Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò trong xác định trước mổ khả năng xâm lấn mạch máu của ung thư biểu mô tuyến tụy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NHIỀU DÃY ĐẦU DÒ TRONG ĐÁNH GIÁ XÂM LẤN MẠCH MÁU CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TỤY TRƯỚC PHẪU THUẬT Nguyễn Trí Dũng*, Lê Văn Phước*, Phạm Ngọc Hoa*, Nguyễn Văn Khơi* TĨM TẮT Mục tiêu: Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá độ xác chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò xác định trước mổ khả xâm lấn mạch máu ung thư biểu mô tuyến tụy Đối tượng phương pháp: Hồi cứu 39 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy chụp CLVT, phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh lý So sánh dấu hiệu chụp CLVT phẫu thuật để xác định độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đốn dương độ xác khả xâm lấn mạch máu Kết quả: 39 bệnh nhân (21 nam, tuổi trung bình: 58,8 tuổi) phẫu thuật Độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm độ xác xác định khả xâm lấn mạch máu 88,9%, 96,9%, 86,5%, 97,5% 95,9% Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò có độ xác cao xác định xâm lấn mạch máu trước mổ ung thư biểu mơ tuyến tụy Từ khóa: Ung thư biểu mơ tuyến tụy, chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò, xâm lấn mạch máu ABSTRACT VALUE OF MULTIDETECTOR CT IN PREOPERATIVE ASSESSMENT OF THE VASCULAR INVASION IN PANCREATIC ADENOCARCINOMA Nguyen Tri Dung, Le Van Phuoc, Pham Ngoc Hoa, Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 200 - 205 Objectives: The purpose of this study is to assess the accuracy of multidetector computed tomography (MDCT) in preoperative determination of the vascular invasion in pancreatic adenocarcinoma Materials and methods: Multidetector computed tomography, surgery, and pathological results of 39 patients with pancreatic adenocarcinoma were evaluated retrospectively MDCT findings were compared with surgical findings to determine the sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy of MDCT in determining the vascular invasion Results: 39 patients (21 males, mean age: 58.8 years) underwent surgery The sensitivity, specificity, PPV, NPV, and accuracy of MDCT in determining the vascular invasion of pancreatic adenocarcinomas were 88.9%, 96.9%, 86.5%, 97.5% and 95.9%, respectively Conclusion: The accuracy of MDCT is high in preoperative determination of the vascular invasion in pancreatic adenocarcinoma Keywords: Pancreatic adenocarcinoma, multidetector computed tomography, vascular invasion 4%, thường gặp người lớn tuổi, nam nhiều ĐẶT VẤN ĐỀ nữ(1,2) Hy vọng nhằm cải thiện tỷ lệ Ung thư biểu mô tuyến tụy u ác tính có tỷ sống khả cắt bỏ u lệ tử vong cao, tỷ lệ sống sau năm * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS Lê Văn Phước 200 ĐT: 0913644467 Email: phuocbvcr@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 bệnh nhân u tụy chẩn đoán, nhiên 15%-20% bệnh nhân chẩn đốn u tụy điều trị cắt bỏ u thời điểm chẩn đoán(10) CLVT phương tiện chẩn đốn hình ảnh sử dụng rộng rãi có giá trị chẩn đốn phân giai đoạn u tụy Tại Việt Nam, theo thống kê Bệnh viện Ung bướu Hà nội, u tụy đứng thứ ung thư tiêu hóa Mặc dù vậy, nghiên cứu u tụy nước ta ít, chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt đánh giá xâm lấn mạch máu ung thư biểu mơ tuyến tụy trước phẫu thuật chụp CLVT Chính vậy, mục đích nghiên cứu nhằm tìm giá trị chụp CLVT đánh giá xâm lấn mạch máu ung thư biểu mô tuyến tụy trước phẫu thuật Nghiên cứu Y học Giá trị chụp CLVT đánh giá xâm lấn mạch máu Đánh giá xâm lấn mạch máu (bao gồm động mạch tĩnh mạch), CLVT có độ nhạy: 88,9%; độ đặc hiệu: 96,9%; giá trị tiên đoán dương: 86,5%; giá trị tiên đốn âm: 97,5% độ xác: 95,9% Đánh giá xâm lấn tĩnh mạch, CLVT có độ nhạy: 100%; độ đặc hiệu 91,8%; giá trị tiên đoán dương: 77,3%; giá trị tiên đốn âm:100% độ xác 93,6% Đánh giá xâm lấn động mạch, CLVT có độ nhạy: 78,9%; độ đặc hiệu 100%; giá trị tiên đoán dương: 100%; giá trị tiên đốn âm: 96,1% độ xác: 96,6% ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU BÀN LUẬN Thiết kế nghiên cứu Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình cao, 60 tuổi chiếm tỷ lệ 59%, phù hợp với y văn phần lớn u tụy có độ tuổi 60-65, độ tuổi cao nguy ung thư tụy lớn(13) nam có phần ưu nữ với tỷ lệ 1,2/1 tương đồng với số nghiên cứu giới(13) Mô tả, hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Hồi cứu 39 trường hợp phẫu thuật khoa Ngoại gan mật tụy chụp CLVT khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy có kết giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mô tuyến tụy thời gian từ tháng năm 2014 đến tháng 10 năm 2015 Tất bệnh nhân chụp CLVT trước phẫu thuật máy CLVT 64 128 lát cắt khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy theo quy trình chụp CLVT với ba pha bao gồm: pha không tiêm thuốc cản quang, pha nhu mô tụy pha tĩnh mạch Nguyên tắc điều trị ung thư tụy phẫu thuật Ung thư biểu mô tuyến tụy xem cắt bỏ có dấu hiệu sau đây: di gan, phúc mạc quan khác, xâm lấn quan xung quanh (trừ tá tràng), xâm lấn mạch máu lớn quanh tụy KẾT QUẢ 39 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy có độ tuổi trung bình 58,8 tỷ lệ nam/nữ 1,2/1 Đến nay, hệ thống thường sử dụng để đánh giá xâm lấn mạch máu bệnh nhân ung thư tụy chia làm độ Lu cộng sự(9,15) Độ 0: lớp mỡ quanh mạch máu bình thường, u chưa tiếp xúc với mạch máu, độ 1: u tiếp xúc với chu vi mạch máu nhỏ 25%, độ 2: u tiếp xúc với chu vi mạch máu từ 25 đến 50%, độ 3: u tiếp xúc với chu vi mạch máu từ 50% đến 75% độ 4: u tiếp xúc với chu vi mạch máu 75% Sự tiếp xúc u với chu vi mạch máu >50% xem tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu, với độ nhạy 84% độ đặc hiệu 98% Trong nghiên cứu đánh giá khả xâm lấn mạch máu tổng cộng 195 mạch máu tất 39 trường hợp, gồm mạch máu (động mạch thân tạng, động mạch gan chung, động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa) dựa vào tiêu chuẩn Lu cộng Trong nhóm u tiếp xúc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 chu vi mạch máu >50%, tức xâm lấn mạch máu, phân độ CLVT có độ: độ (u tiếp xúc với chu vi mạch máu từ 50% đến 75%) có 2/2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 100% xâm lấn mạch máu, so với Lu cs 88% (7/8 trường hợp); O’Malley cộng 50% (1/2 trường hợp) Độ (u tiếp xúc với chu vi mạch máu 75%) có 28/29 trường hợp, chiếm tỷ lệ 96,6% xâm lấn mạch máu, so với Lu cs 100% (14/14 trường hợp); O’Malley cs 100% (5/5 trường hợp) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phân độ CLVT độ phẫu thuật khơng có xâm lấn mạch máu Trong nhóm u tiếp xúc chu vi mạch máu 50%) Lu cộng với kết quả: Độ nhạy: 83,3%; độ đặc hiệu: 99,4%; giá trị tiên đoán dương: 96,8%; giá trị tiên đốn âm: 96,3% độ xác: 96,4% Kết chúng tơi có độ nhạy độ đặc hiệu tương đồng với kết Lu cộng So với kết nghiên cứu tác giả khác giới đánh giá xâm lấn mạch máu dựa vào tiêu chuẩn tiếp xúc u với chu vi mạch máu >50% với thống kê bảng bên Nhưng kết hợp thêm tiêu chuẩn hẹp tắc mạch máu, thành mạch máu không độ tiếp xúc u mạch máu, bên cạnh tiêu chuẩn tiếp xúc u với chu vi mạch máu >50% xem tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu kết độ nhạy: 88,9%; độ đặc hiệu: 96,9%; giá trị tiên đoán dương: 86,5%; giá trị tiên đoán âm: 97,5% độ xác: 95,9% Sự kết hợp dấu hiệu cho thấy độ nhạy chẩn đoán xâm lấn mạch máu có cao (88,9% so với 83,3%) độ đặc hiệu có giảm (96,9% so với 99,4%) Cũng sử dụng tiêu chuẩn Lu cs nghiên cứu O’Malley cs(12) cho thấy có độ nhạy thấp 46% độ đặc hiệu tương đồng cao 99% Độ nhạy thấp O’Malley cải tiến tiêu chuẩn Lu, sử dụng tiêu chuẩn tiếp xúc u với chu vi mạch máu >50% xem tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu, bỏ qua tiêu chuẩn u gây biến Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 dạng hình dạng bình thường mạch máu tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu, bất chấp mức độ tiếp xúc u mạch máu Lu Tuy nhiên nâng ngưỡng xâm lấn mạch máu lên 270 độ hay tiếp xúc u mạch máu lên 75% độ nhạy giảm 38% độ đặc hiệu 100% Tương tự, Nakayama cộng sự(11) sử dụng tiêu chuẩn Lu để đánh giá xâm lấn mạch máu, tính riêng cho xâm lấn tĩnh mạch độ nhạy 71% độ đặc hiệu 86%, động mạch độ nhạy 78% độ đặc hiệu 79% Tuy nhiên, nâng ngưỡng xâm lấn mạch máu lên 270 độ hay mức độ tiếp xúc u mạch máu lên 75% độ nhạy giảm 61% độ đặc hiệu 92% cho xâm lấn động mạch Li cs cho dùng tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu tương tự Lu, kết cho độ nhạy thấp 49%, độ đặc hiệu cao 100% cho xâm lấn tĩnh mạch Trong nghiên cứu độ nhạy độ đặc hiệu cho xâm lấn tĩnh mạch 88,2%, 98,4% Tuy nhiên kèm thêm tiêu chuẩn hẹp tắc tĩnh mạch cho tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu độ nhạy cho xâm lấn tĩnh mạch tăng lên 92% độ chuyên biệt 100% Trong nghiên cứu cho độ nhạy tăng lên 100%, độ đặc hiệu có giảm xuống 91,8% Tương tự, dùng tiêu chuẩn Lu cho xâm lấn động mạch nghiên cứu Li cs cho độ nhạy độ đặc hiệu 97% 91%; nghiên cứu cho độ nhạy độ đặc hiệu 78,9%, 100% Nếu dùng tiêu chuẩn Lu kết hợp thêm với tiêu chuẩn thành động mạch không đều, hẹp tắc động mạch cho tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu độ nhạy giảm xuống 79%, độ đặc hiệu tăng lên 99% Trong nghiên cứu chúng tơi độ nhạy độ đặc hiệu không thay đổi trường hợp có hẹp động mạch thành động mạch không kèm độ tiếp xúc u với chu vi động mạch >50% (7) Theo tác giả có khác biệt xâm lấn mạch máu động mạch tĩnh mạch CLVT Thành tĩnh mạch thường mỏng hơn, Nghiên cứu Y học thành mạch yếu thành động mạch(3) Khi tĩnh mạch bị u bao quanh bị thâm nhiễm, thành tĩnh mạch thường khơng lòng mạch trở nên hẹp Trong đó, dòng chảy tĩnh mạch chậm nên u thâm nhiễm vào thành mạch thường tạo huyết khối u, gây tắc mạch Trái lại, thành động mạch thường dày hơn, đường kính nhỏ hơn, động mạch bị u bao bọc hồn tồn, nằm trọn u, đường kính khơng dễ thay đổi thành mạch Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp u tiếp xúc với chu vi mạch máu >50% CLVT, phẫu thuật có xâm lấn mạch máu thành động mạch khơng có hẹp động mạch Trong nghiên cứu chúng tôi, hẹp tắc tĩnh mạch nhiều động mạch có ý nghĩa thống kê, p50% CLVT 204 Hình 1: Bệnh nhân Lý Khánh V., nam, 60 tuổi Trên hình CLVT cắt ngang có tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy cho thấy u đầu tụy (mũi tên đen, hình a) bắt thuốc cản quang kém, mức độ tiếp giáp u ĐMMTTT độ 0, lớp mỡ quanh mạch máu (mũi tên trắng, hình a) Trên phim dựng hình mạch máu cho thấy u xâm lấn gây hẹp thành khơng TMMTTT (mũi tên, hình b), phẫu thuật có xâm lấn TMMTTT Hình 2: Bệnh nhân nam, 63 tuổi, Nguyễn Văn Th Trên hình CLVT cắt ngang có tiêm thuốc tĩnh mạch cho thấy u lớn đầu tụy tiếp xúc với TMMTTT độ (>75% chu vi mạch máu, mũi tên trắng), thành mạch khơng kèm hẹp lòng tiếp xúc với ĐMMTTT độ (25-50% chu vi mạch máu, mũi đen), phẫu thuật cho thấy u xâm lấn TMMTTT, chưa xâm lấn ĐMMTTT KẾT LUẬN Chụp CLVT có độ xác cao đánh giá xâm lấn mạch máu ung thư biểu mô tuyến Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 tụy trước phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Hawary MM, et al (2013) Staging of Pancreatic Cancer: Role of Imaging Seminars in roentgenplogy, 48(3):245-252 Brennan et al (2007) Comprehensive Preoperative Assessment of Pancreatic Adenocarcinoma with 64-Section Volumetric CT Radiographics, 27(6):1653-1666 Caraiani C, et al (2011) Computer-tomographic signs of vascular invasion in tumors of the pancreas European Society of Radiology, p1-14 Hassanen O, et al (2014) Assessment of vascular invasion in pancreatic carcinoma by MDCT The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 45:271-277 İşcanlı, et al (2014) Assessment of surgical resectability of pancreatic adenocarcinomas with multidetector computed tomography: What are the possibilities and problems? Turk J Gastroenterol, 25(4):416-423 Kaneko (2010) Performance of multidetector computed tomographic angiography in determining surgical re sectability of pancreatic head adenocarcinoma J Comput Assist omogr, 34:732-738 Li H, et al (2005) Pancreatic adenocarcinoma: the different CT criteria for peripancreatic major arterial and venous invasion J Comput Assist Tomogr, 29(2):170-175 Li H, et al (2006) Pancreatic adenocarcinoma: signs of vascular invasion determined by multi-detector row CT The British Journal of Radiology, 79(947):880-887 Lu DS, et al (1997) Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic- 10 11 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học phase, thin-section helical CT AJR Am J Roentgenol, 168(6):14391443 Michel P, et al (2006) Evidence-based diagnosis and staging of pancreatic cancer Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20(2):227–251 Nakayama Y, et al (2001) Vascular encasement by pancreatic cancer: correlation of CT findings with surgical and pathologic results J Comput Assist Tomogr, 25(3):337-342 O'Malley ME, et al (1999) Adenocarcinoma of the head of the pancreas: determination of surgical unresectability with thinsection pancreatic-phase helical CT, AJR Am J Roentgenol, 173(6):1513-1518 Sahani (2011) Abdominal Imaging, Saunders, pp.721-734 Van Delden OM, et al (1998), Laparoscopic ultrasonography for abdominal tumor staging Eur Radiol, 8:1405-1408 Zaky AM, et al (2017) Tumor-Vessel Relationships in Pancreatic Ductal Adenocarcinoma at Multidetector CT: Different Classification Systems and Their Influence on Treatment Planning Radiographics, 37(1):93-112 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 205 ... biểu mô tuyến tụy trước phẫu thuật chụp CLVT Chính vậy, mục đích nghiên cứu nhằm tìm giá trị chụp CLVT đánh giá xâm lấn mạch máu ung thư biểu mô tuyến tụy trước phẫu thuật Nghiên cứu Y học Giá trị. .. mạch máu, mũi đen), phẫu thuật cho thấy u xâm lấn TMMTTT, chưa xâm lấn ĐMMTTT KẾT LUẬN Chụp CLVT có độ xác cao đánh giá xâm lấn mạch máu ung thư biểu mô tuyến Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Vi n... biệt xâm lấn động mạch xâm lấn tĩnh mạch dựa vào tiêu chuẩn xâm lấn mạch máu u tiếp xúc với chu vi mạch máu >50% CLVT Hai tác giả loại trường hợp xâm lấn mạch máu có kèm tắc mạch máu chúng tơi tính