Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HUYỀN SÂM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HUYỀN SÂM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Cho đề tài: “Đánh giá kết hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng” Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 60720150 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Lam Hòa TS Trần Thắng HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng 10 loại ung thư thường gặp Việt Nam.Theo Globocan năm 2012 ung thư đại trực tràng đứng thứ nam sau ung thư gan, phổi, dày với 4561 ca mắc mố năm đứng thứ nữ sau ung thư vú , phổi, gan, cổ tử cung, dày với 4207 ca mắc năm.Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn sớm sàng lọc ung thư trực tràng, phần lớn BN đến viện vào giai đoạn khối u xâm lấn rộng khối u cố định có di hạch vùng Ngày có nhiều tiến điều trị ung thư trực tràng, cải tiến phương pháp phẫu thuật làm tăng tỉ lệ bảo tồn tròn hậu mơn,hóa xạ trị trước PT, hóa trị bổ trợ hóa xạ trị sau PT, kết hợp với phương pháp nhắm trúng đích làm tăng hiệu điều trị ung thư trực tràng Tuy nhiên, điều trị ung thư trực tràng tái phát thức thách lớn nhà ung thư học UTTT sau phẫu thuật giai đoạn I cho tỷ lệ tái phát chỗ 5-10cm; trực tràng cao cách rìa hậu mơn > 10-15cm [41], [48] Buồng trứng DC tròn tử cung Bàng quang Vòi tử cung Ruột thừa ĐM-TM chậu DC rộng Manh tràng Nếp niệu quản Đại tràng xuống Đại tràng sigma Hồi tràng ĐM-TM chậu chung Nếp tử cung-cùng Tử cung Trực tràng Hình 1.1 Trực tràng cấu trúc liên quan (nữ giới, nhìn từ trên) [31] Trực tràng gồm lớp: lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc niêm mạc [10] 6 1.1.2 Liên quan định khu - Mặt sau trực tràng liên quan: đốt sống xương cụt, mạch giữa, hạch giao cảm, nhánh mạch trực tràng trên, nhánh trước dây thần kinh dưới, dây thần kinh cụt, thân giao cảm, mạch bên dưới, cụt nâng hậu môn - Mặt trước: Ở nam, trực tràng liên quan với túi trực tràng-bàng quang, bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận niệu quản, tuyến tiền liệt Ở nữ, trực tràng liên quan với túi trực tràng-tử cung, tử cung, âm đạo - Mặt bên: trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng phúc mạc, đám rối thần kinh giao cảm chậu, cụt, nâng hậu môn, mạch trực tràng trực tràng [16], [17] 1.2 Chẩn đoán ung thư trực tràng 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.1.1 Triệu chứng + Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi lờ lờ máu cá, đợt kéo dài + Rối loạn lưu thông ruột: dấu hiệu sớm với thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giấc, số lần ngồi, có bị táo bón, ỉa chảy, xen kẽ táo bón ỉa lỏng + Thay đổi khn phân: phân bị dẹt, vẹt góc, có rãnh, vết khn phân tạo khối u trực tràng + Đau vùng hạ vị, buồn ngồi, cảm giác ngồi khơng hết phân + Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện biến chứng bán tắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn, đau bụng cơn, bí trung đại tiện + Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt + Gầy sút cân, suy kiệt [10], [8] 7 1.2.1.2 Thăm khám trực tràng Thăm khám trực tràng phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư cách xác định mức di động u so với thành trực tràng so với tổ chức xung quanh Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm khám trực tràng, Y Mason phân chia làm giai đoạn (Trích theo Nguyễn Văn Hiếu 2002): + Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng + Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh + Giai đoạn 3: u di động hạn chế + Giai đoạn 4: u cố định R J Nicholls cộng sự, đề xuất phân chia giai đoạn đơn giản có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh: + Giai đoạn 1: u khu trú trực tràng gồm giai đoạn Y Mason + Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng bao gồm giai đoạn Y Mason (Trích theo Nguyễn Văn Hiếu 2002) [7] 1.2.1.3 Thăm khám tồn thân Đánh giá tình trạng toàn thân, bệnh lý phối hợp, thăm khám hệ thống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi sờ thấy khối u, gan to, dịch ổ bụng ), triệu chứng tắc ruột khối u 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1 Nội soi Soi trực tràng ống cứng phương pháp quan trọng để chẩn đốn UTTT Phương pháp có ưu điểm: rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, cho biết xác u hình dạng, kích thước vị trí u cách rìa hậu mơn để định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn tròn hậu mơn Qua nội soi, thực bấm sinh thiết để có chẩn đốn mơ bệnh học thực số thủ thuật cắt polyp, giúp đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn ung thư 8 Tuy nhiên nội soi ống cứng đánh giá trực tràng mà không đánh giá khung đại tràng Để khắc phục nhược điểm thập niên gần với đời máy nội soi đại trực tràng ống mềm giúp đánh giá toàn khung đại tràng trực tràng [7], [35] 1.2.2.2 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography) Siêu âm nội trực tràng phương pháp siêu âm qua đường trực tràng Nguyên lý siêu âm nội trực tràng phương pháp tiểu hình hố (thu nhỏ), chế tạo loại đầu dò thu nhỏ, để áp gần quan thăm dò Siêu âm nội trực tràng nhằm đánh giá mức độ xâm lấn khối u Kỹ thuật không gây biến chứng, giá thành rẻ nhiên với u chít hẹp, u chảy máu, u trực tràng cao với hạch gần cuống mạch khó đánh giá phương pháp Siêu âm nội trực tràng phương pháp đánh giá giai đoạn khối u tốt so với phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, từ giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn hay không [33], [44] Tổn thương ung thư trực tràng siêu âm: Khi bị ung thư trực tràng, hình ảnh siêu âm nội trực tràng thường khối u đám giảm âm, không đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường thành trực tràng xâm lấn vào lớp thành trực tràng, cấu trúc xung quanh tuỳ theo giai đoạn Siêu âm nội trực tràng phương tiện đánh giá giai đoạn T hữu hiệu nhất, đặc biệt đánh giá T1 T2 Siêu âm nội trực tràng xét nghiệm quan trọng để đánh giá giai đoạn trường hợp khối u giai đoạn T1 khơng có yếu tố nguy cao để định phẫu thuật triệt cắt khối u qua nội soi hay không, trường hợp khối u giai đoạn T3 sớm (dễ nhầm với T2) cần định điều trị hóa-xạ trị trước mổ [33], [39] 9 1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CLVT) Đây phương tiện cho phép xác định vị trí, mức độ xâm lấn khối u, tình trạng tạng tiểu khung, hạch ổ bụng, gan Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính xác định tổn thương u trực tràng dựa vào độ dày thành trực tràng, bình thường hình ảnh CLVT thành trực tràng dày 3mm, với tổn thương dày 6mm trở nên tổn thương bất thường Các tổn thương dày thành trực tràng khơng đối xứng có hay khơng có tổn thương bề mặt khối u Tổn thương xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng xác định lớp thành trực tràng khơng ngun vẹn có tỷ trọng mơ mềm Tác giả Nguyễn Văn Hiếu nghiên cứu giá trị CLVT đánh giá mức độ xâm lấn khối u cho thấy độ nhạy 82,4%; độ đặc hiệu 94,4% độ xác 88,6% [9] Những năm gần với đời CLVT đa dãy (64 dãy, 256 dãy) với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá mức độ xâm lấn khối u, tình trạng hạch, tình trạng di xa tốt 1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung (MRI) Chụp cộng hưởng từ phương pháp tạo ảnh cách khai thác từ tính hạt nhân nguyên tử thể người Khi chụp cộng hưởng từ, thể người bệnh đặt từ trường mạnh đồng Người ta thực phát sóng radio với tần số thích hợp vào người bệnh tạo tượng cộng hưởng với tần số giao động hạt proton hạt nhân nguyên tử Hydro cấu trúc nên mơ thể Sau dùng chuỗi xung có tần số làm cho proton cộng hưởng chuyển động dần trở lại cũ nhả lượng nhận trước Tín hiệu lượng sở cho việc ghi hình cộng hưởng từ Một hệ thống ăngten thu tín hiệu để dẫn truyền vào hệ thống máy vi tính phân tích sử dụng thuật tốn để hiển thị hình ảnh 10 Cộng hưởng từ có khả tạo hình ảnh theo hướng cắt theo không gian ba chiều Chụp cộng hưởng từ 1.5 3.0 Tesla với xung (nhất xung T2W) xung STIR FAT SAT, theo mặt phẳng ngang, đứng ngang theo trục tiểu khung đứng dọc có kèm tiêm thuốc đối quang từ cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn khối u Kỹ thuật cho phép chẩn đốn hạch cạnh trực tràng, hạch mạc treo hạch tiểu khung qua giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân Chụp MRI cho phép đánh giá diện phẫu thuật nên có ý nghĩa điều trị tiên lượng khả tái phát chỗ sau PT Hình ảnh trực tràng bình thường cộng hưởng từ [29]: + Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W + Lớp niêm mạc: lớp mỏng, nhận biết dựa hình ảnh lớp dịch nhày láng bề mặt niêm mạc lớp niêm mạc + Lớp niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu T1W, T2W ngấm thuốc + Lớp cơ: giảm tín hiệu T1W T2W đặc biệt thắt giảm tín hiệu + Lớp mạc: lớp mỏng, nhận biết dựa hình ảnh lớp lớp mỡ quanh trực tràng + Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu T1W T2W + Hệ xương: vỏ xương tín hiệu T1W T2W Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cho phép đánh giá mức độ xâm lấn khối u trực tràng tình trạng hạch vùng Phân loại mức độ xâm lấn ung thư cộng hưởng từ làm giai đoạn: + Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường + Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy mm, tổ chức xung quanh bình thường + Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh + Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu + Giai đoạn 4: ung thư di 11 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng thấp hình ảnh cộng hưởng từ [29]: + Giai đoạn 1: Khối u MRI gần tiếp giáp với thành trực tràng không xuyên qua thành trực tràng (không xâm lấn đến lớp thắt trong) + Giai đoạn 2: Khối u MRI xâm lấn lớp thắt không vượt khoảng liên thắt Giới hạn thắt tiếp giáp với mạc treo trực tràng + Giai đoạn 3: Khối u MRI xâm lấn khoảng liên thắt nằm 1mm nâng hậu môn thắt hậu mơn ngồi + Giai đoạn 4: Khối u xâm lấn thắt hậu mơn ngồi xâm lấn rộng nâng hậu mơn có kèm theo hay không xâm lấn quan lân cận Ở thắt khối u xâm lấn nâng hậu môn [29] Đánh giá hạch mạc treo trực tràng: Đánh giá giai đoạn hạch cộng hưởng từ theo cách thơng thường đánh giá theo kích thước hạch Tuy nhiên vài nghiên cứu gần cho thấy khơng xác đánh giá hạch theo phương pháp thông thường Việc đánh giá hạch dựa vào hình dạng đặc điểm tín hiệu hạch áp dụng nhiều Với đặc điểm hạch có bờ khơng đều, cấu trúc xoang hạch đánh giá MRI Brown cs cho thấy dấu hiệu tín hiệu khơng đồng bên hạch dấu hiệu quan trọng; với đặc điểm đánh giá hạch độ nhạy 85% độ đặc hiệu 97% [39], [53] Đánh giá hạch chậu MRI: Hạch chậu thường đánh giá Tại Mỹ việc phẫu tích hạch chậu khơng làm thường qui Tuy nhiên đánh giá hạch chậu nhằm mục đích điều trị ứng dụng từ năm 1970 báo cáo gần cho thấy hạch chậu di yếu tố dự báo tái phát thời gian sống thêm [29] 12 Hình ảnh MRI sau hóa xạ trị bệnh nhân ung thư trực tràng thấp: Với khối u trực tràng thấp việc chụp MRI thường qui không đủ mà cần chụp với hệ thống đặc biệt để xác định rõ khối u đánh giá mức độ xâm lấn khối u để giúp tiên lượng cho phẫu thuật Đánh giá giai đoạn hình cắt ngang đứng ngang (axial coronal) [29] Hình 1.2 Cộng hưởng từ tiểu Hình 1.3 Cộng hưởng từ tiểu khung trục đứng dọc khung trục cắt ngang Khối u trực tràng trung bình, cao BN UTTT có di hạch mạc treo xâm lấn mạc xâm trực tràng với hình ảnh tín hiệu khơng lấn tĩnh mạch (mũi tên) [51] đồng có bờ khơng nghĩ nhiều đến hạch di (mũi tên) [29] Những năm gần với đời hệ thống máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla, 3.0 Tesla giúp đánh giá giai đoạn bệnh ngày xác 1.2.2.5 Ghi hình cắt lớp positron PET-CT (Positron Emission Tomography - Computed Tomography) Trong năm gần đời PET/CT giúp đánh giá xác giai đoạn nhiều bệnh ung thư nói chung UTTT nói riêng PET/CT dùng để đánh giá u, hạch, tình trạng di xa; đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng trước sau phẫu thuật, hoá trị, xạ trị với độ 13 nhạy đạt đến 90% độ đặc hiệu 70% PET/CT giúp đánh giá giai đoạn bệnh trước điều trị từ đưa định điều trị phù hợp cho bệnh nhân Ngồi giúp theo dõi đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh, phát tổn thương tái phát, di [14], [23] 1.2.2.6 Chụp X quang bụng, khung đại tràng Chụp khung đại tràng có chất cản quang phương pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng thập niên trước Do ung thư trực tràng chẩn đoán chủ yếu lâm sàng nội soi, nên chụp khung đại tràng ứng dụng Chụp bụng khơng chuẩn bị định trường hợp cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột thủng ruột 1.2.2.7 Xạ hình xương Ghi hình xương đồng vị phóng xạ dựa nguyên lý vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường kèm với tái tạo xương mà hệ tăng hoạt động chuyển hố quay vòng calci Nếu ta dùng đồng vị phóng xạ có chuyển hố tương đồng với phospho, calci chúng tập trung vùng tái tạo xương với nồng độ cao hẳn so với tổ chức xương bình thường Ghi hình xương giúp phát di vào xương trước thấy phim X quang để xác định mức độ lan rộng thực di xương thấy tổn thương xương [13] 1.2.2.8 Xét nghiệm CEA (Carcino-Embryonic Antigen) Kháng nguyên ung thư bào thai CEA: glycoprotein, chất điểm khối u UTTT Xét nghiệm huyết tìm CEA phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno - Assay) phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno - Assay) Những nghiên cứu xét nghiệm CEA huyết người cho thấy: tỷ lệ nồng độ CEA ng/ml giới hạn cao người bình thường Hiện 14 nay, xét nghiệm CEA mang lại nhiều ích lợi chẩn đốn điều trị UTĐTT Trong UTĐTT có tương quan tỷ lệ CEA giai đoạn bệnh Vì vậy, CEA có giá trị đánh giá hiệu điều trị, theo dõi tái phát, di sau điều trị Bệnh nhân xét nghiệm CEA định kỳ Tỷ lệ CEA tăng cao biểu bệnh tái phát di Nồng độ CEA cao xem yếu tố tiên lượng không thuận lợi [43], [52], [45] 1.2.2.9 Xét nghiệm mô bệnh học Phân loại mô bệnh học ung thư trực tràng loại biểu mô theo tổ chức y tế giới (WHO) năm 2000: - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ - Ung thư biểu mô tế bào vảy - Ung thư biểu mô tuyến vảy - Ung thư dạng tủy - Ung thư dạng không biệt hoá - U dạng carcinoid - U dạng hỗn hợp carcinoid ung thư biểu mô tuyến - Các loại khác [50] Ung thư trực tràng có mơ bệnh học chủ yếu ung thư biểu mô tuyến (90-95%) Tổn thương đại thể bao gồm: thể sùi, thể loét thể thâm nhiễm Các tổn thương ung thư thường có đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu tiếp xúc, đụng chạm Tổn thương vi thể: ung thư biểu mô tuyến tạo thành biểu mô dạng trụ dạng cột với biệt hoá mức độ khác Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào có 15 phân bào bất thường, nhiều hạt nhân, hạt nhân không Thay đổi hình thái, số lượng nhiễm sắc thể, bào tương ưa bazơ Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, vào mạch máu [7], [41], [47], [54] Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% khối ung thư trực tràng Là ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm tế bào chiếm lớn 50% tổng lượng chất nhầy khối u Thường thấy đám chất nhầy với kích thước khác nhau, số tế bào u nằm riêng rẽ thành nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn đám chất nhầy lớn [47], [54] - Độ biệt hố: + Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao: tổn thương có hình thành tuyến lớn rõ ràng với tế bào biểu mơ hình trụ + Ung thư biểu mơ biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu khối u trung gian ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa thấp + Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa thấp: tổn thương tuyến không rõ ràng với tế bào biểu mơ biệt hóa [47], [54] Đối với bệnh nhân điều trị hóa-xạ trị trước mổ, khối u thường thoái triển, mức độ thoái triển u (Tumor regression grade: TRG) đánh giá theo tác giả Dworak cs [25]: + Độ (TRG0): Khơng có thối triển; khơng có tổn thương xơ hóa + Độ (TRG1): Thối triển u ít, xơ hóa 25% khối u + Độ (TRG2): Thoái triển u mức độ trung bình, xơ hóa 26-50% khối u + Độ (TRG3): Thối triển u tốt, xơ hóa 50% khối u + Độ (TRG4): Thối triển hoản tồn; khơng tế bào ác tính; có xơ hóa 1.2.2.10 Các xét nghiệm khác: Các xét nghiệm gen: Đột biến gen Kras, BRAF, DCC … 16 Xét nghiệm đếm tế bào u máu (CTCs: circulating tumour cells: phương pháp nghiên cứu tìm tế bào u máu ngoại vi Khi tìm thấy tế bào u máu ngoại vi yếu tố tiên lượng xấu Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn phân: test FOB (Faecal Occult Blood) [37] 1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác bệnh ung thư trực tràng Phân loại TNM theo hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee on Cancer) 2010: - T: U nguyên phát + Tx: không đánh giá khối u nguyên phát + T0: khơng có chứng u ngun phát + Tis: ung thư chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú niêm mạc + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc + T2: u xâm lấn lớp + T3: u xâm lấn qua lớp tới lớp mạc tổ chức quanh trực tràng + T4 : Khối u xâm lấn trực tiếp vào cấu trúc quan lân cận - N : Hạch vùng + Nx: không đánh giá hạch vùng + N0: chưa di hạch vùng + N1: di 1-3 hạch vùng + N1a: di hạch vùng + N1b: di 2-3 hạch vùng + N2: di từ hạch vùng trở lên + N2a: di từ 4-6 hạch vùng + N2b: di từ hạch vùng trở lên - M: Di xa 17 + Mx: khơng đánh giá tình trạng di xa + M0: chưa di xa + M1: có di xa + M1a: di xa vị trí, quan (như phổi, gan, buồng trứng, hạch xa (không phải hạch vùng) + M1b: di nhiều vị trí, quan di phúc mạc [31], [42] Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes [31]: Giai đoạn T Tis T1 T2 T3 T4a T4b T1-T2 N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Dukes A A B B B C T1 T3-T4a N2a N1/N1c M0 M0 C T2-T3 N2a M0 T1-T2 T4a N2b N2a M0 M0 IIIC T3-T4a N2b M0 IVA IVB T4b Bất kỳ T Bất kỳ T N1-N2 Bất kỳ N Bất kỳ N M0 M1a M1b I IIA IIB IIC IIIA IIIB C - KẾT LUẬN Ung thư đại trực tràng 10 loại ung thư phổ biến Việt 18 Nam cung giới Ngày có nhiều phương pháp giúp cho việc chẩn đoán sớm nâng cao hiệu điều trị bệnh ung thư đại trực tràng Trong phương pháp đặc biệt phải nói đến công nghệ sinh học phân tử, công nghệ gen dấu ấn miễn dịch áp dụng chẩn đoán điều trị bệnh lý ung thư đại trực tràng TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Thị Phương Chung, Đồn Ngọc Giao, Trịnh Viết Thơng, (2012), ''Phẫu thuật nội soi đại-trực tràng: kết với 50 trường hợp'', Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 7, số 1, Tổng hội y học Việt Nam, 97-100 Nguyễn Xuân Cử, (2003), ''Cơ sở vật lý- sinh học xạ trị ung thư'', Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 19-108 Nguyễn Xuân Cử, (2003), ''Mô xạ trị'', Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 139-152 Phạm Quốc Đạt, (2002), ''Đánh giá kết điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng'', Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai, (2010), ''Ung thư đại trực tràng'', Điều trị nội khoa bệnh Ung thư, Nhà xuất y học, 153-161 Nguyễn Hoàng Gia, (2012), ''Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012'', Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Văn Hiếu, (2002), ''Nghiên cứu độ xâm lấn ung thư trực tràng qua lâm sàng, nội soi siêu âm nội trực tràng'', Luận văn Tiến sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội Nguyễn Văn Hiếu, (2010), ''Ung thư đại trực tràng'', Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất y học 269-283 Nguyễn Văn Hiếu, Đinh Văn Trực, (2005), ''Đánh giá kết chụp CT Scan chẩn đoán mức xâm lấn di hạch vùng tiểu khung 35 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện K'', Đặc san Ung thư học, Quý III, 2005, Hội phòng chống Ung thư Việt Nam, 141-143 10 Nguyễn Văn Hiếu, Võ Văn Xuân, (2007), ''Ung thư đại trực tràng ống hậu mơn'', Chẩn đốn điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, 223-235 11 Đỗ Xuân Hợp, (1968), ''Giải phẫu bụng'', Nhà xuất y học thể dục thể thao 12 Võ Quốc Hưng (2004) Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết đáp ứng xạ trị trước mổ ung thư trực tràng Bệnh viện K Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Mai Trọng Khoa, (2012), ''Y học hạt nhân lâm sàng'', Y học hạt nhân, Nhà xuất y học, 54-192 14 Mai Trọng Khoa, (2013), Ứng dụng kỹ thuật PET/CT ung thư, Nhà xuất Y học 15 Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Cử, (2012), ''Một số tiến kỹ thuật xạ trị ung thư ứng dụng lâm sàng'', Nhà xuất Y học 16 Trịnh Văn Minh, (2007), ''Giải phẫu người tập II'', Trường Đại Học Y Hà Nội, Bộ môn Giải phẫu, Nhà xuất Bản Hà Nội 17 Trịnh Văn Minh, (2012), ''Giải phẫu người, Ngực - Bụng'', Nhà xuất Y học 18 Phạm Cẩm Phương (2012) Đánh giá hiệu hóa xạ trị tiền phẫu điều trị ung thư trực tràng giai đoạn xâm lấn Tạp chí ung thư học Việt Nam, 4, 321-326 19 Võ Văn Xn, Nguyễn Đại Bình, Ngơ Vĩ Dung (2012) Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu kết hợp với phẫu thuật ung thư trực tràng Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 2(57-66) 20 Trần Bằng Thống (2008) Nghiên cứu mối liên quan khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo ung thư trực tràng Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội 21 Allal, A.S., S Bieri, P Gervaz, et al., (2005), ''Preoperative concomitant hyperfractionated radiotherapy and gemcitabine for locally advanced rectal cancers: a phase I-II trial'', Cancer J, 11, 2, 133-9 22 Brian G Crito and Christopher G Willett, (2010), ''Radiation Therapy: Technical Innovations'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 289-305 23 Buijsen, J., J van den Bogaard, M.H Janssen, et al., (2011), ''FDG-PET provides the best correlation with the tumor specimen compared to MRI and CT in rectal cancer'', Radiother Oncol, 98, 2, 270-6 24 Delpero J.R., Pol B., L.T Y.P, et al., (1998), ''Surgical resection of locally recurrent colorectal adenocarcinoma'', British Journal of Surgery, 85, 372-376 25 Fabio M Vecchio, (2012), ''What is the prognostic value of TRG (Tumor regression grade)?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 26 Feng YR1, Zhu Y2, Liu LY2(2016),Interim analysis of postoperative chemoradiotherapy with capecitabine and oxaliplatin versus capecitabine alone for pathological stage II and III rectal cancer: a randomized multicenter phase III trial 333-337 27 Frykholm-Jansson G, Isacsson U, S K, et al., (1996), ''Preoperative radiotherapy in rectal carcinoma – aspects of adverse effects and radiation technique'', Int J Radiat Oncol Biol Phys, 35, 1039-1048 28 George, T.J., (2010), ''Colorectal Cancer'', Clinical Oncology, Third Edition, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 96-112 29 Gina Brown, Shwetal Dighe, and Fiona Taylor, (2010), ''Clinical Staging: CT and MRI'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 21-35 30 Glimelius.B, (2002), ''Radiotherapy in rectal cancer'', British Medical Bulletin, 64, 141-157 31 Guidelines NCCN, (2016), ''Rectal Cancer'', Version 2.2016, National Comprehensive Cancer Network 32 Guillem J.G., Paty P.B., and Cohen A.M, (1997), ''Surgical treatment of colorectal cancer'', CA, 47(2), 113 - 128 33 Hueylan Chera and W Douglas Wong, (2010), ''Clinical Staging: Endoscopic Techniques'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 1-19 34 Jasper Nijkamp, Karin Haustermans, and Corrie A.M Marijnen, (2012), ''What is the role of IMRT and IGRT in rectal cancer'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 129-148 35 John K DiBaise and J.S Thompson, (2006), ''Colonoscopy'', Diseases of the Colon, First Edition 36 Jose J G Marin, Fermin Sanchez de Medina, and Beatriz Castaño et al, (2012), ''Chemoprevention, chemotherapy, and chemoresistance in colorectal cancer'', Drug Metabolism Reviews, 44(2), Informa Healthcare USA, 148–172 37 Joshua D.I Ellenhorn, Carey A Cullinane, and L.R.C.e al, (2006), ''Colon, rectal and anal cancers'', Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, ninth edition, Oncology News International, 343-375 38 Ma R1, Phang PT (2001)Results of curative surgery and postoperative chemoradiation for rectal adenocarcinoma Columbia, 1985 to 1994 in British 39 Manish Chand and G Brown, (2012), ''What are the relevent imaging factors to optimize treatment dicisions?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 27-39 40 Maria Antonietta Gambacorta and Vincenzo Valentini, (2012), ''Should we tailor the delineation of the pelvic structures according to tumor presentation?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 117-127 41 Marilyne M Lange and C.J.H.V.d Celde, (2012), ''What we consider cancer of the rectum'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 3-8 42 Nadine Ectors, (2012), ''What is the prognostic value of (y)pT and (y)pN?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 319-326 43 Nancy Kemeny and K Seiter, (1993), ''Colorectal carcinoma'', Medical Oncology, Basic Principles and Clinical Management of Cancer, Second Edition, McGraw-Hill, 749-772 44 Phang, P.T., M.J Gollub, B.D Loh, et al., (2012), ''Accuracy of endorectal ultrasound for measurement of the closest predicted radial mesorectal margin for rectal cancer'', Dis Colon Rectum, 55, 1, 59-64 45 Rachel Wong, David Cunningham, and Ian Chua, (2010), ''Chemotherapy: Adjuvant and Neoadjuvant Approaches'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 175-187 46 Restivo, A., L Zorcolo, I.M Cocco, et al., (2012), ''Elevated CEA Levels and Low Distance of the Tumor from the Anal Verge are Predictors of Incomplete Response to Chemoradiation in Patients with Rectal Cancer'', Ann Surg Oncol 47 Robert D Odze and John R Goldblum, (2009), ''Gastrointestinal Tract'', Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2th edition, Saunders, 3-733 48 Rodel, C., (2012), ''What prognostic clinical factors must be considered before treatment?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 21-26 49 Rolf Sauer and C Rodel, (2010), ''Radiation Therapy: Adjuvant vs Neoadjuvant Therapy'', Rectal cancer, International Perspective on Multimodality Management, Human Press, Springer, 223-234 50 Rubio, S.R.H.C.A., B.V.L.H Sobin, S.K.F Fogt, et al., (2000), ''Carcinoma of the colon and rectum'', Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, World Health Organization Classification of Tumours, IARC Press 51 Schäfer, Arnd-Oliver, Langer, et al., (2010), ''MRI of Rectal Cancer'', Springer 52 Song, S., J.C Hong, S.E McDonnell, et al., (2012), ''Combined modality therapy for rectal cancer: the relative value of posttreatment versus pretreatment CEA as a prognostic marker for disease recurrence'', Ann Surg Oncol, 19, 8, 2471-6 53 Videhult, P., K Smedh, P Lundin, et al., (2007), ''Magnetic resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer in clinical practice: high accuracy in predicting circumferential margin with clinical benefit'', Colorectal Dis, 9, 5, 412-9 54 Vincent T DeVita, Theodore S Lawrence, and Steven A Rosenberg, (2008), ''DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology'', Lippincott Williams & Wilkins 55 Vincenzo Valentini, Hans-Joachim Schmoll, and Cornelis J.H van de Velde, (2012), ''What is the ongoing recommedation in the management of rectal cancer?'', Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 9-18  ... tròn hậu mơn ,hóa xạ trị trước PT, hóa trị bổ trợ hóa xạ trị sau PT, kết hợp với phương pháp nhắm trúng đích làm tăng hiệu điều trị ung thư trực tràng Tuy nhiên, điều trị ung thư trực tràng tái phát...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HUYỀN SÂM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Cho đề tài: Đánh giá kết hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật điều trị ung thư trực. .. ung thư đại trực tràng 5 NỘI DUNG GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Cấu tạo trực tràng Trực tràng đoạn cuối đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma từ đốt sống tới hậu mơn Trực