Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ vỡ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Túi phình động mạch cảnh đoạn sọ túi phình thuộc ĐMCT tính từ ĐM khỏi xoang tĩnh mạch hang đến chỗ chia hai nhánh tận ĐM não trước ĐM não Ở vị trí TP ĐMCT liên quan mật thiết với thành phần quan trọng sọ TK thị giác, ĐM Mắt, ĐM Yên đặc biệt đoạn khỏi xoang tĩnh mạch hang bị che khuất mỏm yên trước gây khó khăn cơng tác điều trị phẫu thuật can thiệp mạch đoạn ĐMCT uốn cong, ngoằn nghèo[1] Biểu TP ĐMCT đoạn sọ khơng có đặc trưng, người bệnh phát tình cờ qua thăm khám hình ảnh não Một số có biểu chèn ép cấu trúc TK lân cận giảm thị lực, sụp mi hay biểu nhồi máu não thoáng qua Khi TP ĐMCT vỡ có biểu đau đầu đột ngột, dội, dấu hiệu kích thích màng não Mức độ nặng gây rối loạn tri giác, mê có biến chứng nặng nề khác Ngày nay, phát triển vượt bậc kỹ thuật thăm khám hình ảnh mạch máu não chụp mạch não CLVT, chụp mạch não CHT hay chụp DSA, đồng thời với tiến kỹ thuật siêu âm doppler xuyên sọ nên chẩn đoán TP ĐMN ngày phát sớm Điều trị vỡ TP ĐMCT đoạn sọ thách với bác sĩ lâm sàng, cần phải phối hợp chặt chẽ chuyên nghành hồi sức, gây mê, nội TK để từ đưa chiến lược điều trị hợp lý Trong phẫu thuật loại bỏ hồn tồn TP khỏi vòng tuần hồn não đóng vai trò quan trọng nhằm giải nguyên nhân, tránh biến chứng chảy máu tái phát, đồng thời giải biến chứng vỡ TP chống co thắt mạch não, giãn não thất, khối máu tụ não…Điều trị can thiệp nội mạch ngày nâng cao kỹ thuật có nhiều phương pháp, vật liệu áp dụng điều trị TP ĐMN vỡ, nhiên theo báo cáo công bố Việt Nam giới điều trị can thiệp nội mạch có nguy tái thông cao 14- 33% [2,3,4], nguyên nhân gây chảy máu tái phát TP, biến chứng không mong muốn điều trị TP ĐMN Có nhiều nghiên cứu vỡ TP ĐMN nói chung nước ta chưa có nghiên cứu chuyên sâu điều trị phẫu thuật vỡ TP ĐMCT đoạn sọ Xuất phát từ lý đó, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ ” với mục tiêu Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu phình mạch não 1.1.1 Trên giới 1.1.1.1 Chẩn đốn túi phình động mạch não Năm 1718, tác giả Dionis mô tả bệnh cảnh lâm sàng CMDMN Đến năm 1775, Hunter mô tả chứng phình ĐMN phình động –tĩnh mạch não Cũng thời gian này, Giovani Morgagni nguyên nhân CMDMN vỡ TP ĐMN Tác giả Huntchinson mô tả triệu chứng TP ĐMN đoạn xoang hang gồm đau đầu dội kèm theo liệt dây TK sọ III, IV, VI dây V1 vào năm 1875 Năm 1861, Johnathan Hutchinson cho phình ĐMN hình túi khơng phải ngun nhân chấn thương, sau 11 năm chẩn đốn khẳng định việc mổ xác Năm 1923, tác giả Harvey Cushing chứng phình ĐMN BN trẻ tuổi bị đột quỵ nhiều lần với đột quỵ xẩy bất ngờ, sau Symonds C phối hợp với Curshing để chẩn đốn xác định chứng phình mạch dựa triệu chứng lâm sàng [5] Năm 1927, Egas Moniz phát minh chụp ĐMN, vấn đề chẩn đoán điều trị phẫu thuật trường hợp phình mạch não coi trọng liên tục phát triển, ngày hoàn thiện Năm 1968, đánh giá tình trạng CMDMN thống sử dụng bảng kiểm Hunt Hess tới năm 1988 Hội phẫu thuật TK giới đưa bảng kiểm hoàn chỉnh sử dụng ngày nay, ưu điểm bảng kiểm có giá trị mặt tiên lượng 1.1.1.2 Điều trị túi phình động mạch não vỡ  Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não Năm 1885, Victor Horseley thực thắt ĐM cảnh bên để điều trị TP ĐMN khổng lồ chẩn đoán xác định trước mổ BN sống năm sau phẫu thuật [6] Khoảng năm 1921, Zeller thực thắt ĐMCT nhằm điều trị phình mạch não BN chết sau Cùng thời gian đó, Harvey Cushing nhận xét ‘‘phình mạch tổn thương có cổ’’ ơng mô tả việc sử dụng kẹp (clip) để kẹp cổ TP ĐMN [7] Với mục tiêu làm giảm tỉ lệ tử vong, phẫu thuật viên TK đưa phương pháp thắt ĐMCT phần William Halsted vào năm 1905 hay phương pháp ép ĐM cảnh trước mổ để đánh giá khả thích nghi BN Rudolph Matas [5] Năm 1931, Norman Dott người phẫu thuật tiếp cận trực tiếp TP ĐMN, ơng thực gói để gia cố thành TP ĐMN vị trí ngã ba BN diễn biến tốt sống khỏe mạnh 12 năm sau tử vong nhồi máu tim [5,6] Phẫu thuật đánh dấu bước ngoặt lớn cho phẫu thuật TP ĐMN đại Normam Dott người phẫu thuật phình ĐM não dựa phim chụp ĐM não qua ĐM cảnh (1933) Ông nhận xét tất phình ĐMN xuất phát từ chỗ chia nhánh ĐM kèm tính yếu thành mạch máu Nếu TP gần với đa giác Willis, ông gợi ý nên thắt ĐMCT, TP nằm xa đa giác Willis phẫu thuật mở sử dụng để bọc [5] Tuy nhiên chiến lược thụ động, có hạn chế định nhà phẫu thuật TK đề chiến thuật lập hồn tồn TP khỏi dòng chảy ĐMN trì đường kính ĐM mang TP Ngày 23 tháng năm 1937, Walter Dandy thực dùng clip bạc hình chữ V để kẹp cổ TP, bảo toàn ĐM mang TP vị trí ĐM thơng sau BN 43 tuổi có biểu lâm sàng trước mổ liệt dây III Cũng tác giả xuất sách mô tả phương pháp phẫu thuật TP ĐMN, ông nhấn mạnh với nhà phẫu thuật TK “cái cổ nhỏ TP ĐMN nơi tốt để đặt dụng cụ loại bỏ TP khỏi vòng tuần hồn não” [7]  Điều trị nội mạch túi phình động mạch não Năm 1941, Werner CS sử dụng nhiệt điện để gây huyết khối lòng TP vỡ thơng qua dây dẫn kim loại bạc, đường vào chọc qua ổ mắt, làm nóng làm ngừng chảy máu TP ĐMN [dẫn theo 8] Trong năm 1960, Luessenhop Valasquez - người tiên phong đặt ống thông vào ĐM nội sọ, họ sử dụng ống luồn bơn trực tiếp chất Silastic vào mạch máu nội sọ để gây tắc TP Đến năm 1970, Serbinenko sử dụng ống thơng gắn bóng Latex để lấp TP ĐMN làm tắc ĐM mang TP [9] Năm 1991, Guido Guglielmi mơ tả kỹ thuật tắc túi phình VXKL tách điện (GDCs- Guglielmi detachable coils) GDCs đưa trực tiếp vào lòng túi phình thơng qua catheter siêu nhỏ (microcatheter) tách khỏi dây đẩy dòng điện chiều TP ĐMN nhét đầy nhiều VXKL đến loại bỏ TP khỏi vòng tuần hồn não Năm 1997, Higashadi sử dụng giá đỡ nội mạch (Stent) đặt lòng mạch mang TP, ngang qua cổ TP để áp dụng điều trị cho TP ĐMN có cổ rộng, TP hình thoi qua lấp đầy TP VXKL Sự đời giá đỡ nội mạch (Silk Stent, Pipeline) năm 2007 đặt lòng ĐM mạch mang TP làm thay đổi hướng dòng chảy gây tắc TP mà khơng cần đặt VXKL Ngày có thêm loại Surpass, FRED (microvention) Khả can thiệp phương pháp nội mạch phải dựa giải phẫu mạch não, vị trí túi phình, hình dáng tỉ lệ đường kính túi cổ túi phình  Các phương tiện hỗ trợ vi phẫu thuật mạch máu điều trị túi phình động mạch não  Kính hiển vi phẫu thuật Năm 1876, Campagni đề cập đến vẽ viết tác phẩm: “Minh họa cho thấy ứng dụng kính hiển vi kiểm tra vết thương chân”, tác phẩm nói ứng dụng kính hiển vi y học phẫu thuật Carl Nylen- phẫu thuật viên tai mũi họng áp dụng mổ vi phẫu thuật bệnh viêm tai mạn tính với kính vi phẫu đơn giản mắt Kính hiển vi phẫu thuật tiếp tục cải tiến Gunnar Holmgren tạo kính hiển vi phẫu thuật hai mắt vào năm 1922 Từ hệ kính vi phẫu lẫn lượt đời với độ phóng đại lớn mà khơng cần thay đổi độ dài tiêu cự, độ nét cao với ánh sáng đồng trục, loại bỏ nước gây nhiễu cho ống kính [7],[10],[11] Theodore Kurze - người tiên phong cho việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu phẫu thuật TK vào mùa hè năm 1957 Ông áp dụng mổ u TK VII BN tuổi Los Angeles Sau Rand, Janetta mơ tả việc sử dụng kỹ thuật vi phẫu để áp dụng mổ phình mạch não từ kính hiển vi Zeiss OPMI mượn từ khoa tai mũi họng Từ kính hiển vi nhanh chóng trở thành tảng phẫu thuật TP ĐMN Tiến sĩ Yasargil - học trò Hugo Krayenbuhl Zurich, trở thành biểu tượng phát triển kỹ thuật vi phẫu phẫu thuật mạch máu não nói riêng phẫu thuật TK nói chung Các ý tưởng vi phẫu thuật cho phẫu thuật mạch máu não ông đời ông làm việc la bô Peter Donaghy Burlington [7,11]  Các loại clip mạch máu Loại clip Dandy sử dụng vào năm 1937 loại clip bạc Cushing-MacKenzie Cushing phát minh năm 1911, phẫu thuật viên tháo clip sau kẹp phẫu thuật phải chi tiết đồng thời phải có độ xác cao[7],[11] Herbert Olivercrona nhận hạn chế phát minh loại clip tháo chỉnh sửa Đây nguyên tắc chung tất loại clip đại Sau này, Gazi Yasargil Kenichiro Sugita giới thiệu loạt clip hợp kim khơng mòn có lực đóng định trước Các loại kim loại không gây nhiễu chụp CHT Từ mở tầm cao cho phẫu thuật loại bỏ TP ĐMN [10],[11] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân CS nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật vỡ TP ĐMN Năm 1999 Phạm Hòa Bình CS báo cáo nhận xét bước đầu điều trị phẫu thuật phình ĐMN bệnh viện 108 Can thiệp nội mạch Phạm Minh Thông CS báo cáo sau thực năm 2001 với tỉ lệ thành công 26/28 trường hợp Kỹ thuật nhiều trung tâm lớn thực hiện, chủ yếu thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội Năm 2006, Nguyễn Thế Hào báo cáo điều trị phẫu thuật 73 TP ĐMN vỡ hệ ĐMCT có kết tốt 84,7%, kết trung bình 5,6%, xấu (tử vong, sống thực vật) 9,7% [12], tác giả người áp dụng đường mổ Keyhole để điều trị TP vòng tuần hồn trước ĐMN bệnh viện Hữu nghị Việt Đức vào năm 2012 [14] Năm 2010, Nguyễn Sơn báo cáo điều trị vi phẫu thuật 143 BN TP ĐMN tầng lều vỡ bệnh viện Chợ Rẫy: kết tốt 87,4%, 7,5% kết trung bình, 5,1% kết xấu [13] Năm 2012, Nguyễn Minh Anh có nghiên cứu chẩn đoán điều trị TP ĐMCT đoạn mấu giường trước vi phẫu thuật có kết tốt 84,1%, tỉ lệ tử vong nguyên nhân phẫu thuật 6,8% chủ yếu xẩy nhóm TP ĐMN cổ rộng, TP lớn TP khổng lồ [15] Vũ Minh Hải (2014) có nghiên cứu 126 BN vỡ TP ĐMN vỡ nhận thấy phẫu thuật cho kết tốt lâm sàng chiếm 85,3% sau theo dõi 14 tháng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật 10,3% [16] 1.2 Gải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ ứng dụng liên quan lâm sàng 1.2.1 Giải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ ĐMCT xuất phát từ vị trí phân đơi ĐM cảnh chung máng cảnh, ngang bờ sụn giáp, lên chui vào ống cảnh phần đá xương thái dương ĐM đoạn lên khoảng 1cm, sau quặt vào trước tới đỉnh xương đá chui qua xoang tĩnh mạch hang Đoạn ĐM cảnh nội sọ có dáng chữ S phân làm đoạn từ lên theo thứ tự [17],[18],[19], [20]  C5: từ chỗ thoát khỏi đỉnh xương đá gối sau ĐM chạy dọc mặt thân xương bướm  C4: đoạn phần hướng lên bắt đầu ngang ĐM bên yên bướm dọc theo thành bên xương bướm  C3: đoạn nằm ngang xoang hang, từ gối trước đến gối sau ĐM chân mấu giường trước  C2: đoạn gối trước từ phần ngang hết phần lại nằm màng cứng ĐM dây TK thị  C1: đoạn ĐM khoang nhện Từ tách thành hai nhánh tận ĐMN trước ĐMN TP ĐMN vị trí gọi TP ngã ba ĐMCT Các đoạn C3, C4, C5 tạo thành phần mấu giường Đoạn C1, C2, tạo thành phần mấu giường Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành Siphon ĐMCT 10 Hình 1.1 Phân đoạn Gibo cộng “Nguồn: Rhoton (2003) Cranial anatomy and surgical approaches”[26] Trên lâm sàng đoạn ĐMCT đoạn sọ mỏm yên trước tới chỗ chia đôi ĐM não trước ĐM não (ngã ba ĐMCT) Đoạn ĐM dài 1,6 – 1,9 cm, kích thước 0,5 - 0,6 cm, ĐM chạy chếch sau góc 108- 1100, lưu lượng máu qua 300 ml/p [17,21] ĐMCT đoạn sọ cho nhánh bên: + Những ĐM xuyên nhỏ: cấp máu cho dây TK thị giác, giao thoa thị giác, cuống tuyến yên, củ núm vú, dải thị giác sàn não thất + ĐM Mắt ĐM Yên trên: tách ĐMCT chui khỏi màng cứng chạy ống thị giác, ĐM dài 0,7- 1,2 cm, đường kính trung bình 0,4cm [17],[21] Các TP vị trí gọi TP ĐM cạnh mỏm yên trước Triệu chứng gây giảm thị lực chèn ép dây TK II, khuyết thị trường Cổ TP thường bị mỏn n trước che khuất, vị trí khó khăn phẫu thuật kẹp cổ TP [15],[22] +ĐM Thông sau: xuất phát từ phía mấu giường chạy sau có đường kính trung bình 0,3 cm, dây TK số III Nối với ĐMN sau tạo thành cạnh bên đa giác Willis Khi có TP vị trí biểu lâm sàng triệu chứng giãn đồng tử sụp mi chèn ép dây TK III [12],[22],[23] +ĐM Mạch mạc trước: (đôi ĐM xuất phát từ ĐMN giữa) chạy sau, dải thị giác, sau chạy ngồi đến cuống não thể gối ĐM mạch mạc trước ĐM thông sau tận hết đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên Trên lâm sàng thường gặp TP vị trí [12],[19],[24] TD3 Tình trạng bệnh nhân Mất tin 2.Tử vong Còn sống (chuyển TD4) (chuyển TD7) TD4 Ngày tử vong: TD5 Nguyên nhân tử vong (ghi rõ): TD6 Nguồn thông tin nguyên nhân tử vong: Từ bệnh viện Từ gia đình Khác (ghi rõ): TD7 Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS: TD8 Đánh giá theo thang điểm Rankin: TD9 Chụp film: MSCT Không Có CHT DSA DT10 CTA Ngày chụp film: TD11 Hình ảnh chụp Hết cổ túi phình Tồn dư túi phình Hẹp mạch máu mang túi phình Tắc mạch não TD12 Các tổn thương khác phim chụp……………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI ========= B Y T NG VIT SN Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Chuyờn ngnh : Ngoi thn kinh - Sọ não Mã số : 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYẾN THẾ HÀO 2.TS VÕ HỒNG KHÔI HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội sọ BN : bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CTA : Chụp mạch não cắt lớp vi tính CLVT : Cắt lớp vi tính CMDMN : Chảy máu màng nhện ĐM : động mạch ĐMCT : động mạch cảnh ĐMN : động mạch não DNT : dịch não tủy DSA : Chụp máu máu số hóa xóa MSCT : Chụp CLVTđa dẫy nhiều đầu dò TP : TP TK : thần kinh VXKL : vòng xoắn kim loại GDNM : giá đỡ nội mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu phình mạch não 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Gải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ ứng dụng liên quan lâm sàng .8 1.2.1 Giải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ .8 1.2.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng lâm sàng mổ 10 1.3 Bệnh học túi phình động mạch não 12 1.3.1 Định nghĩa túi phình động mạch não .12 1.3.2 Dịch tễ học túi phình động mạch não 12 1.3.3 Nguyên nhân bệnh sinh túi phình động mạch não 13 1.3.4 Sinh lý bệnh túi phình động não .14 1.3.5 Cấu trúc túi phình động mạch não 15 1.3.6 Số lượng túi phình động mạch não 16 1.3.7 Túi phình động mạch não phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác 17 1.3.8 Các yếu tố nguy cao gây vỡ túi phình động mạch não .17 1.4 Triệu chứng lâm sàng túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 18 1.4.1 Thể điển hình – chảy máu mạng nhện đơn 18 1.4.2 Thể phối hợp vỡ túi phình động mạch não khối máu tụ nội sọ .19 1.4.3 Thể vỡ túi phình động mạch não có biến chứng phối hợp .20 1.4.4 Theo vị trí túi phình 21 1.4.5 Tiên lượng lâm sàng 22 1.5 Hình ảnh học vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn sọ 23 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính 23 1.5.2 Chụp mạch não cắt lớp vi tính có cản quang (CTA) 26 1.5.3 Chụp mạch não số hóa xóa (DSA) 28 1.5.4 Chụp cộng hưởng từ 30 1.5.5 Siêu âm doppler xuyên sọ 31 1.6 Điều trị vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn sọ 33 1.6.1 Điều trị nội khoa .33 1.6.2 Điều trị can thiệp nội mạch 35 1.6.3 Điều trị ngoại khoa 38 1.7 Điều trị phối hợp can thiệp nội mạch điều trị ngoại khoa 42 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu .44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.3 Nội dung nghiên cứu 45 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung nhóm đối tượng nghiên cứu 45 2.3.2 Nghiên cứu hình ảnh học vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn sọ 48 2.3.3 Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định rối loạn điện gải: 48 2.4 Nghiên cứu điều trị vi phẫu thuật 49 2.4.1.Chỉ định mổ 49 2.4.2.Thời điểm phẫu thuật 49 2.4.3.Thái độ xử trí bệnh nhân đa túi phình tổn thương phối hợp .49 2.4.4 Kỹ thuật mổ .49 2.4.5 Đánh giá mổ .53 2.4.6 Đánh giá kết điều trị 53 2.5 Các phương pháp thu thập xử lý số liệu 56 2.6 Đạo đức nghiên cứu 57 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học .58 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu 58 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 62 3.1.3 Đặc điểm hình ảnh học .67 3.1.4 Kết xét nghiệm điện giải trước mổ 80 3.2 Kết điều trị vi phẫu thuật TP ĐMCT đoạn sọ vỡ 80 3.2.1 Đặc điểm chung vi phẫu thuật 80 3.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật …………………………….87 3.2.3 Kết lâm sàng sớm viện 89 3.3 Kết theo dõi xa 91 3.3.1 Kết lâm sàng năm đầu viện 91 3.3.2 Kết lâm sàng xa sau 1- năm 92 3.3.3 Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến kết phục hồi lâm sàng .93 3.3.4 Tử vong sau phẫu thuật .95 Chương 4: BÀN LUẬN .98 4.1 Các đặc điểm lâm sàng hình ảnh học túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ 98 4.1.1 Các đặc điểm lâm sàng chung 98 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 102 4.1.3 Đặc điểm hình ảnh 106 4.2 Điều trị vi phẫu thuật vỡ TP ĐMCT đoạn sọ vỡ 110 4.2.1 Thời điểm phẫu thuật 110 4.2.2 Chỉ định phẫu thuật 113 4.2.3 Cách thức phẫu thuật 113 4.2.4 Các yếu tố khó khăn phẫu thuật 116 4.2.5 Biến chứng sau phẫu thuật .118 4.2.6 Đánh giá kết sau phẫu thuật 120 4.2.7 Tử vong sau phẫu thuật 123 4.2.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi lâm sàng 123 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ .128 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ Hunt-Hess 22 Bảng 1.2 Phân độ WFNS .22 Bảng 1.3 Phân độ Fisher 23 Bảng 1.4 Phân độ co thắt mạch não theo Goege 29 Bảng 2.1 phân độ lâm sàng theo WFNS 47 Bảng 2.2 Phân độ lâm sàng theo Hunst-Hest .47 Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi .59 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy .60 Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh thời điểm 61 Bảng 3.4 Bảng cách thức khởi phát bệnh .62 Bảng 3.5 Bảng triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh 62 Bảng 3.6 Bảng liên quan cách thức khởi phát bệnh với triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh 63 Bảng 3.7 Bảng triệu chứng lâm sàng vào viện 64 Bảng 3.8 Bảng phân độ Hunt-Hess vào viện trước phẫu thuật 65 Bảng 3.9 So sánh tình trạng lâm sàng vào viện trước phẫu thuật theo phân độ Hunt-Hess 65 Bảng 3.10 Bảng phân độ lâm sàng theo WFNS 66 Bảng 3.11 So sánh tình trạng lâm sàng vào viện trước phẫu thuật theo phân độ WFNS .66 Bảng 3.12 Cách thức phát vỡ TP ĐMCT .67 Bảng 3.13 Mức độ tổn thương phim chụp CLVT không cản quang .67 Bảng 3.14 Mức độ chảy máu khoang nhện theo phân độ Fisher 68 Bảng 3.15.Liên quan mức độ CMDMN với co thắt mạch não 69 Bảng 3.16 Mức độ chảy máu khoang nhện so với vị trí vỡ TP ĐMCT đoạn sọ 70 Bảng 3.17 Hình ảnh phim chụp CLVT 64 dãy vỡ TP ĐMCT đoạn sọ 71 Bảng 3.18 Chẩn đoán xác định vỡ TP ĐMCT đoạn sọ phim chụp CTA vị trí 74 Bảng 3.19 Đối chiếu vị trí vỡ TP ĐMCT đoạn sọ phim chụp CTA 64 dẫy so với phẫu thuật 75 Bảng 3.20 Khả phát xác vỡ TP ĐMCT đoạn sọ theo vị trí chụp CTA 64 dẫy 76 Bảng 3.21 Liên quan vị trí vỡ TP ĐMCT đoạn sọ với dấu hiệu TK khu trú 78 Bảng 3.22 Liên quan vị trí vỡ TP ĐMCT đoạn sọ với phân độ lâm sàng WFNS trước phẫu thuật 79 Bảng 3.23 Kết xét nghiệm điện giải trước mổ .80 Bảng 3.24 Đặc điểm phẫu thuật vỡ TP ĐMCT đoạn sọ .81 Bảng 3.25 So sánh phương pháp xử lý TP theo vị trí vỡ TP ĐMCT đoạn sọ 82 Bảng 3.26 Tai biến vỡ tái phát TP mổ theo vị trí TP ĐMCT đoạn sọ 83 Bảng 3.27 Mối tương quan tai biến vỡ tái phát TP ĐMCT đoạn sọ phẫu thuật so với thời gian chờ mổ 83 Bảng 3.30 Các biến chứng sau phẫu thuật 87 Bảng 3.31 Liên quan tổn thương liệt khu trú sau phẫu thuật với vị trí TP vỡ 88 Bảng 3.32.Kết lâm sàng sớm viện .89 Bảng 3.33 Kết lâm sàng riêng cho nhóm vị trí 90 Bảng 3.34 Kết lâm sàng năm đầu viện .91 Bảng 3.35 Kết lâm sàng xa sau 1- năm .92 Bảng 3.36 Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến kết phục hồi lâm sàng nhóm tốt xấu 93 Bảng 3.37 Tử vong sau phẫu thuật 95 Bảng 3.38 Tỉ lệ tử vong liên quan đến vị trí vỡ TP ĐMCT đoạn sọ 95 Bảng 3.39 Tỉ lệ tử vong liên quan đến mức độ lâm sàng trước mổ 96 Bảng 3.40 Bảng liên quan tử vong thời gian chờ mổ 97 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .58 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo tuổi giới 58 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 59 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ chảy máu khoang nhện thời điểm khác 70 Biểu đồ 3.5 Vị trí túi phình động mạch cảnh vỡ 74 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân đoạn Gibo cộng Hình 1.2 Phân đoạn Bouthilier CS: .9 Hình 1.3 Giải phẫu vòng màng cứng xa vòng màng cứng gần .10 Hình 1.4 Liên quan giải phẫu ĐMCT với thành phần sọ 11 Hình 1.5 Giải phẫu đa giác Willis vòng nối ĐM sọ 12 Hình 1.6.Hướng tác động dòng máu TP 14 Hình 1.7 Vị trí túi phình nội sọ 15 Hình 1.8 DSA CTA phát TP ĐMN 27 Hình 1.9 Túi phình ngã ba động mạch cảnh DSA .28 Hình 1.10 Co thắt ĐMN phải siêu âm Doppler xuyên sọ CLVT64 dãy 32 Hình 1.11 Nút mạch trực tiếp TP coil có hỗ trợ GDNM .36 Hình 1.12 Đặt GDNM thay đổi hướng dòng chảy .37 Hình 1.13 Kẹp clip cổ túi phình động mạch não 40 Hình 2.1 Các bước mở sọ theo đường trán- thái dương- 51 Hình 2.2 Các bước mở sọ theo đường xâm lấn 51 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đặng Việt Sơn, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Thần kinh - Sọ não, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Thế Hào TS Võ Hồng Khơi Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 04 năm 2018 Đặng Việt Sơn Một số bệnh án minh họa BN Đường Thị H, 61T, số lưu trữ I60/50, vào viện ngày thứ WFNS III, Hunt-Hest II, Fisher (hình A), vỡ P ngã ba ĐMCT Trái (CTA 64 dẫy- hình B) sau kẹp loại bỏ hồn tồn túi phình (C, D) A B C D T Bn Vũ Thị L, 55 , số lưu trữ I60/20, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS 1, Hunt- Hest 2, Fisher (hình A), vỡ TP lưng ĐMCT Phải (CTA 64 dẫy trước mổ- hình B,C) kết sau mổ kẹp cổ túi phình ( CTA 64 dẫy sau mổ- hình C) A B C D T BN Vương thị C, 53 , số lưu trữ I60/66, vào viện ngày thứ bệnh WFNS II, Hunt-Hest II, Fisher (Hình A), vỡ túi phình ĐM mắt Phải (CTA 64 dẫy- hình B), hình ảnh mổ (C) hết hồn tồn túi phìh ( CTA- hình D) A B C D BN Trần Trọng K, 58T, số lưu trữ I60/45, vào viện ngày thứ bệnh WFNS IV, Hunt-Hest IV, Fisher (hình A), vỡ TP ĐM mạch mạc trước Phải (CTA 64 dẫy- hình B) hết hoàn toàn TP sau mổ kép cổ túi (CTA64 dẫyhình C) A B C T BN Nguyễn Thị Kim T, 61 , Số lưu trữ I60/101, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS II, Hunt-Hest II, Fisher (hình A), Vỡ TP ĐM thơng sau Phải (CTA 64 dẫy- hình B) hết hồn tồn TP sau mổ kẹp cổ TP (CTA64 dẫyhình C) A B C T BN Phạm Thị H, 73 , số lưu trữ I63/4, vào viện ngày thứ bệnh, WFNS 3, Hunt-Hest 3, vỡ túi phình ĐM thơng sau Phải/ đa túi phình (hình A) sau mổ kẹp cổ túi phình 2/3 túi phẫu thuật (hình B,C) A B C ... kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ ” với mục tiêu Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật túi. .. mạch não, vị trí túi phình, hình dáng tỉ lệ đường kính túi cổ túi phình  Các phương tiện hỗ trợ vi phẫu thuật mạch máu điều trị túi phình động mạch não  Kính hiển vi phẫu thuật Năm 1876, Campagni... phẫu thuật TK giới đưa bảng kiểm hoàn chỉnh sử dụng ngày nay, ưu điểm bảng kiểm có giá trị mặt tiên lượng 4 1.1.1.2 Điều trị túi phình động mạch não vỡ  Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch