Đánh giá mức xâm lấn, di căn hạch ung thư đại tràng qua lâm sàng và cắt lớp vi tính 64 dãy

Xây dựng chiến lược điều trị ung thư đại tràng phụ thuộc rất lớn vàoviệc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản,hoá trị có vai trò bổ trợ.. Mặc dù siêu âm, c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh thường gặp ở các nước phát triển và

có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển Theo thống kê của Tổ chứcnghiên cứu ung thư Quốc Tế IARC (Globocan 2012), trên toàn thế giới mỗinăm cả hai giới có khoảng 1360602 ca mắc mới và 693933 ca tử vong vìUTĐTT [1], [2], [3] Tại Canada năm 2012 có 23.200 trường hợp mới mắcUTĐT, tại Hoa Kỳ năm 2011 có trên 143 ngàn trường hợp mới mắc UTĐT lànguyên nhân thứ 2 tử vong sau ung thư phổi Tại Việt Nam năm 2010, UTĐTđứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 11,3/100.000 đứng sau ungthư phế quản phổi, dạ dày và gan ở nam giới và đứng thứ 5 (8,5/100.000) sauung thư vú, dạ dày, phổi và cổ tử cung ở nữ [1], [2], [3], [4] theo số liệu củaGlobocan 2012, UTĐTT ở Việt Nam đứng hàng thứ 04 ở nam và thứ 06 ở nữ,

tỷ lệ mới mắc UTĐTT là 8768 và số bệnh nhân chết là 5796 ca, trong đó tỷ lệmắc của cả nam và nữ tương ứng là 11,5 và 9,0/ 100.000 dân, tỷ lệ nam/ nữ là1,28 [1] Đặc điểm UTĐT tiến triển chậm so với các ung thư khác, triệuchứng lâm sàng nghèo nàn nên chẩn đoán sớm khó khăn

Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ởnhiều nước trên thế giới Ở Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trựctràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoáncòn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để Đại đa số bệnh nhân đến viện ởgiai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn, di căn hạch vùng và di căn xa

Xây dựng chiến lược điều trị ung thư đại tràng phụ thuộc rất lớn vàoviệc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản,hoá trị có vai trò bổ trợ Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc đánh giá mứcxâm lấn và di căn hạch của UTĐT trước phẫu thuật là hết sức khó khăn

Mặc dù siêu âm, chụp khung ĐT có thuốc cản quang và đối quang kép,nội soi hiện nay khá phổ biến và được áp dụng để chẩn đoán cho nhiều bệnhnhân (BN) nhưng các phương pháp này còn nhiều hạn chế, chụp khung ĐTkhông đánh giá được mức độ xâm lấn của u, nội soi không đánh giá đượcmức độ xâm lấn và cũng không biết được đầu trên của u ở đoạn nào (vớinhững u lớn mà ống soi không qua được), và tất cả các phương pháp trên đềukhông đánh giá được sự xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn hạch một cáchtoàn diện, cũng như giai đoạn của u để cho liệu pháp điều trị phù hợp.

Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnhcộng hưởng từ với từ lực cao và máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò đãđem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn và di căntrong ung thư đại tràng

Ở bệnh viện K, việc sử dụng CLVT 64 dãy trong chẩn đoán bệnhUTĐT đã được áp dụng trong hai năm gần đây, hiện chưa có đề tài nào đi sâuvào tìm hiểu đặc điểm hình ảnh cũng như vai trò của CLVT 64 dãy trong chẩnđoán bệnh lý này Với mong muốn không ngừng hoàn thiện kết quả chẩn đoán

và điều trị bệnh UTĐT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mụctiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng

được phẫu thuật tại Bệnh viện K từ năm 2014 – 2015.

2 Đánh giá giá trị của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán mức xâm lấn và

di căn hạch của ung thư đại tràng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại tràng

1.1.1 Trên thế giới

Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loạiung thư phổ biến, đứng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi và ở

nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là ung thư đại tràng [1]

Tại Canada năm 2012 có 23.200 trường hợp mới mắc UTĐT, tại Hoa Kỳnăm 2011 có trên 143 ngàn trường hợp mới mắc UTĐT Ở các nước Đông Âu tỷ

lệ mắc bệnh ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, Châu á,nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [2], [3], [4]

1.1.2 Việt Nam

UTĐT là loại UT đứng hàng thứ năm trong các loại UT, đứng hàng thứ

3 trong các UT đường tiêu hóa sau UT gan và UT dạ dày, tỷ lệ mắc ngày càngtăng do thay đổi thói quen ăn uống Theo số liệu ghi nhận của UT Hà Nội, tỷ

lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐT năm 1991 là 4,3/ 100 000 nhưng đến năm

1999 đã tăng tới 13,3/ 100 000 [1], [5], [6] Theo số liệu công bố của Tổ chứcnghiên cứu ung thư Quốc tế (Globocan 2012 - IARC), mỗi năm có khoảng

8768 bệnh nhân mắc mới, 5976 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trựctràng [3] Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi:

+ Ở nam: 11,5/100.000 dân

+ Ở nữ: 9,0/100.000 dân

+ Tỷ lệ mắc nam/nữ: 1,28

Có khoảng 13/ 100 000 người dân mắc bệnh này, trong đó nammắc nhiều hơn nữ giới Các nghiên cứu tại BV K cho thấy, bệnh thườngxuất hiện ở người trên 40 tuổi, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướng trẻhóa với nhiều trường hợp mắc UTĐT ở lứa tuổi 18- 20, cá biệt là trườnghợp mới có 12 tuổi [3], [7], [8], [9]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong chuẩn theo tuổi của

UTĐTT trên thế giới [3]

1.2 Giải phẫu đại tràng

Toàn bộ ĐT tạo thành một khung hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng baogồm: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, góc gan hay góc phải, ĐT ngang, góclách hay góc trái, ĐT xuống, ĐT chậu hông hay ĐT sigma Đại tràng to hơntiểu tràng, có dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu Các đoạn di động của ĐT baogồm: manh tràng, ĐT ngang và ĐT sigma Các đoạn cố định vào thành bụngsau của đại tràng là ĐT lên và ĐT xuống [10], [12].

ngoài ra ĐM này còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non.ĐMMTTT có 3 nhánh nuôi ĐT phải bao gồm: ĐM đại tràng (ĐM ĐT) phảitrên, ĐM ĐT phải giữa và ĐM ĐT phải dưới (Theo Testut R và Poirier F.)nhưng theo Lardennois P Và Okintzyc G chỉ có 2 nhánh là: ĐM hồi tràng và

ĐM góc phải ĐT ngang [11], [12], [13] Theo Hovelacque W Thì ĐM ĐTphải giữa chỉ thấy có ở 25% các trường hợp ĐMMTTD cấp máu cho nửa trái

ĐT ngang, góc trái, ĐT xuống và ĐT sigma ĐM này thường chỉ có 2 nhánhphân chia gồm: ĐM ĐT trái trên và thân ĐM sigma Theo Rouviere H hai

ĐM ĐT phải trên và ĐM ĐT trái trên cho ra 2 nhánh nối với nhau trong mạctreo ĐT ngang tạo thành cung Rioland Tất cả các nhánh ĐM nuôi ĐT khi tớigần bờ ruột đều chia nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo thành cungmạch dọc bờ ĐT gọi là cung viền Các tĩnh mạch (TM) của toàn bộ ĐT được

đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TMMTTT) và tĩnh mạch mạc treo tràngdưới (TMMTTD), rồi cùng đổ vào TM cửa [10], [12], [14], [15], [16]

Hình 1.2 Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng [13]

1.2.2 Mạch bạch huyết

Các đường bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành

ĐT và một ở thành ngoài ĐT Các lưới mao bạch trên thành ĐT ở lớp cơ vàlớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạothành chuỗi hạch cạnh ĐT Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chiacác nhánh ĐM gọi là hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạchhuyết đi đến các hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng nơi xuất phát của ĐMMTTT vàĐMMTTD gọi là hạch trung tâm Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìnchung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc [14]

Hình 1.3 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng [13].

1.2.3 Thần kinh chi phối ĐT

Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại tràng xuất phát

nối chằng chịt với nhau, các sợi của đám rối MTTD, chạy kèm theo ĐM cùngtên và các nhánh sigma để tới ĐT trái và phần trên trực tràng [10],[11], [12].

1.3 Giải phẫu bệnh UTĐT

1.3.3 Phân loại mô bệnh học

Hầu hết các loại ung thư ở đại tràng là ung thư biểu mô tuyến tỷ lệ chiếm90% dến 95% Ngoài ra còn một số loại mô học khác [15], [16], [17], [18], [19]

Theo tổ chức y tế thế giới:

- Các khối u biểu mô (Epithelial tumors)

- Ung thư biểu mô tuyến (Adeno carcinoma)

- Ung thư biểu mô nhày (Mucinous adenocarcinoma)

- Ung thư tế bào nhẫn (Signet adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến - vẩy (Adenoquamuos carcinoma)

- Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undiferentiated carcinoma)

- Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)

- Các u carcinoid (Carcinoid tumors)

- Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)

- Khối u không ưa muối bạc (Nonargentaffin)

- Các khối u hỗn hợp (Composite)

- Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors)

- Ung thư cơ trơn (Leyomio sarcoma)

Các ung thư khác

- U lym pho ác (Lymphoid lymphoplasms)

- Các u không xếp loại (Unclassified)

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy:

Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17% Ung thư biểu mô tếbào nhẫn hiếm gặp chiếm 2- 4% trong ung thư biểu mô nhày Loại u hiếm gặpkhác là ung thư tế bào vảy, cho đến nay y văn mới thông báo có 40 bệnh nhân Ucarcinoid và các ung thư mô liên kết rất hiếm gặp [20], [21], [22]

1.3.4 Phân độ biệt hóa trong ung thư đại tràng

Năm 1925 Broders A.C là người mở đầu cho việc phân loại ung thưbiểu mô tuyến theo độ biệt hoá Ông đã phân chia ung thư đại tràng thành

4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hoá của tế bào u Độ I, II, II, IV có tỷ lệ biệt hoálần lượt là trên 75%, 75-50%, 50- 25%, dưới 25% Ung thư nhày xếp vào

độ IV [20]

Hệ thống phân độ theo Dukes C E, dựa vào sự sắp xếp tế bào lớn hơn

tỷ lệ biệt hoá tế bào u, hệ thống này chia làm 3 độ và hiện nay được sử dụngrộng rãi hơn (ung thư nhày được tách riêng)

- Độ I: hầu hết là tế bào biệt hoá cấu trúc ống tuyến rõ, ít dạng nhân và

ít phân chia nhân

- Độ III ít biệt hoá ít cấu trúc tuyến, đa hình thái tế bào và tỷ lệ phânchia cao

- Độ II là độ phân trung gian giữa I và III [23]

Jass J.S và cộng sự sử dụng 7 thông số trong hệ thống phân loại: loại môhọc, sự biệt hoá chung, sự phân cực nhân tế bào, cấu trúc tuyến, kiểu phát triển,thâm nhiễm tế bào lympho và khối lượng mô xơ [24]

* Tiến triển tự nhiên của UTĐT

- Xâm lấn theo bạch mạch:

Năm 1870, Rudnhev M.M, phát hiện tế bào ung thư có thể di chuyểndạng amibe Năm 1879, Choott A đề cập xâm lấn của ung thư theo đườngbạch huyết Năm 1940, Gilchrist R.K., chứng minh tế bào ung thư xâm lấntheo đường bạch mạch theo thứ tự: đầu tiên là hạch cạnh đại tràng, sau đó đếnhạch trung gian rồi đến hạch trung tâm Trái lại Schodin C.O (1953),

Bronchtein B.L (1956), Black W.A., Waugh J.M., (1948) và Nguyễn Văn Vân(1979) nhận định tế bào ung thư nhiều khi không di chuyển theo trình tự nhấtđịnh, có hiện tượng “nhảy cóc’’ [26], [31].

Dukes C.E.(1950) cho rằng chỉ khi nào các lớp thành ruột bị phá huỷthì tế bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di căn hạch và số lượng hạch bị dicăn tăng khi độ mô học của u tăng [32] Bezenova C (1969), Coller F.A và Ekay L.H (1961) nhận thấy sự liên quan giữa di căn hạch và mức độ xâm lấntheo thành ruột [33]

- Di căn theo đường máu: Năm 1987, Novinski M A công bố nuôi cấyđược tế bào sarcom trên chó Năm 1955, Fisher E.R và Turnbull R.B.J đã lấy racác tế bào u còn sống trong máu tĩnh mạch của 8 bệnh phẩm ung thư đại tràng[43] Các tác giả chứng minh ung thư theo đường máu reo rắc khắp cơ thể[17] Tuy nhiên, chỉ có một số tạng thuận lợi cho sự phát triển, tạo ổ di căncủa các tế bào này, hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi, xương Cũng cóthể lúc đầu các tế bào u đi theo ống ngực đổ vào tĩnh mạch chủ trên, rồi theođường máu Khoảng 10 - 15% bệnh nhân ung thư đại tràng di căn xa tại thờiđiểm chẩn đoán [31], [34], [35], [36], [38]

1.4 Phân loại ung thư đại tràng theo giải phẫu bệnh

Trong UTĐT, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưuđiểm riêng

1.4.1 Phân loại Dukes

Năm 1932, Cuthebrt Duckes nhà GPB học của viện St Mark (Anh) lầnđầu tiên đề xuất phân UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêmgiai đoạn D

+ GĐ A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại trực tràng,chưa di căn hạch

+ GĐ B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưngchưa di căn hạch

1.4.2 Phân loại Astler – Coller

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giaiđoạn Duckes:

+ GĐ A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch

+ GĐ B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

+ GĐ B2: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch

+ GĐ C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng nhưng có di căn hạch + GĐ C2: U xâm lấn hết thành của đại trực tràng và có di căn hạch Phân loại Astler – Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng So vớiphân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler – Coller chi tiết hơn, được nhiềunước ứng dụng vào điều trị UTĐT

1.4.3 Phân loại TNM

Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giaiđoạn TNM Năm 1954, hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công bố phânloại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụngtrên toàn thế giới

Phân loại TNM theo UICC 2010 [23], [24]

- T: u nguyên phát

+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

+ T0: không có biểu hiện của u nguyên phát

+ T1: ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.

+ T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc

+ T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc

+ T4: ung thư xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng

T4a: u xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạngT4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận

mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng.+ N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên

N2a: di căn 4-6 hạchN2b: di căn từ 7 hạch trở lên

Phân loại giai đoạn theo TNM:

Bảng 1.1 Giai đoạn theo UICC 2010 và liên quan [23], [24]

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

+ Đau bụng: gặp trong 60- 80% trường hợp (đau do u phát triển hoặcđau do biến chứng tắc ruột)

+ Tắc ruột, bán tắc ruột: do hậu quả của khối u làm hẹp lòng ĐT hoặc

do khối u gây lồng ruột rồi đi đến tắc ruột

+ Rối loạn vận chuyển phân: táo bón hoặc ỉa lỏng nhưng nhẹ, có khitáo bón và ỉa lỏng xen kẽ Phân có thể nhày mũi.

+ Ỉa máu: có thể ỉa máu tươi cuối bãi, hoặc dính vào phân bọc ngoài cụcphân, có khi đi ngoài phân đen Có thể ỉa máu tươi đơn thuần hoặc kèm theonhày mũi làm cho phân giống như phân kiết lị và dễ nhầm với hội chứng lị

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

+ Thiếu máu: do mất máu rỉ rả kéo dài

+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5 – 10 kg trong vòng 2 – 4 tháng+ Suy kiệt

Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:

Tỷ lệ nồng độ CEA huyết thanh 5ng/ml là giới hạn cao nhất của người bìnhthường Xét nghiệm CEA huyết thanh đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩnđoán và điều trị ung thư đại trực tràng

Xét nghiệm CEA rất có giá trị để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi vàchẩn đoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị

1.5.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.5.3.1 Siêu âm bụng

Ngày nay siêu âm bụng được tiến hành thường quy ở những BN cótriệu chứng UTĐT Siêu âm có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chứcxung quanh và tình trạng di căn hạch Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệutrong phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận Finlay I.G vàcộng sự cho biết với các ổ di căn từ 2 cm siêu âm có độ nhạy tương đươngchụp CLVT [35]

Hình khuyết

Hình chít hẹp chu vi của ruột

Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết hay gặptrong ung thư thể loét sùi Với thể này chụp X quang kép cho kết quả tốt hơn

1.5.3.4 Chụp CLVT thường ung thư đại tràng

Đây là phương pháp đã được áp dụng phổ biến hiện nay, cho phép xác địnhkhối u Những nghiên cứu cho thấy chụp CT Scan cho kết quả tốt ở những ung thư đạitràng muộn, đánh giá tương đối tốt các hạch cạnh đại tràng Tuy nhiên chụp CT Scanlại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo các lớp thành đại tràng Với nhữngung thư nhỏ còn khu trú trong lòng đại tràng chẩn đoán CT Scan sẽ rất khó khăn Khảnăng đánh giá di căn hạch vùng rất hạn chế CLVT cho chẩn đoán với độ chính xác chỉkhoảng 45 – 77%

1.5.3.5 Chụp CLVT 64 dãy ung thư đại tràng

Mục đích chụp CLVT 64 dãy UTĐT:

+ Kiểm tra toàn bộ chiều dài ĐT

+ Đánh giá bề mặt và chiều sâu của cấu trúc ĐT, như túi thừa ĐT

+ Đánh giá các phần khác của cấu trúc ổ bụng, như gan, cấu trúc mạch máu + CLVT là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập

 Các chất đối quang được sử dụng

- Đối quang dương tính: chất cản quang tan trong nước bơm vào tronglòng ĐT, thường dùng trong các chỉ định đau bụng cấp tính hoặc kiểm tra sauphẫu thuật

- Đối quang trung tính: nước được bơm vào trong lòng ĐT, dùng trongtrường hợp đánh giá bilan UTĐT

* Thụt nước : mục đích để mở rộng lòng ruột tốt hơn tạo đối quanggiữa các cấu trúc thành ruột để thăm dò cấu trúc thành ruột

* Dùng thuốc giãn cơ: để giảm đau cho bệnh nhân do giãn ĐT và đểtránh nhiễu hình do nhu động ruột

 Chuẩn bị chụp CLVT UTĐT (bằng nước):

- BN được dùng thuốc nhuận tràng và ăn nhẹ ngày hôm trước

- BN được thụt tháo sạch trong lòng ĐT

- BN được dùng thuốc giãn cơ trơn như Visceralgin 5mg hoặc Spasfon

CLVT đại tràng bằng cản quang tan trong nước

Cách đọc Tái tạo đa mặt phẳng 2D Tái tạo đa mặt phẳng 2D

* Ưu điểm kỹ thuật:

+ Bilan đánh giá UTĐT

+ Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu

* Nhược điểm:

+ Không đánh giá được tổn thương dưới 10 mm Lúc này cần sửdụng nội soi ảo

+ Phải chuẩn bị BN+ BN có thể dị ứng thuốc cản quang có chứa IodCLVT ĐT có tiêm thuốc cản quang được dùng cho đánh giá giai đoạnUTĐT và để theo rõi sau PT

Đánh giá giai đoạn UTĐT: UTĐT được đánh giá giai đoạn theo phânloại của Astler- Coller- Dukes cải tiến hoặc giai đoạn TNM của Hiệp Hội ungthư Mỹ Việc xác định chính xác giai đoạn rất cần thiết trong đánh giá tiênlượng và theo rõi điều trị Ngược lại với các loại u khác, giai đoạn của UTĐTphụ thuộc nhiều vào độ sâu của xâm lấn hơn là kích thước của khối unguyên phát CLVT thường quy không đánh giá được chính xác độ sâucủa xâm lấn cũng như hạch kích thước không to khiến dự đoán trước PTkhông được hoàn hảo [23]

Vai trò của CLVT 64 dãy đã được nhiều tác giả xác định Một nghiêncứu gần đây thấy rằng CLVT ĐT 64 dãy có tiêm thuốc cản quang cho phépxác định xâm lấn thành của ung thư đại tràng với độ chính xác là 83% và chophép xác định hạch trong vùng bằng việc kết hợp các lát cắt ngang với việc táitạo đa bình diện [41] Chụp CLVT ĐT nên thực hiện trước phẫu thuật, sau nộisoi đại tràng vì nội soi không đánh giá được kỹ đồng thời cả tổn thương và dicăn Với phẫu thuật cắt ĐT qua nội soi bụng, CLVT thường được dùng đểđánh giá chính xác hơn vị trí của khối trước khi cắt bỏ Chụp CLVT đại tràng

có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch còn đóng vai trò quan trọng trong theo rõisau phẫu thuật UTĐT

Hình ảnh CLVT ĐT liên quan với phân loại của Astler- Coller- Dukes:

- Giai đoạn A và B1: CLVT ĐT thấy đường bờ ngoại vi rõ ràng, lớp mỡxung quanh không bị thâm nhiễm Tuy nhiên, chụp CLVT ĐT không chophép phân biệt một cách chính xác giới hạn u với thành ĐT

- Giai đoạn B2: thấy thành ĐT với bờ đều hoặc có nốt giới hạn không

rõ, đã có thâm nhiễm mỡ xung quanh hoặc thành khối quanh ĐT

- Giai đoạn C: thấy hạch lympho nhỏ quanh ĐT tập trung thành đámhoặc phát triển rộng

- Giai đoạn D: Chụp CLVT ĐT thấy di căn xa hoặc xâm lấn trực tiếp cơquan lân cận

Đặc điểm hình ảnh CLVT của UTĐT

+ Hình ảnh khối u gây hẹp lòng ĐT Khối lớn hơn có thể có hoại tửtrung tâm, UTĐT xuất hiện là khối tỷ trọng mô có phần giảm tỷ trọng trungtâm hoặc có ổ tỷ trọng khí, nhưng hiếm thấy

+ Đa số u biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng ĐT Hình ảnh này

dễ phát hiện khi có gây giãn ĐT Đặc biệt UTĐT sigma có thể xuất hiện dướidạng dày thành ruột dạng ổ không cân xứng gây hẹp lòng Hình ảnh nàygiống như túi thừa, đặc biệt khi u lan tới thành và thâm nhiễm lớp mỡ xungquanh Trong nghiên cứu của Padidar và cộng sự với 69 BN viêm túi thừa ĐTsigma và 29 BN UTĐT sigma, tác giả cho rằng khi thấy dịch ở rễ mạc treo

ĐT sigma kèm ứ máu của mạch máu ĐT sigma nên hướng tới chẩn đoán viêmtúi thừa [22] Ngược lại, nếu có hạch bạch huyết quanh ĐT ở BN viêm túithừa thì nên hướng tới UTĐT Tuy nhiên trong nhiều trường hợp không thểphân biệt được viêm túi thừa ĐT và UTĐT bằng CLVT, lúc đó cần kết hợpvới xét nghiệm mô bệnh học

+ Xâm lấn tại chỗ: UTĐT xuất hiện như khối ngoài ĐT hoặc đơn giảnchỉ là sự dày thành và thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh

+ Hình khối u hay chỉ là hình dày thành ĐT trong UTĐT đều là hìnhngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa và mạnh Ngấm thuốc ít sau khitiêm tỷ trọng của u tăng từ 5 - 10 HU, ngấm thuốc vừa sau khi tiêm tỷ trọng utăng 10 - 20 HU, ngấm thuốc mạnh khi trên 20 HU.

+ Sự lan rộng của u ra ngoài ĐT cũng được biểu hiện bằng sự mất lớp

mỡ của ĐT, nơi tiếp cận với cơ quan xung quanh như bàng quang, âm đạo, cơbụng hoặc cơ chậu Tái tạo đa mặt phẳng có thể giúp quan sát tốt hơn sự xâmlấn tới các cơ quan lân cận giúp cho việc đánh giá bilan trước mổ

+ CLVT cũng giúp phát hiện sự lan rộng vào hạch lympho trong ổ bụng

và khung chậu

+ Hình ảnh di căn của UTĐT đầu tiên được chú ý tới là gan CLVT 64dãy cho thấy di căn gan là hình ổ giảm tỷ trọng, rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửavới sự ngấm thuốc của gan; tổn thương có thể có dạng nang hoặc vôi hóa Tổnthương di căn gan có thể đa kích thước [22], [99], [100], [101], [102]

+ Hình ảnh di căn phổi, tuyến thượng thận, và xương cũng được pháthiện trong UTĐT

Phân loại giai đoạn UTĐT trên CLVT [22], [99], [100], [101], [102]

- Giai đoạn T1: khối dạng polyp trong lòng ĐT, không dày thành ruột

- Giai đoạn T2: thành ĐT dày > 6 mm, chưa thâm nhiễm xung quanh

- Giai đoạn T3: dày thành ĐT đã xâm lấn qua cơ tới thanh mạc

- Giai đoạn T4: dày thành đại tràng đã xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức

mỡ xung quanh hoặc xâm lấn vào các tạng xung quanh

Theo phân loại trên:

+ Khối u phát triển to hơn, kết hợp với dày thành ruột (> 6 mm) và thâm nhiễmlớp mỡ quanh đại tràng Bờ của u mỏng có thể lan vào lớp mỡ quanh ĐT.

+ UTBM dạng vòng được phát hiện bởi hình dày của thành ruột và hẹpcủa lòng ruột Hình dày thành ruột đồng tâm thấy rõ khi cắt ngang

+ U lan ra ngoài ĐT được xác định bởi mất mô mỡ giữa ĐT và cấu trúcxung quanh Hình cơ bị xâm lấn biểu hiện hình tăng chiều dầy lớp cơ ĐT cóthể xâm lấn vào thành bụng trước, gan, tụy, lách hoặc dạ dày

+ Hình ảnh tắc ruột, thủng ruột, và dò ruột có thể xác định bằng CLVT.+ U ĐT gây lồng ruột có thể xuất hiện như hình bia, hình nhẫn với tỷ trọng

mô mềm và mỡ, có thể có tổ chức mỡ mạc treo xuất hiện giữa khối lồng

+ Thủng khu trú của UTBM có thể thấy dịch ngoài ống tiêu hóa

* Giai đoạn N : Hạch có đường kính ≥ 10 mm, cấu trúc hạch khôngđều, mất cấu trúc rốn hạch được xem là bất thường CLVT không thể phânbiệt được hạch lành tính hay hạch ác tính Hơn nữa, hạch ác tính có thểđường kính < 10 mm 60% hạch được phát hiện bằng CLVT

Hạch lan rộng có thể phát hiện ở mạc treo hoặc sau phúc mạc Hiếm khihạch lan rộng có thể quan sát thấy vùng rốn gan

- Những di căn nơi khác bao gồm phổi, tuyến thượng thận, phúc mạc, mạc nối

- Di căn phổi có thể phát hiện bằng chụp XQ ngực nhưng CLVT có độ nhạy cao hơn với những di căn phổi nhỏ (< 10 mm)

- Di căn tuyến thượng thận có thể xuất hiện trong 14% BN UTĐT, kíchthước > 2 cm, cấu trúc không đồng nhất

Hình 1.4 Ung thư ĐTSM giai đoạn T2N0 [84]

Hình 1.5 T2: Bờ viền bên ngoài nét T3: T thâm nhiễm quang ĐT

T4: Thâm nhiễm cơ quan lân cận [84]

Hình 1.6 Di căn gan, hạch và mạc treo [84]

1.5.3.6 Siêu âm nội soi đại tràng

Siêu âm nội soi đại tràng là phương pháp chụp siêu âm qua đường đạitràng Nguyên lý cơ bản của phương pháp này là phương pháp tiểu hình hóa(thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu rò thu nhỏ, để có thể áp gần được các cơ quanthăm dò Mặt khác, độ phân giải của siêu âm tăng theo tần số Với tần số từ 5– 7 MHz, siêu âm nội soi đại tràng đã có khả năng phân tách rõ các lớp giảiphẫu của đại tràng Hiện nay có hai loại đầu dò chính đang được được sửdụng: loại đầu dò có bản áp điện nhỏ (sondes cứng) và loại đầu dò xoay(echoendoscopes) thực hiện được các mặt cắt 360º Đầu dò xoay cho khảo sátUTĐT tốt hơn loại đầu dò cơ bản áp điện nhỏ, nhưng loại đầu dò xoay lại đắttiền hơn rất nhiều

1.5.3.7 Chụp cộng hưởng từ ung thư đại tràng

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp tạo ảnh bằng cách khaithác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Điều này có liênquan đến sự hấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của các nguyên tử, một

lợi thế tuyệt đối của kỹ thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứhướng cắt nào trong không gian ba chiều với độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoáncao Cơ thể người bệnh được đặt trong từ trường mạnh và đồng nhất Người tathực hiện phát sóng radio với với tần số thích hợp vào người bệnh sẽ tạo rahiện tượng MRI ở các hạt nhân nguyên tử cấu trúc nên các mô của cơ thể vàcác hạt nguyên tử này sẽ phát ra tín hiệu sau khi hệ thống ngừng phát sóngradio vào người bệnh Một hệ thống ăngten thu tín hiệu dẫn truyền vào hệthống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourier để tạo ra hình ảnhhiển thị trên màn hình.

Các hệ thống máy chụp MRI đều lấy hạt nhân của nguyên tố hydrotrong nước làm cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơthể (cơ thể có 70% là nước) và mô – men từ hạt nhân tương đối mạnh Khi đặttrong một từ trường lớn thì các proton H (hạt nhân nguyên tử H có 1 proton)

sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài Sau đó lại dùng cácchuỗi xung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần số đó vàdịch chuyển các vectơ từ hóa (vectơ thể hiện chuyển động của các proton),khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như cũ và khả năng lượngnhận được Chính tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình MRI

Các nghiên cứu gần đây cho thấy độ chính xác của MRI thay đổi từ66% đến 92% cho chiều sâu của độ xâm nhập và từ 60% đến 90% đối với dicăn hạch MRI cũng là một trong những phương tiện chẩn đoán mức xâm lấn

và di căn hạch của UTĐT rất có giá trị

- Không triệt căn R1: Phẫu thuật lấy hết u về đại thể, còn tế bào ung thư

ở diện cắt

- Không triệt căn R2: Còn u về đại thể và vi thể

- Đánh giá giai đoạn bệnh: Khám lâm sàng, xác định mức độ lan rộngcủa ung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng lúc phẫu thuật

- Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý do bệnhung thư đại tràng

- Đảm bảo diện cắt không còn tổ chức ung thư, nguyên tắc cách u trên5cm nối ngay nếu điều kiện cho phép [1], [11]

Nạo vét hạch và thắt cuống mạch khi phẫu tích bóc tách ung thư đại tràng

Các phương pháp phẫu thuật:

Phẫu thuật ung thư đại tràng phải (ung thư manh tràng, đại tràng lên,đại tràng góc gan, phần phải đại tràng ngang): Phẫu thuật cắt nửa đại tràngphải là phẫu thuật cơ bản Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, đạitràng lên và phần bên phải của đại tràng ngang Cắt các cuống mạch của đạitràng phải sát gốc (bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng trên) Nạo vét hạchtới sát bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng trên và kết thúc bằng việc nốihồi - đại tràng ngang bên - bên hoặc tận - tận hoặc tận - bên

Phẫu thuật ung thư đại tràng trái: Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ từ phần tráicủa đại tràng ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch và tĩnh mạchmạc treo tràng dưới sát gốc cùng với việc nạo vét hạch Phẫu thuật kết thúc bằngviệc nối đại tràng ngang và trực tràng với miệng nối tận - tận hoặc tận - bên

Cắt đại tràng trái cao: Đối với ung thư đại tràng góc lách, phẫu thuậtbao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống Cắt động mạchđại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo vét hạch Phẫu thuật kết thúc bằngviệc nối đại tràng ngang với đại tràng sigma

Cắt đoạn đại tràng sigma: Đối với ung thư đại tràng sigma, phẫu thuậtbao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới

chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một khối,kết thúc bằng việc nối đại tràng xuống với trực tràng.

Cắt đại tràng ngang: Được áp dụng với ung thư đại tràng ngang, phẫuthuật bao gồm cắt đoạn đại tràng ngang, cắt cuống mạch mạc treo theo cungRioland cùng với vét hạch thành một khối

Cắt toàn bộ đại tràng: Áp dụng cho ung thư đại tràng ở nhiều vị tríCắt đại tràng mở rộng: Cắt đại tràng kèm tổ chức ngoài đại tràng doung thư xâm lấn hoặc di căn [1], [11]

Phẫu thuật tạm thời

Cắt u không triệt để: Đây là phương pháp cắt u ở đại tràng nhằm loại bỏcác biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng u, không có khảnăng cắt khối di căn

Hậu môn nhân tạo: Năm 1710 - 1783, Littes A.S, Pillore L.G, Dubois Jlần lượt thực hiện mở thông đại tràng Đây là phẫu thuật nhằm chủ động làmthoát phân và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại tràng gâytắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ

Nối tắt – By Pass: Là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cáchnối hồi đại tràng hoặc đại tràng đại tràng nhằm tạo lưu thông ruột theo đườngtắt, không qua đoạn ruột chứa u, thực hiện khi các khối u gây tắc ruột màkhông có khả năng cắt bỏ [1], [11]

1.6.2 Điều trị hóa chất trong ung thư đại tràng hiện nay

+ Điều trị bổ trợ: Áp dụng cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B2,Dukes C sau khi đã được phẫu thuật triệt căn

+ Điều trị triệu chứng: Áp dụng cho các bệnh nhân không còn khả năngphẫu thuật triệt căn, mục đích làm giảm nhẹ triệu chứng, giảm đau, chốngchèn ép, chảy máu…

+ Điều trị tại chỗ (truyền hóa chất tĩnh mạch cửa): Truyền hóa chấttĩnh mạch cửa là một biện pháp can thiệp tại chỗ để điều trị di căn gan[46], [60], [63].

1.6.3 Điều trị ung thư đại tràng tái phát di căn

Tái phát và di căn là một đặc tính của ung thư, tái phát di căn thườngxuất hiện trong khoảng 2 - 3 năm sau điều trị ban đầu

Mặc dù y học hiện nay có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trịbệnh ung thư song khi đã có tái phát tại chỗ thường rất khó điều trị và manglại tiên lượng xấu cho bệnh nhân

Trên thực tế cho thấy khi xuất hiện tái phát tại miệng nối thì có thểthực hiện phẫu thuật cắt u tái phát Nhưng khi có u tái phát tại khung chậuthì việc phẫu thuật sẽ không có kết quả, các điều trị chỉ nhằm mục đíchđiều trị triệu chứng

Các trường hợp di căn phụ thuộc vào vị trí ổ di căn, số lượng ổ di căn

để có thể đưa ra quyết định phẫu thuật ổ di căn trước khi hóa trị hay chỉ là hóatrị triệu chứng [60], [63]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân UTĐT vào điều trị tại Bệnh viện K từ 5/2014 – 8/2015

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của đại tràng + Được chụp CLVT 64 dãy

+ Được phẫu thuật

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ BN không đạt 1 trong các tiêu chuẩn lựa chọn + Ung thư ĐT tái phát

+ BN tái khám + BN đã điều trị ở nơi khác chuyển đến + BN có hai ung thư

+ BN UTĐT mổ cấp cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng, tiến cứu

Cỡ mẫu: chọn mẫu có chủ đích

2.2.1 Các biến số nghiên cứu

2.2.1.1 Tuổi và giới

2.2.1.2 Thời gian diễn biến bệnh (tính từ lúc bệnh nhân có dấu hiệu đầu tiên

cho đến khi vào viện)

2.2.1.3 Lý do vào viện

2.2.1.4 Triệu chứng lâm sàng

- Rối loạn đại tiện: ỉa lỏng, táo bón kéo dài

- Mót rặn: hay cảm giác muốn đi đại tiện

- Ỉa máu: máu đỏ tươi chảy ra hay dính theo phân

- Đau bụng: theo mô tả của bệnh nhân

- Gầy sút: giảm cân trong thời gian bị bệnh

- Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

2.2.1.5 Xét nghiệm máu

2.2.1.6 Nồng độ CEA

2.2.1.7 Hình ảnh nội soi

2.2.1.8 Kết quả giải phẫu bệnh

1 Phân loại mô bệnh học: loại tế bào ung thư, mức độ biệt hóa

2 Xâm lấn: mô tả trên kết quả giải phẫu bệnh

Dưới niêm mạc Ra tổ chức mỡ xung quanh

Vào lớp cơ Xâm lấn cơ quan lân cận

3 Hạch di căn: có bao nhiêu hạch có tế bào ác tính

2.2.1.9 Chụp CLVT 64 dãy

1 Phát hiện u: phát hiện có u khi thành đại tràng dày lên khu trú hay

thâm nhiễm, dày lệch tâm hay đồng tâm > 6 mm

2 Vị trí u: manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan, ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐTxuống, ĐT sigma

3 Chiều cao u: đo từ bờ trên u đến bờ dưới u theo chiều dọc của lòng ĐT

4 Chiều dày u: đo vị trí u chỗ dày nhất từ bờ trong đến bờ ngoài thành

ĐT theo bề dày thành ống tiêu hóa

5 Kích thước theo chu vi ĐT: dựa vào độ dày thành ĐT chiếm bao nhiêu

giới hạn phần u và thành ĐT bình thường.

7 Xâm lấn:

U còn gới hạn trong thành ĐT (T1 - T2 – T3): thành ĐT dày lên, bờ ngoài

ĐT còn đều và rõ nét, lớp mỡ xung quanh không thấy thâm nhiễm

Xâm lấn tổ chức xung quanh (T4a - T4b): thành ĐT dày lên không đều, bờngoài ĐT không đều nham nhở hay dạng nốt, thâm nhiễm mờ lớp mỡ quanh ĐT.phần tiếp giáp thành có u ĐT với các tạng xung quanh mất ranh giới, khôngcòn lớp mỡ sáng ngăn cách, hoặc phát triển vào trong cơ quan lân cận gâybiến dạng cơ quan lân cận

8 Hạch ổ bụng, tiểu khung: Là những hạch lympho nằm quanh ĐT hoặc

các vị trí mạc treo, các bó mạch vùng tiểu khung và ổ bụng

64 dãy so với chẩn đoán GPB sau PT

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả các thông tin được thu thập bằng bộ câu hỏi thông qua bệnh ánmẫu, nội soi đại tràng, chụp CLVT 64 dãy, phẫu thuật đánh giá tổn thương đại

thể, phẫu tích hạch, đối chiếu với GPB cụ thể:

Bước 1: Tập hợp hồ sơ

Bước 2: Khai thác thông tin BN

Bước 3: Chuẩn bị BN và chụp CLVT 64 dãy

Bước 4: Khai thác hình ảnh trên phim chụp CLVT 64 dãy

Bước 5: Thu thập kết quả PT và GPB

Bước 6: Nhập, xử lý số liệu, đối chiếu kết quả chụp CLVT so với PT và GPB

2.4 Quy trình chụp CLVT 64 dãy (bằng nước)

Tại thời điểm cắt, người đọc đã biết vị trí của UTĐT nên có thể hạn chếcác lát cắt thì ĐM ở vùng nghi ngờ khối u Thì TM thực hiện ở cả khung chậu và

ổ bụng, từ vòm hoành đến rìa hậu môn Mọi dữ liệu của CLVT được chuyển vàochạm làm việc (workstation) (volume Wizảd, Hitachi) để đánh giá.

Sau khi thực hiện xong, tháo nước ra khỏi đại tràng

2.5 Quy trình đọc phim CLVT 64 dãy

* Dấu hiệu hình ảnh trực tiếp

Đánh giá trên máy CLVT theo các mặt phẳng ngang, đứng ngang vàđứng dọc trước và sau tiêm thuốc cản quang Đặc điểm hình ảnh tùy thuộcvào các yếu tố đã nêu trên: vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, xâm lấncủa tổn thương, hoại tử trong tổn thương, di căn, hạch, dịch ổ bụng

Phân tích hình ảnh:

a Hình ảnh CLVT các lát cắt ngang ở thì ĐM tiến hành riêng rẽ, đicùng với hình ảnh thứ 2 kết hợp cả hai giữa hình ảnh cắt ngang cótiêm thuốc thì ĐM và tái tạo đa mắt phẳng Đánh giá hiện diện u, vịtrí và loại u (gây hẹp hay không), đồng thời quan sát xâm lấn u(giai đoạn T) và hạch vùng liên quan (giai đoạn N) Chúng tôikhông dùng những hình ảnh tái tạo 3D mà chỉ dùng hình ảnhCLVT cắt ngang kết hợp với hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng 2D

b Di căn ngoài ĐT tới ổ bụng và khung chậu thấy trên hình cắtngang 5 mm thì TM Di căn hạch có thể có hay không hoặckhông xác định được Khi nghi ngờ có di căn hạch tái tạo nhữnghình ảnh cắt ngang thì TM với chiều dầy 3 mm để xác định Độdày thành ruột trên 5 mm được xem như có tổn thương

c Để đánh giá xâm lấn thành ĐT thường phân tích theo phân loại của

T Trong phân tích hình ảnh CLVT, người đọc chỉ xem xét 2 giaiđoạn T khu trú trong thành đại tràng (T1 – T2 – T3), giai đoạn T

xâm lấn ra tổ chức xung quanh (T4a – T4b) trong đó T1, T2 đượcđánh giá chung là T ≤ 2, đây cũng là hạn chế của CLVT.

d Đánh giá vị trí của UTĐT trên CLVT:

Tất cả các vị trí trên đánh giá căn cứ vào vị trí giải phẫu của khung ĐT

- Số lượng: Đánh giá số lượng u dọc trên khung ĐT, có thể 1 khối hoặcnhiều hơn

- Kích thước: Đo kích thước 3 chiều của khối u và lấy kích thước lớnnhất làm số đo đại diện cho kích thước khối

- Hình dạng: Đánh giá hình dạng dựa theo đặc điểm hình khối, dàythành, polyp hay hình nhẫn

- Đánh giá xâm lấn: Căn cứ vào phần 1.5.4 trong phân loại theo giaiđoạn TNM

- Đánh giá di căn gan, phổi, phúc mạc

Hình 2.1 Máy chụp CLVT 64 dãy

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân nghi UTĐT Soi đại tràng – thấy u Sinh thiết

Mô bệnh học (+) Còn chỉ định phẫu thuật

Nghiên cứu trước PT Nghiên cứu trong PT Nghiên cứu sau PT

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm BN theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi

Nhận xét:

+ Tổng số BN là 60, trong đó số BN từ 50- 59 tuổi là 21/60, chiếm 35%

và chiếm tỷ lệ cao nhất; số BN từ 60-69 tuổi là 18/60, chiếm 30% đứng thứhai Số BN dưới 40 tuổi là 8/60 chiếm 13,3%; số BN trên 70 tuổi là 8/60,chiếm 13,3%

3.1.2 Đặc điểm BN theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo giới

Nhận xét:

+ Tổng số BN nam là 33, chiếm 55%; số BN nữ là 27, chiếm 45% Tỷ

lệ nam và nữ gần ngang nhau

+ Đau bụng là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân đến viện (70%)

+ 25% bệnh nhân đến viện vì lý do ỉa máu

+ 2 trường hợp bệnh nhân đến khám vì táo bón, 1 bệnh nhân đến khám

vì ỉa lỏng

3.1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng

+ 26,7% bệnh nhân khi thăm khám bụng có thể sờ thấy u

+ Các triệu chứng toàn thân gồm thiếu máu chiếm 55% và gầy sút cânchiếm 36,7%

3.1.4 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh Thời gian có triệu chứng Số bệnh nhân %