Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tổn thương cơ quan đích và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: TS VIÊN VĂN ĐOAN PGS.TS NGUYỄN VĂN QUÝNH Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: phút ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn glucose máu lúc đói khái niệm Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ đưa 1997 Tổ chức Y Thế giới thông qua 1998 để trường hợp “tiền đái tháo đường” yếu tố nguy gây đái tháo đường type Đến năm 2003 Hội Đáitháo đường Hoa Kỳ đề xuất hạ ngưỡng xuống 5,6 mmol/l rối loạn glucose máu lúc đói định nghĩa nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l nhằm phát sớm người có nguy cao đái tháo đường type Tỷ lệ tiền đái tháo đường gia tăng cách nhanh chóng, đặc biệt đối tượng có yếu tố nguy tim mạch cao Mặc dù giai đoạn tiền đái tháo đường nồng độ glucose máu tăng nhẹ, bắt đầu gây tổn thương quan đích, kết hợp yếu tố nguy tim mạch khác béo phì, tăng huyết áp… tổn thương xuất sớm nhiều Nghiệm pháp dung nạp glucose chưa áp dụng thường quy trường hợp rối loạn glucose máu lúc đói bỏ sót nhiều trường hợp ĐTĐ Mặt khác, tầm sốt tổn thương đích người có yếu tố nguy cao để can thiệp điều trị tích cực với mục đích làm chậm xuất hay giảm biến chứng chưa quan tâm Vì nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số tổn thương quan đích, kết nghiệm pháp dung nạp glucose tình trạng kháng insulin BN THA phát có rối loạn glucose máu lúc đói 2.Đánh giá mối liên quan kháng insulin tổn thương quan đích BN THA phát có rối loạn glucose máu lúc đói CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM VỀ INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN 1.1.1 Khái niệm insulin Insulin hormone tế bào β tuyến tụy tiết nhằm trì lượng glucose máu bình Insulin có vai trò điều hòa chuyển hóa carbohydrat, chuyển hóa lipid protein, thúc đẩy sựphân chia tăng tưởng tế bào 1.1.2 Khái niệm kháng insulin "Kháng insulin tình trạng giảm đáp ứng sinh học tế bào, quan, tổ chức tác động insulin" Khái niệm kháng insulin để tình trạng suy giảm hiệu đáp ứng sinh học insulin tế bào đích, biểu thông thường gia tăng nồng độ insulin máu 1.1.3 Các phương pháp xác định kháng insulin  Các phương pháp nội sinh - Định lượng insulin máu lúc đói: (I0) - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: định lượng nồng độ glucose insulin lúc đói (G0, I0), sau uống 75g glucose vòng 5-10 phút Sau 120 phút, lấy lại máu để định lượng nồng độ glucose insulin (G120, I120) lần  Các phương pháp ngoại sinh -Kỹ thuật "kẹp" glucose (the glucose clamp): phương pháp coi xác hay "tiêu chuẩn vàng" Nồng độ glucose "kẹp" chặt hay cố định mức định đánh giá tiết insulin Nếu làm nghiệm pháp BN cần lượng lớn glucose để trì nồng độ glucose máu mức bình thường chứng tỏ trường hợp khơng kháng insulin  Một số số đánh giá kháng insulin - Chỉ số HOMA - IR (Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance): HOMA -IR = ( / )× ( / ) , - Chỉ số QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index QUICKI = 1/log (I0 + G0) - Chỉ số đánh giá chức tiết tế bào ß(ß cell function Homeostasis Model Assessment) theo công thức Matthew D + HOMA- % ß = × ( / ( / ) ) , 1.1.4 Các bệnh lý, hội chứng lâm sàng liên quan với kháng insulin 1.1.4.1 Vai trò kháng insulin bệnh ĐTĐ type Kháng insulin yếu tố tiên rối loạn chuyển hóa glucose Hình thức kháng insulin phong phú bao gồm: giảm khả ức chế sản xuất glucose gan, giảm khả thu nạp glucose mô ngoại vi giảm khả sử dụng glucose quan Pha sớm tiết insulin bị suy giảm người rối loạn glucose máu lúc đói rối loạn dung nạp glucose Pha muộn tiết insulin người rối loạn glucose máu lúc đói bình thường, người rối loạn dung nạp glucose bị suy giảm  Rối loạn glucose máu lúc đói Năm 2003 Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc đói xuống 5,6 mmol/l(100/mg/dl) rối loạn glucose máu lúc đói xác định nồng độ glucose lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/l Tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi ngày  Rối loạn dung nạp glucose Rối loạn dung nạp glucose khái niệm Tổ chức Y tế Thế giới thống năm 1980 đưa để áp dụng cho trường hợp tiền đái tháo đường quy định sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống để chẩn đốn, định lượng nồng độ glucose lúc đói sau dùng 75g glucose hòa tan 250 - 300ml nước uống vòng - 15 phút Sau 120 phút, lấy lại máu để định lượng nồng độ glucose để đánh giá kết - Nồng độ glucose sau NPDNG < 7,8 mmol/l: dung nạp glucose bình thường - Nếu nồng độ glucose sau NPDNG 7,8 - 11 mmol/l: rối loạn dung nạp glucose - Nếu nồng độ glucose sau NPDNG≥ 11,1 mmol/l: ĐTĐ 1.1.4.2 Vai trò củakháng insulin tăng huyết áp Mối liên quan tình trạng kháng insulin tăng huyết áp vấn đề thách thức nhà khoa học Sự tồn đồng thời kháng insulin THA nhìn mối quan hệ nhân (kháng insulin gây THA ngược lại) mối quan hệ độc lập tình trạng rối loạn chuyển hóa (tích lũy calci++ tự nội mơ) thay đổi phosphoryl hóa chất chuyển vận glucose chất nội bào khác Các nghiên cứu báo cáo nồng độ Ca++ tự bào tương bệnh nhân tăng huyết áp lớn nhóm chứng huyết áp bình thường, mức Ca++ có liên quan chặt chẽ khơng đến huyết áp mà liên quan đến tăng insulin máu Hoặc giả thiết kháng insulin marker gen chế bệnh sinh bất thường chuyển hóa đa dạng thường có liên quan đến THA Điều trị tiêm insulin lâu dài không làm tăng huyết áp bệnh nhân tăng insulin máu u tế bào beta đảo tụy, khơng có tăng huyết áp CÁC TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CĨ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI 2.1 Rối loạn chức nội mạc Rối loạn chức nội mạc bao gồm biến đổi chất chống đông chất kháng viêm tế bào nội mạc, khiếm khuyết điều hòa yếu tố tăng trưởng mạch máu, ngăn chặn phục hồi mạch máu, giảm sản xuất NO chất vận mạch khác (endothelin-1, thromboxane A2, angiotensin II) Trong điều kiện bản, tác dụng sinh học NO thể giữ vai tròlàm giảm huyết áp tác dụng giãn mạch tế bào nội mô giải phóng acetylcholine, chất P, serotonin, prostacyclin 2.2 Tổn thương hệ thống mạch máu lớn Phì đại tế bào tim, tái cấu trúc tim, rối loạn chức thất trái, suy tim Thiếu máu cục tim, hội chứng mạch vành cấp Tổn thương hệ thống mạch máu não Tổn thương hệ thống động mạch chủ, động mạch chi 2.3 Tốn thương hệ thống mạch máu nhỏ  Tổn thương thận: Rối loạn cấu trúc chức thận diện người THA vớiđặc trưng tổn thương động mạch đến cầu thận nhiên không đặc hiệu thấy bệnh lý mạch máu thận Phản ứng dày thành động mạch xảy trước tiên, sau hyalin hóa,xơ hóa lớp áo động mạch đến động mạch cầu thận THA gây tổn thương thận bao gồm hai dạng: xơ mạch thận ác tính lành tính  Tổn thương mắt: Sự tự điều chỉnh dòng chảy mạch máu giúp cho lượng máu đến tổ chức ổn định kể có thay đổi áp lực dòng chảy Khi huyết áp tăng giảm tương ứng tiểu động mạch co giãn để điều chỉnh dòng chảy Tuy nhiên tự điều chỉnh trở nên hiệu mà áp lực mạch máu vượt ngưỡng co, giãn tiểu động mạch mức độ định CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực từ tháng 10-2011 đến tháng 10-2014 khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai 472 đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn tiêu chuẩn loại trừ, phân làm nhóm: 2.1.1 Nhóm bệnh * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Nhóm nghiên cứu bao gồm 218 người, chẩn đoán THA nguyên phát phát lần HA > 140/90 mmHG có RLGLĐ theo tiêu chuẩn Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2003, nồng độ glucose máu lúc đói từ 5,6 mmol/L - 6,9 mmol/l * Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân tiền sử phát THA, ĐTĐ dùng thuốc hạ glucose máu, bệnh lý có tính chât cấp tính: NMCT, đau thắt ngực khơng ổn định,tai biến mạch máu não cấp tính , bệnh nhân điều trị bệnh mạn tính: suy thận, suy gan nặng , bệnh nhân dùng số loại thuốc ảnh hưởng đến kết xét nghiệm nhóm glucocorticoid, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc điều trị hạ lipid máu 2.1.2 Nhóm chứng bệnh * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Nhóm nghiên cứu bao gồm 119 người, chẩn đoán THA nguyên phát phát lần HA > 140/90 mmHg có nồng độ glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/L tiêu chuẩn loại trừ giống tiêu chuẩn loại trừ nhóm 2.1.3 Nhóm chứng thường: Nhóm chứng gồm 55 người lứa tuổi với nhóm trên, người khỏe mạnh, khơng bị THA,có nồng độ glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/L, tiêu chuẩn loại trừ giống tiêu chuẩn loại trừ nhóm Sử dụng nhóm chứng thường tìm số giới hạn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang, mô tả, có đối chứng 2.2.1 Khai thác bệnh sử: Tiền sử gia đình, thói quen hút thuốc, uống rượu, hoạt động thể lực, bệnh kèm theo, thuốc dùng 2.2.2 Khám lâm sàng: Đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mơng, tính số BMI, đo huyết áp, khám soi chụp đáy mắt chuyên khoa mắt 2.2.3 Các xét nghiệm sinh hố- thăm dò chức năng: Định lượng glucose máu, insulin máu, thành phần lipid máu, làm NPDNG đường uống, xét nghiệm nước tiểu Tính số đánh giá rối loạn dung nạp glucose kháng insulin: Nồng độ glucose lúc đói (G0) thời điểm 120 phút thực NPDNG (G120); nồng độ insuliin máu lúc đói (I0) thời điểm 120 phút thực NPDNG (I120); số HOMA-IR, QUICKI Đánh giá chức tế bào  công thức: HOMA -  = 20 xI0 /(G0 - 3,5) Siêu âm Doppler tim 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU: SPSS for windows CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH, NPDNG, TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.2 Đặc điểm nhóm tuổi Nhóm chứng bệnh Nhóm bệnh Phân bổ tuổi (n=199) (n= 218) p (năm) n % n % 0,05 50-59 40 20,1 55 25,2 p>0,05 60-69 95 47,8 106 48,6 p>0,05 ≥70 54 27,1 49 22,5 p>0,05 Tuổi trung bình 63,9 ± 8,2 63,5 ± 7,9 p>0,05 Nhận xét: Tuổi trung bìnhcủa đối tượng tham gia nghiên cứu 63 tuổi Nhóm tuổi 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhóm, (p>0,05) Bảng 3.4 Đặc điểm số nhân trắc nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Nhóm bệnh bệnh (n = 218) Thơng số p (n = 199) n % n % BMI trung bình 22,68 ± 2,25 23,07 ± 2,23 p>0,05 BMI0,05 BMI: 18,5 - 22,9 108 54,3% 111 50,9% p>0,05 BMI: 23 - 24,9 63 31,7% 68 31,2% p>0,05 BMI: 25 -29,9 21 10,6% 35 16,1% p>0,05 BMI ≥ 30 1% 0,5% p>0,05 WHR trung bình 0,89 ± 0,05 0,91 ± 0,04 p0,05 14 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi ≥ 70 tuổi 16 21 10 29,1 19,6 20,8 39 86 38 Kháng insulin theo HOMA - IR 38 27,5 100 Có kháng Khơng kháng 11 13,8 69 Tiền sử gia đình Có 17 20,7 65 Không 32 23,5 104 Tiền sử hút thuốc Có hút 16,7 45 Khơng hút 40 24,4 124 Tiền sử uống rượu Có uống 13 21,0 49 Khơng uống 36 23,1 120 Ít vận động Có 24 22,2 84 Khơng vận 25 22,7 85 động Nồng độglucosesauNPDNG G1200,05 p>0,05 p>0,05 72,5 2,307 1,014 – 5,250 86,2 79,3 76,5 0,523 0,221 1,240 p>0,05 83,3 75,6 0,475 0,143 1,574 p>0,05 79,0 76,9 1,552 0,392 – 6,144 p>0,05 77,8 77,3 0,714 0,3441,481 p>0,05 85,0 80,6 54,5 1,113 4,969 0,470 – 2,635 2,062 11,975 p>0,05 p0,05) Chỉ số WHR (vòng eo/vòng hơng) nhóm bệnh chiếm tỷ lệ 83% cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng bệnh 69,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) (Bảng 3.9) Khi phân tích nhóm bệnh bảng 3.10 thấy tỷ lệ tăng LVMI khác biệt phân nhóm nhóm bệnh, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 16 (p>0,05) Tỷ lệ phì đại thất trái đồng tâm nhóm bệnh chiếm tỷ lệ 23,4%, nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ 23,1%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 3.9)  Tại thận Microalbumin niệu coi dấu hiệu tốt phản ánh rối loạn chức nội mạc, dấu hiệu sớm để đánh giá tổn thương thận Kết nghiên cứu bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ MAU (+)ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ 22,5% cao nhiều so với tỷ lệ MAU (+) nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ 9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p