Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa

Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa

bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng học viện quân y Phan Anh Hoàng Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật V kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực trng đoạn giữa Chuyên ngnh: Phẫu thuật đại cơng Mã số: 3.01.21 tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội 2006 Công trình đợc hon thnh tại Học viện Quân y Hớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Văn Tần 2. PGS. TS. Vũ Huy Nùng Phản biện 1: GS. TS. Nguyễn Đình Hối Trờng Đại học Y Dợc Thnh phố Hồ Chí Minh Phản biện 2: PGS. TS. Đoàn Hữu Nghị Bệnh viện E - H Nội Phản biện 3: PGS. TS. Phạm Duy Hiển Bệnh viện K - H Nội Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp nh nớc họp tại Học viện Quân y vo hồi: 14 giờ ngy 14 tháng 11 năm 2006 Có thể tìm hiểu luận án tại th viện: - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y Danh mục các bi báo có liên quan đến luận án 1. Phan Anh Hoàng, Nguyễn Bá Sơn, Vũ Huy Nùng, Văn Tần (2004), "Nhận xét bớc đầu kết quả phẫu thuật triệt để điều trị ung th trực trng đoạn giữa tại Bệnh viện Bình Dân v Viện 175 từ tháng 2/2001- 7/2004", Tạp chí Y học Việt Nam, số 11/2004, tr. 225-232. 2. Phan Anh Hoàng, Nguyễn Bá Sơn, Nguyễn Hồng Tuấn, Vũ Huy Nùng và cs (2005), "Đánh giá chức năng bng quang v sinh dục nam sau phẫu thuật cắt nối trớc thấp điều trị ung th trực trng đoạn giữa có bảo tồn thần kinh tự động ", Tạp chí Y dợc học quân sự 5, tr. 108-115. 1 Danh mục các chữ viết tắt BN Bệnh nhân BTTKTĐ Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (Pelvic Autonomic Nerve Preservation -PANP) CA19-9 Carbonhydrat Antigen 19-9 CNKĐ Cắt nối kỳ đầu CEA Carcino-Embryonic Antigen cs cộng sự CTBMTTT Cắt ton bộ mạc treo trực trng (Total Mesorectal Excision -TME) HMNT Hậu môn nhân tạo RLCNBQ Rối loạn chức năng bng quang RLSD Rối loạn sinh dục SANTT Siêu âm nội trực trng TKTĐ Thần kinh tự động UTTT Ung th trực trng 5FU 5 Fluorouracin 2 Đặt vấn đề Ung th trực trng (UTTT) l bệnh thờng gặp, tỷ lệ mắc bệnh ny ngy cng tăng. Điều trị chủ yếu l phẫu thuật. Với UTTT đoạn giữa vẫn còn tranh luận về chọn lựa phơng pháp mổ. Phẫu thuật cắt nối kỳ đầu bao gồm cắt đoạn đại-trực trng, bảo tồn cơ thắt, cắt ton bộ mạc treo trực trng đồng thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại-trực trng ở thấp. Trên thế giới, xu hớng hiện nay l lựa chọn phẫu thuật ny nhằm cải thiện chất lợng cuộc sống sau mổ. ở Việt Nam, cha có những nghiên cứu riêng với UTTT đoạn giữa về chỉ định, kỹ thuật v theo dõi kết quả sau mổ. Xuất phát từ những thực tế ny, chúng tôi thực hiện đề ti: Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật v kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực trng đoạn giữa nhằm 2 mục đích: 1. Xác định chỉ định, xây dựng quy trình kỹ thuật của phơng pháp cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa. 2. Đánh giá kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa. Giới thiệu luận án * Cấu trúc của luận án. Luận án có 132 trang, gồm 7 phần: đặt vấn đề v mục đích nghiên cứu (2 trang, 1-2), tổng quan ti liệu (36 trang, 3-38), đối tợng v phơng pháp nghiên cứu (19 trang, 39-57), kết quả nghiên cứu (37 trang, 58-94), bn luận (35 trang, 95-128), kết luận (2 trang, 129-130), kiến nghị (1 trang, 131), danh mục các bi báo có liên quan (1 trang, 132). Luận án có 39 bảng, 25 biểu đồ, 23 hình, 144 ti liệu tham khảo trong đó 46 tiếng Việt v 98 tiếng Anh. * Những đóng góp mới của luận án. 1. Góp phần lm phong phú thêm đặc điểm chung của UTTT về giới, tuổi, triệu chứng lâm sng, cận lâm sng v giải phẫu bệnh. 2. Cho biết kinh nghiệm của tác giả về kỹ thuật cắt bỏ UTTT đoạn giữa khâu nối kỳ đầu, đồng thời CTBMTTT, BTTKTĐ. 3. Cho biết một số kết quả sớm v xa sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị UTTT đoạn giữa. 3 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Giải phẫu trực tràng. 1.1.1. Hình thể và cấu tạo. Trực trng l đoạn cuối của ống tiêu hóa, di 12-15cm, gồm bóng trực trng v ống hậu môn. Cấu tạo mô học của trực trng gồm 4 lớp: niêm mạc, dới niêm mạc, cơ, thanh mạc. 1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu. Trực trng nằm trong lớp bao xơ thanh mạc, gồm: tầng trên l phúc mạc v tầng dới l tổ chức xơ. 1.1.3. Mạch máu và thần kinh. Mạch máu gồm bó mạch trực trng trên, giữa, dới v động mạch cùng giữa. Bạch mạch đổ về 3 cuống, đi theo 3 cuống mạch của trực trng. Thần kinh chi phối vùng chậu gồm dây thần kinh hạ vị v đám rối hạ vị dới. Nếu không bảo tồn đợc thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết niệu - sinh dục. 1.1.4. Các đờng vào trực tràng. Gồm đờng trớc, đờng tầng sinh môn, đờng phía sau v đờng phối hợp. 1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung th trực tràng. 1.2.1. Sinh bệnh học của ung th trực tràng. Hai yếu tố ảnh hởng chính trong sự hình thnh của UTTT l môi trờng v lối sống. Tổn thơng tiền ung th gồm: Các u tuyến lnh tính; bệnh viêm loét đại-trực trng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa 1.2.2. Giải phẫu bệnh ung th trực tràng. 1.2.2.1. Đại thể: Thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể chít hẹp v thể dới niêm. 1.2.2.2. Vi thể: Đa số UTTT l ung th biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90- 95%. Độ biệt hóa ung th biểu mô tuyến chia ra biệt hóa cao, biệt hóa vừa v mức độ biệt hóa kém. 1.2.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung th trực tràng. UTTT thờng lan rộng theo một thứ tự từ nhóm hạch dọc động mạch trực trng trên, động mạch mạc treo trng dới, động mạch chủ. Theo Heald, xâm lấn hạch trong mạc treo trực trng khoảng 2-3cm dới khối u. 4 1.2.3. Xếp giai đoạn bệnh ung th trực tràng. Thờng dùng cách chia giai đoạn theo Dukes C.E. (1932) chia ra Dukes A, B, C, D v hệ thống TNM chia giai đoạn ung th dựa trên 3 yếu tố: khối u (T); hạch (N); di căn (M). Hệ thống TNM đợc WHO (2000) cải tiến xếp lm 4 giai đoạn bệnh: I, II, III v IV. 1.3. Chẩn đoán ung th trực tràng. 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng. 1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng có sớm v thờng xuyên l đi đại tiện phân có máu. Khi bệnh muộn hơn, thờng thể hiện hội chứng trực trng v rối loạn tiêu hóa, thay đổi hình dạng khuôn phân. 1.3.1.2. Triệu chứng thực thể: Thăm trực trng sờ chạm u dễ khi cách hậu môn dới 8cm. Tổn thơng l u sùi nhiều nụ cứng, nhng dễ mủn, hay một ổ loét, nền v thnh trực trng xung quanh hơi cứng. Triệu chứng ton thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu máu hoặc sốt Dấu hiệu di căn xa phát hiện ở giai đoạn muộn. 1.3.2. Cận lâm sàng. 1.3.2.1. Nội soi trực tràng và sinh thiết qua nội soi. Giúp chẩn đoán xác định UTTT. Nội soi đại-trực trng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thơng từ hậu môn đến manh trng. Qua hình ảnh nội soi sẽ đánh giá đợc về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt; các tổn thơng phối hợp nh loét, polip 1.3.2.2. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound). L phơng pháp cận lâm sng mới, đánh giá sự xâm lấn của ung th tại thnh trực trng, các tạng chung quanh v sự di căn hạch. 1.3.2.3. Các chẩn đoán hình ảnh khác. Chụp X-quang thờng, chụp cản quang khung đại trng, siêu âm ổ bụng, siêu âm gan trong mổ, chụp CT, MRI, chụp miễn dịch phóng xạ, chụp điện tử dơng giúp phát hiện v đánh giá xâm lấn của u hoặc tái phát, di căn xa. 1.3.2.4. Xét nghiệm miễn dịch học. Tumor maker (CEA v CA19-9) để tiên lợng v theo dõi BN trớc v sau khi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điều trị. 1.3.2.5. Xét nghiệm gen. Vẫn cha đợc phổ biến. 5 1.4. Điều trị phẫu thuật ung th trực tràng. 1.4.1. Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn. Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vo giai đoạn bệnh v vị trí của khối u. Ngoi ra còn phụ thuộc vo tình trạng sức khỏe của BN v tiên lợng sống của ngời bệnh. Kỹ thuật của phẫu thuật cắt nối kỳ đầu với UTTT đoạn giữa đợc Dixon mô tả v thực hiện đầu tiên năm 1940. Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn trực trng, nối tận-tận trong cùng một thì mổ với miệng nối đại-trực trng ở thấp qua đờng mổ bụng đơn thuần. Khâu miệng nối đại-trực trng kiểu tận-tận hoặc sau ny cải tiến bằng miệng nối tận-bên với túi đại trng hình chữ J. Với tiến bộ của phơng tiện phẫu thuật, kỹ thuật nối máy v mổ nội soi UTTT đang ngy cng phát triển. 1.4.2. Những căn cứ để chỉ định điều trị phẫu thuật cắt nối kỳ đầu với ung th trực tràng đoạn giữa. + Cơ sở về giải phẫu: Dựa vo cấu trúc giải phẫu, phân đoạn trực trng, liên quan định khu, chi phối mạch máu thần kinh v quan điểm của Heald về mạc treo trực trng. + Cơ sở về giải phẫu bệnh: Giới hạn cắt trong phẫu thuật UTTT: giới hạn an ton ở cách bờ dới u 2cm. 1.4.3. Một số chọn lựa khác thuộc nhóm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, bảo tồn cơ thắt. Phẫu thuật Babcock-Bacon, phẫu thuật Toupet, phẫu thuật Parks, 1.4.4. Những phẫu thuật cắt u tại chỗ. Cắt UTTT qua hậu môn với u nhỏ, giai đoạn sớm (phẫu thuật Kraske, Toupet, Mason, Faivre ) 1.4.5. Phẫu thuật triệt để với ung th trực tràng giai đoạn muộn. Một số tác giả chủ trơng phẫu thuật triệt để khi UTTT đã có xâm lấn, di căn rộng (giai đoạn Dukes D). 1.4.6. Phẫu thuật điều trị tạm thời: Chỉ định với UTTT giai đoạn muộn hoặc có các biến chứng. 1.4.7. Phẫu thuật cấp cứu: Khi xảy ra biến chứng nh: tắc ruột, chảy máu, thủng u 6 1.5. Các phơng pháp điều trị bổ trợ. 1.5.1. Hóa trị với ung th trực tràng: L phơng pháp hỗ trợ cơ bản. 1.5.2. Xạ trị trong ung th trực tràng. Đã đợc nghiên cứu để điều trị bổ trợ với UTTT nhằm lm giảm tỷ lệ di căn v tái phát tại chậu hông, giảm kích thớc u v di căn hạch vùng trớc khi cắt bỏ. 1.5.3. Liệu pháp miễn dịch trong ung th trực tràng: Nhằm tăng sức đề kháng của cơ thể với bệnh ung th. Đợc sử dụng nh một liệu pháp hỗ trợ. 1.6. Tiên lợng ung th trực tràng. Bao gồm: Giai đoạn bệnh; mức xâm lấn của khối u; di căn hạch; di căn xa; biến chứng của khối u trực trng; tuổi; độ biệt hóa tế bo; độ mô học; kháng nguyên ung th biểu mô phôi; Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng. Gồm những BN UTTT đợc điều trị tại Bệnh viện 175 v Bệnh viện Bình Dân từ tháng 02/2001 đến tháng 02/2005. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: BN đợc chọn vo nghiên cứu một cách ngẫu nhiên, đáp ứng các tiêu chuẩn sau: - BN đợc chẩn đoán UTTT đoạn giữa (đoạn 6-10 cm, từ bờ dới u tới rìa hậu môn) qua nội soi trực trng v tiêu chuẩn vàng l kết quả giải phẫu bệnh xác định UTTT. - BN đợc chẩn đoán giai đoạn căn cứ vo lâm sng, SANTT, mô tả trong mổ, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. - Giai đoạn bệnh Dukes A, Dukes B, Dukes C. - BN đợc phẫu thuật có kế hoạch, theo phơng pháp cắt nối kỳ đầu, kết hợp hóa trị bổ trợ sau mổ. 7 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - BN UTTT đoạn <6 cm v đoạn cao >10 cm cách rìa hậu môn. - Giai đoạn bệnh Dukes D. - BN có bệnh nội khoa khác không thể phẫu thuật cắt nối kỳ đầu. - BN không đợc theo dõi sau điều trị hoặc hồ sơ thiếu thông tin. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Sử dụng mô hình nghiên cứu tiền cứu mô tả, can thiệp, không đối chứng. 2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu. Các trang thiết bị chính gồm: Máy nội soi đại-trực trng ống mềm, máy siêu âm nội trực trng, dụng cụ nội soi trực trng WD-II Cold light Source, máy Miễn dịch tự động Elecsys; máy cắt lạnh để lm sinh thiết tức thì; thuốc tẩy Fortrans; hóa chất 5. FU v Calcium Folinat 2.2.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu. Gồm 4 bớc sau: 2.2.3.1. Đánh giá chẩn đoán và giai đoạn bệnh để đề ra chỉ định phẫu thuật. 2.2.3.2. Thực hiện kỹ thuật mổ theo phơng pháp cắt nối kỳ đầu. Kỹ thuật đợc thực hiện theo một quy trình cho tất cả các BN nghiên cứu. Chuẩn bị đại-trực trng v kháng sinh dự phòng. Gây mê nội khí quản. T thế bệnh nhân: Nằm t thế sản khoa, đầu thấp. Chi tiết kỹ thuật mổ: * Rạch da đờng trắng giữa trên dới rốn. * Thám sát ổ bụng; đánh giá tổn thơng. Vị trí, kích thớc u, tính chất u, độ di động, Đánh giá di căn hạch theo Bảng phân loại TNM của WHO (năm 2000). Đánh giá di căn gan: bằng nhìn, sờ gan v siêu âm gan trong mổ. * Giải phóng đại tràng sigma. * Phẫu tích, kẹp cắt động mạch trực tràng trên. * Nạo vét hạch, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: thực hiện bằng dao điện hoặc dụng cụ phẫu tích qua quan sát trực tiếp. Nạo vét hạch v mô [...]... kết luận Nghiên cứu 92 bệnh nhân ung th trực trng đoạn giữa đợc phẫu thuật cắt nối kỳ đầu tại Bệnh viện 175 v Bệnh viện Bình Dân từ tháng 2/2001 đến 2/2005, theo dõi đến hết tháng 2/2006, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Chỉ định phơng pháp cắt nối kỳ đầu với ung th trực tràng đoạn giữa: - Cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực trng đoạn giữa theo chỉ định chúng tôi l hợp lý, tuy còn dè dặt Chỉ định... Kỹ thuật khâu miệng nối đại -trực trng kiểu tận-tận, bằng tay, có khâu phủ phúc mạc để miệng nối hon ton nằm ngoi ổ phúc mạc, đặt dẫn lu trớc xơng cùng ra cạnh hậu môn v đặt sonde hậu môn 79,3% số bệnh nhân đợc sinh thiết tức thì diện cắt trực trng dới u chứng minh không còn tế bo ung th Kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa: - Phẫu thuật cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực. .. bào ung th - Cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, thay vì phẫu thuật Miles tàn phá, làm tàn phế một phần của cơ thể ngời bệnh Phẫu thuật này đợc khích lệ với điều kiện là chỉ định đúng để cho kết quả điều trị ung th triệt để nh phẫu thuật Miles - Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật ung th trực tràng giai đoạn III đợc khuyến cáo là có lợi (giảm tỷ lệ tái phát) kết. .. Quy trình phẫu thuật cắt nối kỳ đầu với ung th trực tràng đoạn giữa: - Với quy trình phẫu thuật cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực trng đoạn giữa m chúng tôi thực hiện l hiệu quả v an ton Kỹ thuật bao gồm cả cắt ton bộ mạc treo trực trng, nạo vét hạch v bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu Khoảng cách cắt cách xa bờ dới khối u tối thiểu 2cm, trung bình 3,6 1,1cm Với u ở giai đoạn T4, cắt cách xa khối... tợng và Phơng pháp nghiên cứu, chỉ định cắt nối kỳ đầu ung th trực tràng đoạn giữa trong nghiên cứu của chúng tôi qui định: - Khoảng cách từ bờ dới u đến rìa hậu môn tối thiểu là 6cm - Ung th ở giai đoạn I, II, III theo Hiệp hội chống ung th Quốc tế Chỉ định này không phụ thuộc vào tuổi, giới, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các chất chỉ điểm ung th và loại mô học 3.2 Kỹ thuật phẫu thuật cắt nối kỳ. .. lệ sau một ca mổ đại phẫu hay siêu phẫu 3.2.2 Săn sóc hậu phẫu + Tất cả BN đợc dùng kháng sinh liều cao, di ngy sau mổ + Đa số BN đợc hóa trị bổ trợ sau mổ theo phác đồ (96,7%) 3.3 Kết quả sớm và theo dõi xa 3.3.1 Kết quả chung của phẫu thuật Đa số BN (88,0%) đạt kết quả phẫu thuật mức rất tốt v 8,7% đạt kết quả tốt Đánh giá kết quả sớm 30 ngy sau mổ, những BN ny đều hi lòng với kết quả cuộc phẫu thuật. .. u: Còn di động: 98,9% v chỉ có 1,1% khối u không di động Việc đánh giá tính chất di động của u rất quan trọng giúp cho tiên lợng phẫu thuật v tiến triển lâu di của BN 4.2 Kỹ thuật phẫu thuật cắt nối kỳ đầu 4.2.1 Lựa chọn kỹ thuật mổ với ung th trực tràng đoạn giữa Trớc đây, phẫu thuật Miles đợc thực hiện cho gần 1 nửa số BN 18 UTTT đoạn giữa v đoạn thấp Phẫu thuật cắt nối kỳ đầu sẽ bảo tồn cơ thắt hậu... khi ra đời kỹ thuật CTBMTTT đồng thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu lm tăng lên rõ rệt số BN nam vẫn còn giữ đợc CNSD sau mổ Tóm lại, chúng tôi nhận thấy: - Có sự thống nhất về quy trình kỹ thuật của phơng pháp cắt nối kỳ 22 đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa, nhng chỉ định có khác nhau về giai đoạn ung th và khoảng cách từ bờ dới khối u đến rìa hậu môn - Để giảm tỷ lệ xì miệng nối, phơng... khoảng cắt cách bờ dới u 4cm Khoảng cách cắt cách u 2cm chủ yếu ở BN vị trí u thấp (6cm cách rìa hậu môn) Qui trình kỹ thuật của phơng pháp cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực trng đoạn giữa trong nghiên cứu của chúng tôi đợc qui định: - Sau khi gây mê v mở bụng đờng trắng giữa trên dới rốn - Thám sát ổ bụng để lợng giá lại 2 tiêu chuẩn qui định l khoảng cách của khối u đến rìa hậu môn v giai đoạn ung. .. Kết quả nghiên cứu 3.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật ung th trực tràng đoạn giữa 3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới Ton bộ nghiên cứu gồm 92 BN Tuổi trung bình: 56,715,3 (17 đến 83) Tỷ lệ nam / nữ: 41/51 = 0,8 Đa số > 40 tuổi (84,8%) 3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp, trình độ văn hóa, tình hình khám và chữa bệnh trớc khi nhập viện BN l dân lao động: 75,0%, đa số trình độ văn hóa thấp: 73,9% Đa số BN tự điều trị . về chỉ định, kỹ thuật v theo dõi kết quả sau mổ. Xuất phát từ những thực tế ny, chúng tôi thực hiện đề ti: Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật v kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực. đoạn giữa nhằm 2 mục đích: 1. Xác định chỉ định, xây dựng quy trình kỹ thuật của phơng pháp cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa. 2. Đánh giá kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều. Phan Anh Hoàng Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật V kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực trng đoạn giữa Chuyên ngnh: Phẫu thuật đại cơng Mã số: 3.01.21