Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngoài bằng kỹ thuật xuyên cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp (UTTTT). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc trên 16 bệnh nhân (BN) UTTTT được phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt theo phương pháp cắt xuyên cơ thắt từ 05 - 2011 đến 2 - 2016.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Hồng Mạnh Thắng*; Phạm Văn Bình**; Đào Tiến Lục* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết bước đầu phẫu thuật bảo tồn thắt kỹ thuật xuyên thắt điều trị ung thư trực tràng thấp (UTTTT) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc 16 bệnh nhân (BN) UTTTT phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt trực tràng bảo tồn thắt theo phương pháp cắt xuyên thắt từ 05 - 2011 đến 2016 Kết quả: 16 BN UTTTT giai đoạn I - III trước mổ PTNS bảo tồn thắt Tỷ lệ tai biến thấp Số hạch trung bình vét 12,6; khoảng cách diện cắt trung bình 2,0 cm Tỷ lệ sống thêm toàn năm 100% Đánh giá chức trực tràng theo Kirwan: 12 BN có kết tốt (Kirwan I II), BN tương đối tốt (Kirwan III) BN (Kirwan IV) Kết luận: PTNS bảo tồn thắt với kỹ thuật xuyên thắt khả thi, đảm bảo mặt ung thư, mang lại sống tốt cho BN UTTTT * Từ khoá: Ung thư trực tràng thấp; Phẫu thuật xuyên thắt; Phẫu thuật nội soi Initial Results of Laparoscopic Sphincter - Preserving Surgery in Patients with Low Rectal Cancer Summary Objectives: To evaluate initial outcomes of sphincter - preserving surgery by intersphincteric resection (ISR) Subjects and methods: Prospective study of 16 patients with lower rectal cancer, who were done laparoscopic intersphincteric resection Result: 16 patients with lower rectal cancer were done laparoscopic sphincter - preserving surgery The rate of complications was low The average dissected nodes were 12.6; the median distal resection margin was 2.0 cm 4-year overall survival rate was 100% Using the Kirwan classification of functional outcomes: 12 patients had good result (Kirwan I and II), patients relatively good (Kirwan III) and had poor (Kirwan IV) Conclusion: Laparoscopic intersphincteric resection is safe and feasible in selected patients with lower rectal cancer and may provide satisfied oncologic outcomes and improve quality of life * Key words: Lower rectal cancer; Intersphincteric resection; Laparoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng có tỷ lệ mắc tương đối cao phổ biến phổ biến toàn giới Điều trị ung thư đại tràng ung thư trực tràng 2/3 tương đối thuận lợi, điều trị UTTTT gặp nhiều thách thức * Đại học Y Hà Nội ** Bệnh viện K Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Mạnh Thắng (thanghm@gmail.com) Ngày nhận bài: 04/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 01/09/2016 Ngày báo đăng: 29/09/2016 156 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn lựa chọn điều trị UTTTT kể từ Miles báo cáo kỹ thuật năm 1920 [10] Kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng (TME) Heald mô tả giúp giảm tỷ lệ tái phát chỗ cải thiện thời gian sống thêm [5] Gần đây, nghiên cứu sâu cho xâm lấn vi thể tế bào ung thư vượt cm tính từ rìa u [3] Vì vậy, với tiến điều trị hố xạ trước mổ, với diện cắt cách rìa u cm đảm bảo an tồn, tăng khả bảo tồn thắt [7] Schiessel người mô tả kỹ phương pháp bảo tồn thắt kỹ thuật cắt xuyên thắt với miệng nối đại tràng ống hậu môn [9] Ở Việt Nam, vấn đề nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị UTTTT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 16 BN UTTTT với mô bệnh học trước mổ ung thư biểu mô tuyến, phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thắt theo phương pháp cắt xuyên thắt từ 05 2011 đến tháng - 2016, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện K Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu cắt dọc, có theo dõi tái khám định kỳ - Ghi nhận thông tin chung, triệu chứng lâm sàng Tất BN trước mổ làm xét nghiệm bản, CEA đánh giá giai đoạn chi tiết - Chuẩn bị trước mổ mổ đại trực tràng nội soi Phẫu thuật gồm thì: nội soi ổ bụng qua hậu mơn Ghi nhận: + Thơng tin phẫu thuật: thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian có trung tiện, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ, tai biến biến chứng + Phẫu tích hạch mạc treo, diện cắt dưới, ghi nhận gửi làm xét nghiệm mô bệnh học - BN điều trị bổ trợ có định -.Khám định kỳ tháng/2.năm: thăm trực.tràng,.CEA,.siêu âm bụng.và X quang phổi - Đánh giá chức đại tiện BN cách sử dụng Bảng Phân độ Kirwan [6] - Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đặc điểm khối u Bảng 1: 54,3 Tuổi (trung bình) Giới (nam/nữ) 8/8 Khoảng cách trung bình (u - rìa hậu môn (cm)) 4,9 cTNM I II III Quyết định chọn phương pháp phẫu thuật UTTTT thường không đơn giản Việc lựa chọn phẫu thuật bảo tồn thắt hay cắt cụt trực tràng, mổ mở hay nội soi tùy thuộc vào nhiều yếu tố nh: kh 157 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2016 phẫu thuật triệt căn, tình trạng đại tiện BN trước mổ, bệnh kèm theo mong muốn người bệnh Trước đây, tất UTTTT định cắt cụt trực tràng Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tế bào ung thư xâm lấn rìa u cm theo chiều dọc Vì vậy, việc chọn lựa điều trị bảo tồn thắt không liên quan nhiều đến khoảng cách khối u với rìa hậu mơn, chủ yếu mức độ xâm lấn vào thắt [4] Như vậy, vấn đề cân nhắc phẫu thuật bảo tồn thắt UTTTT định Trong nghiên cứu này, định phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt cho BN có u nằm cm kể từ rìa hậu mơn, giai đoạn T1-3 chưa xâm lấn thắt hậu mơn, kích thước u < 3/4 chu vi Kết phẫu thuật * Một số thông số phẫu thuật: Thời gian mổ trung bình: 150 phút; lượng máu trung bình: 185 ml; tai biến chảy máu: 6,25%; thời gian trung tiện trung bình: 2,5 ngày; sử dụng thuốc giảm đau: 2,5 ngày Trong nghiên cứu này, BN mổ nội soi có lưu thơng ruột sớm trung bình sau 2,5 ngày cần sử dụng thuốc giảm đau 2,5 ngày BN bị chảy máu mổ trình kéo trực tràng kèm mạc treo qua hậu môn làm tổn thương mạch mạc treo Trường hợp nội soi kiểm tra cầm máu, đồng thời hạ góc lách để đảm bảo đại tràng khơng bị căng thiếu máu nối với thắt Khơng có BN bị biến chứng sau mổ Kết tương tự với nghiên cứu Phạm Anh Vũ phẫu thuật bảo tồn thắt cho 18 BN, không gặp trường hợp biến chứng [1] 158 Kết ung thư học * Mô bệnh học sau mổ: Bảng 3: Hạch Diện tích pTNM Số hạch vét được/BN Số hạch (+) trung bình/BN 13,2 Khoảng cách (cm) 2,0 Diện cắt (+) Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III * Tái phát sống thêm: Khám định kỳ tháng năm đầu tháng năm tiếp theo, gồm thăm trực tràng, định lượng CEA, siêu âm ổ bụng X quang phổi Thời gian theo dõi trung bình 35,7 tháng (3 - 65 tháng), chưa có BN tử vong tái phát Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (APR) lựa chọn điều trị cho UTTTT kể từ Miles báo cáo kỹ thuật năm 1920 [10] Tuy nhiên, BN phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn sau phẫu thuật Kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng Heald mô tả làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ cải thiện thời gian sống thêm [5] Ngoài ra, nghiên cứu sâu cho xâm lấn vi thể tế bào ung thư vượt q cm tính từ rìa u [3] Vì vậy, với tiến điều trị hoá xạ trước phẫu thuật với diện cắt cách rìa u cm đảm bảo mặt ung thư học, giúp tăng khả bảo tồn thắt [7] Năm 1984, Schiessel người mô tả kỹ phương pháp bảo tồn thắt kỹ thuật cắt xuyên thắt với miệng nối đại Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 tràng ống hậu môn [9] Hai câu hỏi đặt ra: là, kỹ thuật có đảm bảo mặt ung thư học hay khơng; hai là, cải thiện chất lượng sống BN Schiessel CS đề xuất phương pháp phẫu thuật bảo tồn thắt cho BN có u nằm cách đường lược - cm Tác giả đề xuất tiêu chuẩn để chọn bệnh u giới hạn thành trực tràng hay thắt trong, chưa có di xa mô học thuận lợi Với cách chọn BN vậy, nghiên cứu Schiessel CS có thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 174 tháng 86,3% BN có chức đại tiện tốt Nghiên cứu Han JG [4]: 86% BN sống thêm không bệnh sau năm Nghiên cứu Phạm Anh Vũ 18 BN, với thời gian theo dõi trung bình 24 tháng, cho tỷ lệ sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh năm tương ứng 100% 88,9% Nghiên cứu chúng tơi có thời gian theo dõi trung bình 35,7 tháng (3 - 67 tháng), ước lượng sống thêm tồn 100% Chúng tơi phân tích số kết cụ thể ung thư học, kết mà nhà ung thư quan tâm mổ trực tràng số lượng hạch vét Đã có nhiều nghiên cứu thống số lượng vét tối thiểu 12 đạt yêu cầu Nghiên cứu này, số lượng hạch trung bình vét 13,2 Yếu tố thứ hai mà nhà ung thư quan tâm khoảng cách diện cắt an tồn? Các tác giả thống nhất, diện cắt cách rìa u cm an toàn Tuy nhiên, số nghiên cứu gần chứng minh chí diện cắt cách rìa cm đủ Nghiên cứu chúng tơi, diện cắt trung bình cm (1,5 - 3,0 cm) khơng có diện cắt tế bào ung thư Kết nghiên cứu Valentin L Ignatov CS với diện cắt 1,5 cm (0,5 - cm) [6] Tuy nhiên, tiên lượng BN ung thư trực tràng không phụ thuộc vào cách thức phẫu thuật, mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố điều trị hỗ trợ trước sau mổ, giai đoạn ung thư, mô bệnh học Akasu CS [2] cho thấy việc điều trị hỗ trợ trước mổ phẫu cắt trực tràng bảo tồn thắt thống tùy thuộc chủ yếu vào quan điểm phẫu thuật viên Schiessel [9] gặp 5,3% tái phát chỗ với thời gian theo dõi trung bình 72,86 tháng, tác giả không sử dụng điều trị hỗ trợ trước mổ Tương tự, không xạ trị trước mổ, Akasu T [2] gặp 6,7% tái phát chỗ với thời gian theo dõi trung bình 3,5 năm Ngược lại, Saito [8] định xạ trị trước mổ cho tất BN u giai đoạn T3 Trong nghiên cứu này, BN hoá xạ trị trước mổ khơng có BN tái phát với thời gian theo dõi trung bình 35,7 tháng Trong phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thắt, xạ trị làm giảm tái phát chỗ, đồng thời làm tổn thương hệ thống thắt hậu môn tình trạng nặng thêm phẫu thuật [2] Vì vậy, chúng tơi cho nên cân nhắc kỹ việc sử dụng hoá xạ trị trước mổ cho BN có định phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thắt Chức đại tiện Đánh giá chức đại tiện BN sau mổ theo phân loại Kirwan: phân độ I: BN (18,8%); II: BN (56,2%); III: BN (18,8%); IV: BN (6,2%) 75% chức đại tiện tốt, 18,8% BN có chức đại tiện chấp nhận Vấn đề phẫu thuật bảo tồn thắt chc nng 159 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2016 đại tiện sau mổ Với kỹ thuật xuyên thắt, nghiên cứu Schiessel có 86,3% BN không bị rối loạn chức đại tiện với thời gian theo dõi trung bình 94 tháng Cũng với phương pháp này, 9/11 BN Saito [8] có chức đại tiện tốt Tương tự, 72% BN nghiên cứu Han [4] có chức đại tiện tốt sau mổ 12 tháng Chúng cho khác biệt chức đại tiện sau mổ nhóm BN tùy thuộc nhiều vào kỹ thuật mổ, vào chức đại tiện trước mổ, vào điều trị hỗ trợ trước mổ vào thời gian theo dõi sau mổ Mặc dù chúng tơi khơng dùng kỹ thuật tạo hình bóng tràng, chức đại tiện BN có miệng nối đại tràng - hậu môn trực tiếp cải thiện dần theo thời gian Với thời gian theo dõi trung bình 35,7 tháng 75% BN chúng tơi có chức đại tiện tốt, 01 BN có chức đại tiện KẾT LUẬN Kết bước đầu cho thấy PTNS cắt trực tràng bảo tồn thắt phương pháp điều trị khả thi, đảm bảo an toàn mặt ung thư học mang lại chất lượng sống tốt cho BN UTTTT Cần tiếp tục theo dõi để đánh giá ung thư học (tái phát sống thêm) chức đại tiện adenocarcinoma: Univeriate and miltivariate analyses of risk factors for recurrence Annals of Surgical Oncology 2008, 15 (10), pp.26682676 Association of Great Britain and Ireland Guidelines for the Management of Colorectal Cancer The Royal College of Surgeon of England, London, UK 1996 Han JG, Wei GH, Gao ZG et al Intersphincteric resetion with direct coloanal anastomosis for ultralow rectal cancer: The experience of People’s Republic of China Dis Colon Rectum 2009, 52, pp.950-957 Heald RJ, Ryall RDH Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer The Lancet 1986, Vol 1, No 8496, pp.1479-1482 Ignatov VL, Kolev NY et al Clinical outcome of intersphincteric resection for ultralow rectal cancer Journal of IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers) 2012, Vol 18, book 1, pp.226-230 Moore HG, Riedel E, Minsky BD et al Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision and preoperative combinedmodality therapy Annals of Surgical Oncology 2003, Vol 10, No 1, pp.80-85 TÀI LIỆU THAM KHẢO Saito N, Ono M, Sugito M et al Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer An active approach to avoid a pemanent colostomy Dis Colon Rectum 2004, 47, pp.459-466 Phạm Anh Vũ, Phạm Như Hiệp PTNS bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thể cực thấp Y học thực hành 2011, 764 (5), tr.151-154 Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, Teleky B, Wunderlich M Intersphincteric resection for low rectal tumours British Journal of Surgery 1994, Vol 81, No 9, pp.1376-1378 Akasu T, Takawa M, Yamamoto S et al Intersphincteric resection for very low rectal 10 Zbar AP, SirW Ernest Miles, techniques in Coloproctology 2007, Vol 11, No 1, pp.71-74 160 ... tồn thắt kỹ thuật cắt xuyên thắt với miệng nối đại tràng ống hậu môn [9] Ở Việt Nam, vấn đề nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị. .. này, định phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt cho BN có u nằm cm kể từ rìa hậu mơn, giai đoạn T1-3 chưa xâm lấn thắt hậu mơn, kích thư c u < 3/4 chu vi Kết phẫu thuật * Một số thông số phẫu thuật: Thời... thức phẫu thuật, mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố điều trị hỗ trợ trước sau mổ, giai đoạn ung thư, mô bệnh học Akasu CS [2] cho thấy việc điều trị hỗ trợ trước mổ phẫu cắt trực tràng bảo tồn thắt