1. Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh cơ tim giãn – suy tim. 2. Chẩn đoán hiện tại: Bệnh cơ tim giãn – suy tim.
V. Nhận định:
Thời gian: 8 giờ ngày 12/ 7/2014( ngày T5)
1. Toàn trạng:
- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt.
- Tổng quát về da, niêm mạc: da và niêm mạc hồng nhạt, không có phù. - Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch (M) : 98 ck/ph Nhiệt độ (NĐ): 36o8 Nhịp thở (NT): 20 ck/ph HA: 80/50 mmHg
-Thể trạng: cao 150 cm,nặng 41 kg,BMI = 18,2,thể trạng trung bình.
- Tâm lý người bệnh: lo lắng mình có sức khỏe không tốt do bệnh lý của mình.
2. Các hệ thống cơ quan:
- Tuần hoàn – máu:nhịp tim đều tần số 98 ck/ph,T1, T2 rõ, HA 80/50 mmHg. - Hô hấp: Bệnh nhân hết khó thở, nhịp thở đều tần số 20ck/ph,nghe phổi rì rào phế nang êm dịu.
- Tiêu hóa: Bệnh nhân ăn uống bình thường, đại tiện bình thường, bụng mềm, gan và lách không sờ thấy.
- Tiết niệu, sinh dục: Bệnh nhân đi tiểu số lượng ít 1000ml/24 giờ, nước tiểu màu vàng trong.
- Nội tiết: Tuyến giáp không to, không có bệnh nội tiết kèm theo. - Cơ xương khớp: vận động bình thường.
- Hệ da: không phù dưới da, không có mụn nhọt, không có loét da.
- Thần kinh, tâm thần: Tinh thần ổn định, không có bệnh thần kinh.Bệnh nhân ngủ được.
3. Các vấn đề khác:
- Vệ sinh cá nhân: Đầu tóc, thân thể và quần áo sạch sẽ.
4. Tham khảo hồ sơ bệnh án:
- Điện tim (8/7): Nhịp xoang đều 105 ck/ph,trục trung gian,ST chênh xuống V5, V6, DII, DIII.
- Siêu âm tim (8/7): Buồng thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều. - Sinh hóa (8/7): Ure 6,6 mmol/l Creatinine 90 Mmol/l
Glucose 6,7 mmol/l GOT 57U/l (tăng), GPT 47U/l (tăng) CK 48U/l CKMB 20U/l CRPhs 1,0 mg/dl (tăng)
-Điện giải đồ: Natri 133mmol/ Kali3,5 mmol/l Clo 98 mmol/l