Báo cáo y học: "NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC" ppsx

NGHIấN CU C IM LM SNG, CHN ON HèNH NH V KT QU IU TR VI PHU THUT V TI PHèNH NG MCH THễNG TRC Nguyễn Sơn*; Phạm Hòa Bình** Nguyễn Hùng Minh*** TểM TT Nghiờn cu tin cu 52 trng hp v tỳi phỡnh ng mch (M) thụng trc c iu tr bng vi phu thut kp clip c tỳi phỡnh ti Bnh vin Ch Ry t thỏng 01 - 2008 n12 - 2008, rỳt ra kt lun: - c im lõm sng ca v tỳi phỡnh M thụng trc: au u d di t ngt 92,3%, nụn, bun nụn 90,3%, hi chng mng nóo 86,5%, triu chng thn kinh khu trỳ 75%. - Chn oỏn hỡnh nh: chp CT-scan phỏt hin xut huyt di mng nhn 94,2%; trong ú 75,5% xut huyt di mng nhn vựng rónh liờn bỏn cu trc.100% trng hp phỏt hin v tỳi phỡnh M thụng trc bng chp M nóo s húa xúa nn (DSA) v chp DSA kim tra li sau m. - ỏnh giỏ kt qu iu tr vi phu kp clip qua c tỳi phỡnh theo thang im GOS (Glasgow outcome scale) ghi nhn: kt qu tt (GOS 4 - 5) 73,1%, trung bỡnh (GOS 3) 15,4%, xu (GOS 1 - 2) 11,5%. * T khoỏ: V tỳi phỡnh ng mch thụng trc; c im lõm sng; Chn oỏn hỡnh nh. RESEARCH On CLINICal FEATURE, IMAGE DIAGNOSIS AND TREATMENT RESULT OF MICROSURGERY BREAKING ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSM Summary Prospective study was carried out on 52 patients with breaking anterior communicating artery aneurysm, treated by microsurgery clipping the neck of aneurysm sac at Choray Hospital from January, 2008 to December, 2008. The results showed that: - Clinical feature of breaking anterior communicating artery aneurysm: suddenly fierce headache 92.3%, nausea 90.3%, meninges syndrome 86.5%, localized nerve symptom 75%. - Image diagnosis: taking CT-scan showed 94.2% of subarachnoid hemorrhage in which 75.5% of subarachnoid hemorrhage of channel area belonging to fore-cerebral hemisphere. 100% of patients showed breaking anterior communicating artery aneurysm by taking Digital Subtraction Angio Graphy (DSA) for cerebral artery and taking DSA to check again after operation. - Result of microsurgery clipping through the neck of aneurysm sac valuated according to GOS (Glasgow outcome scale) shows: good: 73.1% (GOS 4 - 5), average: 15.4% (GOS 3), bad: 11.5% (GOS 1 - 2). *Key words: Breaking anterior communicating artery aneurysm; Clinical feature; Image diagnosis. * Bệnh viện 175 ** Bệnh viên TWQĐ 108 *** bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS Vũ Hùng Liên ®Æt vÊn ®Ò Túi phình ĐM thông trước là một trong những vị trí phổ biến nhất trong túi phình ĐM trong sọ, chiếm 30 - 35% bệnh lý túi phình hệ ĐM cảnh trong [3, 4]. Vỡ túi phình ĐM thông trước thường xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh gây nên một bệnh cảnh lâm sàng thần kinh nặng nề, phức tạp nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong và di chứng cao. Nguyên tắc cơ bản trong điều trị phẫu thuật là kẹp clip qua cổ túi phình nhằm loại bỏ hoàn toàn túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn, đảm bảo sự lưu thông của ĐM mẹ, các mạch bên, mạch xuyên và dòng chảy bàng hệ, tránh biến chứng co mạch não, chảy máu lại, cải thiện đáng kể di chứng và tỷ lệ tử vong cho BN [6]. Nghiên cứu trên 52 trường hợp vỡ túi phình ĐM thông trước được kẹp clip qua cổ túi với mục đích rút ra một số nhậ n xét về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị vi phẫu thuật của loại bệnh lý này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 52 trường hợp vỡ túi phình ĐM thông trước, tuổi từ 31 - 78, được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 - 2008 đến 12 - 2008. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn đoán vỡ túi phình ĐM thông trước gây xuất huyết não màng não theo các tiêu chuẩn sau: - Lâm sàng: dựa theo thang phân độ lâm sàng của Liên đoàn Phẫu thuật Thầ n kinh thế giới (WFNS). - Chẩn đoán hình ảnh: 100% BN được chụp CT-scan não, chụp ĐM não số hóa xóa nền (DSA) và chụp kiểm tra bằng DSA xác định lại sau mổ. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN có vỡ túi phình ĐM não không phải vị trí ĐM thông trước, BN có túi phình ĐM não chưa vỡ. - Những BN được chẩn đoán vỡ túi phình ĐM thông trước nhưng được điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật khác như: bao b ọc túi phình, thắt ĐM mẹ mang túi phình. 2. Phương pháp nghiên cứu. Tiến cứu mô tả cắt ngang. * Đánh giá kết quả: - Đánh giá kết quả gần: dựa vào tình trạng lâm sàng ngay sau mổ từ 1 đến 2 tuần. Đánh giá kết quả xa: dựa vào tình trạng BN theo dõi, tái khám sau mổ 3, 6 và 12 tháng. Kết quả thu được phân loại theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale). Kết quả tốt: độ 4 - 5; trung bình: độ 3; xấu: độ 1 - 2. - Đánh giá kết quả v ề mặt giải phẫu: chụp DSA kiểm tra sau mổ. Kết quả tốt là túi phình được loại bỏ hoàn toàn, không còn tồn dư. Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 15. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu. * Tuổi và giới: < 40: 6 BN (11,5%); 40 - 49 tuổi: 23 BN (44,2%); 50 - 59 tuổi: 19 BN (36,6%); 60 - 69 tuổi: 3 BN (5,8%); ≥ 70: 1 BN (1,9%). Tuổi nhỏ nhất: 31; tuổi lớn nhất: 78. Đa số BN ở độ tuổi từ 40 - 60 (42/52 = 80,8%). Nam: 42,3%; nữ: 57,7%. 2. Đặc điểm lâm sàng. * Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình. Đau đầu dữ dội đột ngột: 48 (92,3%); buồn nôn + nôn: 47 BN (90,3%); mất tri giác tạm thời: 27 BN (51,9%); động kinh: 4 BN (7,7%); mê ngay: 17 BN (32,7%); rối loạn hô hấp: 1 (1,9%); rối loạn tim mạch: 1 BN (1,9%). - Triệu chứng hay gặp nhất trong vỡ túi phình ĐM não là đau đầu dữ dội đột ngột 92,3% và nôn, buồn nôn 90,3%. * Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: Hội chứng màng não: 45 BN (86,5%); triệu chứng thầ n kinh khu trú: 39 BN (75,0%); suy giảm tri giác, ý thức: 19 BN (36,5%); giảm thị lực: 17 BN (32,7%); rối loạn thần kinh thực vật: 20 BN (38,5%). 3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. * Dấu hiệu xuất huyết, máu tụ, phù não trên CT-scan: Xuất huyết dưới màng nhện: 49 BN (94,2%); máu tụ trong não trán: 27 BN (51,9%%); máu tụ trong não thái dương: 10 BN (19,2%); máu tụ trong não thùy đảo: 7 BN (13,5%); máu tụ trong não thể trai: 5 BN (9,6%); máu tụ trong não thất: 21 BN (40,4%); máu tụ dưới màng cứng: 2 BN (3,9%); thiếu máu não cục bộ: 2 BN (3,9%); vôi hóa: 3 BN (5,8%). * Vị trí xuất huyết dưới màng nhện trên CT-scan: Khoang d ưới nhện nền sọ: 21 BN (49,9%); bể trên yên: 23 BN (46,9%); bể quanh thân não: 19 BN (38,8%); khe liên bán cầu trước: 37 BN (75,5%); rãnh Sylvius: 17 BN (34,7%); các cuộn ở vỏ não: 3 BN (6,1%). * Chẩn đoán túi phình vỡ trên DSA: Co thắt, di lệch mạch máu: 18 BN (34,6%); bờ không đều, có thùy, nhú: 22 BN (42,3%); có cả hai dấu hiệu trên: 12 BN (23,1%). 52 BN chụp DSA trước mổ đều phát hiện vỡ túi phình ĐM thông trước (100%). 4. Kết quả điều trị. * Kết quả điều trị phẫu thuật chung: Chúng tôi theo dõi và khám lại 52 BN, thời gian theo dõi sau 3, 6, 12 tháng, kết qu ả đánh giá theo GOS. * Kết quả điều trị phẫu thuật theo GOS: GOS 1: 2 BN (3,8%); GOS 2: 4 BN (7,7%); GOS 3: 8 BN (15,4%); GOS 4: 21 BN (40,4%); GOS 5: 17 BN (32,7%). 73,1% có kết quả tốt (GOS 4 - 5), 15,4% trung bình (GOS 3), 11,5% kết quả xấu (GOS 1 - 2). Bµn luËn 1. Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu. *Tuổi: BN thường ở độ tuổi 40 - 60. Yếu tố tuổi không những là nguy cơ và biến chứng của phẫu thuật mà còn có ý nghĩa tiên lượng bệnh. Kết luận của Noboyuki và CS trên 158 BN vỡ túi phình ĐM thông trước cho thấy: BN lớn tuổi, kích thước túi phình, tình trạng vữa xơ ĐM là những yếu tố nguy cơ cao tổn thương ĐM xuyên khi đặt clip cổ túi phình. Nghiên cứu củ a Sugita với 148 BN > 70 tuổi sau phẫu thuật 5 năm cho kết quả xấu 47,9% [8, 9]. Chúng tôi không chỉ định mổ cho BN tuổi quá cao, vì tuổi càng cao tiên lượng càng xấu do những BN này thường có các bệnh lý mãn tính kết hợp như: tiểu đường, vữa xơ ĐM, tim mạch, bệnh phổi, bệnh thận và khả năng phục hồi sau mổ kém. * Giới: Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nữ/nam = 1,36/1, phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Các tác giả này cho rằng nữ chiếm đa số ở độ tuổi 40 - 60, liên quan đến giảm oestrogen giai đoạn tiền mãn kinh, gây giảm sợi collagen thành mạch và dễ hình thành túi phình. 2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh. Vỡ túi phình ĐM thông trước thường xảy ra đột ngột, cấp tính với các triệu chứng: Đau đầu dữ dội là triệ u chứng phổ biến nhất (92,3%). Thường được BN mô tả “đau đầu dữ dội nhất trong cuộc đời”. Có thể đột ngột hoặc liên quan đến gắng sức, ho, rặn [5] Tính chất đột ngột dữ dội này là do túi phình to lên, vỡ ra kích thích vào màng cứng bên túi phình, gây đau khu trú, sau đó lan tỏa do tăng áp lực trong sọ. Nôn, buồn nôn xảy ra cùng với đau đầu đột ngột là gợi ý của xuất huyết dưới màng nhện, do kích thích màng nhện và máu chảy vào khoang dưới nhện. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 90,3%. Hội chứng màng não gồm nôn, buồn nôn, có dấu hiệu cứng gáy, Kernig, Brudzinski, sợ ánh sáng, tiếng động (45 BN = 86,5%). Suy giảm tri giác ý thức, BN biểu hiện lú lẫn, ngủ gà, u ám, vật vã hoặc hôn mê (68,3%) [2]. Dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm 70,7% trong nghiên cứu này, bao gồm: liệt khu trú, tổn thương các dây thần kinh sọ II, III, IV, VI. Dấu hiệu thần kinh khu trú thường do xuất huyết dưới màng nhện kết hợp vớ i khối máu tụ trong não hoặc túi phình ĐM thông trước vỡ chèn dính vào thần kinh thị, giao thoa thị. Mặc dù không thường xuyên, theo Michael và CS: 45% triệu chứng thần kinh khu trú có thể chỉ ra vị trí vỡ túi phình như liệt nhẹ 2 chi dưới, thay đổi hành vi do vỡ phình mạch thông trước gây tổn thương thùy trán [1, 5]. Hình ảnh CT-scan trong tuần đầu là hình tăng đậm độ ở các khoang dưới nhện nền sọ, các bể (bể trên yên, bể quanh thân não), khe rãnh (rãnh liên bán cầu, khe sylvius), thậm chí các cuộn ở vỏ não. CT-Scan ch ỉ ra khối máu tụ trong não, chảy máu não thất, phù não, ổ thiếu máu não cục bộ, đóng vôi thành túi phình và gợi ý vị trí vỡ phình mạch. Vỡ túi phình ĐM thông trước: máu tập trung ở khe liên bán cầu trước, ở bể đáy trên yên. Phân bố đều, đối xứng ở khe Sylvius 2 bên, có thể kèm theo máu tụ nền trán 1 bên và chảy máu não thất [7]. Nghiên cứu cho thấy xuất huyết dưới màng nhện trên CT-scan chiếm 94,2%, chủ yếu khe liên bán cầu trước (75,5%), máu tụ trán (51,9%) và chảy máu trong não thất chiếm 40,4%. 52 BN chụp DSA trước mổ đều phát hiện vỡ túi phình ĐM thông trước (100%), cho thấy chụp DSA là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán quyết định bệnh. 3. Kết quả điều trị. 52 BN vỡ túi phình ĐM thông trước được điều trị bằng vi phẫu kẹp cổ túi, kết quả tốt (GOS = 4 - 5) 73,1%, trung bình (GOS = 3) 15,4% và kết quả xấu (GOS = 1 - 2) 11,5%. 6/52 BN có kết quả xấu, chủ yếu do co thắt mạch não và tình trạng trước mổ nặng. KÕt luËn Qua 52 trường hợp vỡ túi phình ĐM thông trước được điều trị tại Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu đột ngột, dữ dội (92,3%), nôn và buồn nôn (90,3%), hội chứng màng não 86,5%. Triệu chứng thần kinh khu trú 75%. Chụp CT-scan phát hiện xuất huyết dưới màng nhện 94,2%; trong đó 75,5% xuất huyết dướ i màng nhện vùng rãnh liên bán cầu trước. 100% BN được chẩn đoán trước mổ và chụp kiểm tra sau mổ trên DSA. - Kết quả phẫu thuật, theo dõi và khám lại được 100% BN. Thời gian theo dõi sau mổ 3 - 12 tháng với kết quả tốt 73,1%, trung bình 15,4% và xấu 11,5%. Không có chảy máu tái phát ở những BN được mổ kẹp cổ túi phình trong thời gian theo dõi. Kết quả này cho thấy kẹp clip cổ túi phình là phương pháp hiệu quả, an toàn cho loại bệnh lý này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Xuân Thản. Chảy máu dưới nhện. Bệnh mạch máu não và tủy sống. Nhà xuất bản Y học. 2004, tr.193-253. 2. Lê Văn Thính. Chảy máu dưới nhện. Thần kinh học lâm sàng. Nhà xuất bản Y học. 2004, tr.202- 206. 3. Connolly.E.S, Mckhann.M.G, Huang.J, Choudhi.F.T. Cranial vascular procedures. Fundamentals of Operative Techniques in Neurosurgery. Thieme. 2001, pp.300-356. 4. Debono B, Proust F, Langlois. O, et al. Anévrysmes rompus de lartère communicante antérieure: Choix thérapeutique à propos dune série consécutive de 199 cases. Neurochirurgie. 2004, 50, pp.21- 32. 5. Greeberg.S.M. SAH and aneurysms, Handbook of Neurosurgery. Thieme. New York. 2006, pp.781-865. 6. Rhoton.L.A. The Supratentorial Arteries-Aneurysms. Cranial anatomy and surgical approaches Neurosurgery. Lippincott William & Wikins. 2003, pp.81-186. 7. Silver A.J, Pederson M.E et al. CT of subarachnoid hemorrhega due to ruptured aneurysm, AJNR, 2, 1981, pp.13-22. 8.Sim.H.J. Surgical experiences of intracranial aneurysms (2500 cases). Developments in Neuroscience. Elsevier. 2004, pp.164-168. 9. Sugita.M, Nukui.H, Kobayashi.C, Horikoshi.T, Yagishita.T. Sugical outcomes in elderly patient with aneurysmal Subarachnoid hemorrhage Developments in neuroscience .Elsevier. 2004, pp.169-175. . xét về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị vi phẫu thuật của loại bệnh lý n y. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 52 trường hợp vỡ túi phình. định bệnh. 3. Kết quả điều trị. 52 BN vỡ túi phình ĐM thông trước được điều trị bằng vi phẫu kẹp cổ túi, kết quả tốt (GOS = 4 - 5) 73,1%, trung bình (GOS = 3) 15,4% và kết quả xấu (GOS =. phát hiện vỡ túi phình ĐM thông trước (100%). 4. Kết quả điều trị. * Kết quả điều trị phẫu thuật chung: Chúng tôi theo dõi và khám lại 52 BN, thời gian theo dõi sau 3, 6, 12 tháng, kết qu ả