ĐẶT VẤN ĐỀUng thư trực tràng là một trong 10 loại ung thư thường gặp ở ViệtNam.Theo Globocan năm 2012 ung thư đại trực tràng đứng thứ 4 ở nam sauung thư gan, phổi, dạ dày với 4561 ca mắc
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ HUYỀN SÂM
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
HÀ NỘI – 2018
Trang 2LÊ THỊ HUYỀN SÂM
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Cho đề tài: “Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu
thuật điều trị ung thư trực tràng”
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 60720150
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS TS Nguyễn Lam Hòa
2 TS Trần Thắng
HÀ NỘI – 2018
Trang 3DANH MỤC HÌNH
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một trong 10 loại ung thư thường gặp ở ViệtNam.Theo Globocan năm 2012 ung thư đại trực tràng đứng thứ 4 ở nam sauung thư gan, phổi, dạ dày với 4561 ca mắc mới mố năm và đứng thứ 6 ở nữsau ung thư vú , phổi, gan, cổ tử cung, dạ dày với 4207 ca mắc mới mỗinăm.Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán sớm và sàng lọc ung thư trựctràng, nhưng phần lớn các BN đến viện vào giai đoạn khối u đã xâm lấn rộngkhối u cố định và đã có di căn hạch vùng Ngày nay tuy đã có nhiều tiến bộtrong điều trị ung thư trực tràng, cải tiến phương pháp phẫu thuật làm tăng tỉ
lệ bảo tồn cơ tròn hậu môn,hóa xạ trị trước PT, hóa trị bổ trợ hoặc hóa xạ trịsau PT, kết hợp với các phương pháp nhắm trúng đích đã làm tăng hiệu quảđiều trị ung thư trực tràng Tuy nhiên, điều trị ung thư trực tràng tái phát vẫn
là một thức thách lớn đối với các nhà ung thư học UTTT sau phẫu thuật giaiđoạn I cho tỷ lệ tái phát tại chỗ <10%; trong khi giai đoạn II cho tỷ lệ tái pháttại chỗ 15-35%, giai đoạn III cho tỷ lệ tái phát tại chỗ 45-65% Ngày nay đã
có nhiều phương pháp mới góp phần chẩn đoán sớm làm tăng tỉ lệ chữa khỏibệnh ung thư đại trực tràng Đặc biệt trong lĩnh vực sinh học phân tử và côngnghệ gen Đồng thời, ngày nay bệnh ung thư đại trực tràng còn nằm trongnhóm bệnh được tiến hành sàng lọc phát hiện sớm ở nước ta Nhiều phươngpháp chẩn đoán mới được áp dụng trong việc chẩn đoán sớm cũng như lập kếhoạch điều trị và chẩn đoán tái phát di căn đối với bệnh ung thư đại trực tràngtại Việt Nam trong những năm gần đây
Trên thế giới và ở Việt Nam cũng đã có nhiều có nhiều các nghiên cứunói về các phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng, tuy nhiên để cậpnhật các phương pháp mới hiện nay trong chuyên đề này, chúng tôi tổng hợplại các phương pháp chẩn đoán ung thư đại trực tràng
Trang 5Bàng quang Vòi tử cung
Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu mônđến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm, trực tràngtrung bình cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và trực tràng thấp cáchrìa hậu môn ≤ 6cm Một số quan điểm khác: trực tràng thấp cách rìa hậu môn0-5cm; trực tràng giữa cách rìa hậu môn từ > 5-10cm; trực tràng cao cách rìahậu môn > 10-15cm [41], [48]
Hình 1.1 Trực tràng và các cấu trúc liên quan
(nữ giới, nhìn từ trên) [31]
Trực tràng gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc vàniêm mạc [10]
Trang 61.1.2 Liên quan định khu
- Mặt sau trực tràng liên quan: 3 đốt sống cùng dưới và xương cụt, cácmạch cùng giữa, hạch giao cảm, các nhánh của các mạch trực tràng trên, cácnhánh trước của 3 dây thần kinh cùng dưới, các dây thần kinh cụt, thân giaocảm, các mạch cùng bên dưới, các cơ cụt và nâng hậu môn
- Mặt trước: Ở nam, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-bàngquang, bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận của niệu quản, tuyến tiền liệt
Ở nữ, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-tử cung, tử cung, âm đạo
- Mặt bên: trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng của phúc mạc,các đám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt, cơ nâng hậu môn, các mạchtrực tràng trên và trực tràng giữa [16], [17]
1.2 Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá, từngđợt hoặc kéo dài
+ Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm với những thay đổi thóiquen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉa chảy,hoặc xen kẽ táo bón và ỉa lỏng
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có nhữngrãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.+ Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện vì những biến chứng như bántắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn, đau bụng cơn,
bí trung đại tiện
+ Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút cân, suy kiệt [10], [8]
Trang 71.2.1.2 Thăm khám trực tràng
Thăm khám trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấnung thư bằng cách xác định mức di động của u so với thành trực tràng và so với tổchức xung quanh Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm khám trực tràng, Y.Mason phân chia làm 4 giai đoạn (Trích theo Nguyễn Văn Hiếu 2002):
+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
1.2.1.3 Thăm khám toàn thân
Đánh giá tình trạng toàn thân, các bệnh lý phối hợp, thăm khám hệthống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi khi sờ thấy khối u, gan to,dịch ổ bụng ), những triệu chứng tắc ruột do khối u
1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1 Nội soi
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn còn là phương pháp quan trọng
để chẩn đoán UTTT Phương pháp có ưu điểm: rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, chobiết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn đểquyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn.Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán mô bệnh học và có thểthực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm đểđánh giá mức xâm lấn của ung thư
Trang 8Tuy nhiên nội soi ống cứng chỉ đánh giá được trực tràng mà khôngđánh giá được khung đại tràng Để khắc phục nhược điểm này trong nhữngthập niên gần đây với sự ra đời máy nội soi đại trực tràng ống mềm đã giúpđánh giá được toàn bộ khung đại tràng và trực tràng [7], [35]
1.2.2.2 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)
Siêu âm nội trực tràng là phương pháp siêu âm qua đường trực tràng.Nguyên lý cơ bản của siêu âm nội trực tràng là phương pháp tiểu hình hoá(thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu dò thu nhỏ, để có thể áp gần được các cơ quanthăm dò Siêu âm nội trực tràng nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
Kỹ thuật này không gây biến chứng, giá thành rẻ tuy nhiên với các u chít hẹp,
u đang chảy máu, u trực tràng cao cũng như với các hạch gần cuống mạchkhó đánh giá bằng phương pháp này Siêu âm nội trực tràng là phương phápđánh giá giai đoạn khối u tốt hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhác, từ đó giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật bảotồn cơ thắt hậu môn hay không [33], [44]
Tổn thương ung thư trực tràng trên siêu âm:
Khi bị ung thư trực tràng, hình ảnh siêu âm nội trực tràng thường làmột khối u hoặc một đám giảm âm, đôi khi không đồng âm, phá vỡ cấu trúcbình thường của thành trực tràng và xâm lấn vào các lớp của thành trực tràng,cấu trúc xung quanh tuỳ theo giai đoạn
Siêu âm nội trực tràng là phương tiện đánh giá giai đoạn T hữu hiệunhất, đặc biệt đánh giá giữa T1 và T2 Siêu âm nội trực tràng là xét nghiệmquan trọng để đánh giá giai đoạn trong trường hợp khối u ở giai đoạn T1không có các yếu tố nguy cơ cao để quyết định có thể phẫu thuật triệt căn cắtkhối u qua nội soi hay không, và trong trường hợp khối u ở giai đoạn T3 sớm(dễ nhầm với T2) cần chỉ định điều trị hóa-xạ trị trước mổ [33], [39]
Trang 9có hay không có tổn thương bề mặt đều có thể là khối u Tổn thương xâm lấnlớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp ngoài của thành trực tràngkhông còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm
Tác giả Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu giá trị của CLVT trong đánhgiá mức độ xâm lấn của khối u cho thấy độ nhạy 82,4%; độ đặc hiệu 94,4%
và độ chính xác là 88,6% [9]
Những năm gần đây với sự ra đời của CLVT đa dãy (64 dãy, 256 dãy)với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn củakhối u, tình trạng hạch, tình trạng di căn xa tốt hơn
1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung (MRI)
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từtính của hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Khi chụp cộng hưởng từ, cơthể người bệnh được đặt trong một từ trường mạnh và đồng nhất Người tathực hiện phát sóng radio với tần số thích hợp vào người bệnh sẽ tạo ra hiệntượng cộng hưởng với tần số giao động các hạt proton trong hạt nhân nguyên
tử Hydro cấu trúc nên các mô cơ thể Sau đó dùng các chuỗi xung có tần sốlàm cho các proton cộng hưởng đó chuyển động dần trở lại như cũ và nhảnăng lượng đã nhận được trước đó Tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việcghi hình cộng hưởng từ Một hệ thống ăngten sẽ thu tín hiệu này để dẫntruyền vào hệ thống máy vi tính phân tích và sử dụng thuật toán để hiển thịhình ảnh
Trang 10Cộng hưởng từ có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nàotheo không gian ba chiều Chụp cộng hưởng từ 1.5 và 3.0 Tesla với các xung
cơ bản (nhất là các xung T2W) và xung STIR FAT SAT, theo các mặt phẳngngang, đứng ngang theo trục tiểu khung và đứng dọc có kèm tiêm thuốc đốiquang từ cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn củakhối u Kỹ thuật này còn cho phép chẩn đoán hạch cạnh trực tràng, hạch trongmạc treo và hạch tiểu khung qua đó giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợpcho bệnh nhân Chụp MRI còn cho phép đánh giá diện phẫu thuật nên có ýnghĩa trong điều trị và tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ sau PT
Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ [29]:
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớpdịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảmtín hiệu
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ
và lớp mỡ quanh trực tràng
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W
Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cho phép đánh giá mức độ xâm lấn củakhối u trực tràng cũng như tình trạng hạch vùng Phân loại mức độ xâm lấncủa ung thư trên cộng hưởng từ làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình thường + Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu
+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn
Trang 11Phân loại giai đoạn của ung thư trực tràng thấp trên hình ảnh cộng hưởng từ [29]:
+ Giai đoạn 1: Khối u trên MRI gần như tiếp giáp với thành trực tràngnhưng không xuyên qua thành trực tràng (không xâm lấn đến lớp cơ của cơthắt trong)
+ Giai đoạn 2: Khối u trên MRI xâm lấn lớp cơ của cơ thắt trong nhưngkhông vượt quá khoảng liên cơ thắt Giới hạn trên của cơ thắt tiếp giáp vớimạc treo trực tràng
+ Giai đoạn 3: Khối u trên MRI xâm lấn khoảng liên cơ thắt hoặc nằmtrong 1mm của cơ nâng hậu môn trên cơ thắt hậu môn ngoài
+ Giai đoạn 4: Khối u xâm lấn cơ thắt hậu môn ngoài và xâm lấn rộng
cơ nâng hậu môn có kèm theo hay không xâm lấn các cơ quan lân cận Ở trên
cơ thắt khối u xâm lấn các cơ nâng hậu môn [29]
Đánh giá hạch mạc treo trực tràng:
Đánh giá giai đoạn hạch trên cộng hưởng từ theo cách thông thường làđánh giá theo kích thước hạch Tuy nhiên một vài nghiên cứu gần đây chothấy sự không chính xác khi đánh giá hạch theo phương pháp thông thườngnày Việc đánh giá hạch dựa vào hình dạng và đặc điểm của tín hiệu hạchhiện nay được áp dụng nhiều hơn Với các đặc điểm như hạch có bờ khôngđều, mất cấu trúc xoang hạch được đánh giá trên MRI Brown và cs chothấy dấu hiệu tín hiệu không đồng nhất bên trong hạch là dấu hiệu quantrọng; với đặc điểm này khi đánh giá hạch thì độ nhạy là 85% và độ đặchiệu là 97% [39], [53]
Đánh giá hạch chậu trên MRI:
Hạch chậu thường ít được đánh giá Tại Mỹ việc phẫu tích hạch chậukhông làm thường qui Tuy nhiên đánh giá các hạch chậu này nhằm mục đíchđiều trị đã được ứng dụng từ những năm 1970 và các báo cáo gần đây chothấy hạch chậu di căn là yếu tố dự báo tái phát và thời gian sống thêm [29]
Trang 12Hình ảnh MRI sau hóa xạ trị ở các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp:
Với các khối u trực tràng thấp việc chụp MRI thường qui không đủ màcần chụp với hệ thống đặc biệt để xác định rõ khối u và đánh giá được mức độxâm lấn của khối u để giúp tiên lượng cho phẫu thuật Đánh giá giai đoạn trênhình cắt ngang và đứng ngang (axial và coronal) [29]
Hình 1.2 Cộng hưởng từ tiểu
khung trục đứng dọc
Hình 1.3 Cộng hưởng từ tiểu khung trục cắt ngang
Khối u trực tràng trung bình, cao đã
xâm lấn ra ngoài thanh mạc và xâm
lấn tĩnh mạch (mũi tên) [51]
BN UTTT có di căn hạch mạc treotrực tràng với hình ảnh tín hiệu khôngđồng nhất và có bờ không đều nghĩnhiều đến hạch di căn (mũi tên) [29]Những năm gần đây với sự ra đời của hệ thống máy cộng hưởng từ 1.5Tesla, 3.0 Tesla đã giúp đánh giá giai đoạn bệnh ngày càng chính xác hơn
1.2.2.5 Ghi hình cắt lớp bằng positron PET-CT (Positron Emission Tomography - Computed Tomography)
Trong những năm gần đây sự ra đời của PET/CT đã giúp đánh giáchính xác hơn giai đoạn của nhiều bệnh ung thư nói chung và UTTT nóiriêng PET/CT được dùng để đánh giá u, hạch, tình trạng di căn xa; đánh giágiai đoạn ung thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật, hoá trị, xạ trị với độ
Trang 13nhạy đạt đến 90% và độ đặc hiệu trên 70% PET/CT giúp đánh giá giai đoạnbệnh trước điều trị từ đó đưa ra quyết định điều trị phù hợp nhất cho bệnhnhân Ngoài ra còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh, phát hiệntổn thương tái phát, di căn [14], [23].
1.2.2.6 Chụp X quang bụng, khung đại tràng
Chụp khung đại tràng có chất cản quang là một trong những phươngpháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng trong những thập niên trướcđây Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi,nên chụp khung đại tràng hiện ít ứng dụng Chụp bụng không chuẩn bị đượcchỉ định trong trường hợp cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng ruột
1.2.2.7 Xạ hình xương
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùngxương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường đi kèm với tái tạoxương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hoá và quay vòng calci Nếu tadùng các đồng vị phóng xạ có chuyển hoá tương đồng với phospho, calci thìchúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơn hẳn so với
tổ chức xương bình thường
Ghi hình xương giúp phát hiện các di căn vào xương trước khi thấyđược trên phim X quang và để xác định mức độ lan rộng thực sự của di cănxương khi đã thấy tổn thương xương [13]
1.2.2.8 Xét nghiệm CEA (Carcino-Embryonic Antigen)
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA: đây là glycoprotein, một trongnhững chất chỉ điểm khối u chính của UTTT Xét nghiệm huyết thanh tìmCEA bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno - Assay)hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno - Assay)
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:
tỷ lệ nồng độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường Hiện
Trang 14nay, xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trịUTĐTT Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh.
Vì vậy, CEA có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, dicăn sau điều trị Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ Tỷ lệ CEA tăngcao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn Nồng độ CEA cao được xem là mộtyếu tố tiên lượng không thuận lợi [43], [52], [45]
1.2.2.9 Xét nghiệm mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học ung thư trực tràng loại biểu mô theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000:
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô tuyến vảy
- Ung thư dạng tủy
- Ung thư dạng không biệt hoá