KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) hướng dẫn và chăm sóc bệnh nhân sinh thiết kim trong chẩn đoán ung thư vú tại khoa ngoại vú bệnh viện k

LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường ĐHTL tạo điều kiện cho chúng tơi suốt q trình học tập hồn thành chun đề Đặc biệt tơi xin chân thành cảm ơn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người thầy Thạc sỹ Phạm Hồng Khoa hướng dẫn Cho dù công việc bận rộn dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, bảo cung cấp tài liệu, kiến thức quý báu, giúp cho thực chuyên đề Với lịng thành kính tơi xin chân thành cảm tạ biết ơn sâu sắc đến giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ hội đồng thơng qua chun đề hội đồng chấm khố luận tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành chun đề Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa ngoại vú – Bệnh viện K tạo điều kiện giúp đỡ cho trình học tập, nghiên cứu chun đề Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị, bạn đồng nghiệp bạn bè cổ vũ, động viên, ủng hộ thời gian viết chuyên đề Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới cơng lao sinh thành, dưỡng dục cha, mẹ Tôi xin giành biết ơn sâu sắc tới chồng người thân gia đình, dành cho tơi tình u thương vơ bờ bến, để tơi có điều kiện học tập trưởng thành ngày hôm Hà nội, ngày 30 tháng 11 năm PHỤ LỤC ẢNH Hình 1.1: Cấu tạo tuyến vú Hình 1.2: Bộ dụng cụ sinh thiết kim Hình 1.3: Bệnh phẩm sinh thiết .10 Hình 2.1: Thay băng cho bệnh nhân 21 Một số hình ảnh làm sinh thiết kim cho bệnh nhân 23 Thang Long University Library MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 Tổng quan 1.1 Giải phẫu tuyến vú 1.1.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành 1.1.2 Sinh lý tuyến vú 1.1.3 Dịch tễ yếu tố nguy .4 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh ung thư vú .6 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.3 Phương pháp sinh thiết kim 1.3.1 Lịch sử 1.3.2 Quy trình kỹ thuật Hướng dẫn, theo dõi chăm sóc bệnh nhân sinh thiết kim để chẩn đoán ung thư vú .11 2.1 Hướng dẫn bệnh nhân làm sinh thiết kim 11 2.2 Vai trị chăm sóc theo dõi 13 2.3 Quy trình kỹ thuật .13 2.3.1 Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân trước làm sinh thiết kim .13 2.3.2 Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau làm sinh thiết kim 17 Kết luận 30 Tài liệu tham khảo ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại ung thư phổ biến phụ nữ toàn giới Tỷ lệ mắc ung thư vú ngày gia tăng yếu tố môi trường, di truyền, chế độ ăn nội tiết Theo ghi nhận Ung thư Năm châu, cuối năm 1990 ước tính giới có 300.000 phụ nữ tử vong bệnh này, 174.100 từ nước phát triển 139.500 từ nước phát triển, đưa ung thư vú trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong số ung thư phụ nữ [8] Việc chẩn đoán ung thư vú dựa vào ba: lâm sàng, chụp vú tế bào áp dụng cách rộng rãi, nhiên xét nghiệm giải phẫu bệnh “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định bệnh Khi ba yếu tố nghi ngờ, việc sinh thiết u để làm xét nghiệm mô bệnh học bắt buộc, để chẩn đoán tổn thương ác hay lành tính để từ có chiến lược điều trị thích hợp Nhờ có chiến lược khám sàng lọc phát sớm ung thư vú, nhờ có chương trình truyền thơng, nhờ có tiến khoa học kỹ thuật hiểu biết ngày sâu sắc bệnh này, tỷ lệ phát sớm ung thư vú ngày tăng, chí tổn thương chưa sờ thấy Để chắn ung thư vú, đặc biệt giai đoạn sớm, mà tổn thương lâm sàng cịn khó xác định xét nghiệm giải phẫu bệnh đóng vai trị định dựa bệnh phẩm sinh thiết tổn thương Sinh thiết kim chẩn đoán ung thư vú áp dụng giới vào năm 1980, Việt Nam áp dụng triển khai số trung tâm Theo tác giả Nguyễn Đình Giang [2006] phương pháp có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 100%[8] Sinh thiết kim ung thư vú thủ thuật ngoại khoa, cần phải giải thích thật kỹ để có hợp tác tốt thầy thuốc bệnh nhân, đảm bảo an tồn, khơng xảy tai biến Để thủ thuật sinh thiết kim tốt việc hướng dẫn, giải thích,chăm sóc bệnh nhân trước, sau làm sinh thiết kim quan trọng Người điều dưỡng phải theo dõi, chăm sóc cho bệnh nhân q trình làm thủ thuật để tránh tai biến xảy cho bệnh nhân Vì vậy, chúng tơi viết chun đề với hai nội dung chính: Hướng dẫn bệnh nhân trước thực thủ thuật sinh thiết kim Chăm sóc bệnh nhân sau làm thủ thuật sinh thiết kim để chẩn đoán điều trị ung thư vú khoa Ngoại vú – Bệnh viện K Thang Long University Library TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu – sinh lý tuyến vú 1.1.1 1.Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành Hình 1.1: Cấu tạo tuyến vú Tuyến vú nữ giới trưởng thành, vú nằm xương sườn 2- theo trục dọc bờ xương ức với đường nách trục ngang Kích thước trung bình vú 10- 12cm, dày 5- 7cm vùng trung tâm Cấu trúc vú gồm thành phần: da, mô da mô vú, mơ vú bao gồm mơ tuyến mơ đệm Phần mô tuyến chia thành 15- 20 phân thùy, tất tập trung núm vú Sữa từ thùy đổ vào ống góp có thùy, đường kính khoảng 2mm, tới xoang chứa sữa quầng vú có đường kính từ 5- 8cm Có tất khoảng 510 ống dẫn sữa mở núm vú [8] Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có vào tận nách gọi phần đuôi nách tuyến vú Da vùng vú mỏng, bao gồm nang lông tuyến bã tuyến mồ hôi Núm vú nằm khoang liên sườn 4, có chứa tận thần kinh giao cảm Ngồi cịn có tuyến bã tuyến bán hủy khơng có nang lơng Quầng vú có hình trịn, màu sẫm, đường kính từ 1,5- 6,0cm Các củ Morgagni nằm rìa quầng vú, nâng cao lên miệng ống tuyến Montgomery Các tuyến Montgomery tuyến bã lớn, có khả tiết sữa, dạng trung gian tuyến mồ hôi tuyến sữa [5] Vú cấp máu chủ yếu từ động mạch tĩnh mạch: - Động mạch vú tách từ động mạch nách, từ xuống sát bờ hõm nách đến to, cho nhánh: nhánh ni dưỡng mặt ngồi vú; nhánh ni dưỡng phần ngực; nhánh tiếp nối với động mạch vú - Động mạch vú tách từ động mạch địn, ni dưỡng phần cịn lại vú Động mạch vú từ xuống đến liên sườn II tách nhánh: nhánh xuyên chi phối tuyến vú; nhánh phụ tuyến vú - Tĩnh mạch: thường kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch địn Tĩnh mạch nách nơng tạo thành mạng tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu, đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vai Nửa vú bị chi phối nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối cổ nông Nửa vú bị chi phối nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI Đám rối bạch huyết biểu mô đám rối bạch huyết nách vú hòa vào hệ bạch huyết biểu mơ tồn bề mặt thể Các mạch bạch huyết khơng có van nối với mạch bạch huyết da hợp với đám rối quầng vú Sappey [5],[8] Thang Long University Library 1.1.2 Sinh lý tuyến vú Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy tác dụng Hormon Estrogen Progesrone, hai Hormon kích thích phát triển tuyến vú lớp mỡ để chuẩn bị cho khả sinh Estrogen làm phát triển tuyến sữa vú mô đệm vú, khiến vú nở nang Kết hợp với thụ thể Progesterone, phát triển tuyến vú đầy đủ Progesterone làm phát triển ống dẫn sữa, cộng đồng với Estrogen, làm phát triển toàn diện tuyến vú Tuyến vú mơ đích hệ tuyến n - buồng trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức Hoạt động tuyến vú điều hòa hoocmon vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Các Hormon ER, FSH, LH định hình thái chức tuyến vú Thụ thể nội tiết Estrogen Progesterone số yếu tố tăng trưởng nhận dạng xác định tính chất hóa mơ miễn dịch Tuyến vú nằm mô mỡ, mô liên kết ngực lớn, trải từ xương sườn III đến xương sườn VII.Từ ngồi vào gồm có da, tuyến sữa, lớp mỡ sau vú Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú đầu vú có nhiều tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có mầu sẫm Ở quanh núm vú có tuyến bì lồi da thành củ Morgagni Có bám da ngực nâng đỡ tạo nên hình dáng vú phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp Lớp mỡ da thay đổi tùy theo thân người, tuổi tác Ống dẫn sữa lớn bao phủ biểu mô lát tầng, lớp biểu mô nối với tế bào hình trụ ống nhỏ Trong màng đáy ống dẫn có tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng tế bào biểu mô Mô đệm nâng đỡ tiểu thùy giống mô liên kết tiểu thùy nối liền với mô quanh ống dẫn sữa Các mô biến đổi theo thời kỳ hoạt động tuyến vú Ngoại trừ lúc có thai, cho bú, phần lớn cấu trúc tuyến mô sợi mỡ [5], [6], [8] 1.1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy - Dịch tễ học Ung thư vú loại ung thư phổ biến phụ nữ giới Việt Nam Trong năm trở lại tỷ lệ mắc ung thư vú ngày tăng Tỷ lệ mắc ung thư vú có khoảng dao động lớn nước Bệnh có tỷ lệ mắc cao Mỹ Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình Nam Âu, Tây Âu thấp châu Á Một số nước châu Á có xu hướng tăng nhanh Nhật Bản Singapore, nơi có lối sống phương Tây hóa đặc biệt chế độ ăn đóng vai trò quan trọng phát triển ung thư vú Tại Việt Nam, theo ghi nhận Ung thư Hà nội, Thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh năm người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi năm 2003 17,4/100.000 dân, đứng đầu loại ung thư nữ giới Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng theo tuổi, gặp lứa tuổi 30, sau độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng cách nhanh chóng Ở Mỹ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân độ tuổi 30 - 34 lên đến 200/100.000 dân độ tuổi từ 45 49 Ước tính trung bình phụ nữ Mỹ có người mắc ung thư vú Tại Pháp tỷ lệ 1/10 Tỷ lệ chết ung thư vú tăng lên theo tỷ lệ mắc Tuy nhiên số nước phát triển tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng tỷ lệ chết giữ mức độ ổn định nhờ nhận thức người bệnh, nhờ vào tiến sàng lọc phát sớm thành tựu đạt điều trị, đặc biệt điều trị hệ thống [5], [7], [8] - Các yếu tố nguy + Tuổi Nguy mắc ung thư vú tăng lên theo tuổi Tuổi lớn nguy mắc ung thư vú cao Hiếm gặp bệnh nhân ung thư vú độ tuổi 20 - 30, độ tuổi từ 45 – 49 tỷ lệ mắc ung thư vú cao + Yếu tố gia đình Những người có mẹ, chị em gái, gái mắc bệnh ung thư vú nguy mắc bệnh cao Phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước tuổi 40, nguy phát triển ung thư vú tăng gấp lần so với phụ nữ mẹ bị ung thư vú Mãn kinh sau tuổi 55, có kinh trước tuổi 12, sinh đầu lịng sau tuổi 30 hay khơng có có nguy mắc ung thư vú Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đến tiền sử gia đình thường có xu hướng trẻ có tỷ lệ mắc ung thư vú bên cao + Yếu tố nội tiết Estrogen thúc đẩy phát triển hoạt động tăng sinh hệ thống ống, làm tăng nguy ung thư vú việc kích thích sinh tế bào chưa biệt hóa Nồng độ Estrogen nội sinh phụ nữ bị ung thư vú cao so với người không bị ung thư vú Nguy cao với người có kinh sớm, mãn kinh muộn, khơng có thai có thai lần đầu sau 35 tuổi Các yếu tố nội tiết ngoại lai viên tránh thai, điều trị nội tiết nội tiết thay ảnh hưởng đến phát triển ung thư + Chế độ dinh dưỡng Ăn thức ăn nhiều mỡ, uống nhiều rượu làm gia tăng nguy mắc bệnh ung thư vú Uống rượu nhiều kéo dài làm cản trở việc chuyển hóa Estrogen gan, gây hậu làm tăng nồng độ Estrogen máu Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc hoa ngăn chặn nguy + Các yếu tố môi trường Khi tiếp xúc với xạ ion hóa làm tăng nguy phát triển ung thư vú với mối liên quan liều lượng, hậu quả, tuổi tiếp xúc đặc biệt tuổi niên [5], [7], [8] 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh ung thư vú 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng ung thư vú đa dạng - Khối u vú: khoảng 90% triệu chứng bệnh ung thư vú có khối u Ung thư vú giai đoạn sớm triệu chứng nghèo nàn Thường thấy có khối u nhỏ vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ ràng Ở giai đoạn sớm u chưa xâm lấn lan rộng di động dễ dàng Giai đoạn cuối u xâm lấn lan rộng xung quanh, vào thành ngực di động hạn chế chí khơng di động - Thay đổi da vị trí u: thay đổi da ung thư vú có số biểu dính da, co rút da Dính da thời kỳ đầu khó phát Dính da thể đặc trưng lâm sàng quan trọng để chẩn đoán ung thư vú Khối u xâm lấn da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu - Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh Khi khối u gần núm vú gây tụt núm vú, lệch núm vú Một số trường hợp ung thư vú gây loét núm vú - Chảy dịch đầu vú: ung thư vú đơi gây chảy dịch đầu vú Dịch chảy dịch không màu, dịch nhày, thường dịch máu - Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát lâm sàng Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, dính nhau, dính vào tổ chức xung quanh nên di động hạn chế Đôi hạch nách sưng to triệu chứng phát ung thư vú - Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu khơng gây đau, đơi bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên - Biểu ung thư vú giai đoạn cuối: ung thư vú giai đoạn cuối chỗ xâm lấn gây lở loét, hoại tử da gây chảy dịch, mùi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều Có thể di hạch nách, hạch thượng đòn, xương, não, phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt…[8] 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Chẩn đoán tế bào học: tế bào học làm từ tổn thương loét vú hay tiết dịch núm vú, khối u hay mảng cứng vú - Chụp X – quang tuyến vú: phương tiện cho phép khám phá tổn thương mà khám lâm sàng không thấy Giúp cho chẩn đốn, giảm bớt bỏ sót tổn thương ác tính - Chụp X – quang tuyến sữa: sử dụng trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát thấy khối u - Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn thương tuyến vú không gian chiều thông qua phim chụp từ nhiều phía khác - Sinh thiết kim hút chân không: phương pháp mới, gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở - Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: phương pháp kinh điển phương pháp đơn giản, thuận tiện lợi ích Đảm bảo cho chất lượng chẩn đốn mơ bệnh học cao nhất, tiến hành nơi có sở ngoại khoa đủ thông tin thủ thuật phương pháp điều trị khơng - Chẩn đốn điều dưỡng: Một số chẩn đốn gặp bệnh nhân sau làm sinh thiết kim: + Tâm lý lo lắng liên quan đến chưa tư vấn đầy đủ bệnh Kết mong đợi: bệnh nhân người nhà tư vấn đầy đủ bệnh + Chảy máu liên quan đến vấn đề sinh thiết kim Kết mong đợi: bệnh nhân bị chảy máu không đáng kể + Đau liên quan đến hậu sau làm thủ thuật Kết mong đợi: bệnh nhân bớt đau + Ngủ liên quan đến môi trường bệnh viện Kết mong đợi: bệnh nhân ngủ được, ngon giấc + Dinh dưỡng thiếu hụt liên quan đến chế biến thức ăn không hợp vị Kết mong đợi: bệnh nhân ăn đủ chất dinh dưỡng + Nguy nhiễm trùng liên quan đến chưa chăm sóc Kết mong đợi: khơng xảy tình trạng nhiễm trùng - Lập kế hoạch chăm sóc: Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp kiện để xác định nhu cầu cần thiết người bệnh Từ lập kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề thực trước, vấn đề thực sau + Theo dõi: Tùy theo diễn biến sau sinh thiết kim mà bệnh nhân chăm sóc theo chế độ hộ lý cấp I, II hay III  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp 6h/lần  Tình trạng chảy máu  Tình trạng đau  Các biến chứng, tác dụng phụ thuốc tê, dấu hiệu bất thường xảy + Can thiệp y lệnh:  Thuốc (theo hồ sơ)  Thay băng hàng ngày: lần/ngày 18 + Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân:  Ăn đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh, hoa tươi  Khơng dùng chất kích thích rượu, bia, thuốc lá… + Đảm bảo vệ sinh:  Vệ sinh miệng ngày lần sáng, tối  Vệ sinh thân thể ngày lần  Thay quần áo ngày/lần + Giáo dục sức khỏe:  Cung cấp đầy đủ thơng tin giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân hiểu biết đầy đủ bệnh ung thư vú  Giải thích cho bệnh nhân người nhà cần thiết giá trị thủ thuật sinh thiết kim  Hướng dẫn bệnh nhân người nhà bệnh nhân chế độ ăn uống, luyện tập  Khám định kỳ theo giấy hẹn bác sĩ - Thực kế hoạch chăm sóc: Cần ghi rõ thực hoạt động chăm sóc Các hoạt động chăm sóc cần thực theo thứ tự ưu tiên kế hoạch chăm sóc vòng 48h đến 72h + Các hoạt động theo dõi: Cần thực khoảng cách thời gian kế hoạch, thông số cần ghi chép đầy đủ, xác báo cáo kịp thời  Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (ghi phiếu theo dõi), báo bác sĩ có bất thường  Người điều dưỡng phải nhận định tinh thần người bệnh  Theo dõi có chảy máu khơng, vết thương có nề đỏ Nếu thấy băng thấm máu phải báo bác sĩ để xử trí kịp thời  Theo dõi dấu hiệu bất thường bệnh nhân Dặn bệnh nhân thấy người có bất thường hoa mắt, chóng mặt… phải báo với nhân viên y tế + Can thiệp y lệnh:  Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực nhanh chóng, xác, kịp thời, thời gian, định Vừa thực thuốc vừa phải theo dõi tác dụng phụ thuốc xảy với bệnh nhân  Thực xét nghiệm theo y lệnh, đồng thời theo dõi kết xét nghiệm để báo với bác sĩ + Thay băng cho bệnh nhân: Thực thay băng cho bệnh nhân cần đảm bảo vơ khuẩn an tồn  Ngun tắc thay băng: Đảm bảo vô khuẩn dụng cụ tay điều dưỡng Không làm tổn thương thêm Thay băng vết thương vô khuẩn trước, nhiễm khuẩn sau Che kín vết thương  Mục đích thay băng: Che chở vết thương tránh bội nhiễm, va chạm từ bên Giữ cho vết thương Cầm máu vết thương Hạn chế phần cử động nơi có vết thương Cung cấp trì mơi trường ẩm cho mô vết thương  Yêu cầu thay băng: Đảm bảo vô khuẩn, thực kỹ thuật thay băng Mỗi dụng cụ thay băng dùng cho bệnh nhân Rửa vết thương nguyên tắc từ ngồi Thay băng vết thương vơ trùng trước, vết thương sạch, nhiễm trùng sau Sát khuẩn da xung quanh vết thương rộng từ – 5cm Gạc phải che phủ hết vết thương xung quanh - cm Thuốc giảm đau phải dùng 20 phút trước thay băng Thời gian bộc lộ vết thương ngắn tốt.[10]  Kỹ thuật tiến hành: 21 Thang Long University Library Chuẩn bị: Địa điểm: thoáng sạch, có đủ ánh sáng, kín đáo Bệnh nhân: Thơng báo, giải thích cho bệnh nhân việc làm Điều dưỡng : Đội mũ, đeo trang, rửa tay Dụng cụ gồm dụng cụ vô khuẩn: Khay vô khuẩn, kẹp phẫu tích, bát kền nhỏ, bơng, băng, gạc Dụng cụ sạch: Kéo cắt băng, khay để đựng băng bẩn, dung dịch sát khuẩn (Nước muối sinh lý, Betadin, Oxy già) Xô đựng băng bẩn, xô đựng nước sát trùng Hình 2.1: Thay băng cho bệnh nhân Tiến hành thay băng: phịng thay băng có đủ bàn, hộp chống sốc, ánh sáng, vệ sinh Giải thích, động viên người bệnh Để người bệnh tư thể thoải mái Đặt khay đậu chỗ thuận tiện để đựng băng bẩn Bộc lộ vùng vết thương Mang găng tay Tháo băng bẩn Qua sát, đánh giá tình trạng vết thương Rửa tay dung dịch sát khuẩn tay nhanh Đi găng vô trùng Dùng kẹp vô khuẩn gắp chuyển sang kẹp thứ nhúng bơng vào bát có đựng nước muối sinh lý sát khuẩn từ mép vết thương trở ngoài, rửa rộng xung quanh vết thương Dùng gạc vô khuẩn thấm khô vết thương Nhúng cầu vào bát có đựng Betadin sát khuẩn lại vết thương Đắp gạc vơ khuẩn che kín vết thương Băng lại băng dính Báo cho bệnh nhân biết việc xong, để người bệnh tư thoải mái Thu dọn dụng cụ, rửa tay Ghi hồ sơ: Ngày thay băng, tình trạng vết thương, ký tên người thay băng [11] + Cho bệnh nhân ăn đủ dinh dưỡng + Vệ sinh cá nhân: vệ sinh miệng lần/ngày sáng, chiều; vệ sinh thân thể lần/ngày, thay quần áo cho bệnh nhân + Giáo dục sức khỏe:  Giáo dục cho bệnh nhân người nhà nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây bệnh ung thư  Hướng dẫn bệnh nhân người nhà cách tự khám vú  Tránh ăn thức ăn có nhiều mỡ động vật, đồ ăn nhanh, đồ nướng  Tránh dùng chất kích thích rượu, bia, thuốc lá…  Tập thể dục đặn,  Tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng  Hướng dẫn bệnh nhân khám định kỳ - Đánh giá: 22 Tình trạng người bệnh sau thực thuốc, thực kế hoạch chăm sóc + Ghi rõ lượng giá + Lấy kết mong đợi làm thước đo lượng giá + Đánh giá tình trạng chảy máu + Đánh giá tình trạng vết thương + Đánh giá tinh thần người bệnh + Đánh giá tình trạng dinh dưỡng vệ sinh cá nhân + Tác dụng phụ thuốc + Đánh giá cơng tác chăm sóc thực y lệnh người bệnh + Đánh giá chăm sóc điều dưỡng có đáp ứng với yêu cầu người bệnh không + Đánh giá vấn đề phát sinh trình chăm sóc theo dõi người bệnh Một số hình ảnh làm sinh thiết kim cho bệnh nhân Hình 2.2: Chuẩn bị súng, kim sinh thiết sát trùng vị trí cần sinh thiết Hình 2.3: Gây tê vị trí sinh thiết Hình 2.4: Rạch da vùng sinh thiết 24 Hình 2.5: Tiến hành sinh thiết kim Hình 2.6: Bệnh phẩm sinh thiết Tình huống: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị N 30 tuổi Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Tuân Nghĩa – Thái Thành – Thái Thụy – Thái Bình Thời gian vào viện: 8h ngày 20/10/2012 Lý vào viện: U vú phải Quá trình bệnh lý: Một tháng trước bệnh nhân phát có u vú bên phải, u không đau, không chảy dịch đầu vú điều trị thuốc nam nhà không thấy đỡ nên vào bệnh viện K khám điều trị Tiền sử thân: - Không mắc bệnh - Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 16 tuổi Kinh Chu kỳ kinh 28 ngày Có con, PARA: 1001 Tiền sử gia đình: Khỏe mạnh Khơng mắc ung thư vú Chẩn đoán y khoa: nghi ngờ ung thư vú phải Khám chỗ: U vú phải, kích thước x 1.5cm, ranh giới rõ, ¼ trái vú, sát quầng vú Mật độ chắc, di động, ấn không đau Hạch nách không sờ thấy Chẩn đoán chuyên khoa: nghi ngờ ung thư vú trái T2N0M0 Xét nghiệm: Tế bào ( +) Chụp vú (nghi ngờ) Có định làm sinh thiết kim để chẩn đốn xác định trước mổ đánh giá thụ thể nội tiết Sau ngày kết giải phẫu bệnh lý thụ thể nội tiết trả có chiến lược điều trị cụ thể tùy vào kết xét nghiệm Nhận định: Hiện tại: Bệnh nhân vừa làm xong thủ thuật sinh thiết kim Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Tuần hoàn: Huyết áp: 110/70mmHg Mạch: 76 lần/phút 26 - Hô hấp: khơng khó thở, nhịp thở 18 lần/phút - Nhiệt độ: 36.8 C - Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng - Tại chỗ: đau vết rạch, có máu thấm băng - Tham khảo hồ sơ bệnh án xét nghiệm trước làm thủ thuật sinh thiết o kim nhóm máu A, cơng thức máu HC: 3.2T/l,HST: 95g/L, BC: 6.5G/l, HbsAg (-), HIV (-), ure: 3.4mmol/L, creatinin: 90mmol/L, glucose: 4.5mmol/L, GOT: 19mmol/L, GPT: 20mmol/L Siêu âm ổ bụng: bình thường Chụp phổi thẳng: bình thường Chẩn đốn điều dưỡng: + Chảy máu liên quan đến thủ thuật sinh thiết kim Kết mong đợi: bệnh nhân bớt chảy máu + Đau liên quan đến hậu thủ thuật sinh thiết kim Kết mong đợi: bệnh nhân đỡ đau + Tâm lý lo lắng liên quan đến chưa tư vấn đầy đủ bệnh Kết mong đợi: bệnh nhân tư vấn biết bệnh + Mất ngủ liên quan đến lo lắng, gia đình, tải bệnh viện Kết mong đợi: bệnh nhân ngủ ngon giấc + Dinh dưỡng nhu cầu thể liên quan đến chế độ ăn bệnh viện Kết mong đợi: bệnh nhân ăn đủ dinh dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc: Theo dõi chăm sóc vịng 24 đầu + Theo dõi chảy máu: đánh giá mức độ chảy máu xem máu có thấm băng khơng, thấm nhiều hay ít, máu thấm có lẫn máu cục khơng Mức độ phải băng ép chặt lại Mức độ vừa phải băng ép thật chặt, để bệnh nhân nằm nghỉ theo dõi tiếp Mức độ nhiều phải cầm máu, bồi phụ dung dịch thay + Theo dõi đau: xem mức độ đau bệnh nhân (dựa vào thang điểm đau có 10 độ đau, độ có cách điều trị chăm sóc phù hợp) Bệnh nhân đau nhiều phải dùng thuốc giảm đau, đau vừa phải có thuốc giảm đau tốt hay đau khơng cần dùng thuốc giảm đau + Theo dõi diễn biến tâm lý bệnh nhân + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp cách 6h + Theo dõi chế độ ăn ngủ bệnh nhân + Theo dõi dị ứng, phản ứng thuốc tê:  Mức độ nhẹ: đỏ da, ngứa cục  Mức độ vừa: đỏ da toàn than, ngứa nhiều, ban sẩn  Mức độ nặng: shock phản vệ + Theo dõi dấu hiệu bất thường xảy với bệnh nhân + Can thiệp y lệnh thuốc: theo hồ sơ + Thay băng vết thương lần/ngày cần + Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân ngày:  Ăn đủ đạm, vitamin khoáng chất  Uống nhiều nước, kiêng chất kích thích rượu, bia, thuốc lá… + Đảm bảo vệ sinh cá nhân ngày:  Vệ sinh miệng lần/ngày  Vệ sinh thân thể, vệ sinh phận sinh dục lân/ngày  Thay quần áo lần/ngày + Giáo dục sức khỏe:  Giải thích tầm quan trọng thủ thuật sinh thiết kim  Hướng dẫn chế độ ăn uống đủ đạm, muối khoáng, vitamin  Khám lại sau viện Thực kế hoạch chăm sóc: 8h: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi bảng theo dõi) 8h30: Tiêm thuốc phát thuốc cho bệnh nhân (theo y lệnh) 9h: Thay băng cho bệnh nhân Vết thương khơ, có máu khơ dính băng, khơng chảy máu 10h: Nói chuyện với bệnh nhân: động viên giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân hiểu rõ vai trò quan trọng cần thiết thủ thuật sinh thiết kim 28 chẩn đoán bệnh Bệnh nhân người nhà bệnh nhân hiểu yên tâm điều trị 11h: Ghi vào hồ sơ bệnh án tình trạng bệnh nhân tình trạng vết thương bệnh nhân Ghi rõ thực hiện, ký tên 14h: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi bảng theo dõi) 14h30: Tiêm thuốc cho bệnh nhân (theo y lệnh) 15h: Quan sát vết thương không thấy máu thấm băng Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống, luyện tập 16h: Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh thân thể sẽ, không để nước chảy vào vết thương, thay quần áo, ga giường Lượng giá sau chăm sóc: + Các dấu hiệu sinh tồn ổn định (bảng theo dõi) + Bệnh nhân đỡ đau + Vết thương khô + Bệnh nhân ăn hết suất cơm bệnh viện + Bệnh nhân người nhà hiểu rõ thủ thuật sinh thiết kim yên tâm điều trị KẾT LUẬN Sinh thiết kim chẩn đoán ung thư vú, ngày áp dụng rộng rãi, thực quy trình bệnh viện, nhằm mục đích cung cấp cho thầy thuốc chuyên khoa thơng tin để chẩn đốn xác định bệnh giai đoạn bệnh Từ thầy thuốc chuyên khoa đưa chiến lược điều trị cụ thể cho người bệnh, mổ cắt vú + vét hạch nách đơn hay phối hợp cắt buồng trứng Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân làm sinh thiết kim vai trị người điều dưỡng quan trọng tư vấn giao tiếp với người bệnh Khi thực thủ thuật người điều dưỡng phải chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân, giải thích kỹ trả lời câu hỏi bệnh nhân đặt nhằm tạo nên yếu tố tâm lý tốt cho người bệnh Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, phương tiện thái độ xử trí có tai biến xảy cho bệnh nhân Chính vậy, cần lập kế hoạch chăm sóc cách cụ thể, chuẩn bị, hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân theo quy trình kỹ thuật Trong vấn đề hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân làm thủ thuật sinh thiết kim có số điểm ý sau: - Hướng dẫn bệnh nhân người nhà: + Hiểu bệnh tật để hợp tác với thầy thuốc tốt + Sự cần thiết thủ thuật sinh thiết kim chẩn đoán xác định bệnh ung thư vú + Động viên, an ủi bệnh nhân yên tâm làm thủ thuật + Đưa nguy tác dụng không mong muốn mà sinh thiết kim gặp phải để thảo luận với bệnh nhân gia đình bệnh nhân - Chăm sóc theo dõi: + Toàn thân: Dấu hiệu sinh tồn; Tác dụng phụ thuốc; Đau + Tại chỗ: Chảy máu vết thương, nhiễm trùng vết thương Thay băng vết thương đảm bảo quy trình kỹ thuật Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân làm thủ thuật sinh thiết cơng việc quan trọng người điều dưỡng Nó có ảnh hưởng lớn đến kết thủ thuật Do vậy, người điều dưỡng chuyên khoa cần phải có tinh thần trách nhiệm cao, ln trau dồi trình độ chun mơn để cơng việc hồn thành cách tốt 31 Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việ t: Lê Văn An, Phạm Văn Lình (2007), “Quy trình điều dưỡng”, Điều dưỡng 1, NXB giáo dục, trg 20 – 32 Bộ môn giải phẫu trường đại học y Hà nội (2007), “Giải phẫu tuyến vú”, Bài giảng Giải phẫu, Y học, trg 253 – 254 Nguyễn Tấn Cường ( 2009), “Chăm sóc người bệnh trước mổ”, Điều dưỡng ngoại 1, NXB giáo dục Việt Nam, trg 61 – 71 Nguyễn Tấn Cường ( 2009), “Chăm sóc người bệnh sau mổ”, Điều dưỡng ngoại 1, NXB giáo dục Việt Nam, trg 115 – 131 Nguyễn Tấn Cường (2009), “Chăm sóc vết thương”, Điều dưỡng ngoại 1, NXB giáo dục Việt Nam, trg 37 – 46 Bùi Diệu, Nguyễn Đại Bình, Nguyễn Văn Định, Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Thị Hồi Nga, Trần Văn Thuấn, Bùi Cơng Toàn, Nguyễn Văn Tuyên (2011), “Ung thư vú”, Một số bệnh ung thư phụ nữ, NXB Y học, trg – 46 Nguyễn Bá Đức (2003), “Đại cương ung thư vú”, Bệnh ung thư vú, NXB Y học, trg 13- 27 Nguyễn Bá Đức (2003), “Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư vú”, Bệnh ung thư vú, NXB Y học, trg 46 – 69 Nguyễn Đình Giang (2006), “Đánh giá vai trị phương pháp sinh thiết kim chẩn đốn khối u trước điều trị”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường đại học y Hà nội 10 Trần Thị Thuận (2008), “Chăm sóc vết thương”, Điều dưỡng 2, NXB Y học, trg 141 – 172 11 Trần Thị Thuận (2008), “Kỹ thuật thay băng vết thương thường”, Điều dưỡng 2, NXB Y học, trg 174 – 178 Tài liệu tiếng nư ớc ngoài: 12 Marc ESPIE et Andre GoRins ESKA (1995) “Le Cancer du Sein”, P229 – 283 ... ngực sinh thiết kim [8] HƯỚNG DẪN, THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SINH THIẾT 11 Thang Long University Library KIM ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ 2.1 Hướng dẫn bệnh nhân làm sinh thiết kim Sinh thiết kim. .. hai nội dung chính: Hướng dẫn bệnh nhân trước thực thủ thuật sinh thiết kim Chăm sóc bệnh nhân sau làm thủ thuật sinh thiết kim để chẩn đoán điều trị ung thư vú khoa Ngoại vú – Bệnh viện K Thang... Tình trạng bệnh nhân ổn định 2.3.2 Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau làm sinh thiết kim Bệnh nhân sau làm sinh thiết kim thư? ??ng lo lắng bệnh tật k? ??t sinh thiết kim, nên người điều dưỡng phải theo