT hoặc lan tràn đến nhiều mạch nhỏ RT thì thường gây hoại tử RT

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

và có khi có một lúc giảm đau

- Buồn nôn và nôn

- Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh, sốt nhẹ Đến muộn có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, vật vã hay

li bì, thiểu niệu hay vô niệu, nặng trụy tim mạch , sốt cao 38,50C  390C

+ Triệu chứng thực thể:

- Lúc đầu bụng mềm, sau bụng sẽ chướng dần lên, tuy nhiên mức độ chướng nhẹ

- Ấn điểm Mac – Burney đau chói

- Sờ nắn đau bụng HCP, có phản ứng thành bụng, hoặc dấu hiệu cảm ứng phúc mạc

- Thăm trực tràng, âm đạo: khi RT nằm trong tiểu khung, ấn vào thành bên phải trực tràng, âm đạo BN rất đau

lỏng Cần khám kỹ để tìm điểm đau khu trú và các dấu hiệu phản ứng thành bụng

* Các thể lâm sàng :

a Thể lâm sàng theo diễn biến bệnh:

+VRT thể diễn biến nhanh: Đây là thể VRT diễn biến nhanh, chỉ sau vài giờ đầu đã dẫn tới VPM

+ VRT thể hoại tử:

- BN đau dữ dội, không nôn, ỉa chảy phân khẳn, thiểu niệu hay vô niệu

- Mặt xanh tái, đầu chi lạnh, thân nhiệt thấp Thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ, khó bắt

- Khám HCP chướng nhẹ, dấu hiệu ở thành bụng trước không rõ

- Điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để BN nghiêng trái), đôi khi đau hố thắt lưng phải

- Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu phải

+ VRT ở giữa bụng:

- Do RT viêm nằm sau hồi tràng

- RT viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non, do đó có thể có dấu hiệu tắc ruột sớm, vì vậy nếu tắc ruột và có sốt thì nghĩ đến VRT ở thể này

+ VRT dưới gan:

- Dễ nhầm viêm túi mật

- Đau hạ sườn phải, khám có phản ứng dưới hạ sườn phải

+ VRT trong tiểu khung:

- Thường gặp ở nữ

- Đau hạ vị, có phản ứng vùng trên xương mu

- Dấu hiệu cơ năng giống viêm bàng quang, viêm trực tràng

- Cần phân biệt viêm bàng quang, viêm phần phụ

- Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiểu khung

+ VRT hố chậu trái:

- Đau bụng vùng HCT, phản ứng thành bụng HCT

- Có dấu hiệu đảo ngược phủ tạng hoặc RT, manh tràng ở HCT

c VRTC theo tuổi và giới:

+ VRTC ở trẻ em: có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy, trẻ đau bụng ít, đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng không rõ, nhưng các triệu chứng toàn thân rất rầm rộ: nôn ra nước nâu đen, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, đôi khi truỵ tim mạch, nhiệt độ hạ, thể trạng suy sụp nhanh, có thể xuất huyết dưới da, nổi vân tím, trẻ em < 3 tuổi thường gặp > 50% VRT khi được chẩn đoán đều đã VPM

+ VRTC ở trẻ còn bú: chẩn đoán thường rất khó và chậm, RT ở trẻ em còn bú khi viêm dễ thủng gây VPM (80% VRT thủng trước 24h)

+ VRTC ở người già: Thường do bệnh tiến triển từ từ, có dạng VRT thể u, khi đau nhiều BN đến khám thì thường đã muộn và gây VPM

+ VRTC ở phụ nữ có thai: do thai to đẩy RT lên cao hơn so với vị trí bình thường

+ VRTC ở phụ nữ sau đẻ: do ảnh hưởng của cuộc đẻ, có thể VRT ngay ngày thứ nhất, thứ hai sau đẻ, khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sản khoa sau đẻ, phải khám kỹ và theo dõi sát

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.3.2.1.Xét nghiệm máu

Công thức máu: số lượng bạch cầu (BC) cao > 10.0 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ( BCĐNTT) > 75% rất có giá trị trong chẩn đoán VRTC Hầu hết bệnh nhân VRTC có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ BCĐNTT cao, ít khi VRTC

mà số lượng BC lại hạ thấp (trường hợp BN già yếu, suy kiệt nặng) [8], [9], [30], [33]

1.3.2.2 Siêu âm ổ bụng

Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nước siêu âm ổ bụng để chẩn đoán VRTC có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác 90%[34], [35]

Tuy nhiên nó còn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu âm

+ Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dày, RT kích thước to hơn bình thường( > 7mm), có dịch xung quanh, phản ứng đầu dò dương tính, không xẹp, thâm nhiễm mỡ xung quanh Khi cắt ngang RT thấy hình bia bắn, khi cắt dọc thấy hình ảnh ngón tay đeo găng [34], [35]

- Thành RT dày hơn 3 mm Lòng RT chứa dịch Ấn không xẹp

- Phản ứng đầu dò dương tính

+ Các dấu hiệu khác [35]:

- Sỏi phân: hình tăng âm kèm bóng cản trong lòng RT( 30%)

- Dày thành manh tràng, phản ứng mỡ mạc treo, hạch mạc treo HCP…

- Dịch trong ổ bụng

1.3.2.3 Chụp X-quang ổ bụng

X-quang bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh 1 quai ruột giãn

vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dầy, đến muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng Không có hình liềm hơi dưới cơ hoành [8], [9], [35]

1.3.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng( CLVTOB) không phải là xét nghiệm cần thiết trong những trường hợp VRTC điển hình Nhưng trong những trường hợp khó, không điển hình thì CLVTOB là xét nghiệm rất cần thiết để định hướng chẩn đoán, phân biệt các tổn thương tạng khác trong ổ bụng giúp bác

sỹ lâm sàng hạn chế sai sót trong chẩn đoán và điều trị

CLVTOB có hay không dùng thuốc cản quang đường uống hay tĩnh mạch cho thấy ruột thừa căng nhẹ, chứa dịch hay xẹp, đường kính 5-20mm, thành RT không đồng nhất có thể phân biệt được mức độ viêm nhiễm của RT Kết quả cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là 87%, độ tin cậy 97%, giá trị chẩn đoán dương tính là 94%, giá trị chẩn đoán âm tính là 93% [31]

1.3.2.5 Nội soi trong chẩn đoán VRT

Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý sản phụ khoa

Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp phụ nữ trưởng thành và các trường hợp khó chẩn đoán khác như ở trẻ em, người béo phì, hay RT ở vị trí bất thường, hay nguyên nhân không phải do VRTC như thủng dạ dày những giờ đầu, viêm phần phụ, u nang

buồng trứng vỡ , nội soi chẩn đoán có độ chính xác cao, độ nhậy và độ đặc hiệu cao; rất có giá trị trong chẩn đoán VRTC [24], [37], [50]

1.4 Chẩn đoán phân biệt

1.4.1 Các nguyên nhân gây đau bụng cấp

* Sỏi niệu quản phải và viêm bể thận cấp:

Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệt với VRT sau manh tràng Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn Siêu âm hệ tiết niệu và chụp X-quang niệu tĩnh mạch có thể khẳng định được chẩn đoán Tuy nhiên, cũng cần nhớ rằng có thể vẫn có VRT trên BN có sỏi niệu quản, sỏi thận Trong viêm bể thận cấp, cần xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ, hồng cầu trong nước tiểu

* Viêm đoạn cuối hồi tràng:

Bệnh thường gặp ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàng giống như VRTC, thường có ỉa chảy Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ

* U manh tràng:

Áp xe RT cần phải phân biệt với áp xe quanh khối u manh tràng Đối với khối u manh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táo bón) Chụp X-quang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết không đều ở manh tràng Soi đại tràng bằng ống soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán

* Viêm hạch mạc treo:

Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống như VRTC, chỉ chẩn đoán được trong mổ Khi mổ thấy RT bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hoá

* Viêm túi thừa Meckel [14]:

Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống VRT hoặc VPM ruột thừa nếu viêm túi thừa thủng, trong tiền sử có thể có những đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột Thường chỉ chẩn đoán được trong mổ, thấy RT bình thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống để tìm tổn thương túi thừa Meckel

* VPM do thủng dạ dày:

Đối với VPM do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột, như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng Co cứng khắp bụng, đặc biệt là trên rốn Ngược lại, trong VRT, bệnh khởi phát từ từ, đau bụng âm ỉ ở HCP vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng Co cứng thành bụng chủ yếu là HCP Tuy vậy, nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ là VPM RT, khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá, thức ăn, RT chỉ xung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá Trong trường hợp này, phải cắt RT, xử lý lau rửa ổ bụng và khâu lỗ thủng dạ dày, đặt dẫn lưu

* Viêm túi mật cấp:

VRT dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp Các dấu hiệu lâm sàng của 2 bệnh tương tự như nhau rất khó phân biệt Trong viêm túi mật cấp, siêu âm thấy túi mật căng, thành dầy, có dịch quanh túi mật, có thể thấy hình ảnh sỏi túi mật (hình tăng âm kèm bóng cản âm) Nhiều trường hợp chỉ có thể khẳng định được trong mổ

* Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục:

VRTC ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với vỡ các nang cơ năng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng Trong các trường hợp này, nội soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán xác định tốt nhất vừa là phương pháp điều trị có rất nhiều ưu điểm

1.4.2 Các nguyên nhân nội khoa

* Viêm phổi:

Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm với VRT nhất là đối với trẻ em Cần lưu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng Nên chụp X-quang phổi một cách hệ thống cho những trường hợp nghi ngờ là VRT ở trẻ em

* Sốt phát ban:

Trong các trường hợp sốt phát ban, có thể có đau HCP và sốt cao trước khi có các dấu hiệu phát ban ở da từ 24 – 48 giờ nên dễ bị nhầm với VRTC

* Viêm gan siêu vi trùng:

Khi viêm gan siêu vi trùng, có thể thấy đau ở dưới sườn phải hoặc HCP, kèm sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vàng da nên dễ nhầm với VRTC Làm các xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượng men gan (SGPT, SGOT), bilirubin trong máu giúp ích cho chẩn đoán

1.5 Phương pháp điều trị

1.5.1 Phương pháp mổ mở

+ Đường rạch: Nếu chắc chắn là VRTC có thể mổ theo đường Mac Burney Nếu không chắc chắn là VRTC thì mở đường trắng bên bên phải hoặc đường trắng giữa dưới rốn, nếu thấy mủ thối là VPM RT thì rạch xuống dưới, nếu thấy dịch tiêu hoá hay bã thức ăn, hay dịch không thối thì rạch lên trên, đường rạch phải đủ rộng để lau rửa

+ Tìm và cắt RT [2], [50] :

Khi tìm RT phải tìm gốc RT trước cần chú ý tìm đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc là gốc RT

+ Cắt mạc treo RT và khâu buộc cầm máu

+ Cắt RT, buộc gốc RT và khâu vùi gốc RT bằng một mũi túi bằng chỉ lin hay chỉ Vicryl, nếu thanh mạc phù nề mủn, có thể buộc một phần mạc treo

RT lên mỏm RT hay mạc nối lớn để bảo vệ Không có sự khác nhau sau mổ

về tỷ lệ dính ruột giữa 2 nhóm vùi và không vùi gốc RT [2], [50]

+ Lau ổ bụng

Việc lấy giả mạc cũng còn bàn cãi, chỉ nên lấy những giả mạc dễ bóc, những giả mạc bám chắc khi lấy có thể làm xước thanh mạc ruột, rỉ máu và gây dính lại thì không nên cố lấy

+ Đóng thành bụng: đóng bụng theo từng lớp giải phẫu, cắt chỉ sau 7 đến 10 ngày

1.5.2 Phương pháp mổ nội soi

1.5.2.1 Sự ra đời và phát triển của phương pháp mổ nội soi

+ Sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison

và sự phát triển hệ thống kính dùng cho các kính soi vào các thập niên 1870

và 1880

+ Sự phát minh ra hệ thống kính hình que của Hopkins vào cuối thập niên

1950 cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào dầu thập niên 1960

+ Sự phát triển của các mini-camera có vi mạch điện toán (computer

chip video camera) vào thập niên 1980 Sự bùng nổ này cũng nhờ các bước phát triển qua các thập niên

1920, Zollikofor đã khám phá ra sự hữu ích của khí CO2 để dùng bơm vào ổ bụng hơn là máy lọc không khí Nitơ

1929, Kalk một bác sỹ người Đức giới thiệu về sự tiến bộ của một hệ thống thấu kính nhìn xiên 1350

1934, John C Ruddock một phẫu thuật viên miêu tả việc soi ổ bụng là một phương pháp chẩn đoán rất tốt, siêu đẳng hơn mở bụng

1936, Boesch được công nhân là người đầu tiên thực hiện triệt sản qua nội soi

1972, H Countnay Clarke là người đầu tiên trình diễn kỹ thuật khâu cầm máu nội soi ổ bụng

1977, lần đầu tiên dưới sự giúp đỡ của nội soi ổ bụng, RT được đưa ra

và cắt bên ngoài bởi Dekok

1978, Hasson đã giới thiệu phương pháp đặt trocar mới Hasson đề nghị một cách mổ bụng đường nhỏ, qua đó cho phép trocar đi trực tiếp vào trong khoang phúc mạc

1980, Patrick Steptoe của Anh Quốc, bắt đầu thực hiện phương cách

mổ nội soi đầu tiên

1981, lần đầu nội soi được đề xuất sử dụng trong chẩn đoán VRT ở trẻ

em bởi Leape and Ramenosky

1983, nội soi ổ bụng để cắt RT lần đầu tiên được một bác sỹ Sản khoa người Đức Kurt Semm thực hiện nhân cơ hội ruột thừa dính vào buồng trứng [12]

1987, Phillip Mouret thực hiện thành công phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật tại Pháp, thì PTNS mới chính thức được công nhận và không ngừng phát triển rộng khắp trên thế giới cho đến nay

1992, Pelosi là người đầu tiên cắt RT viêm qua một cổng duy nhất bằng

single-port tự chế [62]

1994, thiết kế được cánh tay robot để ôm lấy các dụng cụ nội soi[25]

1996, lần đầu tiên PTNS được thực hiện dưới hướng dẫn Internet

Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi Châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ không sẹo hay phẫu thuật một vết mổ

- Năm 2005, Trần Phùng Tiến Dũng và cộng sự [32] báo cáo đã mổ nội soi cắt RT cho 41 trường hợp có thai, trong đó có 9 BN có thai 3 tháng đầu,

19 BN có thai 3 tháng giữa và 13 BN có thai 3 tháng cuối Trong số BN này

có 6 BN là VPM ruột thừa Kết quả 1 BN sảy thai, 1 BN trong 6 BN VPM ruột thừa bị nhiễm trùng vết mổ

- Nguyễn Mạnh Dũng và cộng sự [6] từ 1-1-2005 đến 31-12-2006 đã thực hiện PTNS cho 384 BN VPM ruột thừa, có đối chứng với 375 BN VPM ruột thừa được mổ mở Kết quả cho thấy, PTNS điều trị VPM ruột thừa tuy thời gian phẫu thuật lâu hơn nhưng đã làm giảm đáng kể tình trạng nhiễm trùng, thời gian hồi phục nhanh hơn, ra viện sớm, có tính thẩm mỹ và ít tổn thương hơn so với mổ mở

- Năm 2008, Nguyễn Tấn Cường cắt RT chưa có biến chứng bằng một trocar [4]

- Theo các tác giả Bùi Mạnh Côn, Lê Quang Nghĩa và cs [3] cho biết, đến cuối năm 2009, tại khoa Gan mật BV Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh

đã thực hiện 5 ca cắt túi mật Kết quả cho thấy: tuổi trung bình là 37,4, thời gian mổ trung bình là 60 phút do chưa có dụng cụ phẫu thuật đặc biệt của phẫu thuật nên thời gian mổ còn tương đối dài Sử dụng thuốc giảm đau sau

mổ giảm, không có biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện là 1 ngày Vết mổ lành tốt thẩm mỹ gần như không thấy sẹo

- Theo Nguyễn Tiến Đệ [10], từ 9-2009 đến 10-2009 tại khoa Thận – Tiết Niệu BV Bình Dân đã tiến hành PTNS qua một vết mổ cho 6 BN Trong

đó có 4 BN được mổ cắt chỏm nang thận và 2 BN được mổ cắt thận Tất cả bệnh nhân đều cho kết quả tốt và không gặp biến chứng nào

- Năm 2011, Triệu Triều Dương thực hiện PTNS một cổng cắt túi mật tại

BV trung ương quân đội 108 [7]

- Tại Hải Phòng, PTNS cắt RT đầu tiên được thực hiện tại BV Hữu nghị Việt Tiệp Sau đó phát triển đến nay trở thành phẫu thuật thường qui điều trị VRTC và VRT đã có biến chứng

- 4-4-2011, BV đại học Y HP tiến hành ca PTNS cắt RT đầu tiên Đến nay đã PTNS điều trị VRTC, kể cả những trường hợp đã có biến chứng cho hơn

400 BN Bệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ, giảm đau so hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, nhanh trở lại với công việc

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi điều trị VRTC

* Các phương pháp phẫu thuật nội soi VRTC

Có 3 cách cắt RT nội soi:

+ Cắt RT bên ngoài ổ bụng: Mạc treo và RT được đưa ra và cắt bên ngoài ổ

bụng qua đường rạch da ở rốn hay ở HCP dưới sự hướng dẫn của camera [28]

+ Cắt RT nội soi phối hợp: Cắt cầm máu mạc treo bên trong ổ bụng và

RT được đưa ra cắt bên ngoài ổ bụng

+ Cắt RT bên trong ổ bụng: Cắt RT và mạc treo hoàn toàn bên trong ổ bụng Và những tiến bộ của PTNS vẫn không dừng lại, từ quan điểm thâm nhập tối thiểu ngày càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa bằng những cách sau:

- Giảm số lượng sẹo: Tức là giảm ngõ vào của dụng cụ phẫu thuật Những giai đoạn đầu nhiều nơi dùng 4 troca, cắt RT thông thường bằng 3 trocar, nhưng có tác giả cắt RT bằng 2 trocar

- Giảm đường kính dụng cụ: Sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có kích thước nhỏ hơn khoảng 2-3mm PTNS với dụng cụ này gọi là phẫu thuật nội soi siêu nhỏ (mini-laparoscopy)

- Đi qua các lỗ tự nhiên: Sử dụng các lỗ tự nhiên như qua đường miệng, qua hậu môn, qua âm đạo để tiếp cận tạng cần phẫu thuật để tránh rạch qua thành bụng, không có sẹo ở bụng Phẫu thuật này gọi là PTNS qua lỗ tự nhiên (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES)[65]

- Đưa tất cả các dụng cụ vào một vết mổ duy nhất: tất cả dụng cụ và ống soi được đưa qua một cổng gọi là multiport bằng chất dẻo Cổng này được đặt vào thành bụng qua một vết rạch 2,5-3cm Phẫu thuật kiểu này gọi là PTNS một vết mổ hay phẫu thuật không sẹo(single-incison laparoscopic surgery)

Các phương pháp PTNS cắt ruột thừa :

+ Mổ nội soi 3 trocar cắt ruột thừa [11], [27], [37]

+ PTNS một vết mổ cắt ruột thừa trong ổ bụng

Hiện nay có nhiều tên gọi khác nhau tương ứng với từng nhóm kỹ thuật như:

PTNS tại một vị trí (Laparoscopic single – site surgery: LESS)

PTNS một đường rạch (Single – incision laparoscopic surgery: SILS) PTNS một cổng (Single – port laparoscopic surgery: SPLS,Single – port aczcess surgery: SPA, Single – port surgery: SIPS) [63]

PTNS qua lỗ tự nhiên (Natural orifice transumbilical surgery: NOTUS)

PTNS qua rốn [46], [49](Transumbilical endoscopic surgery: TUES, Transumbilical laparoscopic surgery: TULS)

Hình 1.4 Các trocar qua một vết mổ [36], [68]

Sử dụng các trocar đặt kế cận nhau qua một đường rạch da duy nhất: Khi không có dụng cụ chuyên dụng là ống kính nội soi 2 kênh, sử dụng các trocar đặt cạnh nhau qua một đường rạch

Port găng tay trong phẫu thuật Single port [59], [61]

Hình 1.5 Port găng tay [61]

Hệ thống TriPortTM được biết đến và được FDA công nhận Kích thước của TriPortTM khá lớn cần đường rạch bụng từ 2,5 – 3cm, cùng lúc có thể đưa nhiều dụng cụ qua để thao tác Dụng cụ X – cone thiết kế có thể sử

dụng được 5 dụng cụ để thao tác, tuy nhiên, do kích thước lớn nên cũng cần phải rạch da từ 2,5 – 3cm, mặt khác bộ dụng cụ này còn khá đắt tiền [63]

Hình 1.6 Dụng cụ X-cone [52]

* Tình hình PTNS một lỗ điều trị VRTC

+ Trên thế giới

Từ khi được giới thiệu đến nay thì PTNS một lỗ đã được phát triển và

áp dụng nhiều trong các lĩnh vực như: thắt đai dạ dày, tạo ống cuốn dạ dày, cắt lách, cắt thận, cắt đại tràng…

Năm 1992, Pelosi là người đầu tiên đề xuất kỹ thuật cắt RT nội soi một trocar, tác giả nhận xét kết quả qua 25 BN đầu tiên được sử dụng phương pháp PTNS cắt RT qua một vết mổ nhỏ là một phương pháp an toàn, ít tốn kém, có hiệu quả, có thể thay thế phương pháp phẫu thuật nhiều trocar như hiện nay [62]

Năm 1992 Eposito thực hiện cắt RT cho một nhóm BN nhi [44]

Năm 2002, Rispoli G và cộng sự [67] báo cáo nghiên cứu 65 BN từ tháng 2 – 1996 đến tháng 2 – 1999 bằng PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn, cho kết quả: Tỷ lệ thành công là 84,6%, thời gian mổ trung bình 25 phút,

nằm viện trung bình là 2 ngày, có 5 BN phải đặt thêm trocar, 5 BN phải chuyển mổ mở,11% biến chứng sau mổ trong đó một nửa gặp phải tình trạng tiết dịch tại rốn và một nửa bị tụ máu tại rốn

Cũng trong năm 2002, D’Alessio A và cộng sự [40] nghiên cứu mổ nội soi một trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn, từ tháng 2 – 1998 đến tháng 2 – 2000 trên 150 BN nhi, được chỉ định mổ nhóm tuổi từ 2,5 – 17,4 tuổi Tỷ lệ thành công của PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn có là 77,3%, 18,7% cần đặt thêm trocar, 4% chuyển mổ mở, không có tử vong và không có biến chứng nặng nề Những lợi ích của phương pháp này đó là có thể quan sát được toàn

bộ ổ bụng, dễ dàng, thời gian nằm viện ngắn So với PTNS cổ điển thì phương pháp này có tỷ lệ biến chứng trong mổ thấp, vết sẹo nhỏ, đau sau mổ ngắn, thời gian hồi phục để trở lại các hoạt động bình thường ngắn hơn

Năm 2010, Stanfill A.B và cộng sự [41] báo cáo, từ tháng 7 – 2007 đến tháng 6 – 2009 nghiên cứu trên tổng số 131 BN so sánh giữa 2 kỹ thuật: PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn và PTNS 3 trocar cắt RT cho thấy không có sự khác nhau về thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ, nhiễm trùng rốn hay áp xe tồn dư, nhưng chi phí cho phẫu thuật hỗ trợ cắt RT qua rốn ít hơn so với phương pháp 3 trocar (p = 0,001) Tuy nhiên, PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn thành công đạt 81,2%, có 18,8% phải đặt thêm trocar, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở Lợi ích về mặt thẩm mỹ của mổ nội soi so với mổ mở là điều không phải bàn cãi, rất quan trọng ở trẻ

em và đặc biệt là con gái ở độ tuổi thanh niên Cuối cùng tác giả nhận xét PTNS hỗ trợ cắt RT qua rốn là phương pháp có tính khả thi, an toàn, ít tốn kém hơn, là sự cải tiến về thẩm mỹ

Tác giả R Guanà và cộng sự [66] công bố kết quả điều trị VRTC bằng PTNS một cổng hỗ trợ cắt RT qua rốn, lứa tuổi từ 3 – 18 tuổi, thực hiện trong

6 năm, nghiên cứu qua 231 BN tỷ lệ mổ thành công đạt 98%, 1 trường hợp

phải đặt thêm 1 trocar, 1 trường hợp đặt thêm 2 trocar Hai trường hợp phải chuyển mổ mở, trong đó 1 trường hợp trong năm đầu tiên thực hiện

Năm 2012, Ohno Y và cộng sự [70] công bố nghiên cứu trên 500 trẻ trong 12 năm, PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT: 416 BN được thực hiện thành công (83,2%), 84 BN (16,8%) phải đặt thêm trocar hoặc mổ mở, không có biến chứng nguy hiểm Tác giả kết luận đây là phương pháp an toàn có hiệu quả ở trẻ em và mang tính thẩm mỹ

+ Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, PTNS một lỗ mới được triển khai áp dụng mấy năm gần đây, nhưng đã thu được những kết quả rất khả quan

- Trong báo cáo của mình tác giả Nguyễn Tấn Cường [4] cho biết từ 10/2006 đến 8/2008 đã thực hiện 47 trường hợp cắt RT qua một trocar ở rốn Tác giả sử dụng trocar 10mm đặt dưới rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm có kênh thao tác 5mm, sử dụng dụng cụ 5mm có chiều dài 45mm (kéo, grasper, dissector ) RT được khâu treo lên thành bụng với nylon 1.0 và được xử trí hoàn toàn trong ổ bụng, sau đó đươc kéo ra ngoài theo lỗ rốn Kết quả thu được là tuổi trung bình là 28,02 (14-68), thời gian phẫu thuật là 27,6 phút (15-

65 phút) Hầu hết các trường hợp xuất viện trước 48 giờ, không có ca nào thêm trocar hay chuyển mổ mở, không có tai biến, biến chứng sau mổ

- Nguyễn Thanh Phong [23], từ 9-2010 đến 9-2011 đã thực hiện mổ 59 trường hợp VRT đã có biến chứng qua ngả nội soi với một đường rạch da qua rốn Kết quả cho thấy thời gian mổ ngắn hơn, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp, giảm thời gian nằm viện và không làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng

- Nguyễn Mạnh Trường [36], báo cáo PTNS một lỗ cho 55 trường hợp tại BV Việt Đức và BV đại học Y Hà Nội trong đó có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 1 trường hợp áp xe dư sau mổ Đồng thời thời gian nằm viện thấp, giảm đau sau mổ và BN phục hồi nhanh hơn sau mổ

1.5.2.3 Tổng quan về phẫu thuật nội soi một lỗ

PTNS một lỗ là một phương pháp phẫu thuật ít xâm hại nhất, được thực hiện dưới nội soi thông qua một vết rạch nhỏ, vị trí đặt thường là ở rốn BN Cũng giống với PTNS thông thường, PTNS một lỗ cũng được thực hiện dưới gây mê toàn thân [52], [68]

Có rất nhiều tên được đặt cho kỹ thuật này được sử dụng, một trong những tên sớm được chấp nhận phổ biến là single-port access (SPA) surgery được đặt bởi trường đại học Drexel [69] Công ty Covidien gọi là single-incision laparoscopic surgery (SILS), trong khi đó Ethicon EndoSurgery lại gọi là single-site laparoscopy (SSL) Một số tên khác cũng được chấp nhận đó

là one-port umbilical surgery (OPUS), transumbilical endoscopic surgery (TUES), natural orifice transumbilical surgery (NOTUS)…[42], [49], [52]

Gần đây hội nghị chuyên đề nhóm họp để đi đến một sự thống nhất về

khái niệm một lỗ đã đề nghị tên laparoendoscopic single-site (LESS) surgery Một tên khác cho kỹ thuật là single-incision laparoscopic surgery[52], [63]

* Phương tiện và dụng cụ

+ Van đa kênh:

Có ít nhất 3 kênh 5-10 mm để đưa dụng cụ vào( 1 kênh cho camera, 2 kênh cho dụng cụ phẫu tích) Phải đảm bảo:

- Đảm bảo phải kín không cho khí CO2 thoát ra ngoài (ngoài ý muốn)

- Có đường khí vào và khí ra

- Tháo bỏ dễ dàng để lấy bệnh phẩm ra khỏi bụng

Hình 1.7 Cấu tạo van đa kênh [52]

1,2: Đường khí vào và ra 3: Kênh dụng cụ 10 mm 4: Kênh dụng cụ 5 mm

Sau đây là một số van đa kênh được các hãng nghiên cứu chế tạo

Hình 1.8 Một số van của các hãng [60]

+ Dụng cụ phẫu thuật

Dụng cụ phẫu thuật được thiết kế một cách đặc biệt nhằm mục đích tạo

trường mổ rộng và thoải mái hơn cho phẫu thuật viên Tùy vào từng hãng sản

xuất mà có các loại dụng cụ khác nhau Dụng cụ có thể được tạo một chiều

cong cố định hay có khả năng bẻ cong một cách chủ động theo phẫu thuật

+ Camera:

Camera cũng được nghiên cứu chế tạo một cách đặc biệt Đầu camera

có khả năng gập góc hay có cán cẩm dài và có khả năng uốn cong để khắc phục được những hạn chế của phương pháp như hình ảnh nội dòng và trường phẫu hẹp

Hình 1.10 Camera A: Đầu camera có khả năng gập góc

B: Camera có tay cầm dài

( Nguồn: Websurg.com)

1.5.2.4.Ưu điểm và hạn chế của PTNS một lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp

Theo các tác giả thì PTNS một lỗ điều trị VRTC có những ưu điểm và hạn chế sau[16], [18], [51]:

+ Vết mổ nhỏ, giảm nguy có nhiễm trùng vết mổ, sẹo mổ nhỏ và tính thẩm mỹ cao

+ Giảm các biến chứng sau mổ như áp xe tồn dư, áp xe thành bụng, viêm phúc mạc sau mổ

+ Thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau sau mổ, trung tiện sớm + Thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại với cuộc sống bình thường

+ Việc đào tạo phẫu thuật viên mất nhiều thời gian

+ Chi phí cho cuộc mổ cao vì là kỹ thuật mới, đòi hỏi phải có trang thiết bị và dụng cụ

1.5.2.5 Các biến chứng của PTNS một lỗ cắt ruột thừa

Có nhiều nghiên cứu được tiến hành để so sánh hiệu quả của cắt ruột thừa nội soi với phương pháp mở Nhiều ưu điểm về thời gian nằm viện ngắn hơn, BN sớm quay trở về với công việc hàng ngày Và một điều không nghi ngờ là tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ giảm nhiều ở nhóm nội soi [57], [58]

Tuy nhiên, PTNS một lỗ cắt RT viêm cũng như PTNS thông thường không phải là không có biến chứng Các biến chứng có thể xảy ra là[3], [11], [27]:

* Các biến chứng liên quan đến bơm CO2 vào ổ phúc mạc [1]:

+ Tim mạch: Có sự thay đổi trên điện tâm đồ, rối loạn nhịp tim và thậm chí có thể ngừng tim Về huyết động, khi áp lực ổ bụng tăng quá cao sẽ làm giảm lưu lượng máu về tim đồng thời tăng sức cản của mạch máu ngoại vi đưa đến giảm cung lượng tim và suy tim, vì vậy điều chỉnh áp lực ổ bụng phải

tuân thủ các thông số đã được khuyến cáo và cần theo dõi sát

+ Nhịp chậm: Là loại rối loạn nhịp tim hay gặp nhất, do thành bụng căng và kích thích phúc mạc dẫn đến phản ứng cường phó giao cảm Tuy nhiên đây là biến chứng thường không nguy hiểm

+ Nhịp nhanh trên thất cũng thường gặp chiếm tỷ lệ khoảng 17%

+ Ngừng tim hiếm khi xảy ra, đây là biến chứng rất nguy hiểm nếu không theo dõi sát và xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tử vong

+ Hô hấp: Bao gồm giảm dung tích khí cặn chức năng do cơ hoành bị nâng cao, đáy phổi xẹp dẫn đến sự mất đồng bộ giữa thông khí và tưới máu gây ra hiện tượng ưu thán và hậu quả là toan hô hấp do hấp thu CO2 trong phúc mạc Những rối loạn này rất nguy hiểm đối với những trường hợp có bệnh lý tiềm tàng về tim mạch hay hô hấp Ngoài ra có thể gặp tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất, tuy nhiên hiếm khi tràn khí trung thất ảnh hưởng tới huyết động Tràn khí màng phổi lượng nhiều có thể xử lý bằng chọc hút, nhưng đối với lượng ít thì không cần xử trí gì do khí CO2 được hấp thu tốt vào máu, hiếm khi phải dẫn lưu màng phổi Phù phổi cấp có thể xảy ra ở những BN có bệnh về tim mạch hay hô hấp tiềm tàng Cần lưu ý phù phổi cấp cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của tắc mạch do khí

+ Toan chuyển hóa: Sự hấp thu khí CO2 qua phúc mạc có thể gây ưu thán và toan chuyển hóa Ở những BN không có bệnh lý về tim mạch hay hô hấp thì toan chuyển hóa vừa thường chịu đựng tốt và hiện tượng ưu thán có thể giải quyết bằng tăng thông khí Nhưng đối với các BN có vấn đề về tim mạch hay hô hấp tiềm tàng thông khí vẫn không giải quyết được tình trạng toan chuyển hóa Nếu không kiểm soát được tình trạng ưu thán thì phải ngừng bơm hơi và chuyển sang mổ mở

+ Tắc mạch do khí: Đây là tai biến hiếm xảy ra nhưng nếu đã xảy ra thì rất nguy hiểm, khi đã xảy ra thì việc điều trị rất phức tạp Nguyên nhân

thường hay gặp là do khí vào trong tĩnh mạch trực tiếp xảy ra khi kim Veress chọc vào tĩnh mạch mà không phát hiện được Thường hay gặp là tắc mạch phổi dẫn đến suy tim phải, tiếp đó lưu lượng tim trái giảm mạnh, giảm huyết

áp và giảm máu vào mạch vành nuôi cơ tim Cùng với các rối loạn về hô hấp

sẽ nhanh chóng đưa BN vào tình trạng trụy hô hấp tuần hoàn

* Biến chứng do chọc kim hay chọc trocar[38]:

+ Tổn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng

+ Chảy máu thành bụng ở chỗ đặt triport

* Biến chứng trong mổ[12], [39], [40]:

+ Chảy máu: do tổn thương các mạch máu thành bụng, từ mạc treo RT,

do chọc phải các mạch máu lớn

+ Thủng tạng do thao tác hay do đốt điện

+ Tổn thương do kẹp phẫu tích hay que gạt

+ Biến chứng của clip: kẹp sai vị trí dẫn tới dò, tuột clip

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN được chẩn đoán VRTC và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ cắt ruột thừa tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng từ 4-

2013 đến 9-2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BN > 16 tuổi

- BN được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

- BN được giải thích về lợi ích và nguy cơ của phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ cắt ruột thừa viêm

- BN đồng ý phẫu thuật

- Có đủ điều kiện gây mê nội khí quản và bơm hơi ổ bụng

- BN được phẫu thuật nội soi một lỗ cắt ruột thừa viêm

- Hồ sơ bệnh án có đủ điều kiện theo yêu cầu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- BN không hợp tác nghiên cứu

- Có bệnh lý chống chỉ định gây mê nội khí quản và bơm hơi ổ bụng

- Chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa nhưng sau mổ là bệnh lý khác

- Đám quánh ruột thừa, áp xe ruột thừa

- Hồ sơ bệnh án không đủ điều kiện nghiên cứu

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm

Khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng

2.2.2 Thời gian

Từ 4-2013 đến 9-2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu và tiến cứu mô tả cắt ngang

+ Thời gian nghiên cứu hồi cứu từ tháng 4-2013 đến 8-2013 + Thời gian nghiên cứu tiến cứu từ tháng 9-2013 đến 9-2014

2.3.2 Cỡ mẫu

Gồm 30 BN Trong đó:

+ Nhóm hồi cứu( 4-2013 đến 8-2013): gồm 8 BN

+ Nhóm tiến cứu( 9-2013 đến 9-2014): gồm 22 BN

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ

a Đặc điểm chung:

- Tuổi

- Giới: nam, nữ

- Tiền sử: bệnh toàn thân, mãn tính, mổ cũ

- Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được mổ

b Các biến số đặc điểm lâm sàng:

* Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: Khảo sát tính chất đau theo các yếu tố sau

- Vị trí khởi phát:Tại hố chậu, tại vùng thượng vị và quanh rốn, tại các vùng khác

- Vị trí khu trú: - HCP

- Tại vùng khác + Rối loạn tiêu hóa:

- Buồn nôn – nôn

- Môi, lưỡi bình thường: môi bóng ướt, lưỡi không bẩn

- Môi, lưỡi nhiễm khuẩn: lưỡi bẩn, trắng dày

*Triệu chứng thực thể:

+ Bụng chướng

+ Ấn điểm Mac – Burney đau chói

+ Phản ứng thành bụng HCP

c Các biến số đặc điểm cận lâm sàng:

* Xét nghiệm công thức máu: (bạch cầu và công thức bạch cầu) được làm khi

BN vào viện trong một số trường hợp nghi ngờ được làm lại trước khi mổ để xác định

+ Số lượng BC: được chia làm 2 mức

- ≤ 10 G/L: không tăng

- > 10 G/L: tăng

+ Tỷ lệ BCĐNTT được chia làm 2 mức

- ≤ 75%: bình thường

- > 75%: tăng và chuyển trái

* Siêu âm chẩn đoán:

BN được siêu âm chẩn đoán tại khoa chẩn đoán hình ảnh-Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng Dấu hiệu của VRT:

+ Đường kính RT > 7 mm Trong lòng RT chứa dịch

+ Có thâm nhiễm mỡ xung quanh

+ Tai biến trong mổ

2.3.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ

* Đánh giá mức độ đau sau mổ [36]: Chúng tôi sử dụng thang điểm VAS (Visual Analog Scale) theo một số tác giả để đánh giá mức độ đau trong 24

giờ đầu, ngày thứ 2, 3, 4 và ngày thứ 5 sau phẫu thuật

Hình 2.1 Thang điểm VAS (Visual Analog Scale)[36]

Căn cứ vào chỉ thị màu trên bảng màu có đánh số từ 0-10 để BN xác định mức độ đau, kết hợp với dựa trên mô tả của BN, có tính toán nhu cầu dùng thuốc giảm đau Chia mức độ đau sau mổ thành 5 loại:

+ Loại 1(0-2): Đau rất nhẹ, BN khụng yờu cầu dựng thuốc giảm đau + Loại 2(3-4): Đau nhẹ, BN yờu cầu dựng thuốc giảm đau nhưng chỉ cần dạng uống khụng gõy nghiện

+ Loại 3(5-6): Đau vừa, cần phải dựng thuốc giảm đau khụng gõy nghiện Non-steroide dạng tiờm, như: Diclophenac, Mobic…

+ Loại 4(7-8): Rất đau, cần phải dựng cỏc loại thuốc giảm đau gõy nghiện mới đỡ đau Vớ dụ: Morphin, Dolargan…

+ Loại 5(9-10): Đau khụng thể chịu được kể cả dựng cỏc loại thuốc giảm đau gõy nghiện

Bảng 2.1 Đỏnh giỏ mức độ đau theo thang điểm VAS[36]

Mô tả bằng lời

(Verbal rating scale)

Mô tả bằng điểm

(Numerical rating scale)

Mức độ đau sau phẫu

Đau không thể chịu nổi 9 – 10 Không hết đau kể cả

dùng giảm đau nghiện

* Ngày nằm viện: Tớnh từ ngày mổ đến ngày ra viện, đơn vị: ngày

* Thời gian lưu thụng tiờu húa: Tớnh từ sau mổ đến khi trung tiện trở lại, đơn

vị : giờ

* Nhiễm trựng vết mổ: vết mổ nề đỏ, chảy dịch đục, mủ

* Biến chứng sớm khác sau mổ: Áp xe tồn dư, tụ máu thành bụng, dò vết mổ…

* Biến chứng muộn sau mổ: Tắc ruột, thoát vị lỗ đặt triport …

2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Trang thiết bị và dụng cụ

* Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:

+ Dàn máy nội soi Stryker gồm có: Đầu camera, nguồn sáng lạnh NCT, màn hình

Hình 2.2 Dàn máy nội soi Stryker và máy bơm khí CO2

Hình 2.3 : Triport của hãng Covidien [69]

+ Dụng cụ phẫu thuật: Mỗi hãng cũng có các loại dụng cụ thẳng hoặc

là dụng cụ được tạo cong cố định ( hãng Olympus) hoặc là dụng cụ có khớp nối để có thể điều chỉnh theo phẫu thuật viên (hãng Covidien) để tạo được tam giác làm việc tốt nhất Chúng tôi sử dụng cả 2 loại dụng cụ: dụng cụ PTNS thông thường và loại có khả năng điều chỉnh độ cong theo phẫu thuật viên của hãng Covidien

- Ống giảm 5 mm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích thước khác nhau trên cùng một trocart

- Kẹp phẫu thuật có mấu và không mấu

- Kìm kẹp clip và clip titanium 5- 10mm

- Kìm kẹp kim

- Que gạt tạng đặc hình quạt

- 1 đầu dao điện có hình móc

- 1 kéo cong phẫu thuật

- 1 ống tưới hút nước có van điều khiển hai chức năng, dây hút tráng silicol

- Chỉ phẫu thuật tự tiêu Vicryl 1.0 và 4.0

- Hầu hết các dụng cụ đều có bộ phận bọc cách điện và bộ phận nối với đường dao điện để thực hiện chức năng đốt và cắt

- Bàn mổ có khả năng điều chỉnh tư thế

Hình 2.4 Dụng cụ PTNS một lỗ

( Ảnh chụp tại bệnh viện ĐH Y HP)

-Trocart: Gồm hai loại 5 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, nòng sắt 10 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán Chúng tôi sử dụng hai loại, có nòng đầu tù

2.4.2 Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi một lỗ

* Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Vệ sinh sạch vùng mổ

+ Gây mê nội khí quản

+ BN nằm ngửa, tư thế đầu thấp , nghiêng trái 10-15°

+ Đặt sonde Niệu đạo – Bàng quang

+ Sát trùng rộng vùng mổ bằng Betadin 10%

+ Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật

* Kíp mổ:

Phẫu thuật viên, 1 phụ mổ, 1 phụ dụng cụ

+ Phẫu thuật viên đứng bên trái ngang mức gai chậu trước trên BN, màn hình ở bên phải thấp ngang đùi BN hướng về phía phẫu thuật viên

+ Người phụ cầm camera đứng cùng bên với phẫu thuật viên ngang mức vai trái BN

+ Người phụ dụng cụ đứng bên phải BN đối diện với phẫu thuật viên, bàn dụng cụ đặt cùng bên với người đưa dụng cụ

+ Hệ thống máy gây mê đặt phía trên đầu BN

+ Bơm CO2 với áp lực  12 mmHg, lúc đầu tốc độ bơm 2,5 lít/phút, khi

áp lực = 12mmHg đưa tốc độ bơm lên tối đa của máy, có thể thay đổi áp lực

từ 8-14 mmHg tùy thuộc từng người bệnh (trẻ, già, có bệnh lý hô hấp, tim mạch)

+ Các dụng cụ đưa qua kênh ở triport tiến hành phẫu thuật

+ Quan sát ổ bụng và kiếm tra phẫu trường: quan sát kỹ ổ bụng, đặc biệt vùng HCP xem có dịch hay mủ, giả mạc, tình trạng RT, manh tràng, các quai hồi tràng