* Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes [36]:
Capecitabine (Xeloda): là thuốc kìm tế bào viên 150mg và 500mg, đường dùng: uống
+ Chụp cộng hưởng từ tiểu khung:
+ Xét nghiệm mô bệnh học trước điều trị.
Xạ trị:
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào thăm khám trực tràng trước và sau điều trị:
+ Đánh giá đáp ứng dựa vào cộng hưởng từ tiểu khung 1.5Tesla trước và sau điều trị:
+ Đánh giá đáp ứng bằng cách so sánh nồng độ CEA trước và sau điều trị:
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Đa số các bệnh nhân có các triệu chứng được cải thiện nhiều sau điều trị (hết đi ngoài ra máu 100,0%; số lần đại tiện trong ngày giảm xuống dưới 3 lần/ngày: 66,6%).
Nhận xét:
Các tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa chủ yếu là viêm ruột non, viêm niêm mạc ống hậu môn-trực tràng, loét hậu môn trực tràng độ 1; không có bệnh nhân nào có tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa độ 3,4,5.
Nhận xét:
Các triệu chứng trên hệ tiết niệu sinh dục chỉ ở mức độ 1,2; không có bệnh nhân nào ở mức độ 3,4,5.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, độ tuổi trung bình của 34 bệnh nhân là 61,6 ± 9,9 (tuổi), cao nhất 77 tuổi, thấp nhất là 37 tuổi. Trong đó, nhóm tuổi 61-80 chiếm chủ yếu với 18/34 bệnh nhân (52,9%), tiếp đến là nhóm 40-60 (15/34 bệnh nhân, chiếm 44,1%) và nhóm <40 tuổi (chỉ có 1 bệnh nhân chiếm 3,0%). Bệnh nhân chủ yếu là nam giới (21 trường hợp, 61,8%), nữ giới chiếm 38,2% (13/34 trường hợp). Tỷ số nữ:nam = 1:1,6
Kết quả của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu tại Việt Nam. Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương trên 87 bệnh nhân UTTT cho thấy bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 25, lớn tuổi nhất là 85, tuổi trung bình 58,9 ± 12,4, bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ; tỷ lệ nam/nữ: 1,3/1 [61].
Nghiên cứu của Phạm Khánh Toàn trên 54 bệnh nhân UTTT cho thấy tuổi thấp nhất là 25, tuổi lớn nhất là 88, tuổi trung bình là 60,6±11,6, tỷ lệ nam/nữ là 1:1,35 [62].
Nghiên cứu của Võ Văn Xuân trên 56 bệnh nhân UTTT cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh có tuổi trên 40 tuổi là 96,4%, tuổi trung bình 60,7; tỷ lệ nam/nữ: 1,33/1 [63]. Võ Quốc Hưng nghiên cứu trên 112 bệnh nhân cho thấy tuổi bệnh nhân chủ yếu từ 40-70, tỷ lệ nam/nữ là 1,5 [64].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bệnh nhân chủ yếu vào viện do đại tiện nhầy máu (33/34 trường hợp = 97,1%), tiếp đến do đau tức hậu môn/hạ vị (7/34=20,6% trường hợp), táo bón/khó đi ngoài (3/34 trường hợp = 8,8%) và đi ngoài nhiều lần (3/34 trường hợp = 8,8%). Đây là các triệu chứng gây khó chịu và ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của bệnh. Mặt khác, triệu chứng đi ngoài phân lẫn máu cũng là một chỉ báo quan trọng giúp các bác sỹ có định hướng chẩn đoán và sàng lọc ung thư trực tràng sớm.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Phạm Khánh Toàn cho thấy tỷ lệ đi ngoài phân lẫn máu chiếm 92,6%[62], là lí do chính cho việc vào viện của bệnh nhân. Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương cho thấy 90,9% số bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh UTTT là do đại tiện phân nhầy máu, các trường hợp còn lại là do rối loạn tiêu hóa, tắc ruột…[61].
Nghiên cứu của Võ Quốc Hưng cho thấy tỷ lệ đi ngoài phân lẫn máu là 90,9% [64]. Nghiên cứu của Nguyễn Công Hoàn có tỷ lệ này là 91,1% [65]. Nghiên cứu của Phạm Quốc Đạt cho thấy, lý do đến bệnh viện vì đại tiện phân nhầy máu chiếm tỷ lệ 93,3% [6]. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Hoàng Minh Thắng là 77,5% [67] và ở nghiên cứu của Hòang Mạnh Thắng là 83% [68].
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong và sau điều trị, đa số các bệnh nhân có các triệu chứng được cải thiện nhiều (hết đi ngoài ra máu 100,0%; số lần đại tiện trong ngày giảm xuống dưới 3 lần/ngày: 66,6%). Kết quả này của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương, khi tác giả cho thấy đa số các bệnh nhân có các triệu chứng được cải thiện nhiều sau điều trị (đi ngoài ra máu cải thiện 86,6%; số lần đại tiện trong ngày giảm xuống dưới 3 lần/ngày: 89,7% đi ngoài phân thành khuôn 72,4%, hết táo bón 73,3%) [61].
Khi được hỏi, đa số bệnh nhân (31/34 trường hợp = 91,2%) tự nhận định theo chủ quan đáp ứng ≥ 50% các triệu chứng. Chỉ có 3 bệnh nhân (8/8%) đáp ứng < 50% các triệu chứng. Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân đều nhận thức được tính hiệu quả của liệu pháp điều trị, đặc biệt trong việc cải thiện những triệu chứng gây khó chịu như đi ngoài nhiều lần, đi ngoài ra máu hoặc táo bón. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Võ Quốc Hưng khi tác giả cho thấy 100% bệnh nhân đều cải thiện triệu chứng cơ năng [64]. Nghiên cứu của Phạm Khánh Toàn cũng cho thấy 89,1% bệnh nhân có giảm ≥ 50% các triệu chứng [62]. Việc đáp ứng cơ năng tốt tạo tiền đề quan trọng cho việc cải thiện hiệu quả điều trị sau này của bệnh nhân.
Qua thăm khám lâm sàng trước và sau điều trị cho thấy, thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị. Trước điều trị, 85,3% số bệnh nhân có khối u chiếm từ ½ đến toàn bộ chu vi, 8,8% số bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ chu vi và 5,9% bệnh nhân chiếm dưới ½ chu vi. Sau điều trị, 2,9% bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ chu vi, 52,9% bệnh nhân có khối u chiếm từ ½ đến toàn bộ chu vi và 44,1% bệnh nhân có khối u dưới ½ chu vi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này cho thấy hiệu quả điều trị rõ rệt của liệu pháp, giúp thu nhỏ khối u so với trước điều trị.
Kết quả của chúng tôi tương đương với một số nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương cho thấy, trước điều trị không có bệnh nhân nào có khối u chiếm dưới ½ chu vi nhưng sau điều trị tỷ lệ này tăng lên 29,9% và tỷ lệ bệnh nhân có thể tích khối u chiếm toàn bộ chu vi trực tràng giảm từ 52,9% trước điều trị xuống 16,1% sau điều trị [61]. Nghiên cứu của Võ Quốc Hưng cũng cho thấy 41,0% các bệnh nhân xạ trị u có kích thước nhỏ đi 50% [64]. Nghiên cứu của Phạm Quốc Đạt khối u xâm lấn dưới 1/2 chu vi chiếm 40,4%, xâm lấn trên 1/2 chu vi chiếm 59,6% [66].
Trước điều trị, u chủ yếu có dạng sùi+loét (61,8%) và sùi (35,3%). Sau điều trị, u chủ yếu có dạng thâm nhiễm (47,1%), loét (38,2%) và sùi (23,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này phù hợp do điều trị hóa xạ trị làm thu nhỏ kích thước u hoại tử, dẫn tới loét bề mặt u. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Phạm Cẩm phương cho thấy, so với trước điều trị tỷ lệ bệnh nhân có hình dạng khối u sùi+loét, loét sau điều trị tăng lên (25,3% và 86,2%, tương ứng) [61]. Nghiên cứu của Võ Văn Xuân (2012) cho thấy u thể sùi 88,2%; thể loét 5,4%; thể thâm nhiễm 5,4% [63]. Nghiên cứu của Võ Quốc Hưng (2004) cho thấy u sùi: 54,5%; sùi loét: 40,1%; loét: 5,4% [64].
Trước điều trị, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 3, 4 tương ứng là 35,3% và 64,7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả bệnh nhân ở giai đoạn 4 trước điều trị cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 3, 4 là 70,1% và 29,9% tương ứng) [61], và Võ Văn Xuân (khối u giai đoạn T3 là 67,9% và T4 là 32,1%) [63]. Tuy nhiên, so với trước điều trị, chủ yếu khối u và hạch đều giảm giai đoạn sau điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 1, 2, 3, 4 sau điều trị tương ứng là 14,7%; 55,9%; 17,7% và 11,7%, tạo điều kiện cho việc điều trị trong thời gian sau thuận lợi hơn khi khối u từ cố định thành khối u di động.
CEA (Carcino-Embryonic Antigen) hay kháng nguyên ung thư bào thai là một trong những chất chỉ điểm ung thư quan trọng trong UTTT. Ở người bình thường, các nghiên cứu cho thấy 5 ng/ml là giới hạn cao nhất. Đối với trường hợp bệnh nhân bị ung thư, CEA huyết thanh sẽ trở về bình thường sau 6 tuần nếu điều trị hiệu quả. Gia tăng CEA làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh, tái phát hoặc di căn. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy đánh giá đáp ứng sau điều trị có thể dựa vào nồng độ CEA.
Kết quả của chúng tôi cho thấy, giá trị trung vị của nồng độ CEA trước điều trị: 4,2 ng/ml; giá trị nhỏ nhất: 1,4 ng/ml; giá trị lớn nhất: 93 ng/ml; n=34 (IQR (2,9-12,4)). Giá trị trung vị của nồng độ CEA sau điều trị: 3,3 ng/ml; giá trị nhỏ nhất: 0,9 ng/ml; giá trị lớn nhất: 84 ng/ml; n=34; IQR (2-4,5)). Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CEA >5 ng/ml trước điều trị là 44,1%; sau điều trị là 20,6%. So sánh nồng độ CEA trước và sau điều trị cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,01. Điều này cho thấy phương pháp này có hiệu quả tốt và bệnh nhân có đáp ứng với điều trị.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Phạm Cẩm Phương và Phạm Khánh Toàn do đều lựa chọn bệnh nhân ở giai đoạn 3, 4, trong khi các tác giả khác chọn bệnh nhân ở giai đoạn sớm hơn [61, 62]. Nghiên cứu của Hoàng Mạnh Thắng lựa chọn cả những bệnh nhân đã có di căn xa [68], dẫn tới tỷ lệ CEA > 5 ng/ml cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.
So sánh hiệu quả điều trị, kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương, khi tác giả sử dụng hóa xạ trị kết hợp cho thấy, trước điều trị có 59,8% số bệnh nhân có nồng độ CEA ≤ 5,0ng/ml; sau điều trị tỷ lệ này đã tăng lên 73,6% [61]. Nghiên cứu của Phạm Khánh Toàn sử dụng phương pháp xạ trị gia tốc tăng phân liều cũng cho hiệu quả tương đương khi giảm tỷ lệ bệnh nhân CEA ≥ 5 ng/ml từ 42,6% xuống còn 31,5% [62]. Nghiên cứu khác của Võ Quốc Hưng tiến hành xạ trị cho các bệnh nhân cho thấy nồng độ CEA ≥5ng/ml trước xạ trị 46,2%, sau xạ trị giảm còn 29,5% [64].
Các kết quả đánh giá tác dụng không mong muốn khác cho thấy việc kết hợp xạ trị với Capecitabine trong điều trị bệnh ung thư trực tràng thấp giai đoạn T3-4N0-2M0 có ít tác dụng không mong muốn và người bệnh có thể dung nạp tốt, an toàn cao.
Kết quả cho thấy, chỉ có 8,8% bệnh nhân có hội chứng bàn tay, bàn chân ở độ 1. Ngoài ra, đa số các bệnh nhân có các tác dụng không mong muốn ở độ 1,2 (buồn nôn, nôn, viêm miệng, ỉa chảy) với tỷ lệ thấp: tương ứng là 20,5%; 14,7%; 0,0% và 5,8%. Các tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa chủ yếu là viêm ruột non, viêm niêm mạc ống hậu môn-trực tràng, loét hậu môn trực tràng độ 1; không có bệnh nhân nào có tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa độ 3,4,5. Các triệu chứng trên hệ tiết niệu sinh dục chỉ ở mức độ 1,2; không có bệnh nhân nào ở mức độ 3,4,5. Đau và loét da vùng tầng sinh môn chủ yếu ở độ 1, độ 2; không có bệnh nhân nào ở độ 3,4,5. Các triệu chứng này đều thuyên giảm sau khi bệnh nhân kết thúc hóa xạ trị.
Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương khi tác giả cho thấy, đa số các bệnh nhân có các tác dụng không mong muốn do hóa trị ở độ 1,2; không ảnh hưởng nhiều đến quá trình điều trị cũng như sinh hoạt của bệnh nhân. 23% số bệnh nhân có cảm giác buồn nôn độ 1,2 trong đó chủ yếu độ 1 (20,7%). 20,7% bệnh nhân nôn độ 1, 2 trong đó chủ yếu độ 1 (18,4%). 1,1% bệnh nhân rụng tóc độ 1. 4,6% bệnh nhân bị ỉa chảy độ 1; 1,1% bệnh nhân ỉa chảy độ 2. Có 3 bệnh nhân có hội chứng bàn tay bàn chân (tê đầu chi, sạm đen da đầu chi) [61].
Nghiên cứu của Võ Quốc Hưng (2004) biến chứng của xạ trị trước mổ bao gồm: nóng và đau rát tầng sinh môn chiếm 83,9%, viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%, rối loạn tiêu hoá 16,9%, loét, xơ hoá diện tia 8,9%, dính ruột 7,1% [64].
Nghiên cứu của Hoàng Mạnh Thắng (2009) cho thấy biến chứng chủ yếu: nóng và đau rát TSM (83,3%), viêm bàng quang (57,1%), rối loạn tiêu hóa (42,9%) [68].
Phạm Quốc Đạt khi nghiên cứu xạ trị trước mổ liều 36Gy kết hợp phẫu thuật cho 45 BN UTTT tại bệnh viện K từ 6/2000 đến 11/2001 ghi nhận viêm đỏ da tầng sinh môn ở 100% trường hợp; 73,3% viêm bàng quang; 13,3% rối loạn tiêu hóa (ỉa lỏng); 100% bệnh nhân đau rát tầng sinh môn [66].
Qua nghiên cứu cho thấy các tác dụng không mong muốn của phác đồ ở mức chấp nhận được, ít ảnh hưởng đến quá trình điều trị và sinh hoạt của bệnh nhân.