ĐÁNH GIÁ kết QUẢ SAU mổ bảo TỒNCƠ TRÒN TRONG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP tại BỆNH VIỆN k từ 2013 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ghi nhận tổ chức y tế giới năm 2012, UTĐTT đứng thứ tỷ lệ mắc hai giới, đứng thứ tỷ lệ tử vong số bệnh ung thư phổ biến Tại Việt Nam ước tính năm 2010 có khoảng 13.678 ca mắc, tăng gấp 2,5 lần so với năm 2000, trở thành bệnh ung thư có tốc độ gia tăng nhanh chóng, tỷ lệ mắc nam nữ tương ứng 19,0 14,7 trờn 100.000 dân, trờn 50% số ung thư trực tràng [1] Điều trị UTĐTT dựa phối hợp đa mơ thức, phẫu thuật đóng vai trũ chủ đạo Đối với trường hợp UTTT đoạn thấp, phương pháp điều trị phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng- tầng sinh mụn, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống bệnh nhân việc phải mang HMNT vĩnh viễn [2] Trong năm gần đây, giới việc chẩn đốn điều trị UTTT có nhiều tiến bộ, tiên lượng bệnh bước cải thiện Xu hướng giới tăng cường nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn tròn hậu môn, nhằm cải thiện chất lượng sống đảm bảo kết phẫu thuật khía cạnh ung thư học Năm 1972, Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn trũn hậu môn Năm 1987, Malafosse cải tiến bổ sung kỹ thuật Park Nghiên cứu William cho thấy diện cắt u trực tràng cm đảm bảo khơng tế bào ung thư đánh dấu bước tiến quan trọng điều trị ung thư trực tràng cho phép làm tăng thêm tỷ lệ bảo tồn [2],[3],[4] Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn tròn hậu mơn điều trị ung thư trực tràng thấp kỹ thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, mặt khác mặt ung thư học liệu phẫu thuật bảo tồn có làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát thời gian sống thêm? Sau phẫu thuật tròn liệu có đảm bảo chức năng? Sự phục hồi chức thắt hậu mụn sau mổ nào? Chất lượng sống bệnh nhân có thật cải thiện? Ở Việt Nam, nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn tròn hạn chế Tại Bệnh viện K, phẫu thuật bảo tồn tròn hậu mơn áp dụng từ đầu năm 2000 đạt kết khả quan bước đầu qua số báo cáo tác giả Đoàn Hữu Nghị (2003) hay Nguyễn Văn Hiếu (2007) [3], [2],[5] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết xa kỹ thuật Do thực nghiên cứu “Đánh giá kết sau mổ bảo tồn tròn điều trị ung thư trực tràng thấp Bệnh viện K từ 2013 - 2016” với hai mục tiêu: Nhận xét hài lòng chất lượng sống bệnh nhân sau mổ bảo tồn tròn điều trị ung thư trực tràng thấp Đánh giá thời gian sống thêm, tái phát bệnh nhân sau mổ bảo tồn tròn điều trị ung thư trực tràng thấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng giới Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ loại ung thư giới (sau ung thư phổi ung thư vú) với tỷ lệ mắc 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 8,3/100.000 dân Chỉ tính riêng nam giới UTĐTT đứng hàng thứ sau ung thư phổi ung thư tuyến tiền liệt với tỷ lệ mắc 21,0/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 10,0/100.000 dân Tính riêng nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2chỉ sau ung thư vú với tỷ lệ mắc 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 6,9/100.000 dân[6] Ung thư đại trực tràng, phần lớn xảy nước phát triển chiếm xấp xỉ 55% trường hợp Trong tỷ lệ mắc cao Australia, New Zealand (tỷ lệ mắc ước tính 44,8 32,2 100.000 dân tương ứng nam nữ giới), nước Châu Âu, Bắc Mỹ Tỷ lệ mắc thấp Châu Phi, Nam Trung Á Tỷ lệ mắc trung bình Châu Mỹ LaTinh, Đơng Á, Đơng Nam Á, Tây Á, Nam Phi.Tỷ lệ mắc nam cao nữ[6] Ung thư trực tràng gặp ung thư đại tràng, khoảng 1/3 ung thư đại trực tràng ung thư trực tràng[7] Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc (màu xanh) tỷ lệ tử vong (màu đỏ) UTĐTT giới hai giới[6] 1.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng Việt nam Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2012 Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế phối hợp với trung tâm ghi nhận ung thư Hà nội thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ loại ung thư với tỷ lệ mắc là10,1/100.000 dân tỷ lệ tử vong 7,0/100.000 dân So với số liệu ghi nhận năm 2008 từ GLOBOCAN, Việt nam tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong UTĐTT nói chung UTTT nói riêng ngày gia tăng Chỉ tính riêng nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ với tỷ lệ mắc 11,5/100.000 dân tỷ lệ tử vong 5,3/100.000 dân Còn nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ với tỷ lệ mắc 9,0/100.000 dân tỷ lệ tử vong 6,1/100.000 dân[6, 7] Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mắc (màu xanh) tỷ lệ tử vong (màu đỏ) UTĐTT Việt Nam hai giới[6] 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰCTRÀNG Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích ma mức đốt sống kết thúc rìa hậu mơn Trực tràng gồm phần khác bóng trực tràng ống hậu mơn[8, 9] Bóng trực tràng nằm khoang trước xương cụt chếch từ sau trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên Phần thấp trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt nam thành sau âm đạo nữ[8, 9] Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn Nguồn: theo Frank Netter (2004)[10] Khoảng cách từ túi Douglas tới rìa hậu mơn nam khoảng 7,5cm nữ khoảng 5,5cm Niêm mạc trực tràng có nếp ngang gọi van Houston: nếp gần nguyên ủy trực tràng, nếp bóng trực tràng, nếp khơng định nằm nếp 2,5cm Trong phẫu thuật UTTT chia phần: UTTT phúc mạc túi Douglas khả bảo tồn thắt hậu môn cao UTTT phúc mạc, phần đỏi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó tỷ lệ bảo tồn thắt hậu môn thấp hơn[8, 9] Trực tràng dài khoảng 15cm chia làm phần theo Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ: 1/3 cách rìa hậu mơn 11-15 cm nằm túi Douglas, 1/3 cách rìa hậu mơn 6-10cm, 1/3 cách rìa hậu mơn 0-5 cm nằm túi Douglas, tương ứng với vị trí khối u mà UTTT có tên UTTT cao, UTTT giữa, UTTT thấp Đối với UTTT cao phẫu thuật triệt cắt đoạn trực tràng, UTTT thấp cắt cụt trực tràng làm miệng nối ống hậu môn-đại tràng bảo tồn thắt tổn thương chưa xâm lấn hệ thống thắt[11] 1.2.1 Mạc treo trực tràng Cân Denonvilliers; Cân thành; Bàng quang; 4.Túi tinh; Động mạch trực tràng giữa; Đám rối chậu bên; Trực tràng; Các nhánh thần kinh trực tràng; Mạc treo trực tràng; 10 Lá tạng mạc treo trực tràng Hình 1.2: Diện cắt ngang mạc treo trực tràng Nguồn: theo Calan (2004)[12] Thuật ngữ MTTT khơng có giải phẫu kinh điển trực tràng Nó xuất y văn ngoại khoa vào năm 1982 Heald phẫu thuật viên Anh quốc, người đặt tảng cho phẫu thuật UTTT triệt đại MTTT tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn thành trực tràng tạng cân đáy chậu hay gọi cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, phúc mạc Mặt trước trực tràng phúc mạc tổ chức xơ mỡ Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu thành trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng Tổn thương có nguy tái phát chỗ cao sau phẫu thuật UTTT mà trước chưa đánh giá mức Hệ thống bạch huyết trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, khối u phát triển dòng bạch huyết trào ngược xuống khối u vài cm lan ngồi cân trực tràng Những nghiên cứu mơ bệnh học UTTT cho thấy tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết MTTT xuống khối u 4cm 98% - 99% diện cắt theo thành trực tràng phúc mạc 5cm khơng tế bào ung thư Đó lý mặt ung thư học phẫu thuật UTTT phải cắt bờ MTTT khối u tối thiểu 5cm Với khối u trực tràng thấp cắt toàn MTTT bắt buộc diện cắt thành trực tràng khối u tối thiểu 2cm đảm bảo nguyên tắc ung thư học Nguyên tắc làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ UTTT từ 15% đến 30% xuống 4%[11, 12] 1.2.2 Trực tràng tầng sinh mơn hay ống hậu môn Ống hậu môn nằm gần thẳng đứng chếch phía sau so với bóng trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh thắt thắt ngồi, kết thúc rìa hậu mơn có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique) [11] Hai khái niệm ống hậu môn mô tả là: ống hậu môn giải phẫu (anatomic anal canl) dài 2cm từ rìa hậu mơn tới đường lược Ống hậu môn ngoại khoa (surgical anal canal) Milligan-Morgan mơ tả lần dài từ rìa hậu mơn tới vòng hậu mơn trực tràng (anorectal ring) Vòng hậu mơn trực tràng giới hạn cuối bóng trực tràng gấp khúc tạo góc hậu mơn trực tràng, nơi có áp lực cao bóng trực tràng Khái niệm ống hậu mơn ngoại khoa có ý nghĩa thăm khám trực tràng trước phẫu thuật: thăm trực tràng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng, siêu âm nội soi (SANS) trực tràng Ống hậu mơn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn đáy chậu phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo nam, hai bên ụ ngồi hố ngồi trực tràng Thành phần hố ngồi trực tràng gồm tổ chức mỡ, mạch máu thần kinh vào ống hậu môn[8, 9] Các thành phần tham gia vào chế giữ phân tự chủ ống hậu môn bao gồm: bó mu, hệ thống thắt thắt ngồi, bó mu trực tràng Trong phẫu thuật UTTT làm tổn thương hệ thống dây chằng BN khơng khả ngồi tự chủ - Vùng cột: vùng van trực tràng dài khoảng 1,5cm 1/3 ống hậu mơn Nó có nếp gấp dọc niêm mạc hình thành nên cột Morgagni, đáy cột mở rộng tạo nên nếp ngang hay van Dãy nếp ngang hình thành nên đường lược Niêm mạc vùng biểu mơ tuyến có điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu mơn bóng trực tràng [8, 9, 11], - Vùng chuyển tiếp: gọi vùng đường lược, dài khoảng 1,5cm bao phủ biểu mô Malpighien, vùng nhạy cảm ống hậu môn Giới hạn đường trắng bờ thắt ngoài[8, 9],[11] - Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ thắt ngồi Hình 1.3: Cấu trúc ống hậu môn Nguồn: theo Calan (2004)[12] 10 1.2.3 Hệ thống thắt tròn hậu mơn 1.Lá thành cân đáy chậu; 2.lá tạng (fascia recti) cân đáy chậu; 3.cơ nâng hậu mơn; thắt ngồi hậu mơn; thắt hậu mơn Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn Nguồn: theo Calan (2004)[12] Ống hậu môn bao quanh hệ thống thắt Hệ thống thắt gồm thắt thắt cách dải sợi xơ dọc Cơ thắt kéo dài dày nên lớp vòng trực tràng với chất sợi trơn hình thành nên vòng bao quanh 3/4 ống hậu môn, cách bờ thắt ngồi khoảng 1cm Cơ thắt có màu trắng khơng co lại kích thích dao điện mổ chi phối thần kinh thực vật chế tiết không tự chủ Cơ thắt bao gồm sợi vân bao quanh thắt trong, có quan niệm thắt ngồi phần kéo dài nâng hậu mơn Cơ thắt ngồi gồm bó, bó sâu bao quanh phần ống hậu môn, sợi liên tục với bó mu trực tràng, bó nơng bao quanh phần kéo dài tới rìa hậu 64 Theo kết nghiên cứu KẾT LUẬN Theo kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO X1 "GLOBOCAN (2012), http://globocan.iarc.fr/Pages/online.aspx" Võ Văn Xuân Nguyễn Văn Hiếu (2007), "Ung thư đại trực tràng ống hậu mơn", Chẩn đốn điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học Nguyễn Văn Hiếu (2010), "Ung thư đại trực tràng", Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất y học, tr 269-283 R Bleday, Garcia-Aguilar, J.(2007), Surgical Treatment of Rectal Cancer, The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery: 413 - 437 Phẫu thuật bảo tồn thắt 73 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện K Hội thảo chuyên đề hậu môn- đại trực tràng, TP Hồ Chí Minh 181-184 Đồn Hữu Nghị (2003) Lê Thị Yến Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy ung thư trực tràng tái phát, di căn, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội J Ferlay cộng (2010), "Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008", Int J Cancer 127(12), tr 2893917 Lê Văn Cường (2011), Giải phẫu học sau đại học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ mơn Giải phẫu học, Nhà xuất y học Giải phẫu người Trịnh Văn Minh (2007), tập II - Giải phẫu ngực bụng NXB Hà Nội:452 - 468 10 Trực tràng Frank H Netter (2004), Atlas giải phẫu người, NXB Y học:367 - 374 11 K K (2003) Sulik, An Atlas of Gastrointestinal Embryology, American Journal of Medical Genetics 122A:283 - 286 12 L De Calan, Gayet, B., Bourlier, P et al (2004), Chirurgie du cancer du rectum par laparotomie et par laparoscopie, EMC 40 - 630:1 - 13 Đỗ Tất Cường (2011), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung thư trực tràng, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Ngơ Thu Thoa Lê Đình Roanh (1999), "Nghiên cứu hình thái học ung thư đại trực tràng gặp Bệnh viện K 1994-1997", Tạp chí thông tin y dược Số đặc biệt chuyên đề ung thư, tr 66-70 15 B Wolff, Fleshman, J., Wexner, S (2009), Surgical Treatment of Rectal Cancer, The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Springer:413 - 436 16 Wittekind Ch (2010) Sobin LH, “Colon and Rectum”, TNM Classification of Malignant tumours, Wiley-Liss, 7th edition, pp 72-77 17 and Monson J.R.T (1998) “Monoclonal antibody treatment of colorectal cancer” Pullyblank A.M., British Journal of Surgery, 85, pp 1511- 1517 18 Eschenback A.C Smith R., Wender R et al., (2001), ''American cancer society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for postate, colorectal and endometrial cancers'', CA Cancer J Clin, 51(1), 38-75 19 J Efron, Nogueras, J (2007),The Preoperative Staging of Rectal Cancer, The ASCRS Textbook of Colon And Rectal Surgery, Springer:405 - 412 20 Z Radovanovic, Breberina, M., Petrovic, T et al (2008), Accuracy of endorectal ultrasonography in staging locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiation, Surg Endosc 22:2412-2415 21 Nelson H and Gunderson L.L (1997) Farouk R., “Aggressive multimodality treatment for locall advanced irresectable rectal cancer”, British Journal of Surgery, 84, pp 741-749 22 D Azria, Becouarn, Y., BOSSET, J et al (2012), Cancer du Rectum, Chapitre 5, Thésaurus National de Cancérologie Digestive:1- 30 23 L Mathias, and Arnd-Oliver, S (2010),Magnetic Resonance Imaging of Rectal Cancer, MRI of Rectal Cancer, Springer:25 - 47 24 T A Rockall, McDonald, P J (1999), Carcinoembryonic antigen: its value in the follow - up of patients with colorectal cancer, Int J Colorectal Dis 14:73-77 25 A (2009) Holleb, Sir William Ernest Miles changed the treatment for rectal cancer, Gastrointestinal Cancer, HemOnc, April 25, 2009 26 Lê Chính Đại (2011), "Xạ trị bệnh ung thư", Ung thư học đại cương, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, tr 89-101 27 Yuan Z Cooper G.S., Chak A and Rimm A.A (1999), “Geographic and patient variation among medicare beneficiaries in the use of follow - up testing after surgery for nonmetastatic colorectal carcinoma”, Cancer, 85(10), pp 2124-2131 28 Nguyễn Xuân Cử Mai Trọng Khoa (2012), Một số tiến kỹ thuật xạ trị ung thư ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học 29 David Cunningham Rachel Wong, Ian Chua, (2010), ''Chemotherapy: Adjuvant and Neoadjuvant Approaches'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 175-187 30 “Comparison of Fluorouracil with additional Levamisole QUASAR Collaborative Group (2000), high - dose folinic or both, as adjuvant chemotherapy for colorectal cancer: a randomized trial”, Lancet, 355, pp 1588-1596 31 Judith L Trudel Liliana Bordeianou, (2009), ''Chemotherapy for colon and rectal cancer'', Improved Outcomes in Colon and Rectal Surgery, First Edition Informa Healthcare, 300-305 32 Chapuis PH Bokey EL, Dent OF, et al (2003), “Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer”, Dis ColonRectum, 46, pp 860-866 33 Jacobson J.R Leichman S.G., Modiano M., Daniels J.R., Zalupski M.M., Doroshow J.H., Fletcher W.S and Macdonald J.S (1999), “Hepatic chemoembolization combined with systemic infusion of 5fluorouracil and bolus leucovorin for patients with metastasis colorectal carcinoma”, Cancer, 86(5), pp 775-781 34 S Bipat cộng (2004), "Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging a meta-analysis", Radiology 232(3), tr 773-83 35 M S Rahman cộng (2013), "Sphincter saving surgery is the standard procedure for treatment of low rectal cancer", Mymensingh Med J 22(2), tr 281-8 36 F Han cộng (2010), "A new sphincter-preserving operation for low rectal cancer: ultralow anterior resection and colorectal/coloanal anastomosis by supporting bundling-up method", Int J Colorectal Dis 25(7), tr 873-80 37 and Bokey L (1997) Chapuis P., “Where are now with adjuvant therapy for rectal cancer?”, Aust N Z J Surg, 67, pp 588-590 38 Fisher B An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes’ B and C rectal carcinoma A report of the NSABP clinical trials National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Ann Surg 1986; 204: 480– Wolmark N 39 La Manna S Dilillo S Ferulano GP, et al Influence of the surgical treatment on local recurrence of rectal cancer: a prospective study (1980–1992) J Surg Oncol 2000; 74: 153–7 40 Bolnick K Szporn A Heimann TM, Aufses AH, Jr Local recurrence following surgical treatment of rectal cancer Comparison of anterior and abdominoperineal resection Dis Colon Rectum 1986; 29: 862–4 41 Hogan JM Drumm J Kirwan WO, Keohane C Determining safe margin of resection in low anterior resection for rectal cancer Br J Surg 1988; 75: 720 42 Mayo CW Retrograde intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid Surgical Gynecological Obstretics 1953; 96: 24–30 Dahlin DC Quer EA 43 Hojo K Anastomotic recurrence after sphincter-saving resection for rectal cancer Length of distal clearance of the bowel Dis Colon Rectum 1986; 29: 11–4 44 Beahrs OH The curative treatment of carcinoma of the sigmoid Wilson SM, rectosigmoid, and rectum Ann Surg 1976; 183: 556–65 45 R Heald, Husband, E and Ryall, R (1982), The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, Vol 69:613 616 46 Johnston D The quality of life after rectal excision for low rectal cancer Br J Surg 1983; 70: 460–2 Williams NS Williams NS DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC BN CLVT ESMO HXĐT HXT MBH MTTT NCCN PT PTNS SANS UICC UTBM UTĐT UTĐTT UTTT : American Joint Commitee on Cancer : Bệnh nhân : Cắt lớp vi tính : European Society for Medical Oncology : Hóa xạ đồng thời : Hóa xạ trị : Mô bệnh học : Mạc treo trực tràng : National Comprehensive Cancer Network : Phẫu thuật : Phẫu thuật nội soi : Siêu âm nội soi : Hiệp hội Quốc tế chống ung thư : Ung thư biểu mô : Ung thư đại tràng : Ung thư đại trực tràng : Ung thư trực tràng Q1: thông thường, bạn thấy sức khỏe mình: Tuyệt vời Rất tốt Tốt Khá Kém Q2: Với câu sau, khoanh tròn số lần bạn lo âu són phân đột ngột Hầu hết Thỉnh Rất Khơn thời gian thoảng g có a Tơi sợ phải ngồi b Tơi tránh thăm bạn bè c Tôi tránh lại qua đêm xa nhà d Rất khó với tơi làm việc xem phim nhà thờ e Tơi ăn tơi ngồi f Cứ tơi khỏi nhà, cố găng gần nhà hàng g Lập kế hoạch thời gian biểu cho kiểu đại tiện quan trọng h Tôi tránh du lịch i Tôi lo lắng việc đến nhà vs không kịp j Tôi cảm giác tơi khơng kiểm sốt việc ngồi k Tơi khơng thể cầm cự việc ngồi đủ lâu để vào nhà tắm l Tơi bị són phân mà m Tôi cố gắng tránh đột ngột cách gần nhà tắm Q3 Do són phân đột ngột a Tơi cảm thấy 4 4 4 4 4 ngượng b Tôi làm nhiều việc muốn làm c Tơi lo lắng việc ngồi đột ngột d Tôi cảm thấy buồn e Tôi lo lắng có mùi phần khác người f Tôi cảm thấy không khỏe g Tôi thích sống hoạt động h Tơi quan hệ tình dục tơi mn i Tơi cảm thấy tơi khác người j Ý nghĩ ngồi đột ngột lúc đầu k Tôi sợ quan hệ tình dục l Tơi né tránh du lịch máy bay tàu m Tôi tránh ngồi ăn n Bất tơi tới nơi mới, đặc biệt đánh dấu nhà tắm đâu 4 4 4 4 4 4 Q4: tháng qua, bạn có cảm thấy buồn, chán nản, thất vọng, hay có nhiều vấn đề bạn lo lắng Cực kỳ nhiều tới mức muốn từ bỏ Rất nhiều Khá Vài lúc đủ gây phiên não Một Khơng có Nhóm 1: phong cách sống: 10 câu hỏi Q2a, Q2b, Q2c,Q2d, Q2e, Q2g, Q2h, Q3b, Q3l, Q3m Nhóm 2: thói quen sống: câu hỏi Q2f, Q2i, Q2j, Q2k, Q2m, Q3d, Q3h, Q3j, Q3m Nhóm 3: trầm cảm, nhận thức thân : câu Q1, Q3d, Q3f, Q3g, Q3i, Q3k, Q4( câu câu dự trữ) Nhóm 4: xấu hổ, câu Q2l,Q3a,Q3e CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTTKTĐ: : Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu BN : Bệnh nhân BTCT : Bảo tồn thắt CEA : Carcino-Embryonic Antigen CS : Cộng CTBMTTT : Cắt toàn mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision) FDA : Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Mỹ (US- Food & Drugs Administration) HMNT : Hậu môn nhân tạo HNPCC : ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp (Hereditrary Nonpolyposis Colorectal Cancer) RLSD : Rối loạn sinh dục SANTT : Siêu âm nội trực tràng SD : Độ lệch chuẩn (Standard deciation) UICC : Hiệp hội chống ung thư giới ( Union International Control Cancer) UTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTTT : Ung thư trực tràng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng giới 1.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng Việt nam 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰCTRÀNG 1.2.1 Mạc treo trực tràng 1.2.2 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn 1.2.3 Hệ thống thắt tròn hậu mơn 10 1.3 BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 11 1.3.1 Đại thể 11 1.3.2 Vi thể .11 1.3.3 Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng 11 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 14 1.4.1 Biểu lâm sàng 14 1.4.2 Thăm trực tràng .15 1.4.3 Nội soi 16 1.4.4 Chẩn đốn hình ảnh .16 1.4.5 Các xét nghiệm khác .20 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 20 1.5.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 20 1.5.2 Xạ trị ung thư trực tràng 25 1.5.3 Điều trị hoá chất 26 1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC VỀ PHẪU THUẬT BẢO TỒN CƠ TRỊN HẬU MÔN TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 38 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 45 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂMCHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 3.1.1 Tuổi .46 3.1.2 Giới .46 3.1.3 Lý vào viện thời gian diễn biến bệnh 46 3.1.4 Đặc điểm khối u qua thăm khám trực tràng tay nội soi trực tràng 47 3.1.5 Đặc điểm u cộng hưởng từ .48 3.1.6 Chẩn đoán giai đoạn trước mổ 49 3.1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh .49 3.1.8 Các xét nghiệm máu trước mổ 50 3.1.9 Điều trị bổ trợ trước phẫu thuật 50 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẢO TỒN CƠ TRỊN HẬU MƠN 51 3.2.1 Các đặc điểm kỹ thuật mổ 51 3.2.2 Các kết sớm sau mổ 53 3.2.3 Kết theo dõi xa .58 Chương 4: BÀN LUẬN .61 KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Xếp giai đoạn bệnh UTĐTT theo Dukes Astler - Coller .12 Thang điểm wexner 29 Thang điểm Kirwan 29 Phân bố theo nhóm tuổi .46 Lý vào viện thời gian từ có triệu chứng đến vào viện 46 Đặc điểm khối u trực tràng 47 Khoảng cách từ cực u đến rìa hậu mơn .48 Kết MRI trước mổ .48 Giai đoạn bệnh trước mổ 49 Đặc điểm mô bệnh học .49 Xét nghiệm huyết học trước mổ 50 Chỉ số CEA trước mổ 50 Điều trị bổ trợ trước mổ .50 Phương pháp phẫu thuật .51 Thời gian mổ 51 Một số vấn đề ý mổ 52 Khoảng cách từ cực u đến diện cắt trực tràng 52 Thời gian trung tiện trở lại sau mổ .53 Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ 53 Thời gian nằm viện hậu phẫu .53 Biến chứng sau mổ .54 Bảng đánh giá phục hồi chức thắt sau mổ 55 Giải phẫu bệnh diện cắt trực tràng .56 Giải phẫu bệnh hạch 56 Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ 57 Điều trị bổ trợ sau mổ 57 Chức đại tiện tháng đầu sau mổ .58 Đánh giá phục hồi chức tròn hậu mơn nhóm PT Parks 59 Sự hài lòng người bệnh 59 Đánh giá thắt hậu môn quan thăm trực tràng 59 Chức bàng quang chức sinh dục nam 60 Tình trạng BN sau điều trị 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu mơn .6 Hình 1.2: Diện cắt ngang mạc treo trực tràng .7 Hình 1.3: Cấu trúc ống hậu mơn Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn .10 Hình 1.5: Ung thư trực tràng T3 lát cắt dọc T2W 19 Hình 1.6 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Parks 23 Hình 1.7: Phẫu thuật cắt trực tràng nối đại tràng ống hậu môn stappler .23 Hình 1.8: Phẫu thuật nối đại tràng ống hậu mơn kèm tạo hình bóng trực tràng 24 Hình 1.9 Cơ vùng đáy chậu .31 Hình 1.10 Bài tập kegel .31 ... giá k t sau mổ bảo tồn tròn điều trị ung thư trực tràng thấp Bệnh viện K từ 2013 - 2016 với hai mục tiêu: Nhận xét hài lòng chất lượng sống bệnh nhân sau mổ bảo tồn tròn điều trị ung thư trực tràng. .. tràng thấp Đánh giá thời gian sống thêm, tái phát bệnh nhân sau mổ bảo tồn tròn điều trị ung thư trực tràng thấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Tình hình mắc bệnh. .. đánh giá giai đoạn UTTT dựa k t giải phẫu bệnh sau mổ, 14 ypTNM đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ điều trị bổ trợ trước mổ, rTNM đánh giá giai đoạn TNM UTTT tái phát sau mổ Khái niệm hạch vùng trực