1. Trang chủ
  2. » Thể loại khác

Phẫu thuật miles nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng thấp

5 107 0

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 5
Dung lượng 406,63 KB

Nội dung

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và kết quả làm hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc sau mổ ung thư trực tràng thấp. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 1/2009 đến 12/2010. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 PHẪU THUẬT MILES NỘI SOI Ổ BỤNG   TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP  Đỗ Bá Hùng*, Đinh Hồi Thanh*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Phẫu thuật Miles nội soi hiện nay được áp dụng rộng rãi cho bệnh lý ung thư trực tràng thấp.  Kỹ thuật mổ đơn giản khơng mất nhiều thời gian vẫn tn thủ đúng quy tắc phẫu thuật ung thư, có vài nghiên  cứu cho thấy ưu điểm của kỹ thuật này nếu thực hiện đúng chỉ định và kỹ thuật sẽ giảm các biến chứng trong  lúc mổ và hậu phẫu trong đó có thể tránh được một số biến chứng của hậu mơn nhân tạo (HMNT) nếu áp dụng  kỹ thuật làm HMNT ngồi phúc mạc.   Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và kết quả làm HMNT ngồi phúc mạc sau  mổ ung thư trực tràng thấp.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mơ tả cắt ngang từ tháng 1/ 2009 đến 12/2010. Xử lý số  liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0.  Kết quả: Có 48/115 bệnh nhân (BN) được làm phẫu thuật Miles nội soi. Trong đó có 2 nhóm, Nhóm I có 32  bệnh nhân làm HMNT trong phúc mạc, nhóm II có 16 bệnh nhân làm HMNT ngồi phúc mạc. Khơng có sự  khác biệt thống kê về tuổi, giới, giải phẫu bệnh và các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ. Biến chứng: có 3  BN bị nhiễm trùng lỗ nội soi sau mổ xảy ra cả hai nhóm được điều trị kháng sinh khỏi, có 1 BN bị tắc ruột do  thốt vị nội ở nhóm I phải mổ lại giải phóng ruột và đính lại HMNT. 2 BN bị bán tắc ruột do dính (cả 2 nhóm)  sau vài tháng hậu phẫu được điều trị nội khơng cần phải can thiệp phẫu thuật. Có 1 BN bị thốt vị cạnh HMNT  (nhóm II) ở tháng thứ 6, được mổ khâu hẹp lại lỗ HMNT. 2 BN bị sa niêm mạc HMNT (nhóm I) phải can thiệp  mổ sửa lại HMNT trong đó có một BN phải mổ lại đến 3 lần.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả thi và nên áp dụng cho thì ổ bụng trong phẫu thuật Miles  của bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp và nên kết hợp làm HMNT ngồi phúc mạc để tránh biến chứng sa  niêm mạc hậu mơn nhân tạo.  Từ khóa: phẫu thuật Miles, ung thư trực tràng.  ABSTRACT  LAPAROSCOPIC ABDOMINOPERINEAL RESECTION (MILES’ OPERATION)   IN THE TREATMENT OF LOW RECTAL CANCER  Do Ba Hung, Dinh Hoai Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 86 ‐ 90  Background: Laparoscopic abdomino‐perineal resection (laparoscopic Miles procedure) is currently applied  extensively  in  management  of  low  rectal  carcinoma.  With  its  simplicity,  non‐consuming  time  but  still  consistency with oncological surgery principles, this technique were proven effective clinically. Some studies has  shown other advantages of the technique as reducing the perioperative complication rate, including complication  of  stoma  which  can  avoid  some  of  complications  of  artificial  anul  if  making  with  extra  peritoneal  colostomy  technique .  Objective: Assess the feasibility of Laparoscopic Miles procedure with extra peritoneal colostomy technique  and postoperative results.  Method:  Cross‐sectional  observational  retrospective  study  from  January  2009  to  December  2010.  Data  * Bệnh viện Bình Dân   Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Bá Hùng   86  Email: dobahungdr@gmail.com  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học analysis by SPSS version 15.0.  Result: Forty‐eight patients of 115 patients underwent laparoscopic Miles procedure. They are divided into  two  groups:  thirty‐two  patients  intraperitoneal  colostomy  technique  (group  1),  and  sixteen  patients  extra  peritoneal  colostomy  technique  (group  There  is  no  statistical  difference  in  epidemiology  aspects  as  age,  sex,  patient’s  condition,  preoperative  clinical  and  laboratory  index  between  two  groups.  Complications:  In  both  groups, there are three cases of infection of insertion site, that are curable by antibiotics. One case of intestine  volvulus in group one required reoperation to free obstruction and re‐create stoma. A few months later, in both  groups,  there  are  two  cases  of  partial  bowel  obstruction  which  were  medicinally  managed  and  recovered.  One  patient  in  group  II  got  internal  hernia  beside  his  stoma  after  six  months  postoperatively,  that  was  treated  by  narrowing the stoma. Two cases of prolapsed stoma (group I) needed re‐creating stoma, one of them required up  to three operations.  Conclusion: Laparoscopic surgery is technically feasible and should be used in the abdominal portion of the  Miles  operation  in  low  rectal  cancer  management.  The  technique  may  include  extra  peritoneal  colostomy  to  minimize the complication of prolapsed stoma mucosa.  Keywords: Miles’ operation, rectal cancer.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phương pháp nghiên cứu  Ung thư trực tràng thấp (UTTT) là một trong  những bệnh thường gặp tỉ lệ mắc bệnh này ngày  càng  có  xu  hướng  tăng,  đứng  hàng  đầu  trong  ung thư đường tiêu hóa và có tỷ lệ tử vong cao.  Điều trị UTTT thấp chủ yếu là phẫu thuật Miles  (phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và kht tầng sinh  mơn lấy hết cơ vòng và mơ mỡ xung quanh ống  hậu mơn). Hiện nay thường áp dụng phẫu thuật  cắt  nội  soi  ngã  bụng  –  tầng  sinh  môn  (laparoscopic  abdominoperineal  resection)  kết  hợp  với  kỹ  thuật  làm  hậu  mơn  nhân  tạo  ngồi  phúc  mạc  với  mục  đích  làm  giảm  biến  chứng  trong  và  sau  mổ  và  biến  chứng  của  hậu  môn  nhân tạo về lâu dài cho bệnh nhân mà vẫn tôn  trọng  các  nguyên  tắc  phẫu  thuật  ung  thư.  Tuy  nhiên những báo cáo chun đề về kết quả phẫu  thuật này còn rất ít cho nên chúng tơi thực hiện  nghiên  cứu  này  nhằm  mục  đích  đánh  giá  tính  khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và hiệu quả  của kỹ thuật làm hậu mơn nhân tạo ngồi phúc  mạc.  Hồi  cứu,  mô  tả  cắt  ngang,  không  so  sánh.  Thu  thập  số  liệu  và  thống  kê  bằng  phần  mềm  SPSS 15.0.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Gồm những BN UTTT Bệnh viện Bình Dân,  được  điều  trị  phẫu  thuật,  từ  tháng  01/2009  đến  tháng 12/2010.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Kết quả phẫu thuật  Trong  2  năm  có  48  bệnh  nhân  trên  tổng  số  115 bệnh nhân (42%) được làm phẫu thuật Miles  nội soi. Chúng tơi chia làm 2 nhóm, nhóm 1 có  32 BN (làm HMNT trong phúc mạc), nhóm 2 có  16 BN (làm HMNT ngồi phúc mạc).  Giới  Giới PM Ngoài PM Tổng cộng Nam 18 27 HMNT Nữ 14 21 Tuổi trung bình  Số trường Tuổi trung hợp bình HMNT PM HMNT ngồi PM Tổng cộng 32 16 48 56.84 59.44 57.71 Độ lệch chuẩn 12.741 11.448 12.265 Triệu chứng trước mổ:  Triệu Đau Tiêu Tiêu đàm Phân Sụt Đau hậu chứng bụng máu nhớt dẹt cân môn HMNT 21 4 15 PM HMNT 14 1 ngồiPM Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  87 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học  Giai đoạn ung thư:  Giai đoạn (DUKES) PM PM Biến chứng  B BN BN C 22 BN 10 BN D BN BN Cận lâm sàng:  Hồng Bạch Hct cầu cầu Tiểu Creat Ure cầu inin Trung 289.4 4.40 8.72 37.68 12.41 4.78 79.33 HMNT bình Độ 114.7 PM lệch 0.51 3.38 6.28 2.29 2.05 15.73 chuẩn Trung 264.3 4.45 7.73 38.01 12.71 4.54 67.75 HMNT bình Ngồi Độ PM lệch 0.42 1.92 2.87 1.16 55.20 1.07 20.37 chuẩn Trung 280.9 4.42 8.38 37.79 12.51 4.70 75.30 bình Tổng cộng Độ lệch 0.47 2.99 5.35 1.98 98.60 1.76 18.13 chuẩn Hb Biến chứng Sa niêm mạc ruột Nhiễm trùng vết mổ trocar Chảy máu miệng HM Hẹp miệng HM Bán tắc ruột Thoát vị cạnh HMNT Tổng số Nhóm Nhóm ngồi PM PM Tổng 2 0 1 (25%) 0 (15,6%) 0 9(18%) Cận lâm sàng(tt):  Trung HMNT bình Độ lệch PM chuẩn Trung HMNT bình Ngồi Độ lệch PM chuẩn Trung bình Tổng cộng Độ lệch chuẩn AST ALT Protein CA19.9 CEA 23.34 21.32 70.68 330.01 58.31 10.70 13.25 8.30 1162.28 197.29 20.64 18.64 70.80 10.90 8.66 7.97 13.01 6.35 10.47 6.69 22.47 20.45 70.72 221.04 40.99 9.88 13.079 7.60   949.52 160.03 Thời gian mổ và thời gian điều trị  Thời gian mổ Thời gian điều (phút) trị (ngày) Số ca HMNT Trung bình phúc Độ lệch mạc chuẩn Số ca HMNT Trung bình ngồi phúc Độ lệch mạc chuẩn Số ca Tổng cộng 88 32 32 208.12 15.66 62.097 4.749 16 16 221.25 16.94 53.245 2.792 48 48 Trung bình 212.50 16.08 Độ lệch chuẩn 59.053 4.212   Hình minh họa: Phẫu thuật Miles nội soi/BN ung  thư trực tràng thấp. Nguồn: Chụp tại khoa Ngoại  tổng quát I/BV Bình Dân tp HCM  BÀN LUẬN  Kỹ  thuật  mổ  nội  soi  phẫu  thuật  Miles  tiến  hành  đúng  theo  quy  tắc  mổ  ung  thư  ống  tiêu  hóa, dễ thao tác bóc tách và thời gian mổ khơng  kéo  dài,  khơng  ghi  nhận  có  biến  chứng  xảy  ra  trong phẫu thuật  (1,2,4) Phương pháp làm HMNT  ngoài  phúc  mạc  đã  được  nhiều  tác  giả  nước  ngoài  áp  dụng  (7,8,10).  Trong  nước  cũng  có  các  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  cơng  trình  nghiên  cứu  báo  cáo  (3,5)  cho  thấy  ưu  điểm  của  phương  pháp  này  có  thể  tránh  được  các  biến  chứng  của  một  HMNT  làm  theo  phương pháp cổ  điển  trong  phúc  mạc  (đính  cố  định  quai  ruột  HMNT  bằng  chỉ  trong  ổ  bụng).Chỉ  định  phẫu  thuật  Miles  nội  soi  khi  bướu còn khu trú chưa xâm lấn cơ quan lân cận  vùng  chậu,  chúng  tơi  thường  quyết  định  ngay  sau khi thám sát đánh giá lại giai đoạn của bướu  để quyết định mổ mở hay mổ nội soi.   Kết quả phẫu thuật  Có  48/115  Bệnh  nhân  bị  ung  thư  trực  tràng  được làm phẫu thuật Miles nội soi: Nam nhiều  hơn nữ, tuổi trung bình trên 55 tuổi, triệu chứng  thường gặp là đi tiêu phân máu, giải phẫu bệnh  tất  cả  đều  là  Adenocarcinoma,  giai  đoạn  2  trở  lên và các chỉ số cận lâm sàng trước mổ  không  khác biệt đáng kể. Chúng tôi không gặp trường  hợp  nào  bị  biến  chứng  trong  lúc  mổ  như  chảy  máu  trước  xương  thiêng  hoặc  gây  tổn  thương  cho  cơ  quan  khác.  Khơng  có  trường  hợp  nào  phải  chuyển  mổ  mở  (theo  nghiên  cứu  của  Abraham.N.S  (6)  tập  hợp  trên  6438  bệnh  nhân  phẫu thuật nội soi đại trực tràng có tỉ lệ chuyển  mổ  mở  là  7,7%).  Thời  gian  mổ  trung  bình  215  phút, máu mất khơng đáng kể và thời gian hậu  phẫu trung bình là 16 ngày.  Biến chứng sau mổ  Biến chứng chung  có  9/48  BN  (18%),  chúng  tơi khơng gặp những biến chứng nặng trong lúc  mổ  cũng  như  trong  thời  gian  hậu  phẫu.  Thời  gian theo dõi trung bình là 12 tháng, cũng khơng  ghi nhận trường hợp nào bị ung thư tái phát tại  chỗ. Sau đây là những biến chứng thường gặp:  Nhiễm  trùng  vết  mổ:  có  3  bệnh  nhân  tại  lỗ  trocat, dễ lành khơng để lại di chứng, tuy nhiên  đây  là  biến  chứng  có  thể  tránh  được  nếu  tuân  thủ quy tắc vô trùng và cẩn thận hơn trong thao  tác phẫu thuật.  Tắc  và  bán  tắc  ruột:  có  3  trường  hợp  trong  đó  phải  can  thiệp  lại  một  trường  hợp  HMNT  trong  phúc  mạc  do  thoát  vị  nội,  đây  là  biến  chứng  nguy  hiểm  có  thể  gây  hoại  tử  ruột  nếu  Nghiên cứu Y học mổ  trễ,  là  biến  chứng  hay  gặp  nếu  đính  quai  ruột khơng sát vào thành bụng trong phúc mạc  tạo ra lỗ hổng các quai ruột dễ chui qua gây tắc  ruột. 2 bệnh nhân bán tắc ruột  do  dính  sau  vài  tháng  hậu  phẫu,  được  điều  trị  nội  không  cần  phải can thiệp phẫu thuật.  Một  trường  hợp  bị  thoát  vị  cạnh  lỗ  HMNT  ngoài phúc mạc sau 7 tháng hậu phẫu, được mổ  lại  khâu  hẹp  bớt  miệng  HMNT.  Đây  là  biến  chứng  do  lỗi  kỹ  thuật  cắt  rộng  cân  cơ  chỗ  làm  miệng HMNT tạo thuận lợi cho mạc nối và quai  ruột  chui  vào  lâu  ngày  gây  chèn  ép  làm  nghẹt  miệng HMNT làm phân khó thốt ra ngồi, cần  phải mổ sửa lại miệng HMNT.  Sa niêm mạc HMNT: có 2 trường  hợp  xảy  ra  ở  nhóm  làm  HMNT  trong  phúc  mạc,  được  xử  trí  mổ  sửa  HMNT  (trong  đó  1  trường  hợp  mổ  3  lần  để  sửa  HMNT)  đây  là  biến  chứng  thường  gặp  ở  bệnh  nhân  được  làm  HMNT  trong phúc mạc. Niêm mạc hậu mơn nhân tạo  sa  ra  ngồi  ln  tiết  dịch  làm  lở  loét  da  bụng  và  nghẹt  phân   gây  khó  chịu  và  khổ  sở  cho  bệnh  nhân.  Chúng  tơi  khơng  gặp  biến  chứng  này  ở  nhóm  2.  Đây  là  ưu  điểm  của  phương  pháp  làm  HMNT  ngoài  phúc  mạc,  tuy  nhiên  hiện nay một số  bác  sỹ  phẫu  thuật  chưa  cơng  nhận kỹ thuật này vì lý do chưa có nhiều đề tài  chứng  minh  ưu  điểm  của  kỹ  thuật  cũng  như  ngại làm kéo dài thêm thời gian mổ   KẾT LUẬN  Phẫu thuật  Miles  nội  soi  có  tính  an  tồn  và  dễ thực hiện cho kết quả tốt, khơng ghi nhận có  biến chứng nặng trong lúc mổ và đảm bảo đúng  quy  tắc  của  phẫu  thuật  ung  thư  như  lấy  trọn  mạc  treo  trực  tràng  và  hạch  vùng   Tuy  nhiên  còn vài biến chứng hậu phẫu cần nên tránh như  nhiễm trùng lỗ nội soi, dính ruột sau mổ và đặc  biệt là biến chứng của HMNT như thốt vị nội,  sa niêm mạc hậu mơn tạm   Vì vậy phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả  thi  và  nên  áp  dụng  cho  thì  ổ  bụng  trong  phẫu  thuật Miles của bệnh nhân bị ung thư trực tràng  thấp và nên kết hợp làm HMNT ngồi phúc mạc  để tránh biến chứng sa niêm mạc hậu mơn nhân  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  89 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 tạo, là một biến chứng thường gặp và gây phiền  toái cho bệnh nhân sau này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Abraham  NS,  Byrne  CM,  Young  JM  (2007),  “Meta‐analysis  of  non‐randomized  comparative  studies  of  the  hort‐term  outcomes  of  laparoscopic  resection  for  colorectal  cancer”,  ANZ.J.S. 77, pp. 508‐ 516.  Igarashi  T,  Tomizawa  N  (2010),  “A  new  colostomy  method  using  a  laparoscopy‐assisted  Miles  operation”,  Elsa  Vietnam,  2010, P. 117‐118.  Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long et al (2005),  “Kết  quả  sớm  của  phẫu  thuật  cắt  tồn  bộ  trực  tràng  qua  ngả  bụng và tăng sinh mơn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực  tràng hậu mơn”, Y học Việt Nam, (319) tr. 34 ‐ 44.  Nguyễn Đình Hối (1994), “Hậu mơn nhân tạo ngồi phúc mạc:  Các loại hậu mơn nhân tạo”, Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hố.  Nhà xuất bản Y Học, tr. 77 ‐ 83  Nguyễn  Hồng  Bắc,  Nguyễn  Trung  Tín,  Đỗ  Minh  Đại  et  al  (2006), “Cắt tồn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi  trong điều trị ung thư trực tràng thấp”, Y học Việt Nam (319) tr.  131 – 138.    90 Philip  H.  G.  (1997)  “Combined  abdominoperineal  resection  (Miles Operation)”, Mastery of Surgery. 3 th Edt, vol 2, pp. 1507‐  1515.   Shellito  P.C.  (1998),  “Complication  of  Abdominal  Stomas”,  Diseases of colon and rectum, 41:12, pp. 1562‐72.   Triệu  Triều  Dương,  Đặng  Vĩnh  Dũng,  Đỗ  Ngọc  Thể  (2006),  “Kết quả của việc điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phương  pháp  TME  và  bảo  tồn  thần  kinh  chủ  động  vùng  chậu”,  Y học  Việt Nam (319), tr. 93 ‐ 99.  Văn Tần (2002), “Hậu mơn nhân tạo sau phúc mạc, kỹ thuật và  kết quả”. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 6, số 2, tr 105‐119  10 Writtaker M., Goligher J.C. (1976), “A comparison of the results  of  extraperitoneal  and  intraperitoneal  techniques  for  construction  of  terminal  iliac  colostomies”,  Dis.  Colon  Rectum,  May‐Jun ; 19 (4), pp. 342‐344.       Ngày nhận bài báo          Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:        27‐02‐2013  12‐04‐2013   25–09‐2013  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   ... sa niêm mạc hậu mơn tạm   Vì vậy phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả  thi  và  nên  áp  dụng  cho  thì  ổ bụng trong phẫu thuật Miles của bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp và nên kết hợp làm HMNT ngồi phúc mạc ... Nguyễn  Hồng  Bắc,  Nguyễn  Trung  Tín,  Đỗ  Minh  Đại  et  al  (2006), “Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp , Y học Việt Nam (319) tr. ... ung thư đường tiêu hóa và có tỷ lệ tử vong cao.  Điều trị UTTT thấp chủ yếu là phẫu thuật Miles (phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và kht tầng sinh  mơn lấy hết cơ vòng và mơ mỡ xung quanh ống  hậu mơn). Hiện nay thư ng áp dụng phẫu thuật

Ngày đăng: 20/01/2020, 17:59

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w