Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mối liên quan giữa tổn thương da và tổn thương nội tạng ở bệnh nhân xơ cứng bì tiến triển

1 đặt vấn đề Xơ cứng bì toàn thể (XCBTT) bệnh hệ thống (Systemic, diesases) thờng gặp đứng hàng thứ sau Lupus ban đỏ hệ thống [14] Đây bệnh tự miễn, cha rõ nguyên nhân, diễn biến mãn tính kéo dài Tổn thơng toàn tổ chức liên kết, đặc trng tình trạng viêm xơ hoá thoái triển da, tổn thơng mạch máu quan nội tạng Do bệnh thờng nặng tỷ lệ tử vong cao [3], [15] - ë da, bƯnh biĨu hiƯn víi c¸c triƯu chứng: dày, cứng, giảm độ đàn hồi, teo da rối loạn sắc tố Tuy nhiên điều khiến bệnh nặng tỷ lệ tử vong cao tổn thơng quan nội tạng không hồi phục nh tăng huyết áp ác tính, tràn dịch màng tim, suy tim sng huyết, suy hô hấp, xơ hóa thận - Bệnh thờng gặp nữ (75 - 80%) tần số mắc bệnh khoảng - 2/10.000 dân, cha có biện pháp điều trị đặc hiệu Vì vấn đề đợc đặt dự đoán sớm tổn thơng nội tạng, theo dõi đợc tiến triển bệnh, đánh giá đáp ứng với biện pháp điều trị yêu cầu cấp thiết - Trên giới số công trình nghiên cứu độ nặng tổn thơng da có liên quan với tổn thơng nội tạng thời gian sống cđa bƯnh nh©n [48], [49], [58] HiƯn cã nhiỊu phơng pháp đánh giá tổn thơng da nh: siêu âm, sinh thiết, Durometry, Elastometry Các phơng pháp có độ xác cao, nhiên việc áp dụng rộng rãi hạn chế Đánh giá tổn thơng da số Rodnan cải tiến cách véo da đợc chứng minh, khẳng định có tính xác, độ tin cậy có khả áp dụng rộng rãi - Việt Nam có số nghiên cứu đánh giá độ dày da siêu âm đánh giá tổn thơng quan nội tạng xơ cứng bì toàn thể [3], [8], [9],[24] Tuy nhiên cha có nghiên cứu đánh giá tổn thơng da số mRSS mối liên quan mức độ nặng tổn thơng da tổn thơng nội tạng - Vì tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mối liên quan tổn thơng da tổn thơng nội tạng bệnh nhân xơ cứng bì tiến triển", nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh XCBTT Đánh giá mối liên quan tổn thơng da tổn thơng nội tạng qua số mRSS bệnh nhân XCBTT thể lan tỏa teo da Chơng tổng quan 1.1 Lịch sử bệnh Xơ cứng bì bệnh đợc biết từ lâu đợc mô tả gần 3000 năm trớc Trong công trình thời cổ đại Hippocrate (460 - 370); Galen (130 - 199) mô tả bệnh giống nh XCB [5], [14] - Thuật ngữ "Sclerođerma" xuất phát từ từ "Skleros" Hy Lạp, nghĩa cứng da, đợc dùng lần vào năm 1847 [1] - Năm 1862, Maurice Raynaud quan sát mô tả chi tiết tợng co mạch nhận xét tờng gặp hầu hết bệnh nhân XCB Sau tợng mang tên ông gọi tợng Raynaud (Raynaud's Phenomenon) - Trong thời gian dài rối loạn chủ yếu bệnh XCB đợc mô tả tổn thơng da, tiến chậm chạp kìm hãm hiểu biết đầy đủ hình thái tổn thơng bệnh, đặc biệt biểu nội tạng [11] Sau Ehmaun cho r»ng biĨu hiƯn nt khã lµ rối loạn thực quản nh tổn thơng da (năm 1093), có số tác giả nghiên cứu tồn thơng nội tạng bệnh XCB - Klemperes Tuzzanelld (1941), đa khái niƯm bƯnh Collagen" ®Ĩ chØ nhãm bƯnh cã biĨu hiƯn chung mà xơ cứng bì bệnh tiêu biểu sau Lupus đỏ hệ thống - Năm1945, Guitz mô tả tổn thơng nội tạng trờng hợp khám nghiệm tử thi đa hội chứng gồm có: lắng đọng calci hoá dới da, tợng Raynaud , rối loạn chức thực quản, xơ cứng đầu chi, giãn mao mạch Sau hội chứng đợc biết tên hội chứng CREST [12] Vào năm 50 kỷ có nhiều tiến nghiên cứu bệnh tạo keo (Collagenose) dấu mốc quan trọng phát KTKN, Hagraves MM lần phát tế bào đa nhân trung tính ăn nhân tế báo khác máu, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đợc gọi tế bào Hagraves phát có tác động sâu sắc y học lâm sàng thời [13] - Rất nhiều nghiên cứu gần khẳng định bệnh XCB tổn thơng da mà tồn thơng quan nội tạng khác: Khớp, tim, phổi, thận, hệ thống tiêu hoá Do ngày bệnh đợc gọi bệnh "Xơ cứng toàn thể" (Systemic sclerosis) [14] 1.2 Dịch tễ học XCB có phân bố rộng rãi khắp giới cã thĨ xt hiƯn ë mäi chđng téc, íc tÝnh tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 19 trờng hợp/ triệu ngời Tỷ lệ lu hành khoảng 19 - 75/ 100.000 ngời [15], Mỹ tỷ lệ mắc bệnh ngời lớn hàng năm khoảng 20 trờng hợp/1 triệu dân với tỷ lệ lu hành khoảng 240/100.000 ngời, thực tế tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ lu hành cao bỏ sót bệnh nhân giai đoạn đầu bệnh nhân triệu chứng Ngày bệnh có xu hớng gia tăng, bệnh hay gặp Châu Phi, Châu Âu, gặp Châu nh; Ân Độ, Malaysia theo số nghiên cứu Việt Nam hàng năm có tới 27 trờng hợp mắc triệu dân Bệnh viện da liễu trung ơng năm có 400 bệnh nhân khám điều trị bệnh XCB Khởi phát bệnh thấy thời thơ ấu nam giới trẻ, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, cao độ tuổi 30 - 50, phụ nữ bị bệnh gấp lần so với nam giới đặc biệt độ tuổi sinh sản [15] Theo nghiên cứu Simeon CP cộng sự, tỷ lệ sống sau năm: 71%, tỷ lệ sống sau 10 năm : 64% sau 15 năm: 62% [17] 1.3 BƯnh nguyªn - BƯnh sinh [2], [18] BiĨu hiƯn lâm sàng XCB đợc đặc trng đặc điểm chính: Sự sản sinh mức lắng đọng Collagen, tổn thơng mạch máu bất thờng miễn dịch nguyên nhân chế bệnh sinh XCB cha biết rõ nhng nhiều tác giả ®· ®a gi¶ thut gi¶i thÝch mèi quan hƯ tác động đặc điểm này, đặc điểm lâm sàng tác động qua lại chúng tạo nên tam giác sinh bệnh học XCB Rối loạn miễn dịch Tổn thơng quan Tăng sinh nguyên bào Tổn thơng mạch máu Yếu tố di Yếu tố môi trtruyền ờng 1.3.1 Cấu tạo da, mô tả dới da bình thờng XCB: * Cấu tạo da, mô dới da bình thờng Da gồm lớp: Lớp thợng bì, trung bì hạ bì Thợng bì loại biểu mô lát tầng bị sừng hóa gồm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt lớp sừng, riêng lòng bàn chân, bàn tay có thêm lớp sáng Lớp có độ dày thay đổi tùy vùng Thợng bì ngăn cách với trung bì màng đáy Trung bì đợc cấu tạo mô liên kết vững chắc, độ dày thay đổi tùy vùng, nơi dày 3mm Trong lớp có sợi Collagen tạo thành bó Hạ bì mô liên kết tha, lỏng lẻo nối trung bì với quan bên dới Tùy vùng thùy mỡ tạo thành lớp mỡ dày hay mỏng * Cấu tạo da, mô dới da XCB [18] Giải phẫu bệnh XCB phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Giai đoạn đầu có tợng phù nề, xuất tăng sinh Collagen với thay đổi mạch máu Trên lâm sàng giai đoạn đầu da thờng phù nề sau dày lên, nhiên vào giai đoạn cuối da teo da mỏng Ngoài có tợng xâm nhiễm bào lympho lan tỏa da xung quanh mạch máu, hyalin hóa mạch máu kèm theo dày lớp áo mạch máu, có hoại tử dạng tơ huyết 1.3.2 Ỹu tè di trun - Nh÷ng b»ng chøng râ rƯt nhÊt vỊ tÝnh di trun cđa bƯnh lµ báo cáo ngời bị bệnh gia đình hay cặp sinh đôi Hầu hết kết đợc quan sát từ phân tích tính di truyền cá thể bị bệnh thấy giống nh có tự kháng thể Điều vấn đề gen có vai trò quan träng bƯnh, nã còng chØ r»ng cã sù đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên Những quan sát trên, nghiên cứu lớn marker vỊ gen cã liªn quan Tuy nhiªn còng gièng nh bệnh phức tạp khác nhiều trờng hợp khó xác định gen liên quan - Thờng gặp liªn quan cđa bƯnh XCB víi HLA - B8, A2, BW46, DR2, DRW8, DRW6, DRW15, DR3, DQW1, C4, [21], [22] Những bất thờng NST đợc thấy 90% bệnh nhân XCB Các bất thờng biểu c¸c chromatide ý nghÜa cđa c¸c bÊt thêng vỊ NST cha biết rõ [5] 1.3.3 Rối loạn miễn dịch Rối loạn miễn dịch XCB [6], [23], [24]: Cả miễn dịch dịch thể miễn dịch qua trung gian tế bào có thay đổi rõ rệt bệnh nhân XCBTT Tăng gamaglobulin kháng thể kháng nhân thờng gặp Nhiều kháng thể kháng lại màng tế bào nguyên bào sợi, kháng collagen typ I IV đợc phát Ngời ta cha rõ vai trò bệnh lý tự kháng thể Sự thâm nhiễm bạch cầu xung quanh mạch máu sớm xuất tổn thơng da BN XCBTT Những vùng thâm nhiễm chứa tế bào lympho T, tế bào plasma đại thực bào Tại tổn thơng mãn tính, nguyên bào xơ tổ chức bào chiếm u Việc nghiên cứu quần thể tế bào T vùng da tổn thơng sử dụng kháng thể đơn dòng cho thấy tỷ lệ T4/T8 tăng giảm số lợng tế bào T8 Tỷ lệ tơng tự đợc phát máu ngoại vi số bệnh nhân Các chất chiết xuất hòa tan từ mô da bình thờng da xơ cứng kích thích lympho bào BN XCBTT (xác định Test ức chế di tản đại thực bào) Lympho bào từ máu ngoại vi bệnh nhân xơ cứng bì có tác dụng độc tế bào nguyên bào sợi nuôi cấy tế bào Ngời ta cho tế bào T nhạy cảm với kháng nguyên tổ chức nội mô bị tổn thơng kháng nguyên khác tổ chức da giải phóng lymphokin có tác dụng thu hút hoạt hóa tế bào đơn nhân - đại thực bào Monokin từ tế bào đơn nhân - đại thực bào bị kích thích làm tổn thơng nội mô lan tỏa vào tổ chức kẽ kích thích nguyên bào xơ Một yếu tố khác chứng minh thêm cho vai trò miễn dịch qua trung gian tÕ bµo bƯnh sinh cđa XCBTT lµ sù cã mặt tổn thơng giống xơ cứng bì bệnh nhân bị bệnh lý mảnh ghép sau ghép tủy, tình trạng đợc biết chế qua trung gian tế bao 1.3.4 Tổn thơng mạch máu.[7].[18].[24] Là ®Ỉc ®iĨm quan träng sinh bƯnh häc cđa XCB, tổn thơng tế bào nội mô lớp màng đáy mạch máu nhỏ quan nội tạng xảy giai đoạn sớm, cuối gây tắc nghẽn mạch máu Nguyên nhân gây tổn thơng nội m« hiƯn vÉn cha râ Trong hut cđa mét sè bƯnh nh©n XCB cã mét sè u tố gây độc tế bào nội mô; Serin proteinase tế bào T hoạt hoá tiết ra, yếu tố hoại tử U, yếu tố có khả kích thích xơ hoá, co thắt mạch máu góp phần gây tổn thơng nội mô, mạch máu bị tổn thơng giải phóng yếu tố gây co mạch, giảm giải phóng chất gây giảm mạch chỗ giảm yếu tố mạch giải phóng từ tế bào nội mô bệnh nhân có tổn thơng mạch thận có tăng tiết Renin - angiotensim chất gây có mạch thận tạo vòng xoắn co m¹ch - Renin angiotensin - Ngêi ta thÊy yÕu tố co thắt mạch - Endothelin tế bào nội mô giải phóng nhiễm lạnh tăng lên bƯnh nh©n XCB, tû lƯ cđa u tè VIII/ u tố Von willebrand tăng, kết hợp với lớp dới nội mô dẫn đến bám dính ngng kết tiểu cầu, tiểu cầu hoạt hoá giải phóng yếu tố làm tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù Đồng thời giải phóng chất kích thích nguyên bào sợi tổng hợp Collagen, xơ hoá nội mạc Nh giai đoạn đầu, thơng tổn bệnh XCB phải tợng phù nề quan đích sau tiến triển đến xơ hoá, số lợng mao mạch lại giãn nở trở nên giãn mao mạch Ngoài ra, trình tăng sản nội mạc mạch xẩy vào giai đoạn sớm bệnh kết hợp với trình gây nên tổn thơng mạch máu bệnh XCB 1.3.5 Lắng đọng Collagen Tình trạng xơ cứng da trạng tăng sinh tích tụ mức chất Collagen, chất Collagen đợc tổng hợp từ 10 nguyên bào sợi, bệnh nhân XCB trình điều hoà phát triển nguyên bào sợi bị rối loạn, nguyên bào sợi trạng thái hoạt ho¸ vÜnh viƠn (cã thĨ c¸c cytokin kÝch thÝch) tạo số lợng mức Collagen Ngời ta nhận thấy tăng tỷ lệ Collagen týp I, III, VI, VII, Collagen có vai trò việc lắng đọng bám dính đồng thời với xuất mức fibronectin glycosaminoglycan, Receptor yếu tố tăng trởng từ tiểu cầu tăng trởng chuyển dạng P đợc bộc lộ mức cao nguyên bào sợi XCB, Kích thích tăng sinh nguyên bào sợi XCB Ngoài có tăng protocollagen prolinhydroxylase loại enzym xúc tác cho trình prolin chuyển thành hydroxyprolin chÊt protocollagen, tiỊn chÊt cđa collagen [26], [27] ảnh hởng hocmon giới tính đặc biệt yếu tố nội tiết nữ có liên quan tới trình bệnh sinh bệnh Bệnh hay gặp phụ nữ thờng khởi phát, phát triển sau sinh đẻ, thai nghÐn, xÈy thai liªn tiÕp, tiỊn m·n kinh, rèi lo¹n kinh ngut [15], [21], [30], ngêi ta còng thÊy giảm nội tiết tố nam, tăng sinh prostaglandin đặc biệt prostaglandin E, bệnh tuyến giáp chức tuyến giáp có liên quan tới sinh bệnh học bƯnh 1.3.6 Ỹu tè m«i trêng Theo Erasmus, L, 1975, Rodnan G, 1967, tần số mắc XCB cao số bệnh nhân thợ mỏ than vàng, nh÷ng ngêi tiÕp xóc nhiỊu víi bơi silic dioxid (silica) Các công nhân phơi nhiễm với polyvinyl chlorid xuÊt hiÖn héi 34 Gaine S.P Rubin L.J (1998), "Primary Pulmonary hypertension", Lancet; 352: 25 - 719 35 Kawut S.M Taichman D B Archer – chicko C.l Palevsky H I Kimmel S E (2003) “Hemodynamics and Survival in patients with pulmonary arterial hypertension related to systemic sclerosis chest : 123 ;44-55 36 Mukerjee D., St George D., Knight C et al (2003), "Prevalence and outcome in systemic Sclerosis associated pulmonary hypertension application of a registry approach", Ann Rheum Dis 62 - 1088-93 37 Smith J.W, Clements P.J.levisman J, (1997), "Echocardiographic Furst D., Ross M., Features of Progressive Systemic ScleroSis (PSS)", Am J Med; 66: 28 - 33 38 Clements PJ, Hurwitz EL, Wong WK et al Skin thickness score as a predictor and correlate of outcome in systemic sclerosis: high-dose versus low-dose penicillamine trial Arthritis Rheum 2000;43:2445–54 39 Shand L, Lunt M, Nihtynova S et al Relationship between change in skin score and disease outcome in diffuse cutaneous systemic sclerosis Application of a latent linear trajectory model Arthritis Rheum 2007;56:2422–31 40 Falangaand Bucalo, 1993 Use of a durometerto assess skin hardness J Am AcadDermatol 41 Kissin EY, Schiller AM, Gelbard RB et al Durometry for the assessment of skin disease in systemic sclerosis Arthritis Rheum 2006;55:603–9 42 Merkel PA, Silliman NP, Denton CP et al for the CAT-192 Research Group and the Scleroderma Clinical Trials Consortium Validity, reliability, and feasibility of durometer measurements of scleroderma skin disease in a multicenter treatment trial Arthritis Rheum 2008;59:699–705 43 Balbir-Gurman A, Denton CP, Nichols B, et al Noninvasive measurement of biomechanical skin properties in systemic sclerosis Ann Rheum Dis 2002;61:237-41 44 Akesson A, Forsberg L, Hederstrum E, Wollheim F Acta Radiologica: Diagnosis , 1986 Ultrasound examination of skin thickness in patients with progressive systemic sclerosis (scleroderma), 27(1):91-4] 45 H Ihn, m Shimozuma, m Fujimoto, s Sato, k Kikuchi, a Igarashi, y Soma, k Tamaki and k Takehara Ultrasound measurement of skin thickness in systemic sclerosis Rheumatology (1995) 34 (6): 535-538 46 Bendeck SE, Jacobe HT Ultrasound as an outcome measure to assess disease activity in diorders of skin thickening: an example of the use of radiologic technique to assess skin disease (review) Dermatol Ther 2007;20:86–92 47 Clements PJ, Lachenbruch PA, Seibold JR, Zee B, Steen VD, Brennan P, Silman AJ, Allegar N, Varga J, Massa M, et al.Skin thickness score in systemic sclerosis: an assessment of interobserver variability in independent studies J Rheumatol 1993 Nov;20(11):1892-6 48 Clements PJ, Lachenbruch PA, Seibold JR, White B, Weiner S, Martin RW, et al Inter and intraobserver variability of total skin hickness score (modified Rodnan TSS) in systemic sclerosis J Rheumatol 1995;22:1281–5 49 Black CM Measurement of skin involvement in scleroderma J Rheumatol 1995 Jul;22(7):1217–1219 50 Seibold, James R MD Clinical trials: types, design, and end-points Current Opinion in Rheumatology: November 2001 - Volume 13 - Issue - pp 512-515 51 Silman A, Harrison M, Brennan P Is it possible to reduce observer variability in skin score assessment of scleroderma? The ad hoc International Group on the Assessment of Disease Outcome in Scleroderma J Rheumatol 1995;22:1277-80 52 Furst DE, Clements PJ, Steen VD, Medsger TA Jr, Masi AT, D'Angelo WA, Lachenbruch PA, Grau RG, Seibold JR.J Rheumatol .The modified Rodnan skin score is an accurate reflection of skin biopsy thickness in systemic sclerosis1998 Jan;25(1):84-8 53 Philip j Clements, daniel e Furst, weng-kee wong, maureen mayes, barbara white, fredrick wigley, michael h Weisman, walter barr, larry w Moreland, thomas a Medsger, jr., virginia steen, richard w Martin, david collier, arthur weinstein, edward lally, john varga, steven weiner, brian andrews, micha abeles, and james r Seibold Highdose versus low-dose d-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis Arthritis & rheumatism, vol 42, no 6, june 1999, pp 1194–1203 54 Philip J Clements, Peter A Lachenbruch PhD, Swee Cheng, Michael Simmons, Millie Sterz RN, Daniel E Furst MD: A semiquantitative measure of cutaneous involvement that improves prediction of prognosis in systemic sclerosis.Arthritis & RheumatismVolume 33, Issue 8, pages 1256–1263, August 1990 55 Steen and Medsger Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival.Arthritis & Rheumatism Volume 44, Issue 12, pages 2828–2835, December 2001 56 Pope JE, Bellamy N, Seibold JR, Baron M, Ellman M, Carette S, et al A randomized, controlled trial of methotrexate versus placebo in early diffuse scleroderma Arthritis Rheum 2001;44: 1351–8 57 Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD, Furst DE, et al, for the Scleroderma Lung Study Research Group Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease N Engl J Med 2006;354:2655–66 58 Scussel-Lonzetti L, Joyal F, Raynauld JP et al Predicting mortality in systemic sclerosis: analysis of a cohort of 309 French Canadian patients with emphasis on features at diagnosis as predictive factors for survival Medicine 2002;81:154–67 59 Medsger, TA., Jr; Steen, V Classification prognosis In: Clements, PJ.; Furst, DE., editors Systemic Sclerosis Baltimore: Williams and Wilkins; 1996 p 51-64 60 Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Criteria Association Committee Diagnostic Preliminary and Therapeutic criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma) Arthritis Rheum 1980;23:581–90 61 Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association CriteriaCommittee, Diagnostic Preliminary and Therapeutic criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma) Arthritis Rheum 1980;23:581–98 62 A Akesson, G Fiori, T Krieg, F.H.J van den Hoogen, J.R Seibold Assessment of skin, joint, tendon and muscle involvement Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl 29): S5-S8 63 Lynne Shand, Mark Lunt, Svetlana Nihtyanova, Mansour Hoseini, Alan Silman, Carol M Black, and Christopher P Denton Relationship Between Change in Skin Score and Disease Outcome in Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis Arthritis & rheumatism Vol 56, No 7, July 2007, pp 2422–2431 64 L Czirja´k, I Foeldvari and U Muă ller-Ladner Skin involvement in systemic sclerosis Reheumatology 2008;47:v44–v45 doi: 10 1093/ rheumatology/ ken309 65 La´szlo´ Czirja´k, Zolta´n Nagy, Martin Aringer, Gabriela Riemekasten, Marco Matucci-Cerinic, Daniel, E Furst, on behalf of EUSTAR.The EUSTAR model for teaching and implementing the modified Rodnan skin score in systemic sclerosis Ann Rheum Dis 2007;66:966–969 doi: 10.1136/ard.2006.066530 66 Fredrick M Wingluy (2000), "Scleroderma" Cecil TexFbook of Medecine, 21 st ed: 1596 - 1601 Phụ lục Bệnh án nghiên cứu Hành - Họ tên BN: Tuổi: - Giới: Nam Nữ Dân tộc: - Nghề nghiệp: Viên chức Công nhân Nông dân Học sinh Nghề khác - Địa chỉ: - Ngày khám bƯnh: TiỊn sư: Cã  Kh«ng  - Thêi gian bÞ bƯnh XCB (tõ cã triƯu chøng da tợng Raynaud): Năm Tháng  - Thêi gian tõ cã hiƯn tỵng Raynaud đến có triệu chứng da đầu tiên: Cùng lúc Năm Tháng Các dấu hiệu lâm sàng: 3.1 Toàn thân: Có Không Không rõ - Thể trạng: Chiều cao: cm Cân nặng: kg - Gầy sút cân - Mệt mỏi - Sèt  - Rơng tãc  - Rèi lo¹n kinh nguyệt - Niêm mạc (1 = hồng; = nhợt; = loét) - Móng (1 = bình thờng; = khô, gẫy) - Hạch (1 = to; = không) - Tuyến giáp (1 = to; = kh«ng)  3.2 Da (1 = cã; = không) - Teo da - Dày da - Tăng sắc tố - Mất sắc tè  Phï cøng  Phï mỊm  D¸t xt huyết Ngứa Vị trí tổn thơng Mặt Cánh tay Cẳng tay Bàn tay Ngón tay Đùi Cẳng chân Bàn chân  Ngùc  Bông  Lng  3.3 Héi chøng Raynaud (1 = không; = tê, tím, lạnh đầu chi; = tím sẫm, loét, loại tử đầu chi) 3.4 C¬ x¬ng khíp (1 = cã; = không) - Đau khớp - Biến dạng khớp - Hạn chế vận động khớp 3.5 Hô hấp (1 = cã; = kh«ng) - Ho  - Rì rào phế nang giảm - Ran - Tần số thở (lần/phút) 3.6 Tim mạch: (1 = có; = không) - Mạch (nhịp/ phút) - Huyết ¸p (mmHg) - §au ngùc  - §¸nh trèng ngùc - TiÕng tim bÊt thêng (Ghi râ nÕu cã: - Khã thë   )  (1 = kh«ng; = gắng sức; = hoạt động trung bình; = liên tục) 3.7 Thận (1 = có; = không) - Đau - Đái máu 3.8 Tiêu hóa (1 = có; = không) - Khã h¸ miƯng  - Nt nghĐn, khã - T¸o bãn   - Øa láng  CËn lâm sàng: 4.1 Công thức máu - Hồng cầu (T/l): - Trung tÝnh (%): - Hb (g/l): - Lympho (%): - Hematocrit (l/l): - Mono (%): - TiĨu cÇu (G/l0: - Acid (%): - Số lợng bạch cầu (G/l): - Bazã (%): 4.2 Sinh hãa: - Ure (mmol/l): - LDL (mmol/l): - Creatimin (mmp;l): - ALT (Ul/l) - Glucose (mmol/l): - CK (Ul/l): - Protein (g/l): - CK (Ul/l): - Albumin (g/l): - Na* (mmol/l): - A/G: - K+ (mmol/l): - Cholesterol (mmol/l): - Cl- (m mel/l): - Triglycerid (mmol): - Ca++ (mmol/l): - HDL (mmol/l): - Ca++ ion (mmol/l): 4.3 Níc tiĨu: - Protein (g/l): - Hång cÇu (TB/ml): - Glucose (g/l): - Bạch cầu (TB/l): 4.4 XQ tim phæi: - Bãng tim to: (1 = cã; = kh«ng)  - Cung DM phång (1 = cã; = không) - Xơ phổi (1 = có; = không) 4.5 Chức hô hấp: - FEV1 - FCV: - FEV1/FVC: 4.6 Siêu âm tim: - áp lực động mạch phổi (mmHg): - Tràn dịch màng tim  (1 = lÝt; = võa; = nhiều; = không) - Tổn thơng van tim: (1 = có; 2= không) mRSS: - Chỉ đánh giá bệnh nhân XCBTT thể lan tỏa không teo da - Điểm dày da vị trí 0: không dày da 1: dày da nhẹ 2: dày da vừa (da dày, không véo lên đợc nhng di chuyển đợc) 3: dày da nặng (da dày, không véo lên không di chuyển đợc) - Bảng điểm 17 vÞ trÝ: STT 10 11 12 13 14 15 16 17 Vị trí Mặt Ngực Bụng Cánh tay phải Cánh tay trái Cẳng tay phải Cẳng tay trái Bàn tay phải Bàn tay trái Ngón tay phải Ngón tay trái Đùi phải Đùi trái Cẳng chân phải Cẳng chân trái Bàn chân phải Bàn chân trái Tổng Điểm Dự trù kinh phí ST T Đơn Đơn giá vị (VNĐ) ¬ng: Trang 300 500 150.000 - Photo tµi liƯu Qu 20.000 10 200.000 - In đề cơng n 1.000 100 1.000.000 Công việc Số lợng Thành tiền (VNĐ) Hoàn thiện đề c- In bệnh án nghiên Bộ cứu Chụp ¶nh BN ¶nh 10.000 100 1.000.000 Båi dìng bƯnh BN 50.000 100 5.000.000 nh©n Xư lý sè liƯu In ấn luận văn 500.000 Quyể 30.000 10 300.000 n Ph¸t sinh (5%) Tỉng 500.000 10.500.00 KÕ hoạch nghiên cứu Kế hoạch nhân lực thời gian T Công việc T Thời Nhân lực gian Hoàn thành đề c- 01/2012 công NC viên ơng Hoàn thành thủ 2/2012 NC viên Khám BN, làm Thu thËp vµ xư lý x 60 = 60 03/2012 NC viên bệnh án điều trị x 60 = 60 tục nghiên cứu Ngày x 270 = 60 10/2012 sè liƯu Chuyªn gia x 15 = NC viªn 60 x 30 = 60 Viết luận văn 10/2012 Chuyên gia x 20 = NC viªn 60 x 30 = 60 Tỉng sè 11/2012 465 Mục lục đặt vấn đề tæng quan 1.1 LÞch sư bƯnh .3 1.2 DÞch tƠ häc 1.3 BƯnh nguyªn - BƯnh sinh [2], [18] 1.3.1 CÊu t¹o cđa da, mô tả dới da bình thờng XCB: 1.3.2 Ỹu tè di trun 1.3.3 Rối loạn miễn dịch 1.3.4 Tổn thơng mạch máu.[7].[18].[24] .8 1.3.5 Lắng đọng Collagen .9 1.3.6 Ỹu tè m«i trêng 10 1.4 TriÖu chøng 11 14.1 HiƯn tỵng Raynaud 11 1.4.2 Tỉn th¬ng ë da [2].[ 5].[23] .12 1.4.3 Tæn thơng quan nội tạng .12 1.4.4 Cận lâm sàng 19 1.5 Chẩn đoán phân loại bệnh XCB 24 1.5.1 Chẩn đoán xác định 25 1.5.2 Phân loại XCBTT 25 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt: 25 1.6 Tiến triển tiên lợng [9], [17], [20], [23] 26 1.7 Điều trÞ .27 1.8 ChØ sè mRSS .27 1.8.1 Các phơng pháp đánh giá tổn thơng da 28 1.8.2 mRSS 30 đối tợng phơng pháp nghiên cứu 33 2.1 Đối tợng nghiên cøu .34 2.2 Ph¬ng pháp nghiên cứu 35 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu .35 2.2.2 Cì mÉu nghiªn cøu .35 2.2.3 Các bớc tiến hành 36 2.3 Địa điểm nghiên cứu 42 2.4 Thêi gian nghiªn cøu 42 2.5 Xö lý sè liÖu .43 2.6 Cách khống chế sai số nghiên cứu 43 2.7 Đạo đức nghiên cứu 43 2.8 Hạn chế đề tài 43 Dù kiÕn kÕt nghiên cứu 44 3.1 Đặc điểm lâm sàng 44 3.1.1 Thể lâm sàng .44 3.1.2 Ph©n bè theo ti 44 3.1.3 Ph©n bè theo giíi 44 3.1.4 Ph©n bè theo nghỊ nghiƯp 44 3.1.5 Thêi gian mắc bệnh (Không tính tợng Raynaud) 45 3.1.6 HiƯn tỵng Raynaud theo thể lâm sàng .45 3.1.7 Thời gian từ có tợng Raynaud đến có triệu chứng da theo thể lâm sàng 46 3.1.8 Các biểu lâm sàng thờng gặp 47 3.1.9 Tổn thơng theo vị trí 47 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 48 3.2.1 Thay ®ỉi hut häc, sinh hóa máu, nớc tiểu theo thể lâm sàng 48 3.2.2 Thay đổi X quang theo thể lâm sàng 48 3.2.3 Thay đổi chức hô hấp theo thể lâm sàng 49 3.2.4 Thay đổi siêu âm tim theo thể lâm sàng 49 3.3 Phân bố mRSS 49 3.4 mRSS tổn thơng nội tạng .50 3.4.1 mRSS tổn thơng tim 50 3.4.2 mRSS tỉn th¬ng phỉi 50 3.4.3 mRSS tổn thơng thận 50 Dự kiÕn bµn luËn 52 dù kiÕn kÕt luËn 53 Tài liệu tham khảo .54 Phô lôc 64 ... độ nặng tổn thơng da tổn thơng nội tạng - Vì tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mối liên quan tổn thơng da tổn thơng nội tạng bệnh nhân xơ cứng bì tiến triển" ,... sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh XCBTT Đánh giá mối liên quan tổn thơng da tổn thơng nội tạng qua số mRSS bệnh nhân XCBTT thể lan tỏa teo da 3 Chơng tổng quan 1.1 Lịch sử bệnh Xơ cứng bì. .. Nam có số nghiên cứu đánh giá độ dày da siêu âm đánh giá tổn thơng quan nội tạng xơ cứng bì toàn thể [3], [8], [9],[24] Tuy nhiên cha có nghiên cứu đánh giá tổn thơng da số mRSS mối liên quan mức