- Mt t rộ ường hp có tin s iu tr cao huy t áp, mt trợ ềử đề ếộ ường ợ
N hn xét: S B ậố đượ ử ục sd ng ng ni khí q un hai nòng chi mố ế
3.2.2. Tổn thương trên Xquang
Bảng 3.13: Mức độ tràn máu, tràn khí màng phổi Mức độ tràn máu, tràn khí màng phổi n % TKMP Lượng nhiều 10 13,7 Lượng ít 3 4,1 TM-KMP Mức nặng 26 35,5 Mức vừa 9 12,3 TMMP Mức nặng 23 31,5 Mức vừa 2 2,7 Nhận xét:
TKMP đơn thuần: 13 bệnh nhân (17,8%) TM-KMP: 47,8%
TMMP: 34,2%
Bảng 3.14: Hình ảnh tổn thương khoang màng phổi
Hình ảnh n % Dịch màng phổi 60 82,2 Khí màng phổi 38 52,0 Dị vật 1 1,4 Tràn khí dưới da 29 39,7 Nhận xét:
Tràn dịch và tràn khí màng phổi là hai dấu hiệu thường gặp chiếm tỷ lệ tương ứng là 82,2% và 52,0%.
* Tổn thương xương phối hợp
Có 12 trường hợp có tổn thương xương phối hợp chiếm tỉ lệ 16,4% (12/73)
Bảng 3.15 : Tổn thương xương phối hợp (n=12)
Tổn thương xương phối hợp n %
Gẫy xương đòn 7 9,6
Gẫy xương đòn + xương bả 1 1,4
Gẫy xương bả 1 1,4
Vỡ xương chậu 1 1,4
Vỡ xương chậu + xương cánh tay 1 1,4
Gẫy xương cánh tay 1 1,4
Không 61 83,4
Nhận xét:
Có 12 trường hợp tổn thương xương chiếm tỷ lệ 16,6%, trong đó tổn thương xương đòn gặp nhiều nhất chiếm 7,6%.
3.2.2. Kết quả siêu âm ngực
Bảng 3.16: Phân bố hình ảnh dịch KMP trờn siờu õm(n=40)
Tính chất dịch trong khoang màng phổi n %
Dịch 40 100,0
Máu đông 10 25,0
Nhận xét:
Siêu âm có hình ảnh máu đông màng phổi chiếm 25,0%. Đa phần kết quả siêu âm có dịch máu trong khoang màng phổi (100,0%), là hình ảnh gợi ý mà không có chẩn đoán cụ thể tổn thương trong khoang màng phổi.
3.2.3. CT.Scanner ngực
- Có 2 BN vết thương cơ hoành và 1 BN chảy máu màng ngoài tim không phát hiện được trên CT.scanner. Không phát hiện được tổn thương rách phổi trên CT.scanner.
Bảng 3.17: Phân bố hình ảnh tổn thương trên CT scanner (n=42)
Hình ảnh n %
Dịch màng phổi 42 100
Máu đông màng phổi 16 38,9
Khí màng phổi 34 80,9
Dị vật 1 2,4
Tổn thương thành ngực 27 64,2
Đụng dập phổi 12 28,6
Nhận xét:
Tỷ lệ gặp hình ảnh tràn máu màng phổi chiếm 100%, tràn khí màng phổi chiếm 80,9%.
3.2.4. Tình trạng toàn thân trước khi phẫu thuật
* Có 6 trường hợp có biểu hiện sốc khi đến viện được điều trị bằng truyền dịch, giảm đau, dẫn lưu màng phổi, sau đó 24 giờ huyết động ổn định.
Bảng 3.18: Các chỉ số sinh tồn trước PTNSLN
Các chỉ số X SD Cao nhất Thấp nhất
Mạch (lần/phút) 87,0 8,9 100 70
Huyết áp Tối đa 111,6 12,3 150 100
Tối thiểu 70.9 8,4 90 70
Nhiệt độ (độ C) 37,3 0,4 38,0 36,8
Nhịpthở (lần/phút) 23,4 4,4 45 18
Các chỉ số sinh tồn trước khi phẫu thuật trong giới hạn bình thường: mạch trung bỡnh87 lần/phỳt. Huyết áp tối đa trung bình 111,6mmHg, huyết áp tối thiểu trung bình 70,9mmHg, nhịp thở trung bình 23,4 lần/phỳt
Bảng 3.19: Các chỉ số xét nghiệm Các chỉ số XN X SD Cao nhất Thấp nhất SLBC (109/lít) 12,9 4,3 29,5 7,1 BCĐNTT(%) 81,7 7,4 95,0 54,5 SLHC (109/lít) 4,1 0,6 5,9 2,53 Hemoglobin (g/lít) 123,4 20,3 162 83 Hematocrite (%) 0,366 0,064 0,661 0,258 SLTC (109/lít) 228,4 70,6 509 80 Nhận xét:
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trung bình: 81,7%. Số lượng bạch cầu trung bình 12,9ì109/lít. Các chỉ số xét nghiệm trung bình trước mổ về số lượng hồng cầu, hematorite, hemoglobinh, số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường.
* Tiền sử:
- Không có BN nào mắc bệnh hô hấp mạn tính. - Không có BN nào có tiền sử mở ngực.
- Một trường hợp có tiền sử điều trị cao huyết áp, một trường hợp điều trị đái tháo đường chiếm tỷ lệ: 2,7%.
3.2.5. Các chỉ định
Bảng 3.20:Phân bố các chỉ định PTNSLN
Chỉ định n %
Tràn máu màng phổi lượng nhiều 24 32,8
Mủ màng phổi 1 1,4
Tràn khí màng phổi đã điều trị bảo tồn 14 19,3 Nghi ngờ tổn thương cơ hoành có hoặc không có dị vật
màng phổi
2 2,7
Tổng 73 100,0
Nhận xét:
Chỉ định liên quan tới tràn máu màng phổi và máu màng phổi đông chiếm tỷ lệ cao:76,6%
3.2.6. Kết quả liên quan tới kỹ thuật * Số lượng và vị trí trocar Bảng 3.21: Số lượng trocar Số lượng trocar n % 2 trocar 34 46,6 3 trocar 35 47,9 4 trocar 4 5,5 Nhận xét:
Sử dụng 2 hoặc 3 trocar chiếm chủ yếu: 94,5%. Sử dụng 4 trocar với những trường hợp khi phải khâu hoặc gỡ dính khó khăn, chiếm tỷ lệ thấp (5,5%).
Bảng 3.22: vị trí trocar đầu tiên
Vị trí trocar đầu tiên n %
KLS 6 đường nách giữa 38 52,1
KLS 7 đường nách giữa 22 30,1
KLS 5 đường nách giữa 13 17,8
Nhận xét:
Đa số trocar đầu tiên đặt tại khoang liên sườn 6,7 đường nách giữa. 28 trường hợp được đặt qua vị trí dẫn lưu trước đó chiếm tỷ lệ 38,3%
* Loại ống nội khí quản
Loại ống nội khí quản n %
Ống một nòng 24 32,9
Ống hai nòng 49 67,1
Tổng 73 100,0
Nhận xét: Số BN được sử dụng ống nội khí quản hai nòng chiếm 67,1%, một nòng chiếm 32,9%. * Bơm khí: Bảng 3.24: Bơm khí CO2 Bơm khí n % Không bơm khí 62 84,9% Có bơm khí 11 15,1 Tổng 73 100,0
Nhận xét: Có 15,1% BN được sử dụng bơm khí CO2 áp lực thấp mục đích nhằm làm phổi xẹp hơn
3.2.6.1. Vị trí chảy máu phát hiện khi PTNSLN
Có 39 BN (chiếm 53,4%) PTNSLN phát hiện thấy một hoặc nhiều vị trí đang chảy máu, 34 BN (46,6%) không thấy chảy máu hoặc chảy máu đã cầm.
Bảng 3.25: Các vị trí đang chảy máu phát hiện trong PTNSLN(n=39)
Vị trí đang chảy máu n Tỷ lệ%
Thành ngực 21 53,9
Thành ngực + phổi 4 10,4
Thành ngực + phổi + cơ hoành 2 5,2
Thành ngực+ đầu xương sườn gãy 7 18,1
Động mạch liên sườn + phổi 1 2,6
Đầu xương sườn gãy+ phổi 1 2,6
Phổi 2 5,2
Nhận xét:
Vị trí chảy máu thường gặp nhất là từ thành ngực và động mạch liên sườn chiếm 79,5% ( 35 BN). Các vị trớ khỏc như phổi, đầu xương sườn gẫy, cơ hoành, màng tim ít gặp hơn.
Bảng 3.26: Số lượng điểm chảy máu
Số lượng điểm chảy máu n Tỷ lệ%
1 điểm 24 61,5
2 điểm 13 35,8
3 điểm 2 2,7
Tổng 39 100,0
Nhận xét:
Tỷ lệ BN chỉ có một điểm chảy máu chiếm 61,5%, có 3 vị trí chảy máu chiếm 2,7% Bảng 3.27: Tình trạng thành ngực đánh giá trong PTNSLN Tình trạng thành ngực n % Bầm tím 52 71,2 Tụ máu dưới lá thành 17 23,3 Chảy máu 35 47,9 Bình thường 11 15,0 Nhận xét:
Tình trạng thành ngực đánh giá khi PTNSLN có bầm tím tụ máu chiếm tỷ lệ cao nhất 71,2%.
3.2.6.2. Phát hiện tổn thương phổi và màng phổi
Bảng 3.28: Các tổn thương phổi phát hiện trong PTNSLN(n=61)
Tổn thương phổi và màng phổi n %
Rách, thủng phổi 14 22,9
Bầm dập, tụ máu phổi Đơn thuầnKèm theo dính 222 36,13,3
Rách thủng phổi 2 3,3
Dính đơn thuần 21 34,4
Tổng 61 100,0
Nhận xét: trong các trường hợp có tổn thương ở phổi và màng phổi: - Rách thủng phổi: 16/61BN (26,2%)
- Đụng dập: 26/61 BN (42,7%) - Dính : 23/61 BN (37,7%)
3.2.6.3 Tính chất dịch trong khoang màng phổi
Bảng 3.29: Tình trạng khoang màng phổi Tính chất dịch KMP Có Không n % n % Máu loãng 66 90,4 7 9,6 Máu đông 45 61,6 28 38,4 Fibrin 18 24,7 55 75,3 Giả mạc và mủ 6 8,2 67 91,8
Số lượng dịch trung bình trong KMP: 870ml ± 250ml (ít nhất 300-2000ml).
Nhận xét: trong KMP có dịch gặp ở hầu hết các trường hợp, nhưng tỉ lệ có mủ và giả mạc trong khoang màng phổi chiếm tỉ lệ thấp: 8,2%
Số lượng dịch trung bình trong KMP:870ml ±250ml (ít nhất 300-2000ml).
Bảng 3.30: Liên quan giữa loại chấn thương ngực và máu đông màng phổi
Loại chấn thương ngực
Máu đông màng phổi
p
n % n %
CTNK 27 45,0 33 55,0 >0,05
VTN 1 7,7 12 92,3 <0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ máu đông màng phổi trong vết thương ngực cao hơn so với chấn thương ngực kín p<0,05.
3.2.6.4. Một số tổn thương đặc biệt
Có 2 trường hợp tổn thương cơ hoành và một trường hợp tổn thương màng tim, tất cả đều do nguyên nhân vết thương ngực.
Bảng 3.31: Mô tả một số tổn thương đặc biệt
Loại tổn thương
Mô tả tổn thương n
Tổn thương cơ hoành
Trường hợp 1: Vết thương cơ hoành dưới 3cm, vết thương phổi, dị vật lồng ngực, máu đông MP
2
Trường hợp 2: Vết thương cơ hoành dưới 3cm, vết thương phổi, chảy máu vết thương thành
ngực, máu đông MP Tổn thương
màng tim
Vết thương màng tim dài 1cm, máu đông MP 1
Tổng 3
Nhận xét:
Các trường hợp tổn thương cơ hoành đều có tổn thương phổi và có máu đông màng phổi.
Trường hợp tổn thương màng tim có máu đông màng phổi và đã được dẫn lưu màng phổi 3 lần tại tuyến trước.
3.2.6.5. Đánh giá kết quả tổn thương của siêu âm và CT ngực so sánh với kết quả PTNSLN
Bảng 3.32: Đánh giá kết quả siêu âm có máu đông màng phổi qua PTNSLN
Siêu âm máu đông có máu đông
Có máu đông 9 1 10
Không có máu đông 8 22 30
Tổng 17 23 40
Nhận xét:
Độ nhậy: 52,9%; Độ đặc hiệu: 95,6%.
Bảng3.33 : Đánh giá kết quả CT ngực có máu đông màng phổi qua PTNSLN
PTNSLN CT ngực Có máu đông Không có máu đông Tổng Có máu đông 16 0 16
Không có máu đông 2 24 26
Tổng 18 24 42
Nhận xét:
Độ nhậy: 88,9%; Độ đặc hiệu: 100%
* Dịch khoang màng phổi
Bảng 3.34: Đánh giá kết quả siêu âm có dịch màng phổi qua PTNSLN
PTNSLN Siêu âm Có dịch Không có dịch Tổng Có dịch 40 0 40 Không có dịch 0 0 Tổng 40 0 40 Nhận xét: Độ nhậy: 100%
Bảng 3.35: Đánh giá kết quả CT ngực có dịch màng phổi qua PTNSLN
PTNSLN CT ngực Có dịch Không có dịch Tổng Có dịch 42 0 42 Không có dịch 0 0 0 Tổng 42 0 42 Nhận xét:
Độ nhậy 100%
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.3.1. Điều trị tổn thương phổi
Trừ hai trường hợp kết hợp tổn thương cơ hoành, 14 trường hợp tổn thương phổi còn lại được điều trị bằng khâu phổi qua PTNSLN.
Bảng3.36: Điều trị tổn thương phổi (n=14)
Các phương pháp xử lý n
Khâu phổi + lấy máu đông + DLMP 4
Khâu phổi + cầm máu thành ngực + lấy máu đông + DLMP
8 Khâu phổi + gỡ dính màng phổi
+ lấy máu đông+ DLMP
2
Tổng 14
3.3.2. Điều trị tổn thương chảy máu
Trừ một trường hợp tổn thương màng tim gây chảy máu, các vị trí chảy máu còn lại được điều trị bằng đốt điện hoặc khâu cầm máu qua PTNSLN.
Bảng 3.37: Điều trị chảy máu
Phương pháp xử lý n %
Đốt điện cầm máu thành ngực 34 79,0
Khâu động mạch liên sườn 1 2,3
Đốt điện đầu xương sườn gãy 8 18,7
Tổng 43 100,0
Nhận xét:
Điều trị chảy máu chủ yếu bằng đốt điện 79,0%
Bảng 3.38: Mô tả điều trị một số tổn thương đặc biệt Loại tổn thương Phương pháp điều trị Tổn thương cơ hoành
Trường hợp1: Khâu cơ hoành + khâu vết thương phổi + lấy dị vật + lấy máu đông MP + DLMP
Trường hợp 2: Khâu cơ hoành + khâu phổi+ đốt điện cầm máu thành ngực + lấy máu đông +DLMP
Tổn thương màng tim
Đốt điện cầm máu màng tim + lấy máu đông MP+ DLMP
3.3.4. Phẫu thuật kết hợp ngay sau khi PTNSLN
Có 3 trường hợp có tổn thương xương phối hợp được phẫu thuật kết hợp xương ngay sau khi kết thúc cuộc PTNSLN
Bảng 3.39: Phẫu thuật kết hợp sau khi PTNSLN
Phẫu thuật kết hợp n Tỉ lệ %
Kết hợp xương đòn 1
Kết hợp xương cánh tay 2
3.3.5. Tai biến, biến chứng trong thời gian nằm viện
Bảng 3.40: Tai biến biến chứng PTNSLN
Tai biến, biến chứng n %
Chảy máu trong mổ và sau mổ 0 0
Tổn thương tạng trong mổ 0 0
Nhiễm trùng vết mổ 1 1,4
Đặt lại dẫn lưu màng phổi 2 2,7
Đau nhiều lỗ trocar 1 1,4
Dầy dính nhẹ đáy phổi 2 2,7
Không 66 89,0
Tổng 73 100,0
Nhận xét: Không gặp trường hợp nào phải chuyển mở ngực. Không gặp tai biến thủng phổi, chảy máu. Tỷ lệ biến chứng chiếm 11,0%
- Biến chứng nhiễm trùng lỗ trocar gặp 1 BN - 2 BN: đặt lại dẫn lưu màng phổi
- Viêm phổi: 2BN
- Chọc hút sau mổ 1 BN - Đau nhiều lỗ trocar: 1 BN - Dầy dính nhẹ đáy phổi: 2 BN
3.3.6. Thời gian đặt dẫn lưu
Thời gian đặt dẫn lưu trung bình là 3,2 ± 1,2 ngày.
3.4.7. Thời gian nằm viện
Thời gian từ khi phẫu thuật tới khi ra viện trung bình: 4,3 ± 1,2 ngày, ngắn nhất 3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình: 7,1± 4,6
3.4.8. Kết quả ra viện
Có 1 trường hợp được chẩn đoán trước mổ là ổ cặn màng phổi, sau mổ phải đặt lại dẫn lưu, bơm rửa màng phổi, kết quả khi ra viện có dầy dính nhẹ đáy phổi. Không khó thở, không đau ngực, rì rào phế nang giảm nhẹ đáy phổi tổn thương. Chúng tôi xếp trường hợp này vào loại kém.
Kết quả N Tỷ lệ% Tốt 65 89,4 Trung bình 7 9,2 Không kết quả 1 1,4 Tổng 73 100,0 Nhận xét:
Tỷ lệ kết quả tốt chiếm 89,4%, trung bình chiếm 9,2%.
Chương 4
BÀN LUẬN
Kỷ nguyên của phẫu thuật nội soi được đánh dấu vào năm 1987 khi lần đầu tiên Philipe Mouret thực hiện thành công phương pháp cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi trong 2 thập kỷ gần đây là một cuộc cách mạng khoa học công nghệ của ngành y học núi chỳng và ngành ngoại khoa nói riêng. Đến nay phẫu thuật nội soi dần thay thế mổ mở hầu hết trong tất cả các lĩnh vực và phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng không nằm ngoài trào lưu đó. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương kể từ khi mới ra đời cho đến nay ngày càng hoàn thiện cả với vai trò chẩn đoán các tổn thương trong khoang lồng ngực cũng như điều trị các tổn thương đó.
Trong thời gian từ tháng 2/2003 đến tháng 01/2010 có 73 BN chấn thương ngực được PTNSLN gồm: 31 BN tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, tim mạch - Viện Quân Y 103 và 42 BN tại Khoa Ngoại - Bệnh viện Bạch Mai.
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Trong 73 BN nghiờn cứu, kết quả trình bày ở biểu đồ 3.1 có 67 BN nam chiếm 91,8%, số BN nữ chiếm 8,2%. Tỉ lệ nam/nữ là 11,2/1.
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 39,2 ± 14,7 tuổi, tuổi cao nhất là 76 tuổi, tuổi thấp nhất là 16 tuổi. Kết quả trình bày ở biểu đồ 3.2 cho thấy lứa tuổi từ 20-59 tuổi chiếm 83,5%. Nhóm tuổi từ 20-39 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 43,8%. Đây là lứa tuổi có hoạt động thể lực mạnh và tham gia lao động tích cực, do đó dễ có hoàn cảnh va chạm, tai nạn dẫn đến các chấn thương ngực. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự với kết quả của các tác giả khác tại Việt Nam cũng như trên thế giới về độ tuổi, giới. Trần Quyết Tiến [42] nghiên cứu 199 trường hợp vết thương phổi - màng phổi tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1989-1996 cũng cho thấy tỷ lệ nam giới là (89,9%) và ở lứa tuổi 20-40 cao nhất chiếm tỉ lệ cao nhất 71,86%. Nguyễn Huy Sơn [36] nghiên cứu trên 81 bệnh nhân CTN có dẫn lưu màng phổi thì tỉ lệ nam chiếm 92,3% và lứa tuổi 20-49 chiếm 77%. Theo Demirhan [109] tỷ lệ gặp CTN ở nam chiếm 85% (3575/4205), nữ chiếm 15% (630/4205); tuổi trung bình: 36,2 tuổi. Nghiên cứu về CTNK trên 1730 BN, thấy nam chiếm 74%; tuổi trung bình: 34,3 tuổi [110]. PTNSLN trong chấn thương ngực, tác giả Manlulu A.V [59], thấy tuổi trung bình là 37,9; chủ yếu gặp ở nam giới (84,21% BN). Lewis JD, 16 BN từ 1992-2005 PTNSLN, có 94% BN là nam, tuổi trung bình là 27 tuổi [119]. Ben-Nun và Cs (2007) [84] tuổi trung bình ở nhóm được PTNSLN là 26 tuổi (từ 16–54 tuổi), nhóm phẫu thuật mở ngực là 25 tuổi (từ
15–60 tuổi). Chủ yếu ở nam giới 95-97%. Henifort và CS(1997) [44] với 25 trường hợp PTNSLN có tuổi trung bình là 26 tuổi (từ 18-54 tuổi), 23 nam giới.
Với những đặc điểm về tuổi và giới như trên, việc chẩn đoán và đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời, thích hợp cho những trường hợp CTN sẽ rất có ý