Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa

Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa

học viện quân y

-

Phan Anh Hoàng

Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật

Vμ kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu

điều trị ung thư trực trμng đoạn giữa

Chuyên ngμnh: Phẫu thuật đại cương

Mã số: 3.01.21

tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội – 2006

C«ng tr×nh ®−îc hoμn thμnh t¹i Häc viÖn Qu©n y

H−íng dÉn khoa häc:

1 PGS TS V¨n TÇn

2 PGS TS Vò Huy Nïng

Ph¶n biÖn 1: GS TS NguyÔn §×nh Hèi

Tr−êng §¹i häc Y D−îc Thμnh phè Hå ChÝ Minh

Ph¶n biÖn 2: PGS TS §oµn H÷u NghÞ

vμo håi: 14 giê ngμy 14 th¸ng 11 n¨m 2006

Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i th− viÖn:

- Th− viÖn Quèc gia

- Th− viÖn Häc viÖn Qu©n y

Danh mục các bμi báo có liên quan đến luận án

1 Phan Anh Hoàng, Nguyễn Bá Sơn, Vũ Huy Nùng, Văn Tần (2004),

"Nhận xét bước đầu kết quả phẫu thuật triệt để điều trị ung thư trực trμng đoạn giữa tại Bệnh viện Bình Dân vμ Viện 175 từ tháng 2/2001-

7/2004", Tạp chí Y học Việt Nam, số 11/2004, tr 225-232

2 Phan Anh Hoàng, Nguyễn Bá Sơn, Nguyễn Hồng Tuấn, Vũ Huy Nùng và cs (2005), "Đánh giá chức năng bμng quang vμ sinh dục nam

sau phẫu thuật cắt nối trước thấp điều trị ung thư trực trμng đoạn giữa có

bảo tồn thần kinh tự động ", Tạp chí Y dược học quân sự 5, tr 108-115

Danh mục các chữ viết tắt

BTTKTĐ Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu

(Pelvic Autonomic Nerve Preservation -PANP) CA19-9 Carbonhydrat Antigen 19-9

RLCNBQ Rối loạn chức năng bμng quang

RLSD Rối loạn sinh dục

SANTT Siêu âm nội trực trμng

TKTĐ Thần kinh tự động

UTTT Ung th− trực trμng

Đặt vấn đề

Ung thư trực trμng (UTTT) lμ bệnh thường gặp, tỷ lệ mắc bệnh nμy ngμy cμng tăng Điều trị chủ yếu lμ phẫu thuật Với UTTT đoạn giữa vẫn còn tranh luận về chọn lựa phương pháp mổ Phẫu thuật cắt nối kỳ đầu bao gồm cắt đoạn đại-trực trμng, bảo tồn cơ thắt, cắt toμn bộ mạc treo trực trμng đồng thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại-trực trμng ở thấp Trên thế giới, xu hướng hiện nay lμ lựa chọn phẫu thuật nμy nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ ở Việt Nam, chưa có những nghiên cứu riêng với UTTT đoạn giữa về chỉ định, kỹ thuật vμ theo dõi kết quả sau mổ Xuất phát từ những thực tế nμy, chúng tôi thực hiện đề tμi: “Nghiên cứu chỉ

định, kỹ thuật vμ kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực trμng

đoạn giữa” nhằm 2 mục đích:

1 Xác định chỉ định, xây dựng quy trình kỹ thuật của phương pháp cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa

2 Đánh giá kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực tràng

đoạn giữa

Giới thiệu luận án

* Cấu trúc của luận án

Luận án có 132 trang, gồm 7 phần: đặt vấn đề vμ mục đích nghiên cứu (2 trang, 1-2), tổng quan tμi liệu (36 trang, 3-38), đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu (19 trang, 39-57), kết quả nghiên cứu (37 trang, 58-94), bμn luận (35 trang, 95-128), kết luận (2 trang, 129-130), kiến nghị (1 trang, 131), danh mục các bμi báo có liên quan (1 trang, 132) Luận án có 39 bảng, 25 biểu đồ,

23 hình, 144 tμi liệu tham khảo trong đó 46 tiếng Việt vμ 98 tiếng Anh

* Những đóng góp mới của luận án

1 Góp phần lμm phong phú thêm đặc điểm chung của UTTT về giới, tuổi, triệu chứng lâm sμng, cận lâm sμng vμ giải phẫu bệnh

2 Cho biết kinh nghiệm của tác giả về kỹ thuật cắt bỏ UTTT đoạn giữa khâu nối kỳ đầu, đồng thời CTBMTTT, BTTKTĐ

3 Cho biết một số kết quả sớm vμ xa sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị UTTT đoạn giữa

Chương 1

Tổng quan tμi liệu 1.1 Giải phẫu trực tràng

1.1.1 Hình thể và cấu tạo Trực trμng lμ đoạn cuối của ống tiêu

hóa, dμi 12-15cm, gồm bóng trực trμng vμ ống hậu môn Cấu tạo mô học của trực trμng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc

1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu Trực trμng nằm trong lớp bao

xơ thanh mạc, gồm: tầng trên lμ phúc mạc vμ tầng dưới lμ tổ chức xơ

1.1.3 Mạch máu và thần kinh Mạch máu gồm bó mạch trực trμng

trên, giữa, dưới vμ động mạch cùng giữa Bạch mạch đổ về 3 cuống, đi theo 3 cuống mạch của trực trμng Thần kinh chi phối vùng chậu gồm dây thần kinh hạ vị vμ đám rối hạ vị dưới Nếu không bảo tồn được thần kinh

sẽ để lại các di chứng tiết niệu - sinh dục

1.1.4 Các đường vào trực tràng Gồm đường trước, đường tầng

sinh môn, đường phía sau vμ đường phối hợp

1.2 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.2.1 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng Hai yếu tố ảnh hưởng

chính trong sự hình thμnh của UTTT lμ môi trường vμ lối sống Tổn thương tiền ung thư gồm: Các u tuyến lμnh tính; bệnh viêm loét đại-trực trμng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa

1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.2.2.1 Đại thể: Thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể chít hẹp vμ thể

dưới niêm

1.2.2.2 Vi thể: Đa số UTTT lμ ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ

90-95% Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến chia ra biệt hóa cao, biệt hóa vừa vμ mức độ biệt hóa kém

1.2.2.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng UTTT thường lan

rộng theo một thứ tự từ nhóm hạch dọc động mạch trực trμng trên, động mạch mạc treo trμng dưới, động mạch chủ Theo Heald, xâm lấn hạch trong mạc treo trực trμng khoảng 2-3cm dưới khối u

1.2.3 Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng Thường dùng cách

chia giai đoạn theo Dukes C.E (1932) chia ra Dukes A, B, C, D vμ hệ thống TNM chia giai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (T); hạch (N); di căn (M) Hệ thống TNM được WHO (2000) cải tiến xếp lμm 4 giai

đoạn bệnh: I, II, III vμ IV

1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng có sớm vμ thường xuyên

lμ đi đại tiện phân có máu Khi bệnh muộn hơn, thường thể hiện hội chứng trực trμng vμ rối loạn tiêu hóa, thay đổi hình dạng khuôn phân

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể: Thăm trực trμng sờ chạm u dễ khi

cách hậu môn dưới 8cm Tổn thương lμ u sùi nhiều nụ cứng, nhưng dễ mủn, hay một ổ loét, nền vμ thμnh trực trμng xung quanh hơi cứng Triệu chứng toμn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu máu hoặc sốt Dấu hiệu di căn xa phát hiện ở giai đoạn muộn

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi trực tràng và sinh thiết qua nội soi Giúp chẩn đoán

xác định UTTT Nội soi đại-trực trμng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn đến manh trμng Qua hình ảnh nội soi sẽ

đánh giá được về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt; các tổn thương phối hợp như loét, polip

1.3.2.2 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound) Lμ phương

pháp cận lâm sμng mới, đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thμnh trực trμng, các tạng chung quanh vμ sự di căn hạch

1.3.2.3 Các chẩn đoán hình ảnh khác Chụp X-quang thường, chụp

cản quang khung đại trμng, siêu âm ổ bụng, siêu âm gan trong mổ, chụp

CT, MRI, chụp miễn dịch phóng xạ, chụp điện tử dương giúp phát hiện vμ

đánh giá xâm lấn của u hoặc tái phát, di căn xa

1.3.2.4 Xét nghiệm miễn dịch học Tumor maker (CEA vμ CA19-9)

để tiên lượng vμ theo dõi BN trước vμ sau khi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điều trị

1.3.2.5 Xét nghiệm gen Vẫn chưa được phổ biến

1.4 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

1.4.1 Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn

Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vμo giai

đoạn bệnh vμ vị trí của khối u Ngoμi ra còn phụ thuộc vμo tình trạng sức khỏe của BN vμ tiên lượng sống của người bệnh

Kỹ thuật của phẫu thuật cắt nối kỳ đầu với UTTT đoạn giữa được

Dixon mô tả vμ thực hiện đầu tiên năm 1940 Phẫu thuật bao gồm cắt

đoạn trực trμng, nối tận-tận trong cùng một thì mổ với miệng nối đại-trực trμng ở thấp qua đường mổ bụng đơn thuần Khâu miệng nối đại-trực trμng kiểu tận-tận hoặc sau nμy cải tiến bằng miệng nối tận-bên với túi đại trμng hình chữ J Với tiến bộ của phương tiện phẫu thuật, kỹ thuật nối máy vμ mổ nội soi UTTT đang ngμy cμng phát triển

1.4.2 Những căn cứ để chỉ định điều trị phẫu thuật cắt nối kỳ đầu với ung thư trực tràng đoạn giữa

+ Cơ sở về giải phẫu: Dựa vμo cấu trúc giải phẫu, phân đoạn trực

trμng, liên quan định khu, chi phối mạch máu thần kinh vμ quan điểm của Heald về mạc treo trực trμng

+ Cơ sở về giải phẫu bệnh: Giới hạn cắt trong phẫu thuật UTTT:

giới hạn an toμn ở cách bờ dưới u 2cm

1.4.3 Một số chọn lựa khác thuộc nhóm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, bảo tồn cơ thắt Phẫu thuật Babcock-Bacon, phẫu thuật Toupet,

phẫu thuật Parks,

1.4.4 Những phẫu thuật cắt u tại chỗ Cắt UTTT qua hậu môn với

u nhỏ, giai đoạn sớm (phẫu thuật Kraske, Toupet, Mason, Faivre )

1.4.5 Phẫu thuật triệt để với ung thư trực tràng giai đoạn muộn

Một số tác giả chủ trương phẫu thuật triệt để khi UTTT đã có xâm lấn, di căn rộng (giai đoạn Dukes D)

1.4.6 Phẫu thuật điều trị tạm thời: Chỉ định với UTTT giai đoạn

muộn hoặc có các biến chứng

1.4.7 Phẫu thuật cấp cứu: Khi xảy ra biến chứng như: tắc ruột,

chảy máu, thủng u

1.5.3 Liệu pháp miễn dịch trong ung thư trực tràng: Nhằm tăng

sức đề kháng của cơ thể với bệnh ung thư Được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ

1.6 Tiên lượng ung thư trực tràng

Bao gồm: Giai đoạn bệnh; mức xâm lấn của khối u; di căn hạch; di căn xa; biến chứng của khối u trực trμng; tuổi; độ biệt hóa tế bμo; độ mô học; kháng nguyên ung thư biểu mô phôi;

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng Gồm những BN UTTT được điều trị tại Bệnh viện

175 vμ Bệnh viện Bình Dân từ tháng 02/2001 đến tháng 02/2005

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: BN được chọn vμo nghiên cứu một cách ngẫu nhiên, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- BN được chẩn đoán UTTT đoạn giữa (đoạn 6-10 cm, từ bờ dưới u tới

rìa hậu môn) qua nội soi trực trμng vμ tiêu chuẩn vàng lμ kết quả giải phẫu

bệnh xác định UTTT

- BN được chẩn đoán giai đoạn căn cứ vμo lâm sμng, SANTT, mô tả trong mổ, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

- Giai đoạn bệnh Dukes A, Dukes B, Dukes C

- BN được phẫu thuật có kế hoạch, theo phương pháp cắt nối kỳ đầu, kết hợp hóa trị bổ trợ sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN UTTT đoạn <6 cm vμ đoạn cao >10 cm cách rìa hậu môn

- Giai đoạn bệnh Dukes D

- BN có bệnh nội khoa khác không thể phẫu thuật cắt nối kỳ đầu

- BN không được theo dõi sau điều trị hoặc hồ sơ thiếu thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng mô hình nghiên cứu tiền cứu

mô tả, can thiệp, không đối chứng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu Các trang thiết bị chính gồm: Máy

nội soi đại-trực trμng ống mềm, máy siêu âm nội trực trμng, dụng cụ nội soi trực trμng WD-II Cold light Source, máy Miễn dịch tự động Elecsys; máy cắt lạnh để lμm sinh thiết tức thì; thuốc tẩy Fortrans; hóa chất 5 FU

vμ Calcium Folinat

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu Gồm 4 bước sau:

2.2.3.1 Đánh giá chẩn đoán và giai đoạn bệnh để đề ra chỉ định phẫu thuật

2.2.3.2 Thực hiện kỹ thuật mổ theo phương pháp cắt nối kỳ đầu Kỹ

thuật được thực hiện theo một quy trình cho tất cả các BN nghiên cứu Chuẩn bị đại-trực trμng vμ kháng sinh dự phòng Gây mê nội khí quản Tư thế bệnh nhân: Nằm tư thế sản khoa, đầu thấp

Chi tiết kỹ thuật mổ:

* Rạch da đường trắng giữa trên dưới rốn

* Thám sát ổ bụng; đánh giá tổn thương Vị trí, kích thước u, tính

chất u, độ di động, Đánh giá di căn hạch theo Bảng phân loại TNM của WHO (năm 2000) Đánh giá di căn gan: bằng nhìn, sờ gan vμ siêu âm gan trong mổ

* Giải phóng đại tràng sigma

* Phẫu tích, kẹp cắt động mạch trực tràng trên

* Nạo vét hạch, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: thực hiện bằng dao

điện hoặc dụng cụ phẫu tích qua quan sát trực tiếp Nạo vét hạch vμ mô

mỡ vùng tiểu khung, giải phóng thμnh sau trực trμng ngay phía trước cân xương cùng, bắt đầu từ ụ nhô cho tới mỏm xương cụt Lấy bỏ toμn bộ tổ chức mỡ dọc theo bó mạch chậu trong, chậu ngoμi, động mạch mạc treo trμng dưới tới tận gốc vμ đi lên trên đến mặt trước động mạch chủ bụng Lấy bỏ tổ chức mỡ quanh trực trμng xuống dưới cách chỗ sẽ cắt trực trμng 2-3cm

* Nhận biết và bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí dây thần kinh hạ vị

vμ rễ trước của dây thần kinh cùng S2, S3, S4 nằm ngay dưới bó mạch chậu vμ niệu quản, đi sát mặt sau bên tiểu khung, nằm ngay trên cân thμnh trước, hướng xuống phía dưới ụ nhô thì phân nhánh đi hướng ra trước vμo bμng quang vμ trực trμng Mỗi bên có các nhánh nhỏ mμu trắng bạc, sờ căng Nhận biết vμ không lμm tổn thương các dây nμy

* Rạch phúc mạc phủ trực tràng và bàng quang

* Cắt đại tràng trên khối u trên khối u 10-15cm

* Cắt trực tràng dưới khối u cách xa bờ dưới khối u ít nhất 2cm

* Lấy mẫu bệnh phẩm ở hai diện cắt làm sinh thiết tức thì Bệnh

phẩm được chuyển ngay đến khoa Giải phẫu bệnh, kết quả sẽ được thông báo lại trong khoảng 15 phút

* Khâu miệng nối đại-trực tràng kiểu tận tận, bằng tay, một hoặc hai

lớp Chúng tôi thực hiện 2 lớp ở mặt sau vμ mặt trước khâu một lớp

* Đặt ống dẫn lưu qua đường hậu môn: Đưa ống Foley số 28Fr hoặc

30Fr qua hậu môn, qua lên trên miệng nối

* Bơm kiểm tra lại độ kín miệng nối bằng Xanh methylene

2.2.3.3 Phương pháp đánh giá kết quả Theo dõi sau mổ vμ hóa trị

bổ trợ, kết quả phẫu thuật, kết quả sớm (trong 30 ngμy) vμ theo dõi xa

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới

Toμn bộ nghiên cứu gồm 92 BN Tuổi trung bình: 56,7±15,3 (17 đến 83) Tỷ lệ nam / nữ: 41/51 = 0,8 Đa số > 40 tuổi (84,8%)

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp, trình độ văn hóa, tình hình khám

và chữa bệnh trước khi nhập viện

BN lμ dân lao động: 75,0%, đa số trình độ văn hóa thấp: 73,9% Đa

số BN tự điều trị hay ở bác sỹ tư vμ chỉ điều trị triệu chứng

3.1.3 Triệu chứng đầu tiên và lý do vào viện

Biểu hiện phân nhầy máu lμ lý do nhập viện ở đa số BN (92,4%)

Không gặp tiền sử mổ tiết niệu vμ có biểu hiện RLCNBQ trước mổ CNSD trước mổ ở BN nam không có khác biệt giữa 2 nhóm BN được phẫu thuật BTTKTĐ (p>0,05)

3.1.5 Cận lâm sàng

3.1.5.1 Các xét nghiệm máu 56,5% số BN có CEA vμ 14,1% có

CA19-9 tăng trước mổ

3.1.5.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Không có di căn xa

trước mổ qua siêu âm bụng vμ chụp X quang tim phổi CT scanner ổ bụng

ở 5 trường hợp siêu âm nghi ngờ có di căn gan, kết quả xác định lại:

không có di căn gan Siêu âm gan trong mổ thực hiện 65/92 (75%) BN

không phát hiện thêm BN có ổ di căn gan

SANTT trước mổ 43 BN, kết quả phù hợp với xét nghiệm giải phẫu

bệnh sau mổ về đánh giá độ xâm lấn thμnh trực trμng (p <0,05)

3.1.6 Đặc điểm khối u trực tràng

42,4% BN sờ chạm cực dưới khối u khi thăm trực trμng Khoảng

cách trung bình: 8,8 ± 1,7cm Vị trí u cách rìa hậu môn ≤7cm (27,2%), u

chiếm >1/2 chu vi trực trμng (39,1%), còn di động (98,9%) Đa số gặp

ung thư biểu mô tuyến, độ biệt hóa cao (65,2%)

3.1.7 Xếp giai đoạn bệnh

Chủ yếu khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc (T3: 67,4%) vμ chưa có

hạch di căn (N0: 42,4%) Không có trường hợp nμo di căn xa

Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes: A (3,3%), B (39,1%), C (57,6%)

Đa số BN giai đoạn bệnh ở Dukes B, C (Bảng 3.11)

Như vậy, ngoài những đối tượng loại trừ như đã nêu trong phần Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu, chỉ định cắt nối kỳ đầu ung thư trực tràng đoạn giữa trong nghiên cứu của chúng tôi qui định:

- Khoảng cách từ bờ dưới u đến rìa hậu môn tối thiểu là 6cm

- Ung thư ở giai đoạn I, II, III theo Hiệp hội chống ung thư Quốc tế Chỉ định này không phụ thuộc vào tuổi, giới, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các chất chỉ điểm ung thư và loại mô học

3.2 Kỹ thuật phẫu thuật cắt nối kỳ đầu

3.2.1 Các điểm chú ý về kỹ thuật mổ

BN trong nghiên cứu nμy được phẫu thuật triệt để theo phương pháp cắt nối kỳ đầu, CTBMTTT, khâu miệng nối đại-trực trμng bằng tay, kiểu tận-tận, dẫn lưu trước xương cùng vμ sonde hậu môn Sinh thiết tức thì diện cắt trực trμng: 79,3%, BTTKTĐ: 69,6%

Khoảng cách cắt cách khối u trung bình: 3,6 ± 1,1cm Khối u giai

đoạn T4, vị trí cắt cách bờ dưới u tối thiểu 3cm Đa số BN có khoảng cắt cách bờ dưới u 4cm Khoảng cách cắt cách u 2cm chủ yếu ở BN vị trí u thấp (6cm cách rìa hậu môn)

Qui trình kỹ thuật của phương pháp cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực trμng đoạn giữa trong nghiên cứu của chúng tôi được qui định:

- Sau khi gây mê vμ mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn

- Thám sát ổ bụng để lượng giá lại 2 tiêu chuẩn qui định lμ khoảng cách của khối u đến rìa hậu môn vμ giai đoạn ung thư cùng các bệnh kết hợp để có thể hay không thể thực hiện phẫu thuật theo phương pháp cắt nối kỳ đầu Ngoμi ra còn lượng giá lại giai đoạn ung thư

- Phẫu thuật cắt bỏ trọn đoạn đại trμng sigma, trực trμng trên vμ giữa, toμn bộ mạc treo vμ mô mỡ, mô bạch huyết nguyên khối, tối thiểu phải cách bờ dưới khối u 2cm, cố gắng bảo tồn các dây thần kinh tự động

- Sau khi kiểm tra cầm máu, rửa vùng chậu hông trái, nối đại trμng sigma vμo trực trμng dưới bằng tay với các tiêu chuẩn lμ : miệng nối không căng, không hẹp, không thiếu máu với kỹ thuật khâu đảm bảo kín (bơm thử Xanh methylene)