Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và kết quả làm hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc sau mổ ung thư trực tràng thấp. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 1/2009 đến 12/2010. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 PHẪU THUẬT MILES NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Đỗ Bá Hùng*, Đinh Hồi Thanh* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật Miles nội soi hiện nay được áp dụng rộng rãi cho bệnh lý ung thư trực tràng thấp. Kỹ thuật mổ đơn giản khơng mất nhiều thời gian vẫn tn thủ đúng quy tắc phẫu thuật ung thư, có vài nghiên cứu cho thấy ưu điểm của kỹ thuật này nếu thực hiện đúng chỉ định và kỹ thuật sẽ giảm các biến chứng trong lúc mổ và hậu phẫu trong đó có thể tránh được một số biến chứng của hậu mơn nhân tạo (HMNT) nếu áp dụng kỹ thuật làm HMNT ngồi phúc mạc. Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và kết quả làm HMNT ngồi phúc mạc sau mổ ung thư trực tràng thấp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mơ tả cắt ngang từ tháng 1/ 2009 đến 12/2010. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0. Kết quả: Có 48/115 bệnh nhân (BN) được làm phẫu thuật Miles nội soi. Trong đó có 2 nhóm, Nhóm I có 32 bệnh nhân làm HMNT trong phúc mạc, nhóm II có 16 bệnh nhân làm HMNT ngồi phúc mạc. Khơng có sự khác biệt thống kê về tuổi, giới, giải phẫu bệnh và các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ. Biến chứng: có 3 BN bị nhiễm trùng lỗ nội soi sau mổ xảy ra cả hai nhóm được điều trị kháng sinh khỏi, có 1 BN bị tắc ruột do thốt vị nội ở nhóm I phải mổ lại giải phóng ruột và đính lại HMNT. 2 BN bị bán tắc ruột do dính (cả 2 nhóm) sau vài tháng hậu phẫu được điều trị nội khơng cần phải can thiệp phẫu thuật. Có 1 BN bị thốt vị cạnh HMNT (nhóm II) ở tháng thứ 6, được mổ khâu hẹp lại lỗ HMNT. 2 BN bị sa niêm mạc HMNT (nhóm I) phải can thiệp mổ sửa lại HMNT trong đó có một BN phải mổ lại đến 3 lần. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả thi và nên áp dụng cho thì ổ bụng trong phẫu thuật Miles của bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp và nên kết hợp làm HMNT ngồi phúc mạc để tránh biến chứng sa niêm mạc hậu mơn nhân tạo. Từ khóa: phẫu thuật Miles, ung thư trực tràng. ABSTRACT LAPAROSCOPIC ABDOMINOPERINEAL RESECTION (MILES’ OPERATION) IN THE TREATMENT OF LOW RECTAL CANCER Do Ba Hung, Dinh Hoai Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 86 ‐ 90 Background: Laparoscopic abdomino‐perineal resection (laparoscopic Miles procedure) is currently applied extensively in management of low rectal carcinoma. With its simplicity, non‐consuming time but still consistency with oncological surgery principles, this technique were proven effective clinically. Some studies has shown other advantages of the technique as reducing the perioperative complication rate, including complication of stoma which can avoid some of complications of artificial anul if making with extra peritoneal colostomy technique . Objective: Assess the feasibility of Laparoscopic Miles procedure with extra peritoneal colostomy technique and postoperative results. Method: Cross‐sectional observational retrospective study from January 2009 to December 2010. Data * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Bá Hùng 86 Email: dobahungdr@gmail.com Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học analysis by SPSS version 15.0. Result: Forty‐eight patients of 115 patients underwent laparoscopic Miles procedure. They are divided into two groups: thirty‐two patients intraperitoneal colostomy technique (group 1), and sixteen patients extra peritoneal colostomy technique (group There is no statistical difference in epidemiology aspects as age, sex, patient’s condition, preoperative clinical and laboratory index between two groups. Complications: In both groups, there are three cases of infection of insertion site, that are curable by antibiotics. One case of intestine volvulus in group one required reoperation to free obstruction and re‐create stoma. A few months later, in both groups, there are two cases of partial bowel obstruction which were medicinally managed and recovered. One patient in group II got internal hernia beside his stoma after six months postoperatively, that was treated by narrowing the stoma. Two cases of prolapsed stoma (group I) needed re‐creating stoma, one of them required up to three operations. Conclusion: Laparoscopic surgery is technically feasible and should be used in the abdominal portion of the Miles operation in low rectal cancer management. The technique may include extra peritoneal colostomy to minimize the complication of prolapsed stoma mucosa. Keywords: Miles’ operation, rectal cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Ung thư trực tràng thấp (UTTT) là một trong những bệnh thường gặp tỉ lệ mắc bệnh này ngày càng có xu hướng tăng, đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa và có tỷ lệ tử vong cao. Điều trị UTTT thấp chủ yếu là phẫu thuật Miles (phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và kht tầng sinh mơn lấy hết cơ vòng và mơ mỡ xung quanh ống hậu mơn). Hiện nay thường áp dụng phẫu thuật cắt nội soi ngã bụng – tầng sinh môn (laparoscopic abdominoperineal resection) kết hợp với kỹ thuật làm hậu mơn nhân tạo ngồi phúc mạc với mục đích làm giảm biến chứng trong và sau mổ và biến chứng của hậu môn nhân tạo về lâu dài cho bệnh nhân mà vẫn tôn trọng các nguyên tắc phẫu thuật ung thư. Tuy nhiên những báo cáo chun đề về kết quả phẫu thuật này còn rất ít cho nên chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá tính khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và hiệu quả của kỹ thuật làm hậu mơn nhân tạo ngồi phúc mạc. Hồi cứu, mô tả cắt ngang, không so sánh. Thu thập số liệu và thống kê bằng phần mềm SPSS 15.0. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm những BN UTTT Bệnh viện Bình Dân, được điều trị phẫu thuật, từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2010. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả phẫu thuật Trong 2 năm có 48 bệnh nhân trên tổng số 115 bệnh nhân (42%) được làm phẫu thuật Miles nội soi. Chúng tơi chia làm 2 nhóm, nhóm 1 có 32 BN (làm HMNT trong phúc mạc), nhóm 2 có 16 BN (làm HMNT ngồi phúc mạc). Giới Giới PM Ngoài PM Tổng cộng Nam 18 27 HMNT Nữ 14 21 Tuổi trung bình Số trường Tuổi trung hợp bình HMNT PM HMNT ngồi PM Tổng cộng 32 16 48 56.84 59.44 57.71 Độ lệch chuẩn 12.741 11.448 12.265 Triệu chứng trước mổ: Triệu Đau Tiêu Tiêu đàm Phân Sụt Đau hậu chứng bụng máu nhớt dẹt cân môn HMNT 21 4 15 PM HMNT 14 1 ngồiPM Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 87 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Giai đoạn ung thư: Giai đoạn (DUKES) PM PM Biến chứng B BN BN C 22 BN 10 BN D BN BN Cận lâm sàng: Hồng Bạch Hct cầu cầu Tiểu Creat Ure cầu inin Trung 289.4 4.40 8.72 37.68 12.41 4.78 79.33 HMNT bình Độ 114.7 PM lệch 0.51 3.38 6.28 2.29 2.05 15.73 chuẩn Trung 264.3 4.45 7.73 38.01 12.71 4.54 67.75 HMNT bình Ngồi Độ PM lệch 0.42 1.92 2.87 1.16 55.20 1.07 20.37 chuẩn Trung 280.9 4.42 8.38 37.79 12.51 4.70 75.30 bình Tổng cộng Độ lệch 0.47 2.99 5.35 1.98 98.60 1.76 18.13 chuẩn Hb Biến chứng Sa niêm mạc ruột Nhiễm trùng vết mổ trocar Chảy máu miệng HM Hẹp miệng HM Bán tắc ruột Thoát vị cạnh HMNT Tổng số Nhóm Nhóm ngồi PM PM Tổng 2 0 1 (25%) 0 (15,6%) 0 9(18%) Cận lâm sàng(tt): Trung HMNT bình Độ lệch PM chuẩn Trung HMNT bình Ngồi Độ lệch PM chuẩn Trung bình Tổng cộng Độ lệch chuẩn AST ALT Protein CA19.9 CEA 23.34 21.32 70.68 330.01 58.31 10.70 13.25 8.30 1162.28 197.29 20.64 18.64 70.80 10.90 8.66 7.97 13.01 6.35 10.47 6.69 22.47 20.45 70.72 221.04 40.99 9.88 13.079 7.60 949.52 160.03 Thời gian mổ và thời gian điều trị Thời gian mổ Thời gian điều (phút) trị (ngày) Số ca HMNT Trung bình phúc Độ lệch mạc chuẩn Số ca HMNT Trung bình ngồi phúc Độ lệch mạc chuẩn Số ca Tổng cộng 88 32 32 208.12 15.66 62.097 4.749 16 16 221.25 16.94 53.245 2.792 48 48 Trung bình 212.50 16.08 Độ lệch chuẩn 59.053 4.212 Hình minh họa: Phẫu thuật Miles nội soi/BN ung thư trực tràng thấp. Nguồn: Chụp tại khoa Ngoại tổng quát I/BV Bình Dân tp HCM BÀN LUẬN Kỹ thuật mổ nội soi phẫu thuật Miles tiến hành đúng theo quy tắc mổ ung thư ống tiêu hóa, dễ thao tác bóc tách và thời gian mổ khơng kéo dài, khơng ghi nhận có biến chứng xảy ra trong phẫu thuật (1,2,4) Phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng (7,8,10). Trong nước cũng có các Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 cơng trình nghiên cứu báo cáo (3,5) cho thấy ưu điểm của phương pháp này có thể tránh được các biến chứng của một HMNT làm theo phương pháp cổ điển trong phúc mạc (đính cố định quai ruột HMNT bằng chỉ trong ổ bụng).Chỉ định phẫu thuật Miles nội soi khi bướu còn khu trú chưa xâm lấn cơ quan lân cận vùng chậu, chúng tơi thường quyết định ngay sau khi thám sát đánh giá lại giai đoạn của bướu để quyết định mổ mở hay mổ nội soi. Kết quả phẫu thuật Có 48/115 Bệnh nhân bị ung thư trực tràng được làm phẫu thuật Miles nội soi: Nam nhiều hơn nữ, tuổi trung bình trên 55 tuổi, triệu chứng thường gặp là đi tiêu phân máu, giải phẫu bệnh tất cả đều là Adenocarcinoma, giai đoạn 2 trở lên và các chỉ số cận lâm sàng trước mổ không khác biệt đáng kể. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị biến chứng trong lúc mổ như chảy máu trước xương thiêng hoặc gây tổn thương cho cơ quan khác. Khơng có trường hợp nào phải chuyển mổ mở (theo nghiên cứu của Abraham.N.S (6) tập hợp trên 6438 bệnh nhân phẫu thuật nội soi đại trực tràng có tỉ lệ chuyển mổ mở là 7,7%). Thời gian mổ trung bình 215 phút, máu mất khơng đáng kể và thời gian hậu phẫu trung bình là 16 ngày. Biến chứng sau mổ Biến chứng chung có 9/48 BN (18%), chúng tơi khơng gặp những biến chứng nặng trong lúc mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu. Thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, cũng khơng ghi nhận trường hợp nào bị ung thư tái phát tại chỗ. Sau đây là những biến chứng thường gặp: Nhiễm trùng vết mổ: có 3 bệnh nhân tại lỗ trocat, dễ lành khơng để lại di chứng, tuy nhiên đây là biến chứng có thể tránh được nếu tuân thủ quy tắc vô trùng và cẩn thận hơn trong thao tác phẫu thuật. Tắc và bán tắc ruột: có 3 trường hợp trong đó phải can thiệp lại một trường hợp HMNT trong phúc mạc do thoát vị nội, đây là biến chứng nguy hiểm có thể gây hoại tử ruột nếu Nghiên cứu Y học mổ trễ, là biến chứng hay gặp nếu đính quai ruột khơng sát vào thành bụng trong phúc mạc tạo ra lỗ hổng các quai ruột dễ chui qua gây tắc ruột. 2 bệnh nhân bán tắc ruột do dính sau vài tháng hậu phẫu, được điều trị nội không cần phải can thiệp phẫu thuật. Một trường hợp bị thoát vị cạnh lỗ HMNT ngoài phúc mạc sau 7 tháng hậu phẫu, được mổ lại khâu hẹp bớt miệng HMNT. Đây là biến chứng do lỗi kỹ thuật cắt rộng cân cơ chỗ làm miệng HMNT tạo thuận lợi cho mạc nối và quai ruột chui vào lâu ngày gây chèn ép làm nghẹt miệng HMNT làm phân khó thốt ra ngồi, cần phải mổ sửa lại miệng HMNT. Sa niêm mạc HMNT: có 2 trường hợp xảy ra ở nhóm làm HMNT trong phúc mạc, được xử trí mổ sửa HMNT (trong đó 1 trường hợp mổ 3 lần để sửa HMNT) đây là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được làm HMNT trong phúc mạc. Niêm mạc hậu mơn nhân tạo sa ra ngồi ln tiết dịch làm lở loét da bụng và nghẹt phân gây khó chịu và khổ sở cho bệnh nhân. Chúng tơi khơng gặp biến chứng này ở nhóm 2. Đây là ưu điểm của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc, tuy nhiên hiện nay một số bác sỹ phẫu thuật chưa cơng nhận kỹ thuật này vì lý do chưa có nhiều đề tài chứng minh ưu điểm của kỹ thuật cũng như ngại làm kéo dài thêm thời gian mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật Miles nội soi có tính an tồn và dễ thực hiện cho kết quả tốt, khơng ghi nhận có biến chứng nặng trong lúc mổ và đảm bảo đúng quy tắc của phẫu thuật ung thư như lấy trọn mạc treo trực tràng và hạch vùng Tuy nhiên còn vài biến chứng hậu phẫu cần nên tránh như nhiễm trùng lỗ nội soi, dính ruột sau mổ và đặc biệt là biến chứng của HMNT như thốt vị nội, sa niêm mạc hậu mơn tạm Vì vậy phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả thi và nên áp dụng cho thì ổ bụng trong phẫu thuật Miles của bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp và nên kết hợp làm HMNT ngồi phúc mạc để tránh biến chứng sa niêm mạc hậu mơn nhân Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 tạo, là một biến chứng thường gặp và gây phiền toái cho bệnh nhân sau này. TÀI LIỆU THAM KHẢO Abraham NS, Byrne CM, Young JM (2007), “Meta‐analysis of non‐randomized comparative studies of the hort‐term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer”, ANZ.J.S. 77, pp. 508‐ 516. Igarashi T, Tomizawa N (2010), “A new colostomy method using a laparoscopy‐assisted Miles operation”, Elsa Vietnam, 2010, P. 117‐118. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long et al (2005), “Kết quả sớm của phẫu thuật cắt tồn bộ trực tràng qua ngả bụng và tăng sinh mơn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực tràng hậu mơn”, Y học Việt Nam, (319) tr. 34 ‐ 44. Nguyễn Đình Hối (1994), “Hậu mơn nhân tạo ngồi phúc mạc: Các loại hậu mơn nhân tạo”, Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hố. Nhà xuất bản Y Học, tr. 77 ‐ 83 Nguyễn Hồng Bắc, Nguyễn Trung Tín, Đỗ Minh Đại et al (2006), “Cắt tồn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp”, Y học Việt Nam (319) tr. 131 – 138. 90 Philip H. G. (1997) “Combined abdominoperineal resection (Miles Operation)”, Mastery of Surgery. 3 th Edt, vol 2, pp. 1507‐ 1515. Shellito P.C. (1998), “Complication of Abdominal Stomas”, Diseases of colon and rectum, 41:12, pp. 1562‐72. Triệu Triều Dương, Đặng Vĩnh Dũng, Đỗ Ngọc Thể (2006), “Kết quả của việc điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phương pháp TME và bảo tồn thần kinh chủ động vùng chậu”, Y học Việt Nam (319), tr. 93 ‐ 99. Văn Tần (2002), “Hậu mơn nhân tạo sau phúc mạc, kỹ thuật và kết quả”. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 6, số 2, tr 105‐119 10 Writtaker M., Goligher J.C. (1976), “A comparison of the results of extraperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies”, Dis. Colon Rectum, May‐Jun ; 19 (4), pp. 342‐344. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 27‐02‐2013 12‐04‐2013 25–09‐2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... sa niêm mạc hậu mơn tạm Vì vậy phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả thi và nên áp dụng cho thì ổ bụng trong phẫu thuật Miles của bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp và nên kết hợp làm HMNT ngồi phúc mạc ... Nguyễn Hồng Bắc, Nguyễn Trung Tín, Đỗ Minh Đại et al (2006), “Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp , Y học Việt Nam (319) tr. ... ung thư đường tiêu hóa và có tỷ lệ tử vong cao. Điều trị UTTT thấp chủ yếu là phẫu thuật Miles (phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và kht tầng sinh mơn lấy hết cơ vòng và mơ mỡ xung quanh ống hậu mơn). Hiện nay thư ng áp dụng phẫu thuật