ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC mổ TRONG UNG THU TRỰC TRÀNG GIAI đoạn t3 4n0 2m0 tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: “Đánh giá kết điều trị hóa xạ trị đồng thời trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0 Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội ” Thời gian thực hiện: 60 tháng Cấp quản lý: Cấp sở Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2017 Họ tên chủ nhiệm đề tài: Trần Quang Kiên Học hàm: Bác sĩ Học vị: Chuyên môn: Ung thư Chức vụ: Địa chỉ: 42A - Thanh Nhàn - Hai Bà Trưng - Hà Nội Điện thoại di động: 0976874910 Email: tranquangkien2012@gmail.com Các cán tham gia nghiên cứu: Họ tên: Phan Anh Khoa/phòng: Xạ trị Họ tên: Nguyễn Thị Ngọc Hà Khoa/phòng: Xạ trị Họ tên: Nguyễn Thị Hà Khoa/phòng: Xạ trị Họ tên: Nguyễn Khánh Hà Khoa/phòng: Nội II Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu đề tài: Đặt vấn đề Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh ung thư phổ biến nước ta nước giới Tỷ lệ mắc UTTT giới ngày tăng Ở nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ số bệnh ung thư giới, sau ung thư phổi nam giới ung thư vú nữ giới Tại Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thư đại trực tràng khoảng 16.800 ca tử vong Tại Việt Nam, UTĐTT nằm số bệnh ung thư hay gặp đứng vị trí thứ bệnh ung thư với tỷ lệ mắc 9,2/100.000 dân tỷ lệ tử vong 5,0/100.000 dân Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn tổ chức xung quanh cao, nên tỷ lệ bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt phẫu thuật bảo tồn tròn hậu mơn thấp, đặc biệt khó khăn khối u xâm lấn vào mặt trước xương (T4) Chính vậy, thời gian sống thêm chất lượng sống không cao Trong vài năm gần đây, số sở điều trị ung thư với bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển chỗ, phẫu thuật triệt từ đầu điều trị xạ trị trước mổ Tuy nhiên trường hợp kháng tia, đáp ứng (theo Võ Văn Xuân (2012) tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trước mổ (8,9%)) từ dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân UTTT khơng thể điều trị phẫu thuật triệt mà điều trị triệu chứng thăm dò làm hậu mơn nhân tạo cao (theo nghiên cứu tác giả Võ Quốc Hưng (2004) 21,5%) Hiện nay, giới có thay đổi tiến lớn điều trị UTTT: nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới, thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu điều trị cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Một hướng nghiên cứu điều trị phối hợp hố xạ trị trước mổ Đã có nhiều nghiên cứu điều trị kết hợp đồng thời Capecitabine với xạ trị trước mổ liều 45-50,4Gy cho bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển chỗ cho thấy có kết khả quan: giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Tác giả Elwanis cs 2009: tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh sau hóa xạ trị 74,4% Ở Việt Nam tỷ lệ : 46,0% (Phạm Cẩm Phương 2013) Vì thực đề rài với mục tiêu: Đánh giá hiệu phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0 Đánh giá số tác dụng khơng mong muốn phác đồ Tình hình nghiên cứu nước: 7.1 Một số nghiên cứu giới : Tác giả Kim JS cs (2002) nghiên cứu 45 BN UTTT giai đoạn cT3, T4 N+ điều trị HXT trước mổ Xạ trị 45Gy/25 buổi vào vùng khung chậu, xạ trị thêm 5,4Gy/3 ngày vào vùng u nguyên phát kết hợp với Capecitabine (1650mg/m2/ngày) leucovorin 20mg/m2/ngày 14 ngày, sau nghỉ ngày (chu kỳ 21 ngày) Phẫu thuật tiến hành sau hoàn thành HXT tuần Kết quả: 38 bệnh nhân PT, HXT giúp hạ thấp giai đoạn cho u hạch 63% 90% tương ứng Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính chung cho u hạch 84% 31% đáp ứng hồn tồn (trên mơ bệnh học); 21 BN có khối u cách rìa hậu mơn cm, có 18 BN phẫu thuật, 72% BN phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn Về độc tính: khơng có độc tính hệ huyết học độ 3, độ Các độc tính gặp độ là: hội chứng bàn tay-bàn chân (7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) viêm da xạ trị (2%) Tác giả Corvo R cs (2003): điều trị XT trước mổ đơn kết hợp với HT giúp tăng hội hạ thấp giai đoạn u tăng tỷ lệ PT bảo tồn thắt hậu mơn, cải thiện thời gian sống thêm chất lượng sống Nghiên cứu với việc dùng Capecitabine trình XT với liều lượng 850mg/m2 hai lần/ngày Hội chứng bàn tay bàn chân nặng xảy BN (15%), biến chứng hay gặp nhất; ỉa chảy nặng gặp, hạ bạch cầu dạng nhẹ phục hồi Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng sau HXT 31% giúp tăng tỷ lệ bảo tồn thắt hậu môn Tác giả Kim JC cs (2005) nghiên cứu 95 BN ung thư biểu mô tuyến trực tràng thấp giai đoạn tiến triển chỗ (T3-4/N +) điều trị HXT trước mổ với liều xạ trị 50Gy tuần (46Gy vào toàn khung chậu 4Gy thêm vào tổn thương u), Capecitabine dùng hàng ngày liều 1650mg/m2 trình XT Phẫu thuật thực sau đến tuần sau kết thúc HXT sau lại tiếp tục chu kỳ Capecitabine (2500mg/m2/ngày 14 ngày Kết quả: Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh: 71% (56/79) siêu âm nội trực tràng có 76% BN đạt đáp ứng 12% BN đạt đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học sau PT 74% BN PT bảo tồn thắt hậu môn Độc tính độ (3% BN ỉa chảy 1% số BN hạ bạch cầu hạt) Tác giả De Bruin AF cs (2008) nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn tiến triển chỗ điều trị HXT trước mổ XT với tổng liều 50Gy vào vùng tiểu khung kết hợp với Capecitabine uống ngày XT Phẫu thuật tiến hành 6-10 tuần sau kết thúc HXT 19 bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh nhân phẫu thuật cắt u qua đường 16 bệnh nhân phẫu thuật Hartmann Sau đánh giá mơ bệnh học sau mổ có bệnh nhân (13%) có đáp ứng hồn tồn Hạ thấp giai đoạn bệnh cho u hạch 67 BN (84%) Tác giả Elwanis cs (2009) nghiên cứu 43 BN UTTT thấp giai đoạn tiến triển chỗ điều trị HXT đồng thời (45Gy với Capecitabine 825mg/m2 hai lần ngày vào ngày XT), sau nghỉ 4-6 tuần phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Kết cho thấy sau HXT có BN đạt đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học (9,3%) có 32 bệnh nhân hạ thấp giai đoạn (74,4%) Phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn đạt 20/43 BN (46,5%) 75% BN giai đoạn cT3 Độc tính chủ yếu mức độ trung bình khơng có bệnh nhân phải ngừng điều trị Thiếu máu độ gặp BN (9,3%), hạ bạch cầu: 4,7% viêm da xạ trị 9,3% BN Tác giả Valentini V cs (2009) nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn T4, M0 điều trị HXT trước mổ cho kết có 78 BN PT triệt căn, nữ nhiều nam (93% so với 67%) với tỷ lệ đáp ứng với HXT trước mổ 94% 60% tương ứng Tỷ lệ bảo tồn thắt hậu môn 57%, chủ yếu UTTT Thời gian theo dõi trung bình 31 tháng (4-136 tháng) có bệnh nhân tái phát chỗ (10%) Với nhóm phẫu thuật triệt tỷ lệ kiểm soát chỗ năm 90%, tái phát với tổn thương di xa gặp 24 bệnh nhân (30%) 7.2 Một số nghiên cứu nước: Tại Việt Nam xạ trị bệnh UTTT áp dụng từ năm 1980; với định xạ trị trước mổ, sau mổ, trước sau mổ máy Cobalt với liều xạ trị 36Gy Từ năm 2000 hệ thống máy xạ trị gia tốc lắp đặt Việt nam sử dụng để xạ trị bệnh UTTT Tác giả Đoàn Hữu Nghị (1994) qua nhận xét 529 bệnh nhân điều trị UTTT bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975-1983 1984-1992 cho thấy: xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn giảm số lần máu (63,5%) rõ rệt đại đa số trường hợp Tác giả Phạm Quốc Đạt (2002) đánh giá kết điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng cho thấy: thời gian sống thêm sau điều trị trung bình xạ trị trước PT 70 tháng, xạ trị trước sau PT 46,5 tháng, xạ trị sau PT 36 tháng Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) nhận xét số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết đáp ứng xạ trị trước PT bệnh nhân UTTT Bệnh viện K với liều xạ trị 36Gy 45Gy cho thấy 100% bệnh nhân cải thiện triệu chứng năng; 41,0% bệnh nhân xạ trị u có kích thước nhỏ 50%; 51,8% bệnh nhân có u từ cố định thành di động sau xạ trị Biến chứng xạ trị trước mồ bao gồm: nóng đau rát tầng sinh mơn chiếm 83,9%; viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%; rối loạn tiêu hoá 16,9%; loét, xơ hoá diện tia 8,9%; dính ruột 7,1% Tỉ lệ phẫu thuật triệt 78,5% 21,4% điều trị phẫu thuật bảo tồn XT liều 45Gy cho kết tốt XT liều 36Gy Tác giả Võ Văn Xuân (2012) nghiên cứu 56 BN UTTT xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 8,9%; đáp ứng phần 73,2%; đáp ứng toàn 82,1% Tỷ lệ phẫu thuật Miles 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo tồn: 23,2%; PT thăm dò làm HMNT: 17,9% Tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) nghiên cứu 87 bệnh nhân UTTT thấp cho tỷ lệ 100% bệnh nhân đáp ứng sau hóa xạ trị, 46,0% bệnh nhân hạ thấp giai đoạn bệnh, thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị Trước điều trị: 52,9% số bệnh nhân có khối u chiếm tồn chu vi giảm xuống 16,1% sau điều trị 2,3% bệnh nhân không sờ thấy u sau điều trị Từ nghiên cứu tác giả nước cho thấy vấn đề điều trị hóa xạ trị trước mổ (Capecitabine+XT) cho bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển chỗ xu hướng điều trị mới, áp dụng nhiều nước giới; cho kết điều trị tốt: giúp tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn thắt hậu mơn Tỷ lệ đáp ứng hóa xạ trị trước mổ cao so với xạ trị đơn thuần, độc tính Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 8.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0 bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ năm 2012 đến 2017 * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân chẩn đoán ung thư trực tràng: + Có mơ bệnh học ung thư biểu mơ tuyến ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư biểu mô tế bào chế nhầy, ung thư biêu mô tuyến biệt hóa, ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao + Có định hóa xạ trước mổ: u giai đoạn 3, + Có khơng có di hạch + Bệnh nhân chưa có di xa - Thể trạng tốt: số ECOG -2 số Karnofsky > 60% - Đủ điều kiện điều trị hóa trị - Khơng mắc bệnh ung thư thứ - Có hồ sơ, thơng tin lưu trữ ghi chép đầy đủ * Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: - Ung thư trực tràng giai đoạn u T1,T2 - Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến - Mắc ung thư thứ hai - Mắc bệnh mãn tính trầm trọng - Thể trạng - Mất thông tin theo dõi 8.2 Mẫu phương pháp chọn mẫu: Ước tính cỡ mẫu theo cơng thức tính cỡ mẫu p.q n Z(21  / 2)  (.p)2 Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt nghiên cứu Z: hệ số tin cậy, với α= 0,05 tra bảng Z = 1,96 : giá trị tương đối, thường chọn khoảng (0,1-0,2) Chọn  = 0,2 p: tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh nhờ phương pháp điều trị hóa xạ trị trước mổ nghiên cứu trước (p= 0,74) (theo Elwanis cs 2009) Theo công thức cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu 34 bệnh nhân 8.3 Phương pháp nghiên cứu: 8.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu 8.3.2 Các bước tiến hành: Những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu chọn vào nghiên cứu Bệnh nhân làm bệnh án theo mẫu thống Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn + Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị * Đặc điểm lâm sàng: + Tuổi, giới, tiền sử thân, tiền sử gia đình + Thời gian từ lúc có triệu chứng đến vào viện + Các triệu chứng năng: đại tiện phân có nhầy máu, đại tiện nhiều lần ngày, đại tiện khó, đau bụng vùng hạ vị, đau tức hậu mơn, gầy sút cân + Tình trạng tồn thân + Thăm khám trực tràng - Xác định mức xâm lấn u theo phân loại Y Mason: + Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng + Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh + Giai đoạn 3: u di động hạn chế + Giai đoạn 4: u cố định * Cận lâm sàng: + Nội soi trực tràng Quan sát trực tiếp mắt để xác định: - Hình dạng u: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể niêm - Vị trí u: u cách rìa hậu mơn .cm - Kích thước khối u: thể tích khối u chiếm so với chu vi trực tràng: 1/4; 1/3; 1/2; 2/3; 3/4 toàn chu vi - Sinh thiết khối u làm chẩn đốn mơ bệnh học + Chụp cộng hưởng từ tiểu khung: Máy cộng hưởng từ sử dụng máy Magnetom _Essenza 1,5Tesla hãng Siemens với cuộn thu liên hợp vùng chậu Thực lát cắt mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang, nằm ngang qua trục trực tràng, lấy trục trực tràng làm chuẩn Một số trường hợp không chụp cộng hưởng từ tiểu khung: chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để đánh giá mức độ xâm lấn khối u tình trạng hạch + Xét nghiệm đánh giá tình trạng di xa: X quang phổi, chụp CLVT lồng ngực, Siêu âm gan, ổ bụng- chụp CLVT ổ bụng, cộng hưởng từ sọ não nhằm phát tổn thương di gan, hạch, phổi, xương, não + Xét nghiệm công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, + Xét nghiệm sinh hoá máu: chức gan, thận, chất điểm khối u máu (CEA) + Xét nghiệm mơ bệnh học trước điều trị Chẩn đốn giai đoạn bệnh Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác bệnh ung thư trực tràng Phân loại TNM theo hiệp hội ung thư Mỹ AJCC 2010: - T: U nguyên phát + Tx: không đánh giá khối u ngun phát + T0: khơng có chứng u nguyên phát + Tis: ung thư chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú niêm mạc + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc + T2: u xâm lấn lớp + T3: u xâm lấn qua lớp tới lớp mạc tổ chức quanh đại trực tràng + T4 : Khối u xâm lấn trực tiếp vào cấu trúc quan lân cận xuyên thủng phúc mạc tạng + T4a: u xâm lấn xuyên thủng phúc mạc tạng + T4b: u xâm lấn trực tiếp vào quan tổ chức kế cận - N : Hạch vùng + Nx: không đánh giá hạch vùng + N0: chưa di hạch vùng + N1: di 1-3 hạch vùng + N1a: di hạch vùng + N1b: di 2-3 hạch vùng + N1c: u xâm lấn đến lớp mạc, mạc treo ruột, tổ chức quanh đại trực tràng chưa xâm lấn phúc mạc khơng có di hạch + N2: di từ hạch vùng trở lên + N2a: di từ 4-6 hạch vùng + N2b: di từ hạch vùng trở lên - M: Di xa + Mx: khơng đánh giá tình trạng di xa + M0: chưa di xa + M1: có di xa + M1a: di xa vị trí, quan (như phổi, gan, buồng trứng, hạch xa (không phải hạch vùng) + M1b: di nhiều vị trí, quan di phúc mạc Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes Giai đoạn T N M Tis N0 M0 - I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A IIA T3 N0 M0 B IIB T4a N0 M0 B IIC T4b N0 M0 B IIIA IIIB T1-T2 T1 N1/N1c M0 C T3-T4a N2a N1/N1c M0 M0 C T2-T3 IIIC Dukes T1-T2 T4a T3T4a N2a N2b M0 N2a M0 M0 N2b N1- C M0 IVA T4b Bất kỳ T N2 Bất kỳ N M0 M1a - IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b - 10 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Điều Giaigiá trịđoạn Bệnh hoá tiến xạ nhân trị chẩn Loại Giai đoán khỏi *Đánh đápBN ứng BN thăm khám *Đánh giá tác triểnmổ ung chỗ (T3, thư trựcđánh tràng nghiên thấp sautrước điều trị nghỉ 3đoạn lâm sàng, dụng giá không cứu T1, T2 XạT4) trị: liềunăng 46Gy, tuần Đáp ứng mong muốn bilan,2nội soi trực Gy/ngày, ngày/tuần Lâm sàng: thăm sau tràng, sinh thiết chẩn Hoá trị liệu: khám trực tràng điềuhọc, trị đốn mơ bệnh Capecitabine Cận lâm sàng: chụp MRI tiểu khung, P 825mg/m x2 MRI tiểu khung, CEA h nội soi trựcvào tràng, Đ ẫ lần/ngày BN không phẫu thuật CEA áu ngày xạ trị Điều trị Hóa trị, Xạ trị n Đáp Độc Sốn ht tính g h ứng 15 thê gu m iậ át Mục tiêu II p ứ n g Dự kiến kết nghiên cứu: t r 9.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ê n Nhóm tuổi < 40 40-60 60-80 >80 Bảng Đặc điểm tuổi m ô n Tỷ lệ (%) b ệ n h h ọ c Bảng 2: Lý vào viện n Tỷ lệ (%) Đại tiện nhầy máus Đại tiện phân lỏnga u Táo bón Tắc ruột P Đau tức hậu mơn T Khó ngồi Tổng Bảng 3: Đặc điểm mô bệnh học n Tỷ lệ (%) UTBM chế nhầy UTBM tế bào nhẫn UTBM tuyến biệt hóa cao UTBM tuyến UTBM tuyến biệt hóa Tổng 9.2 Đánh giá đáp ứng Bảng 4: Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị n Số bệnh nhân nhận định đáp ứng 50% 16 Tỷ lệ (%) triệu chứng Tổng Bảng 5: Đáp ứng sau điều trị Triệu chứng Số bệnh nhân hết triệu chứng Tỷ lệ (%) so với trước điều trị Sơ lần đại tiện giảm < lần/ngày Đi ngồi phân thành khn Hết ngồi máu Hết đau vùng chậu Hết táo bón Bảng 6: Đánh giá hình dạng khối u trước sau điều trị Trước điều trị n Tỷ lệ( %) Sau điều trị n Tỷ lệ(%) Sùi Sùi + loét Loét Thâm nhiễm Bảng 7: Đánh giá thể tích khối u so với chu vi trực tràng: Trước điều trị n Tỷ lệ ( %) Sau điều trị n Tỷ lệ ( %) Toàn chu vi Từ ½ đến tồn chu vi Dưới ½ chu vi Bảng 8: Đánh giá đáp ứng khối u hạch vùng MRI/CT Giai đoạn Trước điều trị 17 Sau điều trị n % n % Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Tổng Khối u N0 N1a N1b N1c N2a Hạch vùng N2b Bảng 9: Đánh giá thay đổi nồng độ CEA trước sau điều trị: Nồng độ CEA (ng/ml) Trước điều trị n Sau điều trị % n % ≤5 5,01-10 10,01-20 >20 Tổng Bảng 10: Đánh giá đáp ứng thể tích khối u sau điều trị Đáp ứng Đáp ứng hoàn toàn n 18 % Đáp ứng phần Bệnh ổn định Bệnh tiến triển Tổng 9.2 Đánh giá số độc tính phác đồ 9.2.1 Độc tính hệ tạo huyết Bảng 11: Hạ bạch cầu: Mức độ hạ BC Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng N Tỷ lệ (%) Bảng 12: Hạ bạch cầu hạt: Mức độ hạ BC hạt Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng n Tỷ lệ (%) Bảng 13: Hạ Hb Mức độ hạ Hb Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng n 19 Tỷ lệ (%) Bảng 14: Hạ tiểu cầu Mức độ hạ TC Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng n Tỷ lệ (%) 9.2.2 Độc tính gan, thận Bảng 15: Độc tính gan Mức độ tăng AST/ALT Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng n Tỷ lệ (%) Bảng 16: Độc tính thận Mức độ tăng n Tỷ lệ (%) ure/Creatinin Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng 9.2.3 Các tác dụng không mong muốn khác Bảng 17: Độc tính thần kinh ngoại biên HC bàn tay, bàn chân N Tỷ lệ (%) Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng Bảng 18: Các tác dụng không mong muốn thuốc hệ tiêu hóa 20 21 10 1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân: Tuổi giới Độ mô học Lý viện Đn ặc điểm mô bệnh học 10.2: Đáp ứng sau điều trị Đáp ứng Đáp ứng cộng hưởng từ Đáp ứng dựa thay đổi nồng độ CEA 10.3: Một số độc tính phác đồ Trên hệ tạo huyết Chức gan, thận Các tác dụng không mong muốn khác 11 Tài liệu tham khảo: Tiếng Việt: Đỗ Thị Phương Chung, Đoàn Ngọc Giao, Trịnh Viết Thông, (2012), ''Phẫu thuật nội soi đại-trực tràng: kết với 50 trường hợp'', Tạp chí Y học Việt nam, tháng 7, số 1, Tổng hội y học Việt Nam, 97-100 Nguyễn Xuân Cử, (2003), ''Cơ sở vật lý- sinh học xạ trị ung thư'', Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 19-108 Nguyễn Xuân Cử, (2003), ''Mô xạ trị'', Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 139-152 Lê Văn Cường, (2011), ''Giải phẫu học sau đại học'', Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Bộ mơn Giải phẫu học, Nhà Xuất Y học Lê Chính Đại, (1999), ''Điều trị tia xạ ung thư'', Bài giảng ung thư học, Nhà xuất y học, 74-81 Phạm Quốc Đạt, (2002), ''Đánh giá kết điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng'', Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y hà nội Nguyễn Bá Đức, (2000), ''Các tác dụng phụ thuốc chống ung thư 22 cách xử trí'', Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, 288-317 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai, (2010), ''Ung thư đại trực tràng'', Điều trị nội khoa bệnh Ung thư, Nhà xuất y học, 153-161 Nguyễn Văn Hiếu, (2010), ''Ung thư đại trực tràng'', Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất y học 269-283 10 Nguyễn Văn Hiếu, Võ Văn Xuân, (2007), ''Ung thư đại trực tràng ống hậu mơn'', Chẩn đốn điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 223-235 11 Nguyễn Cơng Hồng, (2008), ''Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chất điểm u CEA bộc lộ P53, Her-2/Neu ung thư trực tràng phẫu thuật triệt bệnh viên K '', Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 12 Võ Quốc Hưng, (2004), ''Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết đáp ứng xạ trị trước mổ ung thư trực tràng Bệnh viện K'', Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà nội 13 Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Cử, (2012), ''Một số tiến kỹ thuật xạ trị ung thư ứng dụng lâm sàng'', Nhà xuất Y học 14 Nguyễn Hoàng Minh, Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Duy Huề, (2012), ''Đánh giá độ xâm lấn chỗ di hạch tiểu khung ung thư biểu mô tuyến trực tràng qua chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla'', Tạp chí Ung thư học Việt nam, số 2-2012, Hội phòng chống Ung thư Việt Nam, 135-138 15 Trịnh Văn Minh, (2012), ''Giải phẫu người, Ngực - Bụng'', Nhà xuất Y học 16 Đoàn Hữu Nghị, (1994), ''Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân bệnh viện K qua giai đoạn 1975-1983 1984-1992'', Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà nội 17 Hoàng Mạnh Thắng, (2009), ''Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3-T4 Bệnh viện K'', Luận án tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà nội 18 Hoàng Minh Thắng, (2010), ''Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 23 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn III, IV bệnh viện K '', Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội 19 Võ Văn Xn, Nguyễn Đại Bình, Ngơ Vĩ Dung, et al, (2012), ''Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu kết hợp với phẫu thuật ung thư trực tràng'', Tạp chí Ung thư học Việt nam, số 2-2012, Hội phòng chống Ung thư Việt nam, 57-66 20 Phạm Cẩm Phương, (2013), “đánh giá hiệu xạ trị kết hợp capecitabine trước mổ ung thư trực tràng thấp tiến triển chỗ” Luận văn tiến sĩ y học Đai học Y Hà Nội Tiếng Anh: 21 Barbaro B Fau - Vitale, R., V Vitale R Fau - Valentini, S Valentini V Fau Illuminati, et al., (2012), ''Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in monitoring rectal cancer response to neoadjuvant chemoradiotherapy'', Int J Radiat Oncol Biol Phys, Jun 1;83(2), 1879-355X (Electronic), 594-9 22 Buijsen, J., J van den Bogaard, M.H Janssen, et al., (2011), ''FDG- PET provides the best correlation with the tumor specimen compared to MRI and CT in rectal cancer'', Radiother Oncol, 98, 2, 270-6 23 Corvo, R., I Pastrone, T Scolaro, et al., (2003), ''Radiotherapy and oral capecitabine in the preoperative treatment of patients with rectal cancer: rationale, preliminary results and perspectives'', Tumori, 89, 4, 361-7 24 de Bruin, A.F., J.J Nuyttens, F.T Ferenschild, et al., (2008), ''Preoperative chemoradiation with capecitabine in locally advanced rectal cancer'', Neth J Med, 66, 2, 71-6 25 Eisenhauer E.A., Therassse P., B J., et al., (2009), ''New response evaluation criteria in solid tumors: Revised RECIST guideline'', European Journal Of Cancer, 45, 228-247 26 Elwanis, M.A., D.W Maximous, M.I Elsayed, et al., (2009), ''Surgical treatment for locally advanced lower third rectal cancer after neoadjuvent 24 chemoradiation with capecitabine: prospective phase II trial'', World J Surg Oncol, 7, 52 27 Globocan, (2008), ''Colorectal Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008'', International Agency for Research on Cancer 28 Guidelines NCCN, (2013), ''Rectal Cancer'', Version 2.2013, National Comprehensive Cancer Network 29 Health, N.I.o., (2003), ''Appendices'', ICTDR InvestigatorMonitoring and Reporting Adverse Events, 62-156 30 Hueylan Chera and W Douglas Wong, (2010), ''Clinical Staging: Endoscopic Techniques'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 1-19 31 Jose J G Marin, Fermin Sanchez de Medina, and Beatriz Castaño et al, (2012), ''Chemoprevention, chemotherapy, and chemoresistance in colorectal cancer'', Drug Metabolism Reviews, 44(2), Informa Healthcare USA, 148-172 32 Kim, J.C., T.W Kim, J.H Kim, et al., (2005), ''Preoperative concurrent radiotherapy with capecitabine before total mesorectal excision in locally advanced rectal cancer'', Int J Radiat Oncol Biol Phys, 63, 2, 346-53 33 Kim, J.S., M.J Cho, K.S Song, et al., (2002), ''Preoperative chemoradiation using oral capecitabine in locally advanced rectal cancer'', Int J Radiat Oncol Biol Phys, 54, 2, 403-8 34 Kim, J.Y., N.K Kim, S.K Sohn, et al., (2009), ''Prognostic value of postoperative CEA clearance in rectal cancer patients with high preoperative CEA levels'', Ann Surg Oncol, 16, 10, 2771-8 35 Kim, Y.J., S.C Park, D.Y Kim, et al., (2012), ''No correlation between pretreatment serum CEA levels and tumor volume in locally advanced rectal cancer patients'', Clin Chim Acta, 413, 3-4, 511-5 25 12 Phụ lục nghiên cứu: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Phần hành Họ tên:…………………………… ……………….Tuổi…… Nghề nghiệp………………………………… .………………… Địa chỉ…………………………………………… ……………… Địa liên lạc……………………………………… …………… Điện thoại liên lạc……………………………………… .……… Số hồ sơ:…………………… Khoa:……Bệnh viện:…… .……… II Phần chuyên môn Lý vào viện: Đại tiện nhầy máu  Tắc ruột  Đại tiện phân lỏng  Đau tức hậu mơn  Táo bón  Khó ngồi  Chuẩn đốn mơ bệnh học: UTBM chế nhầy  UTBM tế bào nhẫn  UTBM tuyến biệt hóa cao  UTBM tuyến  UTBM tuyến biệt hóa  Đáp ứng năng: Số lần đại tiện/ ngày