Nghiên cứu mối liên quan giữa rối liên quan giữa rối loạn lipid và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện hữu nghị

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận giúp đỡ mặt thầy giáo, gia đình bạn bè đồng nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: - TS Nguyễn Văn Rư, Trưởng mơn Hóa sinh- Trường Đại học Dược Hà Nội - TS Nguyễn Thị Phương Ngọc, Trưởng khoa Hóa sinh – Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội Những người thầy trực tiếp hướng dẫn, nhiệt tình bảo tạo điều kiện thuận lợi cho q trình nghiên cứu thực đề tài Tơi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, thầy giáo Trường Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Hữu Nghị, Phòng Kế hoạch tổng hợp, cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh khoa Hóa sinh-Bệnh viện Hữu Nghị tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thực luận văn Tơi vơ biết ơn gia đình bạn bè ln giúp đỡ, động viên q trình học tập sống Hà Nội, tháng năm 2012 Chu Hồng Bích Hồng MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ 1.1.2 Phân loại ĐTĐ 1.1.3 Biến chứng bệnh ĐTĐ 1.1.4 Sinh lý bệnh đái tháo đường týp 1.1.5 Điều trị ĐTĐ týp 1.2 Kháng insulin 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Cơ chế kháng insulin ĐTĐ týp 1.2.3 Phương pháp xác định kháng insulin 1.2.4 Kháng insulin số yếu tố liên quan 12 1.3 Lipid lipoprotein 13 1.3.1 Lipid 13 1.3.2 Cấu trúc lipoprotein 14 1.3.3 Phân loại lipoprotein 15 1.3.4 Chuyển hóa lipoprotein 18 1.3.5 Rối loạn lipid máu 21 1.3.6 Sự bất thường chuyển hóa lipoprotein bệnh nhân ĐTĐ týp2 22 1.4 Các nghiên cứu kháng insulin rối loạn chuyển hóa lipid bệnh nhân ĐTĐ týp 24 1.5 Các xét nghiệm hóa sinh nghiên cứu 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Các số nghiên cứu 30 2.2.3 Các bước tiến hành 30 2.2.4 Phương pháp xác định số nghiên cứu 31 2.3 Xử lý số liệu 36 2.4 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung 38 3.2 Tỷ lệ rối loạn thành phần lipid máu kháng insulin nhóm ĐTĐ 42 3.2.1 Tỷ lệ rối loạn thành phần lipid máu 42 3.2.2 Đặc điểm kháng insulin 47 3.3 Mối liên quan rối loạn thành phần lipid máu kháng insulin nhóm ĐTĐ týp 52 Chương BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm chung 64 4.2 Rối loạn thành phần lipid máu kháng insulin BN ĐTĐ týp2 65 4.2.1 Rối loạn thành phần lipid máu 65 4.2.2 Kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp 70 4.3 Mối liên quan kháng insulin với rối loạn lipid máu 72 4.3.1 Mối liên quan kháng insulin với cholesterol toàn phần 72 4.3.2 Mối liên quan kháng insulin với triglycerid 73 4.3.3 Mối liên quan kháng insulin với nonHDL-C 74 4.3.4 Mối liên quan kháng insulin với Apo B 74 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2…………………………………… Bảng 1.2 Thành phần lipid Apoprotein lipoprotein 16 Bảng 1.3 Phân loại rối loạn lipid máu theo WHO/ Fredrickson 21 Bảng 1.4 Phân loại RLLM theo tiêu chuẩn Hội tim mạch VN (2006) 22 Bảng 2.1.Chẩn đoán RLLM theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2006) có số sau 36 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 38 Bảng 3.2 Các số hóa sinh nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.3 Nồng độ glucose máu lúc đói nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.4 Tỷ lệ HbA1C máu nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.5 Nồng độ insulin máu nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.6 Đặc điểm insulin máu nhóm ĐTĐ 41 Bảng 3.7 Giá trị trung bình thành phần lipid máu nhóm 42 Bảng 3.8 Giá trị trung bình thành phần lipid máu phân bố theo giới nhóm ĐTĐ 44 Bảng 3.9 Rối loạn thành phần lipid máu nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.10 Tỷ lệ tăng insulin máu nhóm có RLLM bệnh nhân ĐTĐ 47 Bảng 3.11 Chỉ số kháng insulin theo HOMA-IR nhóm nghiên cứu 47 Bảng 3.12 Chỉ số kháng insulin theo QUICKI nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.13 Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA-IR QUICKI nhóm ĐTĐ 48 Bảng 3.14 Chỉ số kháng insulin theo giới nhóm ĐTĐ 49 Bảng 3.15 Liên quan kháng insulin RLLM nhóm ĐTĐ 49 Bảng 3.16 Mối tương quan số HOMA-IR với thành phần lipid 52 Bảng 3.17 Mối tương quan số QUICKI với thành phần lipid 55 Bảng 3.18 Chỉ số kháng insulin nhóm ĐTĐ có tăng không tăng TC 58 Bảng 3.19 Chỉ số kháng insulin nhóm ĐTĐ có tăng triglycerid khơng tăng triglycerid 59 Bảng 3.20 Chỉ số kháng insulin nhóm ĐTĐ có giảm HDL khơng giảm HDL-C 60 Bảng 3.21 Chỉ số kháng insulin nhóm ĐTĐ có tăng LDL-C khơng tăng LDL-C 61 Bảng 3.22 Chỉ số kháng insulin nhóm ĐTĐ có tăng nonHDL-C khơng tăng nonHDL-C 62 Bảng 3.23 Chỉ số kháng insulin nhóm ĐTĐ có tăng Apo B khơng tăng Apo B 63 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ týp theo Hiệp hội ĐTĐ týp Hoa Kỳ (ADA) Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2008 Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein 15 Hình 1.3 Con đường chuyển hóa nội sinh ngoại sinh lipipoprotein 20 Hình 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 38 Hình 3.2 Tỷ lệ kiểu rối loạn lipid máu nhóm ĐTĐ 46 Hình 3.3 Chỉ số kháng insulin theo HOMA-IR nhóm ĐTĐ khơng có RLLM 50 Hình 3.4 Chỉ số kháng insulin theo QUICKI nhóm ĐTĐ khơng có RLLM 51 Hình 3.5 Mối tương quan cholesterol số kháng insulin theo HOMA-IR 53 Hình 3.6 Mối tương quan Triglycerid với số HOMA-IR 53 Hình 3.7 Mối tương quan nonHDL-C số kháng insulin theo HOMA-IR 54 Hình 3.8 Mối tương quan Apo B số kháng insulin theo HOMAIR 54 Hình 3.9 Mối tương quan cholesterol số kháng insulin theo QUICKI 56 Hình 3.10 Mối tương quan triglycerid với số QUICKI 56 Hình 3.11 Mối tương quan nonHDL-C số kháng insulin theo QUICKI 57 Hình 3.12 Mối tương quan Apo B với số QUICKI 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa carbonhydrat mạn tính Đây bệnh có tốc độ phát triển nhanh (ung thư, tim mạch đái tháo đường) Bệnh phát triển ngày gia tăng nước giới đặc biệt nước phát triển có Việt Nam Theo tổ chức Y tế giới WHO số người mắc ĐTĐ toàn giới năm 2006 180 triệu người, số gấp đơi vào năm 2030 (chiếm 5,4% dân số tồn cầu) Trong năm 2005 có 1,1 triệu người chết đái tháo đường [81] Tại Việt Nam năm 2010 theo Hiệp hội ĐTĐ giới tỷ lệ mắc ĐTĐ người trưởng thành (20-79) tuổi Việt Nam 2,9% [24] Trong số người mắc ĐTĐ Việt Nam ĐTĐ týp chiếm tới 91,8% ĐTĐ týp chiếm 7,3% [87] Sự bùng nổ ĐTĐ týp biến chứng bệnh làm giảm chất lượng sống, giảm tuổi thọ, tăng gánh nặng cho xã hội chi phí điều trị thách thức lớn với cộng đồng Đặc điểm bật ĐTĐ týp suy giảm chức tế bào beta tụy phối hợp với tượng kháng insulin ngoại vi, dẫn tới hậu làm tăng đường huyết Nhiều nghiên cứu cho thấy kháng insulin có liên quan tới yếu tố nguy tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu…dẫn đến trình tiến triển ĐTĐ týp trở nên phức tạp Từ nhiều thập kỷ qua, rối loạn lipid máu xem yếu tố nguy quan trọng bệnh sinh xơ vữa động mạch với yếu tố khác ĐTĐ, tăng huyết áp… làm gia tăng biến chứng dẫn đến tử vong tàn phế Đặc biệt qua nhiều nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu đái tháo đường thường kèm tác động tương hỗ lẫn Rối loạn chuyển hóa lipid máu tiền đề gây kháng insulin trung ương ngoại vi Sự bất thường hàm lượng, chất lượng thành phần lipid máu nhiều tác giả quan tâm Kết số nghiên cứu lipid phản ánh khía cạnh khác rối loạn chuyển hóa lipid bệnh nhân đái tháo đường Ở Việt Nam, nghiên cứu tương quan rối loạn lipid máu với kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường hạn chế đặc biệt bệnh viện Hữu Nghị 10 năm trở lại Vì vậy, để góp phần cho tiên lượng kiểm sốt tốt bệnh đái tháo đường, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan rối loạn lipid tình trạng kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp Bệnh viện Hữu Nghị” Với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ rối loạn thành phần lipid máu kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp Bệnh viện Hữu Nghị Tìm hiểu mối liên quan thành phần lipid máu với kháng insulin nhóm nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mạn tính gây thiếu hụt tương đối tuyệt đối insulin, dẫn đến rối loạn chuyển hóa hydrat carbon Bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính rối loạn chuyển hóa [19] * Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ WHO năm 2006 [84]: Chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa hai tiêu sau: - Đường huyết lúc đói lớn mmol/L (126 mg/dL) - Đường huyết 2h sau cho người bệnh uống 75g glucose cao 11,1 mmol/L (200 mg/dL) * Năm 2011, WHO chấp nhận thêm tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa HbA1c [83]: Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ có HbA1c lớn 6,5% Tuy nhiên, HbA1c nhỏ 6,5% khơng loại trừ bệnh ĐTĐ chẩn đốn sử dụng xét nghiệm đường huyết 1.1.2 Phân loại ĐTĐ - ĐTĐ týp - ĐTĐ týp - ĐTĐ thai kỳ - Các týp ĐTĐ đặc biệt khác: + Do tụy ngoại tiết: viêm tụy, xơ sỏi tụy, nang tụy + Do đột biến gen: Down, loạn dưỡng cơ… + Do tuyến nội tiết khác: Cushing, to đầu chi, cường giáp, u tiết glucagon + Do nhiễm khuẩn, thuốc hóa chất: T3, T4… 1.1.3 Biến chứng bệnh ĐTĐ * Biến chứng cấp tính - Nhiễm toan ceton người ĐTĐ týp - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu người ĐTĐ týp * Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn: Động mạch ngoại vi, thiếu máu tim cục bộ, đột quỵ não… - Biến chứng mạch máu nhỏ: mắt, thần kinh, thận… * Các biến chứng khác: Nhiễm khuẩn, tổn thương da, tổn thương khớp… 1.1.4 Sinh lý bệnh đái tháo đường týp Đái tháo đường týp bệnh mà tập hợp hội chứng khác song dẫn đến kháng insulin giảm tiết insulin, cuối suy kiệt tế bào beta Nhiều nghiên cứu cho thấy suy yếu chức tiết insulin tế bào beta có từ người bệnh có rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói Bên cạnh có nhiều ý kiến cho khiếm khuyết hoạt động insulin nguyên nhân gây suy giảm tiết insulin dẫn đế tăng glucose máu tăng glucose máu lại có tác dụng ngược lại làm suy giảm khả hoạt động insulin có mối tương quan khơng đáng kể với số kháng insulin theo HOMA-IR QUICKI (r=0,09; p=0,068) Kết phù hợp với nghiên cứu Agathoklis P cộng (2003) 41 bệnh nhân ĐTĐ týp cho thấy mối tương quan không đáng kể choletesterol máu so với số kháng insulin theo HOMA-IR (r= 0,177) [27] , [72] Các tác giả khác Hiukka A (2005) Bronra E không thấy mối tương quan nồng độ cholesterol máu với số HOMA-IR [39], [53] 4.3.2 Mối liên quan kháng insulin với triglycerid Có mối tương quan trung bình kháng insulin theo HOMA – IR theo QUICKI với triglycerid (bảng 3.10; 3.17) (r=0,520, p