KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè cho bệnh nhân nằm lâu

ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tì đè vấn đề sức khỏe lớn bệnh viện, sở y tế chăm sóc bệnh nhân nhà Đây hậu trình bị tì đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức chết tế bào, thường xảy bệnh nhân phải nằm lâu bệnh mãn tính khác[4] Theo Barratt (1990), khối lượng công việc điều dưỡng Hồi sức cấp cứu tăng lên 50% có lt tì đè cuất [11] Nghiên cứu Woodbury Houghton năm 2004 14000 bệnh nhân 45 sở y tế Canada cho tỷ lệ mắc ước tính loét tì đè 26,2% Tỷ lệ mắc đơn vị Hồi sức cấp cứu thay đổi từ 14%-41%, cao gấp lần so với tỷ lệ bệnh viện đa khoa thông thường [15] Các liệu cho thấy 10% bệnh nhân đến viện xuất lt tì đè 70% người cao tuổi Theo Langemo cộng (1989) 60% bệnh nhân vào cấp cứu có biểu hai tuần đầu tiên, nhiên 15% bệnh nhân cao tuổi xuất loét tì đè tuần [14] Nguy loét tì đè tăng đến 74% kết hợp yếu tố bất động, suy giảm hệ miễn dịch giảm khối (Harris & Fraser, 2004) [12] Thời gian nằm viện, chi phí chăm sóc y tế, chất lượng sống bệnh nhân giảm, tăng tỷ lệ bệnh tật chí tử vong hệ tất yếu loét tì đè Nếu mắc khó điều trị, vấn đề dự phịng chăm sóc lt tì đè dần trở thành ưu tiên cho công tác chăm sóc điều dưỡng [11], [4], [10], [6], [14] Thêm vào đó, ngun nhân hay gặp thiếu vận động, điều mà điều dưỡng y tá người chăm sóc bệnh nhân hồn tồn dự phịng [11] Nguyễn Thế Bình cộng nghiên cứu 51 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ loét 3l,5 % bệnh nhân có liệt tủy [9] Với phát triển không ngừng kinh tế xã hội, số lượng người cao tuổi ngày tăng với gia tăng tỷ lệ bệnh mãn tính (đái tháo đường, tim mạch, bệnh khớp, …), tai nạn lao động sinh hoạt khiến người bệnh hạn chế vận động lt tì đè khơng phải tượng gặp Mặc dù có nhiều tiến việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cao điều trị loét tì đè vấn đề thách thức với y học Chính vậy, chúng tơi viết chun đề “Dự phịng chăm sóc lt tì đè cho bệnh nhân nằm lâu” với hai nội dung sau: 1) Mô tả yếu tố nguy bệnh sinh lt tì đè 2) Mơ tả quy trình điều dưỡng dự phịng chăm sóc lt tì đè bệnh nhân nằm lâu CHƯƠNG TỔNG QUAN Da hệ thống quan lớn thể Da có đặc tính dai bền để bảo vệ lớp mô da chống lại không khí, nước, chất lạ, vi khuẩn Da nhạy cảm với chấn thương có khả tự lành đặc biệt Tuy nhiên dù có khả đàn hồi da chịu áp lực kéo dài, lực đè chà xát mức [4] 1.1.Cấu tạo da Da gồm lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì phần phụ da [2] Hình 1.1: Cấu tạo mơ học da bình thường 1.1.1 Thượng bì(cịn gọi biểu bì, epidermis) Trên lát cắt mơ học da bình thường, ranh giới thượng bì trung bì khơng phẳng mà lồi lõm có nhiều nhú thượng bì ngón tay ăn sâu vào trung bì Những chỗ lồi lên trung bì nhú thượng bì gọi nhú trung bì.Thượng bì chia thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng lớp sừng [2] - Lớp đáy: Còn gọi lớp sinh sản Gồm có hàng tế bào đứng màng đáy thẳng góc với mặt da.Tế bào hình trụ hay vng, ranh giới rõ ràng, nhân hình bầu dục lớn, tế bào chất ưa kiềm Nằm xen kẽ hàng tế bào đáy tế bào sáng có tua, hắc tố bào (mélanocyte) Trung bình khoảng 10 tế bào đáy có tế bào mélanocyte (khoảng 1155 tế bào mélanocyte/mm2 da) Lớp tế bào đáy có nhiệm vụ sinh sản tế bào thay tế bào cũ bị phân hủy Hắc tố bào có nhiệm vụ sản xuất melanin - Lớp gai: Đây lớp dày thượng bì, có từ 5-12 hàng tế bào, hàng tế bào lớn hình đa giác có trục thẳng đứng, lên tế bào nhỏ lại, có hình thoi nằm song song với mặt da, tế bào chất ưa toan Nối liền tế bào với tế bào cầu nối liên bào làm cho lớp gai liên kết chặt chẽ với - Lớp hạt: Có từ 2-4 lớp, tế bào dẹt tế bào gai, nằm song song với mặt da, nhân sáng có tượng hư biến Lớp hạt lớp cuối nhân cầu nối Lớp hạt khơng có niêm mạc - Lớp sáng: Chỉ có lịng bàn tay, bàn chân, nằm lớp hạt, có từ 2-3 hàng tế bào Tế bào hình dẹt kéo dài chứa albumin có chất éléidin - Lớp sừng: Là lớp thượng bì, tiếp xúc trực tiếp với mơi trường, gồm tế bào dẹt không nhân ưa toan (acid), xếp thành phiến mỏng chồng lên Như thượng bì ln tình trạng sinh sản, tế bào lớp bản, già cỗi, hư biến bong lớp sừng 1.1.2 Trung bì (cịn gọi chân bì) Về cấu trúc trung bì gồm phần: - Những sợi chống đỡ: sợi tạo keo sợi thẳng không phân nhánh cấu tạo chuổi polypeptit (khoảng 20 sợi axit amin) Sợi tạo keo bị phá hủy men Colagenaza vi khuẩn tiết Sợi chun sợi lớn có phân nhánh, bắt nguồn từ sợi tạo keo Sợi lưới tạo thành màng lưới mỏng bao bọc quanh mạch máu, tuyến mồ Cấu trúc giống sợi tạo keo - Chất bản: màng nhầy gồm trytophan, tyrosin Nó bị phá hủy tyrosin - Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hình amip, có tác dụng làm da lên sẹo Tổ chức bào hình thoi hình biến thành đại thực bào đóng vai trị quan trọng việc bảo vệ thể Tương bào tham gia q trình chuyển hóa heparin, histamin - Ngồi thành phần trung bì cịn có động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch (hệ thống bắt nguồn từ đám rối sâu) hệ thống thần kinh da 1.1.3 Hạ bì (cịn gọi mơ da) Nằm trung bì cân màng xương, hạ bì tổ chức đệm biệt hóa thành tổ chức mỡ, có nhiều ngăn cách vách nối liền với trung bì, có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng 1.1.4 Phần phụ da Gồm thần kinh, tuyến mồ hơi, tuyến bã, nang lơng móng - Thần kinh da: gồm loại Thần kinh não tủy có vỏ Myelin bao bọc, có nhánh riêng biệt phụ trách chức cảm giác Thần kinh giao cảm khơng có Myelin chạy nhờ bao mạch máu, điều khiển mạch máu, nang lông tuyến mồ hôi - Tuyến mồ hôi gồm phần + Cầu tiết hình trịn khu trú trung bì sâu hạ bì, có lớp tế bào tế bào tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc + Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc phần cầu tiết + Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, xoắn nhiều, gồm lớp tế bào có nhiễm hạt sừng - Tuyến bã: nằm cạnh bao lông thông với nang lông ống tiết Mỗi tuyến bã có nhiều thùy, thùy gồm nhiều lớp tế bào Ống tiết cấu tạo tế bào sừng - Nang lông phần lõm sâu xuống thượng bì chứa sợi lơng tiếp cận với tuyến bã, rải rác khắp da trừ lịng bàn tay lịng bàn chân Mỗi nang lơng gồm phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang phần bé lại bao lông phần dài ăn sâu xuống hạ bì - Móng: sừng mỏng nằm gọn rãnh mặt lưng dầu ngón Móng có bờ tự do, ba bờ lại nếp da phủ lên gọi bờ sau hai bờ bên 1.2 Loét tì đè 1.2.1 Định nghĩa bệnh sinh loét tì đè - Loét tì đè loại tổn thương hoại tử tổ chức vùng xương vật có cứng Nguyên nhân tượng thiếu máu tổ chức trình tì đè kéo dài bệnh nhân bị bất động nguyên nhân khác nhau: tổn thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não… Áp lực liên tục lên da ép chặt mạch máu nhỏ có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng khí ô-xy đến cho da Khi da thiếu máu lâu, mô chết làm xảy dạng loét áp lực [4], [5], [7], [8], [11], [14], [16] - Tổn thương da áp lực thường bắt đầu thể nơi có xương sát với bề mặt da, ví dụ hơng Những chỗ xương nhơ ép lực lên da từ bên Nếu bên bề mặt cứng, mạch máu lưu thơng da bị ép chặt lại Vì mức độ lưu thơng bị suy giảm tình trạng tê liệt khí ơ-xy lưu thơng đến da dẫn đến sức bền da bị giảm sút Cơ thể cố gắng bù đắp việc gửi thêm nhiều máu đến khu vực Chính bù đắp làm cho chỗ da bị ép phồng lên, gây nên áp lực nhiều cho mạch máu làm tổn hại nhiều tới sức khỏe da Mặc dù có nhiều tiến việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cao, điều trị loét tì đè vấn đề thách thức y học - Loét tì đè (loét điểm tỳ) biến chứng hay gặp bệnh nhân: • Liệt hai chi viêm nhiễm tủy, tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ, lưng gây liệt tủy • Suy kiệt nằm lâu tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi • Loét hay gặp chỗ bị tì đè: xương cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót, xương chẩm, sau đầu Hình 1.2: Hình ảnh loét tì đè Biến chứng loét xuất sớm, nặng lên nhanh, đường kính vài cm đến 20-25cm, sâu tới xương Đó giai đoạn suy kiệt thể, bi quan tâm lý bệnh nhân, người thân phận nhân viên chăm sóc y tế 1.2.2 Những yếu tố nguy loét tì đè: - Thiếu vận động Bất ai, kể người vận động bình thường, bị loét điểm tỳ họ giữ nguyên vị trí khoảng thời gian đủ lâu gây áp lực nặng lên phần thể Những người ngồi xe lăn người phải nằm giường dễ bị mắc bệnh nhất họ gặp phải khó khăn tự thay đổi tư khơng thể tự nâng người sức nặng thể Tổ chức phần mềm bị ép cấu trúc cứng bất động thời gian dài: xe lăn, giường, [10], [14] Khi chức vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức cảm giác bị suy yếu khả bị loét điểm tỳ người bệnh lớn người bệnh cảm nhận cần nâng người lên để giảm bớt áp lực Khi đó, máu tới vùng tiếp xúc (bị tì đè) hạn chế xương sát bề mặt da Việc không sử dụng xung quanh khu vực nhô xương thể (hai hơng, gót chân khuỷu tay, xương cụt vùng háng chậu hay ụ ngồi) dẫn đến tình trạng khối (teo cơ), làm tăng thêm nguy bong tróc da Tình trạng tê liệt liên quan đến chấn thương bệnh lý gây ảnh hưởng đến khả hóa sinh da Ví dụ, da bị lượng lớn protein có nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn da collagen; mát làm cho da yếu co giãn [12], [16] - Tuổi Q trình lão hóa bình thường làm thay đổi tuần hồn máu cấu trúc da Da người cao tuổi thường khô độ đàn hồi Khi bị kích thích, chúng đứt gãy cấu trúc tạo vết loét rách cách dễ dàng Tuần hoàn máu giảm theo tuổi theo chất dinh dưỡng, oxy cần thiết cho da giảm thiểu đáng kể [16] - Dinh dưỡng Bệnh nhân có chế độ ăn khơng đủ số lượng chất có nguy lt tì đè cao Da mơ khác phần cịn lại thể khơng có đủ dinh dưỡng cần thiết bệnh nhân không ăn uống [16] - Độ ẩm Bệnh nhân nặng bị ẩm mồ hôi, phân, nước tiểu, vết thương hở có nguy loét cao Độ ẩm làm da mềm dễ tổn thương [4] - Các vấn đề tâm thần, thần kinh thể chất khác Bệnh nhân lo lắng, buồn ngủ nhiều, hôn mê khơng tự xoay trở thể ngủ người bình thường Khi tư thời gian dài khả viêm nhiễm,rối loạn chỗ cao Một số bệnh lý khác gây rối loạn thần kinh giao cảm, chi phối thần kinh, trương lực mạch máu,mất cảm giác bảo vệ, khơng cịn nhận 10 chủ động Khơng để bệnh nhân bị ẩm ướt nước tiểu phân - Khuyến khích bệnh nhân ăn uống cung cấp dịch chất dinh dưỡng đầy đủ Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống đa dạng, nhiều bữa Tổ chức (nếu có điều kiện) bữa ăn vui vẻ thoải mái Thay đổi thức ăn không hợp vị bệnh nhân Ghi chép lại tất thức ăn lượng dịch vào Uống nhiều chất lỏng Một vết thương vết loét lành làm lít nước ngày Rượu thường làm nước trở nên thiếu nước - Theo dõi cân nặng Tránh tình trạng tăng giảm cân nhanh Nếu người bệnh gầy khiến đệm đỡ xương da khơng có cần áp lực nhỏ đủ làm tổn thương da Nếu người bệnh cân làm cho đệm đỡ xương da dầy đồng nghĩa với việc áp lực nặng đè lên da - Sử dụng miếng đệm, giường, quần áo, giảm áp lực Những vật dụng làm giảm áp lực người bệnh phải nằm giường hay ghế thời gian dài - Không nâng đầu giường lên 30 độ, trừ có y lệnh Nếu giường cao mức gây va chạm, ma sát cần phải kéo người bệnh lên nhiều cần thiết - Không sử dụng dụng cụ hình trịn Những dụng cụ tạo áp lực khơng dẫn đến lt tì đè - Không đồng ý để người bệnh ngồi bô dẹt thời gian lâu - Sử dụng thiết bị nâng để nâng hay thay đổi tư cho người bệnh Không kéo thể bệnh nhân dọc theo giường bệnh Các thiết bị nâng miếng nâng làm giảm va chạm ma sát Nó tránh cho người bệnh nhân viên khỏi thương tổn - Ghi nhận báo cáo tất quan sát chăm sóc người bệnh Điều dưỡng cần phải báo cáo tình hình ăn uống, di chuyển người bệnh Quan sát báo 24 cáo thấy vùng da đỏ - Hướng dẫn giáo dục người bệnh người chăm sóc dự phịng lt tì đè: Động viên họ động tận hưởng sống 2.2.2 Vai trị người chăm sóc phịng chống loét tì đè: - Điều dưỡng kết hợp với nhân viên y tế khác đánh giá nguy xuất loét tì đè người bệnh - Lên kế hoạch chăm sóc, phịng chống điều trị lt tì đè - Cung cấp chăm sóc cần thiết cho người bệnh, người nhà chăm sóc để dự phịng điều trị loét - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh từ đólên kế hoạch chăm sóc đồng thời hướng dẫn người nhà chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh 2.3 Chăm sóc lt tì đè bệnh nhân nằm lâu theo giai đoạn Tình trạng loét tì đè chia thành bốn giai đoạn phụ thuộc vào độ sâu, kích thước mức độ tổn thương trầm trọng lớp mô Các giai đoạn gồm: - Giai đoạn I: dấu hiệu sớm - Giai đoạn II: chỗ phồng da vết thương hở loét - Giai đoạn III: tốn thương xâm lấn sâu vào mô - Giai đoạn IV: tổn thương lấn vào xương 25 2.3.1 Giai đoạn I: Phần lớn điểm lt tì ln ln bắt nguồn từ vùng da bị đỏ Người bệnh cảm thấy cứng và/hoặc nóng chỗ vùng da bị đỏ Đối với người da đen da sậm màu, vùng da bị tổn thương trơng bóng hay sậm màu bình thường Ở giai đoạn này, diễn tiến trình thay đổi cấu trúc mơ đẩy lùi được; da trở lại trạng thái bình thường khơng cịn áp lực Cách chăm sóc: - Loại bỏ thứ gây áp lực - Vệ sinh khu vực bị tác động nước ấm lau khơ - Tạo cho da có hội hồi phục hồn tồn cách khơng tạo lên vùng da áp lực da bị đổi màu Nếu điểm loét tì xuất ụ ngồi, người bệnh phải cố gắng không ngồi nhiều tốt - Kiểm tra tất hệ thống ngồi đệm để phát yếu tố gây nên áp lực - Áp dụng phương pháp điều trị thủy hóa, nghỉ ngơi trì chế độ ăn cân dinh dưỡng - Luôn giữ da khô - Kiểm tra hướng dẫn người bệnh tự kiểm tra da thường xuyên Nếu điểm loét không lành lại sau vài ngày hay trở nên nặng hơn, cần báo lại với bác sỹ điều trị 2.2.2 Giai đoạn II: Nếu điểm loét tì hình thành chỗ phồng vảy và/hoặc lỗ hở bề mặt da có số dịch tiết Điều có nghĩa mô da bắt đầu chết Nếu áp lực không sớm đuợc làm nhẹ bớt biện pháp chăm sóc vùng da bị 26 ảnh hưởng khơng thực kịp thời, điểm loét tỳ diễn tiến nhanh chóng sang mức độ nguy hiểm nhiễm trùng cơng vào xương dẫn đến nguy trầm trọng sức khỏe người bệnh Cách chăm sóc: - Vẫn tiếp tục loại bỏ áp lực vùng da bị tổn thương Báo lại với bác sĩ điều trị - Giữ khô vết thương đồng thời kiểm tra da thường xuyên - Thực y lệnh, thường vệ sinh vùng da bị tổn thương dung dịch muối mặc trang phục theo dẫn vùng da có điều kiện tối ưu để lành lại 2.2.3 Giai đoạn III: Đến giai đoạn này, lỗ hổng ung nhọt hình thành chỗ mơ chết Tình trạng tổn thương mơ diễn đến lớp lớp thứ ba lấn vào xương Cách chăm sóc: - Làm theo quy trình ban đầu Giai đoạn I II - Thông thường, giai đoạn cần phải chăm sóc chun mơn Q trình thường bao gồm phương pháp mở ổ, phẫu thuật lấy mô chết chất lạ khỏi vết thương - Việc chăm sóc bao gồm chất chuyên dụng để đóng kín vết thương, loại kem điều trị, thuốc kháng sinh bề mặt ngồi nằm phù hợp để làm giảm áp lực 27 2.2.4 Giai đoạn IV: Đây giai đoạn tồi tệ điểm loét tỳ Tổn thương lấn vào thường sâu vào tận xương Tình trạng rỉ nước ln ln diễn Ở trường hợp trầm trọng, miệng vết thương mở to mức Cách chăm sóc: - Nếu người bệnh bị sốt, nhìn thấy dịch xanh vàng thấy nóng lên chỗ vết thương, người bệnh bị nhiễm trùng Bất điểm loét tì bị nhiễm trùng tất mơ xung quanh rơi vào tình trạng bị nhiễm trùng - Nếu tình trạng xảy kéo theo tượng nhiễm trùng máu (máu bị nhiễm độc) Nếu vết thương không điều trị người bệnh gặp nguy hiểm đến tính mạng - Người bệnh có vết thương da vào Giai đoạn IV phải nhập viện Thường người bệnh bị loét điểm tì giai đoạn sau cần phải phẫu thuật ghép da Những lần phẫu thuật gây tốn yêu cầu người bệnh phải tách khỏi sống thường ngày khoảng thời gian sau phẫu - Hồn tồn tránh phẫu thuật chữa trị loét điểm tì sử dụng hạt dextranomer chất trùng hợp (polymer) thấm nước làm tăng tốc q trình lành vết thương mà không cần phẫu thuật Trên thực tế, nhiều loại thuốc đắp chẳng hạn gel thấm nước nhiều đồ băng bó chẳng hạn đồ băng bó hydrocolloid ngày trở nên phổ biến có tác dụng hỗ trợ tăng tốc q trình lành lại điểm loét tỳ - Ngoài ra, có số kiểu điều trị chưa sử dụng rộng rãi mang lại kết tốt Một số kiểu điều trị gọi 28 liệu pháp đóng kín nhờ chân không (vacuum-assisted closure therapy) Khi thực liệu pháp người ta băng lên vết thương đồ băng có đặc tính thấm hút nước kín khơng khí sử dụng bơm chân không để tạo áp lực âm xung quanh vết thương với mục đích nhằm kích thích luồng máu hỗ trợ q trình lành lại vết thương Một biện pháp khác gọi liệu pháp điều trị điện Khi thực liệu pháp này, người ta sử dụng dòng điện nhỏ để kích thích q trình lành lại 2.4 Quy trình chăm sóc lt tì đè bệnh nhân nằm lâu điều dưỡng 29 2.4.1 Nhận định Mục đích: + Đánh giá tình trạng tuần hồn, dinh dưỡng chỗ, tổn thương loét 30 + Đánh giá toàn trạng: tri giác, bệnh lý, dinh dưỡng tổn thương kèm Nhận định toàn thân Khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng để phát bệnh tình trạng ảnh hưởng đến lành vết thương, bao gồm khiếm khuyết mặt dinh dưỡng chuyển hóa, bất thường thần kinh, mạch máu, nột tiết hay suy giảm miễn dịch [16] Xác định nguy hình thành loét tì (Đánh giá nguy lt tì nhóm bệnh nhân có nguy cao) [4]: - Một người bệnh tự di chuyển, hay người bệnh bất động tăng nguy loét tì - Những người bệnh tiểu đường kèm với bệnh lý thần kinh hay người bệnh bị liệt tăng nguy loét cảm giác ngoại biên bị suy yếu - Nguy phát triển vết loét tăng với người bị bệnh suy dinh dưỡng, tiêu tiểu khơng tự chủ, béo phì hay gầy, tình trạng tri giác bị thay đổi Nhận định tình trạng da Quan sát vùng da bị tì đè: Màu sắc da, tuần hồn da, độ căng phồng di động? Tình trạng da? Bề mặt ngồi da mềm mại hay thơ ráp? Da có vết rách, vết xước, vết lt? Kích thước? Độ sâu vết thương? Vết thương có vảy? Có vỏ cứng hay ẩm ướt? Sờ vùng da bị đè: nóng/lạnh, vùng da thô ráp hay mềm mại Da đàn hồi hay mỏng bở? Đánh giá loét tì ban đầu bao gồm phần sau: - Đánh giá loét tì: Đánh giá vết loét bao gồm thông tin sau: vị trí, kích 31 thước độ sâu vết thương, vết rò, vết lở, dịch rỉ, mô chết, mô đệm mô hạt - Đánh giá biến chứng thương tật - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Đánh giá đau theo thang điểm nhằm tăng chất lượng sống cho bệnh nhân, ảnh hưởng tích cực đến tâm lý lành vết thương - Đánh giá hỗ trợ tâm lý: đánh giá tâm lý nên tập trung vào vấn đề nhận thức bệnh nhân thực gì, tiên lượng khả theo kế hoạch chăm sóc - Đánh giá nguy xuất lt tì Thêm vào cần đánh giá người thân người chăm sóc để cung cấp hỗ trợ cần thiết chăm sóc người bệnh nhà Bệnh nhân đánh giá có nguy cao nên phát chăm sóc lưu ý liên tục 2.4.2 Chẩn đốn điều dưỡng Một số chẩn đốn gặp bệnh nhân có nguy lt tì đè: - Nguy loét tì đè(cao, trung bình, thấp) liên quan đến bất động kéo dài tiếp xúc với dịch thải không thể (phân, nước tiểu) va chạm với bề mặt cứng - Đau liên quan đến vết loét tì - Nhiễm trùng vết loét liên quan đến vệ sinh - Nguy nhiễm trùng vết loét, nhiễm trùng thể liên quan đến vệ sinh kém, người bệnh nằm lâu 32 - Lành vết loét liên quan đến dinh dưỡng - Người nhà thiếu kiến thức chăm sóc người bệnh liên quan đến chưa tư vấn đầy đủ cách theo dõi chăm sóc người bệnh Kết mong đợi: - Khơng xuất thêm lt tì - Vết loét cũ thu nhỏ dần khô mặt, mô hạt đỏ - Người bệnh không bị biến chứng nhiễm trùng tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu - Người bệnh cảm thấy thoải mái hợp tác với điều trị - Người nhà bệnh nhân hiểu biết cách chăm sóc, luyện tập cho người bệnh 2.4.3 Lập kế hoạch chăm sóc Sau đánh giá ban đầu hoàn tất, điều dưỡng cần cung cấp cho người bệnh người chăm sóc thơng tin thích hợp để họ có khả thấu hiểu điều trị loét hỗ trợ việc lên kế hoạch chăm sóc Các kế hoạch điều trị nên phản ánh yêu cầu bệnh nhân xác định cách rõ ràng mục tiêu điều trị Nói chung, mục tiêu chữa lành vết lt, đơi mục tiêu thoải mái cho bệnh nhân ưu tiên Một kế hoạch điều trị loét tì hiệu nên có ba thành phần: • Đánh giá dinh dưỡng hỗ trợ, • Kiểm sốt vùng da nguy cơ, • Chăm sóc lt kiểm sốt nhiễm bẩn, nhiễm khuẩn 33 2.4.4 Thực kế hoạch chăm sóc phịng ngừa lt tì 2.4.4.1 Tránh bị tì đè • Vải trải giường thẳng, phẳng • Dùng nệm: cao 20 cm, đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực, … • Chêm độn vùng tì đè vịng bơng (gịn), vịng cao su, … • Xoay trở giờ/lần 2.4.4.2 Giữ da khơ • Thay quần áo, vải trải giường ẩm ướt • Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh ln khơ 2.4.4.3 Quản lý chất tiết • Vết thương: thay băng băng thấm ướt dịch, dùng túi dẫn lưu dịch vết thương kín trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết • Các ống dẫn lưu thể: chăm sóc hệ thống dẫn lưu đảm bảo kín, vơ khuẩn, thơng chiều tránh ứ đọng dịch, xả túi đầy 2/3 túi giờ, không để túi dịch q căng dễ sút đổ ngồi • Dùng dụng cụ quản lý nước tiểu, phân: người bệnh tiêu tiểu không tự chủ: tã giấy, bỉm người lớn, … 2.4.4.4 Kích thích tăng tuần hồn chỗ • Massage vùng da bị tì đè 34 • Tập vận động thụ động, chủ động • Dùng sức nóng: đèn chiếu, … 2.4.4.5 Dinh dưỡng: cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt protein vitamin A,C Tránh tăng cân giảm cân nhanh 2.4.4.6 Quản lý ổ nhiễm khuẩn: phòng ngừa điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn thể • Đường hơ hấp: ngừa viêm phế quản, viêm phổi, … • Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng đường tiểu • Tiêu hóa: ngừa rối loạn tiêu hóa, … 2.4.4.7 Phịng ngừa tổn thương da • Di chuyển xoay trở người bệnh bất động cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da va chạm • Thực u cầu chăm sóc phịng ngừa lt tì 2.4.4.8 Chăm sóc vết loét Chăm sóc vết loét bao gồm chăm sóc da, làm vết thương, thay băng, sử dụng thuốc, mặc quần áo kiểm soát chống nhiễm khuẩn.Tùy theo giai đoạn loét mà ta có kế hoạch chăm sóc khác nhau: Loét giai đoạn 1: áp dụng biện pháp phịng ngừa lt giúp vết lt khơng tiến triển hơn, chăm sóc vết ban vết trầy da, che chở da ngừa bội nhiễm Loét giai đoạn 2-3-4: chăm sóc vết loét vết thương nhiễm, tùy theo mức độ đắp ấm, làm mềm mô chết cắt lọc, xoay vạt da cân cơ, …, kết 35 hợp với phòng ngừa loét để tránh loét lan rộng 2.4.5 Đánh giá - Đánh giá trình lành vết thương hàng ngày - Nếu dấu hiệu loét nặng cần báo cáo bác sỹ điều trị bước tiến hành nhằm bảo tồn cần tiến hành - Nếu tình trạng sức khỏe chung bệnh nhân giảm vết lt khơng giảm nhẹ mà cần đánh giá - Đánh giá lành vết thương dựa tiêu chí ban đầu đánh giá vết thương: vị trí, độ sâu xuất lỗ rị, biểu bì, mơ hạt, mơ hoại tử, đường dò, dấu hiệu nhiễm khuẩn Một vết lt tì chăm sóc cách thường liền đến tuần 2.4.6 Theo dõi - Lành vết loét nên đánh giá thường xuyên để đảm bảo diễn biến vết loét tiếp tục hướng tới khỏi hồn tồn - Những người chăm sóc nên tiếp tục theo dõi sức khỏe nói chung người bệnh như: đầy đủ dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý xã hội, mức độ đau nên cảnh giác dấu hiệu biến chứng (ví dụ như, xơ hóa, dò mủ áp xe, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, viêm tủy xương, nhiễm trùng huyết) - Tần suất giám sát cần xác định bác sĩ dựa tình trạng bệnh nhân, điều kiện loét, tỷ lệ chữa bệnh, loại hình chăm sóc sức khỏe thiết lập 36 2.4.7 Đánh giá kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc - Nếu vết loét không lành, điều dưỡng phải đánh giá lại kế hoạch điều trị xác định cho dù việc tuân thủ hướng dẫn người bệnh người chăm sóc - Nếu cần thiết, kế hoạch chiến lược thực nên sửa đổi - Đặc biệt, điều dưỡng nên đánh giá xem liệu quản lý vết thương đầy đủ nên đánh giá mức độ tuân thủ tẩy rửa, mặc quần áo, can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng - Nên lưu ý mô hoại tử áp xe vết loét không lành, tìm thấy, loại bỏ hút mủ làm 37 KẾT LUẬN Qua chuyên đề “Dự phòng chăm sóc lt tì đè cho bệnh nhân nằm lâu” rút số kết luận vấn đề cần chăm sóc dự phịng lt tì đè cho bệnh nhân sau: Hầu hết vết loét tì dự đốn ngăn ngừa việc phịng chống lt dễ dàng chi phí nhiều với việc chữa trị, góp phần vào tăng chất lượng sống cho người bệnh, giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong, từ làm giảm gánh nặng kinh tế-xã hội Điều dưỡng đóng vai trị quan trọng cơng tác phịng chống lt tì đè Khi điều trị bệnh nhân nằm lâu (CTSN nặng, chấn thương chỉnh hình, người già, ) loét tì biến chứng thường hay gặp Do việc phòng , theo dõi phát điều trị loét cho bệnh nhân công tác quan trọng cần thiết Để làm tốt cơng tác cần phải có phối hợp tốt nhân viên y tế gia đình bệnh nhân 38 ... Dự phịng lt tì đè bệnh nhân nằm lâu Lt tì đè mang lại đau đớn chí tử vong cho bệnh nhân Chi phí việc điều trị loét tốn phức tạp Chính thế, vai trị điều dưỡng việc dự phịng lt tì đè cho bệnh nhân. .. chăm sóc phịng chống loét tì đè: - Điều dưỡng kết hợp với nhân viên y tế khác đánh giá nguy xuất loét tì đè người bệnh - Lên kế hoạch chăm sóc, phịng chống điều trị lt tì đè - Cung cấp chăm sóc. .. thiết cho người bệnh, người nhà chăm sóc để dự phịng điều trị loét - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh từ đólên kế hoạch chăm sóc đồng thời hướng dẫn người nhà chăm sóc dinh dưỡng cho người