ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC mổ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI đoạn t3 4n0 2m0 tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

1 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN QUANG KIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN T3-4N0-2M0 TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN QUANG KIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN T3-4N0-2M0 TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ HỒNG THĂNG HÀ NỘI - 2019 CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân CLVT : Chụp cắt lớp vi tính IGRT : Xạ trị hướng dẫn hình ảnh (Image-guided radiation therapy) IMRT : Intensity modulated radiation therapy MRI : Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung PET-CT : Ghi hình cắt lớp positron TC : Tiểu cầu UTBM : Ung thư biểu mô UTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTTT : Ung thư trực tràng MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh ung thư phổ biến nước ta nước giới Tỷ lệ mắc UTTT giới ngày tăng Ở nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ số bệnh ung thư giới, sau ung thư phổi nam giới ung thư vú nữ giới Tại Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thư đại trực tràng khoảng 16.800 ca tử vong Tại Mỹ hàng năm có khoảng 411 trường hợp UTTT mắc có khoảng 6-13% bệnh nhân giai đoạn T4; khoảng 5-30% bệnh nhân UTTT PT trước tái phát chỗ [1], [2], [3] Tại Việt Nam, UTĐTT nằm số bệnh ung thư hay gặp đứng vị trí thứ bệnh ung thư với tỷ lệ mắc 9,2/100.000 dân tỷ lệ tử vong 5,0/100.000 dân [4] Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn tổ chức xung quanh cao, nên tỷ lệ bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt phẫu thuật bảo tồn tròn hậu mơn thấp, đặc biệt khó khăn khối u xâm lấn vào mặt trước xương (T4) Chính vậy, thời gian sống thêm chất lượng sống không cao Trong vài năm gần đây, số sở điều trị ung thư với bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển chỗ, phẫu thuật triệt từ đầu điều trị xạ trị trước mổ Tuy nhiên trường hợp kháng tia, đáp ứng (theo Võ Văn Xuân (2012) tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trước mổ (8,9%) [5]) từ dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân UTTT điều trị phẫu thuật triệt mà điều trị triệu chứng thăm dò làm hậu môn nhân tạo cao (theo nghiên cứu tác giả Võ Quốc Hưng (2004) 21,5%) [6] Hiện nay, giới có thay đổi tiến lớn điều trị UTTT: nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới, thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu điều trị cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Một hướng nghiên cứu điều trị phối hợp hố xạ trị trước mổ Đã có nhiều nghiên cứu điều trị kết hợp đồng thời Capecitabine với xạ trị trước mổ liều 4550,4Gy cho bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển chỗ cho thấy có kết khả quan: giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tăng tỷ lệ bảo tồn thắt hậu môn Tác giả Elwanis cs 2009: tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh sau hóa xạ trị 74,4% [7] Ở Việt Nam tỷ lệ : 46,0% (Phạm Cẩm Phương 2013) Vì chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0 Đánh giá số độc tính tác dụng phụ phác đồ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 1.1.1 Cấu tạo trực tràng Trực tràng đoạn cuối đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma từ đốt sống tới hậu môn Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đường kính đoạn đại tràng sigma (khoảng 4cm rỗng), đoạn phình to tạo nên bóng trực tràng [8] Trực tràng chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu mơn đến điểm thấp khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu mơn 12-16cm, trực tràng trung bình cách rìa hậu mơn từ đến 12cm, trực tràng thấp cách rìa hậu mơn ≤ 6cm Một số quan điểm khác: trực tràng thấp cách rìa hậu mơn 0-5cm; trực tràng cách rìa hậu mơn từ > 5-10cm; trực tràng cao cách rìa hậu mơn > 10-15cm [9], [10] Hình 1.1 Trực tràng cấu trúc liên quan (nữ giới, nhìn từ trên) Trực tràng dầy gồm lớp: lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc niêm mạc 1.1.2 Liên quan định khu - Mặt sau trực tràng liên quan: đốt sống xương cụt, mạch giữa, hạch giao cảm, nhánh mạch trực tràng trên, nhánh trước dây thần kinh dưới, dây thần kinh cụt, thân giao cảm, mạch bên dưới, cụt nâng hậu môn - Mặt trước: Ở nam, trực tràng liên quan với túi trực tràng-bàng quang, bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận niệu quản, tuyến tiền liệt Ở nữ, trực tràng liên quan với túi trực tràng-tử cung, âm đạo - Mặt bên: trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng phúc mạc, đám rối thần kinh giao cảm chậu, cụt, nâng hậu môn, mạch trực tràng trực tràng [8], [11] 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.1.1 Triệu chứng + Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi lờ lờ máu cá, đợt kéo dài + Rối loạn lưu thông ruột: dấu hiệu sớm với thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giấc, số lần ngồi, có bị táo bón, ỉa chảy, xen kẽ táo ỉa lỏng + Thay đổi khuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc, có rãnh, vết khuôn phân tạo khối u trực tràng + Đau vùng hạ vị, buồn ngồi, cảm giác ngồi khơng hết phân + Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện biến chứng u bán tắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn, đau bụng cơn, bí trung đại tiện + Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt + Gầy sút cân, suy kiệt [12], [13] 1.2.1.2 Thăm khám trực tràng Thăm khám trực tràng phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư cách xác định mức di động u so với thành trực tràng so với tổ chức xung quanh Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm khám trực tràng, Y Mason phân chia làm giai đoạn (Trích theo Nguyễn Văn Hiếu 2002): + Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng + Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh + Giai đoạn 3: u di động hạn chế + Giai đoạn 4: u cố định R J Nicholls cộng sự, đề xuất phân chia giai đoạn đơn giản có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh: + Giai đoạn 1: u khu trú trực tràng gồm giai đoạn Y Mason + Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng bao gồm giai đoạn Y Mason (Trích theo Nguyễn Văn Hiếu 2002) [14], [15] 1.2.1.3 Thăm khám tồn thân Đánh giá tình trạng toàn thân, bệnh lý phối hợp, thăm khám hệ thống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi sờ thấy khối u, gan to, dịch ổ bụng ), triệu chứng tắc ruột khối u 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1 Nội soi Soi trực tràng ống cứng phương pháp quan trọng để chẩn đốn UTTT Phương pháp có ưu điểm: rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, cho biết xác u hình dạng, kích thước vị trí u cách rìa 10 hậu mơn để định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn tròn hậu mơn Qua nội soi, thực bấm sinh thiết để có chẩn đốn mơ bệnh học thực số thủ thuật cắt polyp, giúp đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn ung thư Tuy nhiên nội soi ống cứng đánh giá trực tràng mà không đánh giá khung đại tràng Để khắc phục nhược điểm thập niên gần với đời máy nội soi đại trực tràng ống mềm giúp đánh giá toàn khung đại tràng trực tràng [14], [16] 1.2.2.2 Siêu âm nội trực tràng Siêu âm nội trực tràng phương pháp siêu âm qua đường trực tràng Nguyên lý siêu âm nội trực tràng phương pháp tiểu hình hố (thu nhỏ), chế tạo loại đầu dò thu nhỏ, để áp gần quan thăm dò Siêu âm nội trực tràng nhằm đánh giá mức độ xâm lấn khối u Kỹ thuật không gây biến chứng, giá thành rẻ nhiên với u chít hẹp, u chảy máu, u trực tràng cao với hạch gần cuống mạch khó đánh giá phương pháp Siêu âm nội trực tràng phương pháp đánh giá giai đoạn khối u tốt so với phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, từ giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn hay không [17], [18] Siêu âm nội trực tràng phương tiện đánh giá giai đoạn T hữu hiệu nhất, đặc biệt đánh giá T1 T2 Siêu âm nội trực tràng xét nghiệm quan trọng để đánh giá giai đoạn trường hợp khối u giai đoạn T1 khơng có yếu tố nguy cao để định phẫu thuật triệt cắt khối u qua nội soi hay không, trường hợp khối u giai đoạn T3 sớm (dễ nhầm với T2) cần định điều trị hóa-xạ trị trước mổ [17], [19] 1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CLVT) 61 phòng Kết cho thấy, độc tính hệ huyết học thấp, chủ yếu độ 1, Độc tính ít, mức độ nhẹ nên người bệnh chấp nhận Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Elwanis M (2009) tác giả cho thấy độc tính chủ yếu mức độ trung bình khơng có bệnh nhân phải ngừng điều trị; thiếu máu độ gặp bệnh nhân (9,3%), hạ bạch cầu bệnh nhân (4,7%) viêm da xạ trị gặp bệnh nhân (9,3%) [70]và phù hợp với tác giả Kim JC (2005) tác giả cho thấy độc tính độ (3% số bệnh nhân có ỉa chảy 1% số bệnh nhân có hạ bạch cầu hạt) [69] Khi so sánh ghép cặp trước sau điều trị, kết cho thấy nồng độ Hemoglobin trước sau điều trị thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Khi so sánh ghép cặp số lượng tiểu cầu trước sau điều trị thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Khi so sánh ghép cặp số lượng Bạch cầu trước sau điều trị thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Khi so sánh ghép cặp số lượng Bạch cầu trung tính trước sau điều trị thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Kết khác với nghiên cứu Phạm Cẩm Phương tác giả thấy có khác biệt trước sau giá trị trung bình bốn số [61] Điều cỡ mẫu chúng tơi bé so với tác giả, tỷ lệ hạ hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu mức thấp 4.3.2 Độc tính gan, thận Việc theo dõi độc tính gan thận quy định việc điều trị hóa chất Độc tính gan, thận mức độ nặng cần dừng điều trị, điều chỉnh liều dùng thuốc lợi tiểu, trợ gan cho bệnh nhân Giá trị trung bình 62 Creatinin trước điều trị: 71,2 ± 26,3; giá trị trung bình Creatinin sau điều trị: 70,0 ± 18,9 Độc tính thận sau điều trị ít, chủ yếu độ (8,8%) Khi so sánh ghép cặp Creatinin trước sau điều trị thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Trong đó, giá trị trung bình AST trước điều trị: 20,6 ± 7,3; giá trị trung bình Creatinin sau điều trị: 26,1 ± 15,5 Độc tính gan sau điều trị ít, chủ yếu độ (14,7%) Khi so sánh ghép cặp AST trước sau điều trị thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết cho thấy thuốc hóa trị sử dụng phương pháp an tồn khắc phục 4.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác Các kết đánh giá tác dụng không mong muốn khác cho thấy việc kết hợp xạ trị với Capecitabine điều trị bệnh ung thư trực tràng thấp giai đoạn T3-4N0-2M0 có tác dụng khơng mong muốn người bệnh dung nạp tốt, an toàn cao Kết cho thấy, có 8,8% bệnh nhân có hội chứng bàn tay, bàn chân độ Ngoài ra, đa số bệnh nhân có tác dụng khơng mong muốn độ 1,2 (buồn nôn, nôn, viêm miệng, ỉa chảy) với tỷ lệ thấp: tương ứng 20,5%; 14,7%; 0,0% 5,8% Các tác dụng phụ xạ trị hệ tiêu hóa chủ yếu viêm ruột non, viêm niêm mạc ống hậu môn-trực tràng, loét hậu môn trực tràng độ 1; khơng có bệnh nhân có tác dụng phụ hệ tiêu hóa độ 3,4,5 Các triệu chứng hệ tiết niệu sinh dục mức độ 1,2; khơng có bệnh nhân mức độ 3,4,5 Đau loét da vùng tầng sinh môn chủ yếu độ 1, độ 2; khơng có bệnh nhân độ 3,4,5 Các triệu chứng thuyên giảm sau bệnh nhân kết thúc hóa xạ trị Kết tương đồng với nghiên cứu Phạm Cẩm Phương tác giả cho thấy, đa số bệnh nhân có tác dụng khơng 63 mong muốn hóa trị độ 1,2; khơng ảnh hưởng nhiều đến trình điều trị sinh hoạt bệnh nhân 23% số bệnh nhân có cảm giác buồn nơn độ 1,2 chủ yếu độ (20,7%) 20,7% bệnh nhân nơn độ 1, chủ yếu độ (18,4%) 1,1% bệnh nhân rụng tóc độ 4,6% bệnh nhân bị ỉa chảy độ 1; 1,1% bệnh nhân ỉa chảy độ Có bệnh nhân có hội chứng bàn tay bàn chân (tê đầu chi, sạm đen da đầu chi) [61] Nghiên cứu Võ Quốc Hưng (2004) biến chứng xạ trị trước mổ bao gồm: nóng đau rát tầng sinh mơn chiếm 83,9%, viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%, rối loạn tiêu hoá 16,9%, loét, xơ hoá diện tia 8,9%, dính ruột 7,1% [64] Nghiên cứu Hồng Mạnh Thắng (2009) cho thấy biến chứng chủ yếu: nóng đau rát TSM (83,3%), viêm bàng quang (57,1%), rối loạn tiêu hóa (42,9%) [68] Phạm Quốc Đạt nghiên cứu xạ trị trước mổ liều 36Gy kết hợp phẫu thuật cho 45 BN UTTT bệnh viện K từ 6/2000 đến 11/2001 ghi nhận viêm đỏ da tầng sinh môn 100% trường hợp; 73,3% viêm bàng quang; 13,3% rối loạn tiêu hóa (ỉa lỏng); 100% bệnh nhân đau rát tầng sinh môn [66] Qua nghiên cứu cho thấy tác dụng không mong muốn phác đồ mức chấp nhận được, ảnh hưởng đến q trình điều trị sinh hoạt bệnh nhân 64 KẾT LUẬN Hiệu phác đồ xạ trị kết hợp capecitabine trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0 - Đa số bệnh nhân (91,2%) đáp ứng ≥ 50% triệu chứng, 8,8% đáp ứng < 50% triệu chứng - Đa số bệnh nhân có triệu chứng cải thiện nhiều sau điều trị (hết máu 100,0%; số lần đại tiện ngày giảm xuống lần/ngày: 66,6%) - Sau điều trị, u chủ yếu có dạng thâm nhiễm (47,1%), loét (38,2%) sùi (23,5%) - Sau điều trị, 2,9% bệnh nhân có khối u chiếm tồn chu vi, 52,9% bệnh nhân có khối u chiếm từ ½ đến tồn chu vi 44,1% bệnh nhân có khối u ½ chu vi - Khối u hạch giảm giai đoạn sau điều trị - Giá trị trung vị nồng độ CEA sau điều trị: 3,3 ng/ml; giá trị nhỏ nhất: 0,9 ng/ml; giá trị lớn nhất: 84 ng/ml; n=34; IQR (2-4,5)) So sánh nồng độ CEA trước sau điều trị cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê p