Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI LÊ QUỐC TUẤN CHẨN ĐỐN UNG THƯ TRỰC TRÀNG CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= LÊ QUỐC TUẤN CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Cho đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật cắt đoạn nối máy điều trị ung thư trực tràng thấp Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 NỘI DUNG 2.1 LÂM SÀNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 2.1.1 Triệu chứng 2.1.2 Triệu chứng toàn thân .3 2.1.3 Triệu chứng thực thể .3 2.2 NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG 2.2.1 Nội soi: 2.2.2 Siêu âm nội trực tràng 2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 10 2.2.4 Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung .11 2.2.5 Ghi hình cắt lớp positron PET-CT 17 2.2.6 Chụp X quang bụng, khung đại tràng cản quang: 17 2.2.7 Xạ hình xương: .18 2.2.8 Xét nghiệm CEA 18 2.2.9 Xét nghiệm mô bệnh học xét nghiệm gen: .19 2.2.10 Các xét nghiệm khác: 25 2.3.2 Chẩn đoán phân biệt .28 TÓM TẮT 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz Hình 2.2 Hình ảnh chụp CT đánh giá mức độ xâm lấn khối u 11 Hình 2.3 Hình ảnh cộng hưởng từ đánh giá khối u hạch 16 Hình 2.4 Hình ảnh CT (a) PET/ CT (b) bệnh nhân nam, 62 tuổi Chẩn đoán: Ung thư trực tràng PT + HT di gan đa ổ 17 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (với 50% ung thư trực tràng) bệnh phổ biến giới có xu hướng gia tăng, đứng thứ ba tỷ lệ mắc đứng thứ tư tỷ lệ tử vong bệnh ung thư [1], [2] Theo Globocan 2012, ước tính tồn cầu năm có 1.361.000 ca mắc có 694.000 ca tử vong ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ năm hai giới, xuất độ 8768 ca tử suất 5976 ca năm 2012 Bệnh có xu hướng tăng ước tính năm 2020 có 11656 ca mắc [3] Tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng nhờ tiến việc phát sớm tổn thương tuổi thọ trung bình dân số ngày tăng Việc điều trị ung thư trực tràng (UTTT) ngày có nhiều tiến làm tăng khả triệt căn, giảm tái phát, kéo dài thời gian sống thêm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [4], [5], [6], [7], [8] Tuy nhiên, tiên lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, thể trạng bệnh nhân Trong đó, tỷ lệ sống thêm năm UTTT gần 60% phụ thuộc giai đoạn bệnh thời điểm chẩn đoán Nếu bệnh chẩn đoán sớm, hiệu điều trị cao: thời gian sống thêm dài, giảm chi phí điều trị [9] Cùng với phát triển khoa học kĩ thuật, người sáng tạo nhiều phương pháp thiết bị chẩn đốn nhằm xác định bệnh đánh giá xác giai đoạn bệnh trước điều trị để giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân đồng thời theo dõi, đánh giá tái phát, di sau điều trị Nhờ vậy, ngày có nhiều bệnh nhân phát sớm kế hoạch can thiệp điều trị thực tốt hiệu Cụ thể, chẩn đốn xác giai đoạn trước phẫu thuật giúp đưa định phẫu thuật cắt bỏ tổn thương đưa định điều trị hóa-xạ trị trước để từ hạ thấp giai đoạn bệnh, nâng cao tỷ lệ phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn thắt hậu mơn [9].Thậm chí có trường hợp phát sớm bệnh ung thư chưa xâm nhập lan tràn nhờ bệnh chữa khỏi hoàn toàn Trong chuyên đề này, chúng tơi xin trình bày nội dung sau: Thăm khám lâm sàng bệnh nhân ung thư trực tràng Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng ung thư trực tràng Chẩn đoán giai đoạn chẩn đoán phân biệt NỘI DUNG 2.1 LÂM SÀNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 2.1.1 Triệu chứng năng: - Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi, lờ đờ máu cá, đợt kéo dài Đây dấu hiệu phổ biến - Rối loạn lưu thông ruột: dấu hiệu sớm với thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giấc, số lần ngồi, có bị táo bón, ỉa chảy, xen kẽ táo bón ỉa chảy - Thay đổi khn phân: phân bị dẹt, vẹt góc, có rãnh, vết khn phân tạo khối u trực tràng - Đau vùng hạ vị, buồn ngoài, cảm giác mót rặn ngồi khơng hết phân, - Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện biến chứng u bán tắc ruột, tắc ruột, thủng trực tràng gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn, đau bụng cơn, bí trung đại tiện, 2.1.2 Triệu chứng toàn thân: - Thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt nhạt - Gầy sút: bệnh nhân gầy sút cân - 10 kg vòng - tháng, suy kiệt [10], [11] 2.1.3 Triệu chứng thực thể: 2.1.3.1 Thăm khám trực tràng: Thăm khám trực tràng ngón tay phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư cách xác định mức di động u so với thành trực tràng so với tổ chức xung quanh Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Y Mason phân chia làm giai đoạn: - Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh Giai đoạn 3: u di động hạn chế Giai đoạn 4: u cố định R J Nicholls cộng sự, đề xuất phân chia giai đoạn đơn giản có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh: - Giai đoạn 1: u khu trú trực tràng gồm giai đoạn Y Mason - Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng bao gồm giai đoạn Y Mason [12], [13] Đối với nam giới, thăm trực tràng điểm sau phân biệt được: - Cơ thắt hậu mơn ngồi: Có thể cảm nhận co chủ ý, đóng chặt lỗ hậu mơn Cơ thắt ngồi có hình oval theo trục trước sau - Rãnh gian thắt (giữa phần da thắt thắt trong): cảm nhận ngón tay đưa vào ống hậu môn rút với tạo áp lực nhẹ nhàng từ trước sau Bờ rãnh mép thắt - Đánh giá độ rộng thắt - Vòng hậu mơn trực tràng: cảm nhận đánh dấu vị trí phần treo mu trực tràng (một phần nâng hậu mơn) góc chậu trực tràng ống hậu môn Cơ siết ống tiêu hóa phía sau - Bóng trực tràng ống hậu mơn - Tình trạng hố ngồi trực tràng - Có thể thăm khám niệu đạo màng phía trước - Đánh giá tuyến tiền liệt - Có thể sờ thấy xương hạch bạch huyết kích thước lớn Đối với nữ giới: Ở phía trước, gân trung tâm đáy chậu Đây cảm nhận đặc biệt âm đạo trực tràng sờ đồng thời Đặc điểm chắn cổ tử cung sờ thấy nhơ phía sau [14] Giá trị đánh giá giai đoạn qua thăm trực tràng: Chẩn đoán giai đoạn bệnh qua thăm trực tràng phương pháp hữu hiệu đánh giá kích thước u, hình thái u, mức độ xâm lấn u, vị trí khối u so với rìa hậu mơn Starck cộng công bố độ xác đánh giá giai đoạn thăm trực tràng 68%; nghiên cứu khác độ xác 57,9-82,8% Mặc dù đánh giá giai đoạn qua thăm trực tràng phương pháp đánh giá giai đoạn hồn hảo giúp nhà lâm sàng có thơng tin quan trọng cho phép đánh giá mức độ xâm lấn khối u với tổ chức xung quanh âm đạo, tiền liệt tuyến Ở bệnh nhân nữ việc phối hợp thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng để đánh giá thành sau âm đạo mức độ liên quan với khối u trực tràng Việc đánh giá xác khoảng cách từ khối u đến rìa hậu mơn, thắt hậu môn đặc biệt quan trọng việc định có bảo tồn thắt hậu mơn hay khơng Do đó, thăm trực tràng bước quan trọng đánh giá bệnh UTTT [9] 2.1.3.2 Thăm khám quan tồn thân: Đánh giá tình trạng quan toàn thân, bệnh lý phối hợp, thăm khám hệ thống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi sờ thấy khối u, gan to, dịch ổ bụng, ), triệu chứng tắc ruột khối u, 2.2 NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG 2.2.1 Nội soi: Soi trực tràng ống cứng phương pháp quan trọng để chẩn đốn UTTT Phương pháp có ưu điểm rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, lại cho biết xác u hình dạng, kích thước vị trí u cách rìa hậu mơn để định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn tròn hậu mơn Qua nội soi, thực bấm sinh thiết để có chẩn đốn mơ bệnh học thực số thủ thuật cắt polyp, giúp đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn ung thư Tỷ lệ biến chứng soi ống cứng thấp Phân loại hình ảnh tổn thương qua nội soi theo A Hecht (1980): - Niêm mạc bình thường: trơn láng, mầu hồng, bóng - Niêm mạc bạc màu, niêm mạc xung huyết - Niêm mạc xuất huyết lấm - Nhầy phủ niêm mạc bình thường có biến đổi - Vết trợt niêm mạc Loét niêm mạc kèm chảy máu, không chảy máu - Khối u nhiều hình dạng, kích thước, màu sắc, kèm theo loét xuất huyết - Polyp nhẵn, màu với niêm mạc bình thường, kích thước khác có cuống khơng cuống, đơn đa polyp - Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, dò hậu môn, nứt hậu môn Tuy nhiên nội soi ống cứng đánh giá trực tràng mà không đánh giá khung đại tràng Để khắc phục nhược điểm thập niên gần với đời máy nội soi đại trực tràng ống mềm giúp đánh giá toàn khung đại tràng trực tràng tìm tổn thương phối hợp (đa polyp đại trực tràng, đa u, ) Có hai loại máy soi ống mềm máy nội soi nhìn trực tiếp máy soi truyền hình điện tử Hai loại máy có đặc tính kính, kích thước máy, cách vận hành Tuy nhiên máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán xác hơn, khách quan máy có độ phân giải cao hơn, có khả phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người tham gia đánh giá tổn thương, có khả lưu trữ chụp lại ảnh Hiện nay, nội soi ống mềm dùng chủ yếu để chẩn đoán ung thư đại trực tràng [9] 2.2.2 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography): Siêu âm nội trực tràng phương pháp siêu âm qua đường trực tràng nhằm đánh giá mức độ xâm lấn khối u đồng thời cho phép chẩn đoán rõ hạch cạnh trực tràng Kỹ thuật khơng có biến chứng, giá thành rẻ nhiên u chít hẹp, u chảy máu, u trực tràng cao với hạch gần cuống mạch trực tràng khó đánh giá phương pháp 24 Đột biến gen BRAF: bệnh nhân có đột biến gen V600E BRAF có tiên lượng xấu [9] Đột biến gen DCC (18q deletion): năm 2004, Gal R cộng Israel, công bố kết nghiên cứu cho thấy DCC yếu tố tiên lượng xấu ung thư đại trực tràng, bệnh nhân có xét nghiệm DCC (+), nên định cho điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật [36] Thymidylate synthase (1494del6 genotype): Độ bộc lộ cao thymidylate synthase yếu tố tiên lượng xấu ung thư đại trực tràng, cho thấy bệnh nhân khơng có hiệu điều trị hóa chất bổ trợ [37] MSI - DNA mismatch repair [MMR]: bệnh nhân có xét nghiệm đột biến gen (MMR) lại có tiên lượng tốt bệnh nhân khơng có đột biến gen (MSS) (microsatellite-stable) Phần lớn nghiên cứu cho thấy điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ có 5FU khơng mang lại lợi ích cho nhóm bệnh nhân có đột biến MSI so với nhóm MSS [38] 2.2.10 Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm đếm tế bào u máu (CTCs: circulating tumour cells): phương pháp nghiên cứu tìm tế bào u máu ngoại vi Khi tìm thấy tế bào u máu ngoại vi yếu tố tiên lượng xấu, có liên quan đến tình trạng tái phát sớm, cần phải có định điều trị hóa chất bổ trợ, bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn II [39] Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn phân: test FOB (Faecal Occult Blood) Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn phân trở thành test sàng lọc có giá trị lớn phòng chống UTĐTT Nguyên lý xét nghiệm phân tích xem phân người bệnh có chứa Hemoglobin Cho đến có phương pháp thử Test FOB [40]: - Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II): Phương pháp ứng dụng rộng rãi sàng lọc UTĐTT 25 - Phương pháp hóa mơ miễn dịch - Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: hemoquant test Đối tượng thực hiện: - Mọi người dân độ tuổi ≥ 50 - Khơng có tiền sử u biểu mô tuyến ung thư đại trực tràng - Khơng có tiền sử viêm nhiễm đường tiêu hóa - Khơng có tiển sử gia đình ung thư Các bước thực hiện: - Tiến hành sàng lọc theo hướng dẫn quốc gia [41] - Thực FOBT o Nếu kết âm tính, đối tượng sàng lọc lại sau năm FOBT o Nếu kết dương tính: đối tượng sàng lọc tiếp nội soi đại tràng hoặc/ chụp đại tràng có đối quang kép Nếu kết nội soi đại tràng/chụp đối quang kép âm tính: đối tượng sàng lọc lại sau năm nội soi đại tràng/ chụp đối quang kép Nếu kết nội soi đại tràng/ chụp đại tràng đối quang kép dương tính: chẩn đốn xác định điều trị 2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh chẩn đoán phân biệt: 2.3.1 Phân loại giai đoạn bệnh: Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác bệnh ung thư trực tràng [2] Tại Mỹ nhiều nước giới thường dùng hệ thống phân loại TNM, bổ sung tiền tố “u” phân loại sử dụng siêu âm, “c” phân loại lâm sàng, “p” phân loại sau mổ Phân loại Dukes Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đề xuất phân UTTT làm giai đoạn A, B, C, sau bổ sung thêm giai đoạn D: 26 + Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp thành trực tràng, chưa di hạch + Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di hạch + Giai đoạn C: Có di hạch + Giai đoạn D: Di xa Phân loại Astler – Coller (1954): cải tiến cách xếp giai đoạn Dukes chi tiết hơn: + Giai đoạn A: U giới hạn niêm mạc niêm, chưa di hạch + Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn lớp cơ, chưa di hạch + Giai đoạn B2: U xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di hạch + Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành có di hạch + Giai đoạn C2: U xâm lấn qua thành trực tràng có di hạch + Giai đoạn D: Di xa Phân loại TNM theo hiệp hội ung thư hoa kỳ (AJCC: American Joint Committee on Cancer) 2010 [34]: - T: U nguyên phát: + Tx: không đánh giá khối u ngun phát + T0: khơng có chứng u nguyên phát + Tis: ung thư chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú niêm mạc + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc + T2: u xâm lấn lớp + T3: u xâm lấn qua lớp tới lớp mạc đến mô quanh đại trực tràng chưa vượt phúc mạc tạng + T4a: u xâm lấn xuyên thủng phúc mạc tạng + T4b: u xâm lấn trực tiếp vào quan tổ chức kế cận - N: Hạch vùng: + Nx : không đánh giá hạch vùng + N0 : chưa di hạch vùng 27 + N1 : di 1-3 hạch vùng + N1a : di hạch vùng + N1b : di 2-3 hạch vùng + N1c : u xâm lấn đến lớp mạc, mạc treo ruột, tổ chức quanh đại trực tràng chưa xâm lấn phúc mạc khơng có di hạch + N2 : di từ hạch vùng trở lên + N2a : di từ 4-6 hạch vùng + N2b : di từ hạch vùng trở lên - M: Di xa: + Mx: khơng đánh giá tình trạng di xa + M0: chưa di xa + M1: có di xa + M1a: di xa vị trí, quan (như phổi, gan, buồng trứng, hạch xa (không phải hạch vùng)) + M1b: di nhiều vị trí, quan di phúc mạc Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes [2], [9], [34]: Giai đoạn T N M Dukes Tis N0 M0 - T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A IIA T3 N0 M0 B IIB T4a N0 M0 B IIC T4b N0 M0 B IIIA T1-T2 T1 N1/N1c N2a M0 M0 C IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C I 28 T2-T3 T1-T2 N2a N2b M0 M0 IIIC T4a T3-T4a T4b N2a N2b N1-N2 M0 M0 M0 C IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a - IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b - 2.3.2 Chẩn đoán phân biệt [41]: Viêm loét đại trực tràng chảy máu Viêm đại trực tràng chảy máu bệnh hay gặp nước Âu, Mỹ Ở Pháp, tỷ lệ mắc bệnh 45-80/100.000, nữ mắc nhiều nam Cơ chế sinh bệnh viêm đại trực tràng chảy máu chưa rõ: nhiễm khuẩn, tự miễn, tâm thần Người ta biết có rối loạn thần kinh đại tràng dẫn đến thiếu máu đại tràng, vi khuẩn phát triển dẫn đến việc phát sinh kháng thể chống lại vi khuẩn chống lại niêm mạc ruột Ngày nay, người ta cho bệnh tự miễn Bệnh diễn biến đợt, tổn thương ngày lan rộng, tổn thương thường bắt đầu trực tràng Triệu chứng lâm sàng giống viêm đại tràng thơng thường: đau bụng âm ỉ, ngồi nhiều lần ngày, kèm theo trướng bụng, đầy hơi, trung tiện nhiều giai đoạn sau bệnh ngồi máu tươi Ngồi triệu chứng tiêu hóa có triệu chứng ngồi tiêu hóa đau khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp chậu, viêm màng bồ đào, viêm mống mắt Hai biến chứng nguy hiểm thủng giãn đại tràng 29 Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi đại tràng thấy hình ảnh niêm mạc nhẵn bong, lần sần giả polyp, loét hình bấm móng tay Mơ bệnh học thấy hình ảnh niêm mạc phù nề, sung huyết xuất huyết, thâm nhiễm tế bào viêm nhân Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy máu có nguy bị ung thư hoá sau thời gian 10 năm Bệnh Crohn Bệnh Crohn hay có tên gọi khác viêm ruột kết, viêm ruột non- đại tràng khu trú, viêm đại tràng thể hạt Ở Việt Nam, bệnh Crohn gặp Bệnh đặc trưng tổn thương loét niêm mạc ruột, phát triển tổ chức xơ gây hẹp ruột Ổ loét lan rộng đào sâu vào thành ruột tạo nên hình ảnh loang lổ lát đá Ranh giới đoạn ruột tổn thương đoạn ruột lành rõ Ngoài triệu chứng lâm sàng giống bệnh cảnh viêm ruột chung thấy triệu chứng khác tắc ruột, bán tắc ruột, sốt cao, thể trạng suy sụp nhanh, đau bụng dội dễ chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa, viêm túi thừa Meckel Ngồi triệu chứng tiêu hóa có triệu chứng ngồi tiêu hóa sưng đau khớp, viêm mống mắt, viêm cột sống dính khớp Bệnh tiến triển kéo dài đợt dễ gây biến chứng thủng vào ổ bụng, rò thành bụng, rò hậu mơn Chẩn đoán xác định dựa vào: XQ ruột kết: hẹp, tắc ruột, bán tắc ruột Nội soi đại tràng thấy hình ảnh loét hình loang lổ lát đá Mơ bệnh học: tồn bề dày thành ruột tổ chức hạt cấu tạo lymphoplasmocyte Các hạt có dạng giống sarcoidose với liên bào tế bào khổng lồ Xét nghiệm Protein C máu tăng cao Theo nghiên cứu Friedman cộng phát có khoảng 16% số bệnh nhân Crohn biểu có loạn sản ung thư thời gian 16 năm Polyps 30 Dựa hình ảnh mơ bệnh học, polyp chia thành nhóm: polyp khơng tân sản (non-neoplastic) polyp tân sản (neoplastic) Nhóm polyp khơng tân sản bao gồm loại polyp tăng sản polyp loạn sản phôi (u mô thừa) Tuy mô bệnh học lành tính polyp tăng sản chứa vùng u tuyến biến đổi, để đảm bảo cần tiến hành cắt polyp Polyp tân sản thường gặp đại trực tràng u tuyến Nghiên cứu autopsy báo cáo u tuyến gặp 20%-60% bệnh nhân ung thư đại tràng trực tràng Trong nghiên cứu bệnh nhân không triệu chứng nguy trung bình, u tuyến tìm thấy 20-40% bệnh nhân nội soi đại tràng U tuyến chia làm ba typ mô học: polyp ống tuyến (75-85%), u tuyến dạng nhung mao (5-10%) u tuyến dạng nhung mao ống (8-15%) Polyp ống tuyến thường polyp có cuống, vi thể có cấu trúc nhung mao < 25% Polyp nhung mao thành phần có > 50% nhung mao Polyp tuyến ống nhung mao với 25-50% cấu trúc nhung mao Polyp ống tuyến thường có cuống, polyp tuyến dạng nhung mao thường có chân rộng Kích thước polyp tuyến thường có tương quan với typ mơ học polyp Theo nghiên cứu St Mark’s, 76% polyp tuyến dạng ống có đường kính 1cm; 20% từ 1-2cm, 4% 2cm Ngược lại, 14% polyp tuyến dạng nhung mao có đường kính < 1cm, 20% từ 1-2cm, 60% >2cm Polyp dạng nhung mao với kích thước tăng nguy ung thư Khơng tính đến kích thước, khoảng 5% polyp tuyến dạng ống tiềm ẩn khả ác tính, gần 40% polyp tuyến dạng nhung mao cho thấy có chứng ung thư Tương tự, kích thước polyp tăng lên nguy ung thư tăng lên Chỉ 1% polyp có đường kính 1cm có chứng chuyển sang ung thư 50% polyp đường kính lớn 2cm có vùng ung thư biểu mơ 31 Trĩ Bệnh trĩ bệnh căng dãn mức tĩnh mạch trực tràng – hậu môn gây viêm sưng xuất huyết Bệnh trĩ thường xảy người bị táo bón kinh niên, cơng việc lại, phụ nữ mang thai Người mắc bệnh trĩ đầu có cảm giác ngứa rát đơi chút, lâu dần ngồi máu (cần phân biệt với UTTT triệu chứng thường gặp) đau rát nhiều Bệnh trĩ ngoại thường sớm phát điều trị nhanh hơn, người bệnh sờ thấy trĩ mức độ nhẹ Với bệnh trĩ nội, thường người bệnh nhận biết bệnh giai đoạn nặng, búi trĩ sa hẳn bên ngồi hậu mơn bị tổn thương dẫn đến xuất huyết nặng, viêm sưng, nhiễm trùng búi trĩ Thăm trực tràng nội soi giúp chẩn đoán phân biệt Lao trực tràng Lao ruột hình thức ngồi phổi gặp bệnh, gặp 3-4% bệnh lao ruột Ngay đại tràng, trực tràng vị trí bất thường bệnh lao, thường dẫn đến bệnh lý ác tính Cuộc tranh luận tồn bệnh lao ung thư ruột kết đơn giản trùng hợp ngẫu nhiên Mặt khác, q trình bệnh bắt đầu thứ phát, số tác giả công nhận bệnh ung thư đại trực tràng tổn thương ban đầu, nhiễm trùng thứ cấp trực khuẩn lao lt ác tính trực tràng, có hỗ trợ tắc nghẽn luminal, suy giảm miễn dịch tế bào mát hàng rào niêm mạc Tuy nhiên, Mishra cộng đề nghị lao loét lâu ngày gây ung thư, với phát triển ung thư biểu mô xâm lấn tương tự bệnh Crohn Schistosomiasis Lâm sàng khó phân biệt dẫn đến chẩn đoán sai tổn thương lao ung thư Do đó, quản lý trường hợp tương tự, phương Tây, xem xét gia tăng lây nhiễm HIV nhập cư 32 người dân từ khu vực nguy cơ, nhận thức mối liên quan phải nghĩ đến đầu [42], [43], [44] Nguyên nhân kết hợp bệnh lao ung thư hậu môn trực tràng vấn đề tranh luận Tuy nhiên, bác sĩ phẫu thuật nên nhận thức rõ liên kết để tránh nhầm lẫn chậm trễ việc theo dõi Tổn thương thứ phát ung thư khác xâm lấn trực tràng Những tổn thương thứ phát trực tràng gặp phổ biến di từ ung thư tạng khác ổ bụng theo khoang tự nhiên phúc mạc, chủ yếu từ ung thư dày, với ung thư tuyến nhầy Để chẩn đoán phân biệt cần thăm khám lâm sàng toàn diện mô bệnh học Các xét nghiệm nội soi ống tiêu hóa, CT, PET-CT, MRI giúp phân biệt tìm tổn thương nguyên phát Tổn thương xâm lấn vào thành trực tràng tử ung thư quan lân cận tử cung, cổ tử cung, buồng trứng, bàng quang tiền liệt tuyến Khám lâm sàng thăm trực tràng – âm đạo, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh mơ bệnh học giúp chẩn đốn phân biệt 33 TÓM TẮT Ung thư trực tràng bệnh chẩn đốn sớm nhờ triệu chứng lâm sàng hay gặp máu nhầy, thăm trực tràng, nội soi trực tràng, xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn phân Thăm trực tràng quan trọng đánh giá kích thước u, hình thái u, mức độ xâm lấn u, vị trí khối u so với rìa hậu mơn Nội soi sinh thiết giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọng chẩn đoán xác định Với tiến công nghệ y sinh học ứng dụng đặc biệt thăm dò chẩn đốn, hình ảnh học y học hạt nhân giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh ngày xác Chẩn đốn xác giai đoạn bệnh có ý nghĩa làm sở xây dựng chiến lược, phác đồ điều trị UTTT Trong đó, siêu âm nội soi chụp cộng hưởng từ có giá trị cao giúp chẩn đốn giai đoạn Việc sàng lọc chẩn đoán phát sớm ung thư trực tràng, đánh giá giai đoạn bệnh đóng vai trò quan trọng việc chữa khỏi bệnh kéo dài sống nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Siegel, R.L., Miller K.D and Jemal A (2016) Cancer statistics, 2016 CA Cancer J Clin 66(1): p 7-30 Nguyễn Văn Hiếu (2015) Ung thư đại trực tràng Ung thư học, Nhà xuất Y học, p 206-226 Torre L.A., Bray F., Siegel R.L., et al (2015) Global Cancer Statistics, 2012 CA Cancer J Clin, 65(2): 87-108 Nguyễn Cường Thịnh (2000), Nhận xét 212 trường hợp ung thư đại trực tràng Y học thực hành, 5(381), 27-28 Hohenberger W., Bittorf B (2003), Quality of life after rectal excision Colorectal disease, Blackwell Publishing Ltd 214-217 Mc Namara DA., Rolland P (2003), Methods and Results of Sphincter- Preserving Surgery for Rectal Cancer Cancer Control, 10(3), 212-218 Sze W M (2002), Adjuvant treatment for colorectal cancer International colorectal disease symposium, Hong Kong, 12-17 Vincenzo Valentini, H.-J.S., Cornelis J.H van de Velde, (2012), ''Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers'', Springer Brian G Crito, C.G.W., (2010), ''Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management'', Human Press, Springer 10 Nguyễn Văn Hiếu, (2010), ''Ung thư đại trực tràng'', Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất y học, Hà nội 269-283 11 Nguyễn Văn Hiếu, Võ Văn Xuân, (2007), ''Ung thư đại trực tràng ống hậu mơn'', Chẩn đốn điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 223-235 12 Nicholls, R.J., D.J Galloway, A.Y Mason, et al., (1985), ''Clinical local staging of rectal cancer'', Br J Surg, 72 Suppl, S51-2 13 Nicholls, R.J., A.Y Mason, B.C Morson, et al., (1982), ''The clinical staging of rectal cancer'', Br J Surg, 69, 7, 404-9 14 Lê Văn Cường, (2011), ''Giải phẫu học sau đại học'', Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Bộ mơn Giải phẫu học, Nhà Xuất Y học 15 Phang, P.T., M.J Gollub, B.D Loh, et al., (2012), ''Accuracy of endorectal ultrasound for measurement of the closest predicted radial mesorectal margin for rectal cancer'', Dis Colon Rectum, 55, 1, 59-64 16 Taylor I., G.S.M., Garcia-Aguilar J , (1999), ''Fast facts-colorectal cancer'', First Published, Oxford Health Press, 1-64 17 Jochem, R.J., C.C Reading, R.R Dozois, et al., (1990), ''Endorectal ultrasonographic staging of rectal carcinoma'', Mayo Clin Proc, 65, 12, 1571-7 18 Balena, V., D Martino, F Lorusso, et al., (2010), ''Endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) scan in rectal cancer: a comparative study'', Arch Ital Urol Androl, 82, 4, 259-61 19 Marusch, F., H Ptok, M Sahm, et al., (2011), ''Endorectal ultrasound in rectal carcinoma the literature results really correspond to the realities of routine clinical care?'', Endoscopy, 43, 5, 425-31 20 Videhult P., K Smedh, P Lundin, et al., (2007), ''Magnetic resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer in clinical practice: high accuracy in predicting circumferential margin with clinical benefit'', Colorectal Dis, 9, 5, 412-9 21 Schäfer, A.-O., Langer, Mathias, (2010), ''MRI of Rectal Cancer'' 22 Bộ môn Y học hạt nhân, (2005), ''Y học hạt nhân chẩn đoán'', Y học hạt nhân, Trường Đại học Y hà nội, 120-154 23 Buijsen, J., J van den Bogaard, M.H Janssen, et al., (2011), ''FDG-PET provides the best correlation with the tumor specimen compared to MRI and CT in rectal cancer'', Radiother Oncol, 98, 2, 270-6 24 Murcia Durendez M.J., L Frutos Esteban, J Lujan, et al., (2012), ''The value of (18)F-FDG PET/CT for assessing the response to neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer'', Eur J Nucl Med Mol Imaging 25 Restivo A., L Zorcolo, I.M Cocco, et al., (2012), ''Elevated CEA Levels and Low Distance of the Tumor from the Anal Verge are Predictors of Incomplete Response to Chemoradiation in Patients with Rectal Cancer'', Ann Surg Oncol 26 Song S., J.C Hong, S.E McDonnell, et al., (2012), ''Combined modality therapy for rectal cancer: the relative value of posttreatment versus pretreatment CEA as a prognostic marker for disease recurrence'', Ann Surg Oncol, 19, 8, 2471-6 27 Tarantino, I., R Warschkow, M Worni, et al., (2012), ''Elevated preoperative CEA is associated with worse survival in stage I-III rectal cancer patients'', Br J Cancer, 107, 2, 266-74 28 Vincent T DeVita, J.M.D., Theodore S Lawrence, Steven A Rosenberg, M.D., (2008), ''DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology'', Lippincott Williams & Wilkins 29 Mills SE, Allen MS Jr (1979), Colorectal carcinoma in the first three decades of life Am J Surg Pathol 1979; 3: 443 30 Sundblad AS, Paz RA (1982), Mucinous carcinoma and polyps Cancer 1982; 50: 2504 31 Symonds DA, Vickery AL Jr (1976), Mucinous carcinoma of the colon and rectum Cancer 1976; 37: 1891 32 Secco GB, Fardelli R, Campora E, et al (1994), Primary mucinous adenocarcinomas and signet-ring cell carcinomas of colon and rectum Oncology 1994; 51: 30 33 Cohen A.M., M.B.D., Schilsky R.L., (1997), ''Cancer of the rectum, Cancer of the gastrointestinal tract'', Cancer: principles and practice of oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, 1197-1234 34 NCCN Guidelines, (2017), ''Rectal Cancer'', Version 4.2017 35 Park Yj Fau - Oh, B.R., S.W Oh Br Fau - Lim, J.W Lim Sw Fau - Huh, et al., ''Clinical significance of tumor regression grade in rectal cancer with preoperative chemoradiotherapy'', 2093-7830 (Electronic) 36 Gal, R., Sadikov, E, Sulkes, J, et al, (2004), ''Deleted in colorectal cancer protein expression as a possible predictor of response to adjuvant chemotherapy in colorectal cancer patients'', Dis Colon Rectum 47, 1216 37 Dotor, E., Cuatrecases, M, Martinez-Iniesta, M, et al, (2006), ''Tumor thymidylate synthase 1494del6 genotype as a prognostic factor in colorectal cancer patients receiving fluorouracil-based adjuvant treatment'', J Clin Oncol 24, 1603 38 Westra, J., Schaapveld, M, Hollema, H, et al, (2005), ''Determination of TP53 Mutation Is More Relevant Than Microsatellite Instability Status for the Prediction of Disease-Free Survival in Adjuvant-Treated Stage III Colon Cancer Patients'', J Clin Oncol, 23, 5635 39 Ollberding Nj Fau - Cheng, I., L.R Cheng I Fau - Wilkens, B.E Wilkens Lr Fau - Henderson, et al., ''Genetic variants, prediagnostic circulating levels of insulin-like growth factors, insulin, and glucose and the risk of colorectal cancer: the Multiethnic Cohort study'', 1538-7755 (Electronic) 40 Smith R., E.A.C., Wender R., Levin B., Byers T., Rothenberger D., Brooks D., Creasman W., Cohem C., Runowicz C., Saslow D., Cokkinides V., and Eyre H, (2001), ''American cancer society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for postate, colorectal and endometrial cancers'', CA Cancer J Clin, 51(1), 38-75 41 Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư đại trực tràng Nhà xuất y học 42 Morgante PE, Gandara MA, Sterle E (1989) The endoscopic diagnosis of colonic tuberculosis Gastrointest Endosc.1989;35:115-118 43 Das HS, Rathi P, Sawant P, et al (2000) Colonic tuberculosis: colonoscopic appearance and clinico-pathologic analysis J Assoc Physicians India 2000;48:708-710 44 Misra SP, Misra V, Dwivedi M, et al Tuberculous colonic strictures: impact of dilation on diagnosis Endoscopy.2004;36:1099-1103 ... giai đoạn trước phẫu thuật giúp đưa định phẫu thuật cắt bỏ tổn thư ng đưa định điều trị hóa-xạ trị trước để từ hạ thấp giai đoạn bệnh, nâng cao tỷ lệ phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật. .. thành trực tràng để đánh giá giai đoạn T cách chi tiết Kim cộng công bố CT giúp đánh giá xác giai đoạn T 82% trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 12% giai đoạn T2 Do dùng CT đánh giá. .. lấn ung thư cộng hưởng từ làm giai đoạn: - Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thư ng - Giai đoạn 2: thành trực tràng dày mm, tổ chức xung quanh bình thư ng - Giai đoạn 3A: ung