Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng holmium laser tại bệnh viện đại học y hà nội

NGUYỄN HỒNG QUÂNĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI NỘI SOI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS .TS HÀ VĂN QUY

NGUYỄN HỒNG QUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI NỘI SOI NIỆU QUẢN BẰNG

HOLMIUM LASER TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TS HÀ VĂN QUYẾT PGS.TS HOÀNG LONG

+ Sỏi tiết niệu là một bệnh lý hay gặp chiếm 3-12% dân số…

+ BN điều trị sỏi tiết niệu chiếm 40-60% BN khoa tiết niệu

+ Sỏi NQ chiếm 28% bệnh lý sỏi tiết niệu

+ 80% sỏi NQ do sỏi đài thận di chuyển xuống…

+ Sỏi gây thương tổn NQ tại chỗ viêm xơ chít hẹp → thận ứ nước, mủ, thận dần bị phá hủy

+ Chẩn đoán sỏi NQ : LS, CLS

+ Điều trị sỏi NQ: Chỉ định PT mổ mở ngày càng ít, dần thay thế bằng các phương pháp PT ít xâm hại…+ TSNS Holmium laser coi là phương pháp hàng đầu…

- Canada 1990 , Prihramis K.E TSNS laser thành công 74%

- 1992 Hofsteter chỉ ra thành công 95% sỏi NQ

- Từ năm 1994-2000 Sun.Y thành công 95,7%

- Jang,Wu 2002-2006 tại bv Huashan tỷ lệ sạch sỏi chung 92,2%

Tại Việt Nam:

- 2006-2007 Nguyễn Hoàng Đức thành công 92,5% sỏi đoạn trên

- 2009 Phan Trường Bảo thành công 98,38% sỏi NQ đoạn lưng

- 2012 Vũ Nguyễn Khải Ca thành công 97,2% sỏi NQ đoạn dưới

- 2012 Nguyễn Kim Cương thành công 93 ,8% sỏi NQ đoạn trên…

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI NỘI SOI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Mục tiêu nghiên cứu.

- Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

- Xác định một số liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại bệnh viện Đại học

y Hà Nội

- NQ là 2 ống dẫn nước tiểu

từ 2 bể thận xuống BQ, dài 25 cm

- Đường kính NQ 3mm,

- 3 chỗ hẹp sinh lý của NQ: Khúc nối

BT-NQ, nơi bắt chéo bó mạch chậu, nơi

sát thành BQ

Cấu tạo NQ:

- Gồm 3 lớp áo: áo ngoài,áo cơ và áo niêm mạc

Sinh lý NQ:

Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong NQ

Sóng co bóp của NQ xuất phát ở đầu trên đẩy

giọt nước tiểu xuống đoạn dưới NQ.Như vậy

NQ phía trên giọt nước tiểu luôn được khép lại

ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược.Tốc độ

2-6cm/phút

Thành phần hóa học,nguyên nhân, cơ chế tạo sỏi:

Thành phần: Oxalat calci, phosphat calci chiếm 65-70%

Nguyên nhân: Rối loạn chuyển hóa gây tăng calci máu, niệu, thay đổi pH nước tiểu, dị dạng đường tiết niệu…

Cơ chế: Thuyết quá mức bão hòa, thuyết nhiễm khuẩn

Biến đổi giải phẫu, sinh lý do tắc nghẽn của sỏi NQ:

- NQ sau 3-10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lớp cơ phì đại Nếu tắc nghẽn kéo dài lớp cơ dày lên, dãn ra cuối cùng teo và

xơ hóa.Nơi sỏi nằm NQ dày tạo buồng sỏi NQ phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động giảm.Phía trên giãn, cong queo, áp xuất NQ giảm tạo thuận lợi NKTN

- Sau 28 ngày tắc nghẽn độ dày tủy thận bị giảm 50%, sau 8 tuần độ dày nhu mô thận còn 1 cm

Điều trị sỏi NQ

Nội khoa:Sỏi< 5mm chưa gây biến chứng Giam đau, kim tiền thảo…

Phương pháp phẫu thuật ít xâm hại: TSNS, TSNCT… khi sỏi gây tắc nghẽn NQ hoặc điều trị nội khoa thất bại

Phẫu thuật mổ mở: Sỏi to > 2cm ,xù xì có thể kèm dị dạng NQ hoặc sau thất bại các phương pháp khác

Phương pháp TSNS ngược dòng

Tiến bộ của dụng cụ nội soi tiết niệu và năng lượng tán sỏi cũng như kinh nghiệm của PTV được nâng lên: Nâng cao tỷ lệ thành

công, hạn chế tỷ lệ thất bại cũng như tai biến , biến chứng

- Ống soi cứng đến bán cứng, ống mềm

- Năng lượng tán siêu âm đến xung hơi, thủy điện lực, laser

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

BN chẩn đoán sỏi NQ, được TSNS Holmium Laser tại Bv Đại học Y Hà Nội từ 5 - 8/2014 Tiêu chuẩn lựa chọn

- KT viên sỏi 5-20 mm,

- Thận còn chức năng trên phim chụp UIV hoặc CLVT

- Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin theo dõi trước và sau TSNS

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN mắc bệnh đang tiến triển như suy gan, suy tim…

- BN có rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn tiết niệu nặng

- BN không nằm được tư thế sản khoa, hẹp niệu đạo không đặt được máy

- Sỏi NQ kèm theo bệnh phối hợp như ung thư lao

- Thận mất chức năng

- Bệnh án ghi chép thông tin không đầy đủ, không rõ ràng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm BN đủ tiêu chuẩn NC

Thời gian nghiên cứu: Từ 15/05/2014-15/05/2014

PHƯƠNG PHÁP GHI NHẬN THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Kỹ thuật thu thập thông tin:

Mỗi BN ghi nhận thông tin từ khám trực tiếp,từ hồ sơ bệnh án, trực tiếp đánh giá trong tán sỏi,theo dõi sau mổ và tái

khám rút ống thông JJ.Ghi nhận thông tin bằng mẫu bệnh án NC đầy đủ thông số cần cho NC đảm bảo tính thống nhất , khách quan, trung thực

Xử lý số liệu

- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được

- Nhập và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

- Các biến định tính mô tả dưới dạng tỷ lệ %

- Các biến trình bày dưới dạng bảng, một số biến trình bày dạng biểu đồ

- So sánh tìm mối liên quan bằng test chi-quare test với các biến định tính, nếu tần xuất < 5 thì dùng test chính xác của Fisher

- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

Kỹ thuật tán sỏi, theo dõi và đánh giá kết quả

Chuẩn bị BN : Như phẫu thuật thông thường

Vô cảm và tư thế BN : TTS tốt nhất là vô cảm toàn thân

Kỹ thuật tán sỏi

- Soi niệu đạo, bàng quang tìm 2 lỗ NQ

- Đưa Guide-wire vào trong lòng NQ

- Đưa ống soi vào NQ tiếp cận sỏi dọc theo dây dẫn đường

- Tán sỏi, gắp mảnh vụn sỏi ra ngoài

- Đặt ống thông NQ, niệu đạo sau tán sỏi

Theo dõi sau tán sỏi

- Theo dõi hậu phẫu: Toàn trạng, nước tiểu…

- Theo dõi sau 1 tháng kiêm tra và rút ống thông JJ

Đánh giá kết quả tán sỏi Đánh giá kết quả TSNS theo cách phân loại Vũ nguyễn Khải Ca, Hoàng Long và cộng sự

chia làm 3 loại:

- Tốt: Tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng

- Trung bình: Tán vụn sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi kèm theo thương tổn nhẹ niêm mạc NQ, chảy máu ít

- Xấu: Sỏi di chuyển lên thận, có tai biến và biến chứng như chảy máu nhiều, thủng NQ phải chuyển sang phương pháp khác

Để so sánh kết quả nghiên cứu với kết quả các tác giả khác ở mức độ thành công và thất bại, chúng tôi đánh giá thành công của tán sỏi bao gồm loại tốt và trung bình, thất bại TSNS bao gồm loại xấu và không đặt được máy do hẹp, gấp khúc NQ

CHỈ SỐ, BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung: Họ tên, tuổi, giới, ngày vào, ngày ra, mã số bệnh án, tiền sử sỏi tiết niệu

Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng BN vào viện

Cận lâm sàng:

- Đặc điểm sỏi: Vị trí sỏi, kích thước sỏi, số lượng viên sỏi, độ cản quang của sỏi,

- Đặc điểm thận, NQ: Mức độ ứ nước thận, kích thước NQ, chức năng thận bên có sỏi

- Xét nghiệm: Bạch cầu và Hb, creatinin , nước tiểu

- Tai biến và biến chứng

- Nguyên nhân tán sỏi thất bại

- Thời gian nằm viện

Kết quả khám lại

- Triệu chứng cơ năng:

- Sạch sỏi:Trên phim xq, siêu âm không còn sỏi từ viên sỏi đã tán

- Mức độ ứ nước thận sau tán sỏi

- Điều trị phối hợp sau tán sỏi: TSNCT, TSNS lần 2…

Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến KQ tán sỏi

- Liên quan với kích thước sỏi

- Liên quan với độ cản quang sỏi

- Liên quan với vị trí sỏi

- Liên quan với giới tính

- Liên quan với hình thái NQ

Tuổi Giới

* Tuổi trung bình 49,84 ± 13,3 Tuổi từ 30-60 gặp 77,1%

* Giới nam 54,3%, nhiều hơn nữ p =0,55 khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Vũ Nguyễn Khải Ca: Tuổi trung bình 49,71 ± 10,59; nam 52,8 %

Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu cùng bên

Triệu chứng lâm sàng BN vào viện

Cận lâm sàng

Vị trí sỏi ở từng đoạn NQ Phân bố sỏi ở vị trí bên P, T

Sỏi NQ trên chiếm tỷ lệ cao nhất 47,1%.Bên trái 65,7% nhiều hơn bên phải

Dương Văn Trung (2009) sỏi NQ dưới 54,4 % Sỏi bên P 51,9 % cao hơn bên T



Kích thước sỏi trung bình 14,4 ± 5,9 mm KT nhỏ nhất 5 mm, KT lớn nhất gồm 2 viên 19 mm và 20 mm

Đa phần BN 1 viên sỏi chiếm 92,9%

Dương Văn Trung(2009) kích thước sỏi trung bình 12,9 ± 2,2.mm BN 1 viên sỏi chiếm 93%;

Vũ nguyễn Khải Ca(2012) sỏi 1 viên chiếm 95,8%

Độ cản quang của sỏi Mức độ ứ nước thận

Gặp nhiều nhất sỏi cản quang mạnh chiếm tỷ lệ 61,4% và thận ứ nước độ 1 là 68,6%

Lê Học Đăng(2012) thận ứ nước độ 1 là 57,5%

Dương Văn Trung(2009) thận ứ nước độ 1là 37,8% và sỏi cản quang chiếm 98,6%

Vũ Nguyến Khải Ca (2012) gặp chủ yếu thận ứ nước độ 2 là 65,3%

NQ giãn 7-15 mm chiếm tỷ lệ 75,7% Chức năng thận bình thường 67,1% Không gặp trường hợp nào thận mất chức năng

Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu nước tiểu

NT dương tính HC 52,9% với BC 27,1% trong đó BC (+++) 11,4%

Dương Văn Trung (2009) dương tính HC 64,4% với BC 51%

Đàm Văn Cương (2002) dương tính HC 30% vói BC 47,2%

(+)

Dương tính (++)

Dương tính (+++)

Tổng số

BN (n) (tỷ lệ %)

BN (n)

Tỷ lệ (%)

BN (n) Tỷ lệ (%) BN

(n)

Tỷ lệ (%)

BN (n)

Tỷ lệ (%)

Kết quả và tai biến, biến chứng TSNS

Vô cảm TTS 100% BN

Kết quả tán sỏi

Hình thái NQ

Polyp NQ gặp 7,1%; gấp khúc NQ 7,1%.

Dương Văn Trung(2009) polyp NQ 3,3% và gấp khúc NQ 4,6%

Nguyễn Kim Cương polyp NQ 10,9%.Vũ Nguyễn Khải Ca polyp 4,2%

Thủ thuật lấy sỏi kèm theo Xử lý tổn thương NQ phối hợp

Đặt ống thông NQ sau TSNS Thời gian tán sỏi

BN tán sỏi chúng tôi đặt JJ 94,2%; tỷ lệ đặt JJ ở Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) 86,1%

Thời gian tán sỏi trung bình 29,6±14,4 phút Thời gian này ở Dương Văn Trung (2009) 34,1± 18,9 phút và Lê Học Đăng (2012) 32,34± 9.96 phút

27 (81,8%)

1/3 giữa (11 BN)

(90,9%)

1/3 dưới (26BN)

(100%)

Tổng (70BN)

(90%)

Thất bại do 2 nguyên nhân sỏi di chuyển lên thận 4,3% không gặp sỏi NQ đoạn dưới và không đặt được ống soi tiếp cận sỏi 5,7%

Thất bại do không đặt được ống sỏi tiếp cận sỏi gặp ở Dương Văn Trung (2009) 4,5%.Nguyễn Hoàng Đức (2008) gặp 22,7%

Thất bại do sỏi di chuyển lên thận gặp ở Dương Văn Trung(2009) 1,6% và Phan Trường Bảo 2,4%, Đàm Văn Cương(2002) 4,3%

Biến chứng sốt cao sau tán gặp 8,5% Phan Trường Bảo(2009) sốt cao sau tán 4%.Dương Văn Trung(2009) sốt 1,5 %

Kết quả khám lại

Triệu chứng cơ năng sau tán sỏi

Khi mang ống thông JJ 75,7 % có biểu hiện triệu chứng , trong đó chủ yếu đái rắt, buốt, đải máu nhẹ thoáng qua 71,3% Tỷ lệ đái rắt, buốt, đái máu nhẹ thoáng qua Nguyễn Kim Cương(2012) là 67,18%

Tỷ lệ sạch sỏi sau TSNS Tỷ lệ sạch sỏi theo vị trí

Sạch sỏi sau tán 81,4% Sạch sỏi khi tán vị trí dưới 96,2% ; thấp nhất vị trí trên 66,7%

Nguyễn Kim Cương(2012) tán sỏi NQ đoạn trên sạch sỏi 70,3%; Lê Học Đăng (2012) tán sỏi đoạn dưới sạch sỏi 100%

Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến KQ tán sỏi

KQ tán sỏi liên quan với kích thước sỏi

Sỏi < 10 mm tán thành công tốt 95,5% cao hơn sỏi 10- 15 mm và sỏi trên 15 mm.

So sánh này có ý ngĩa thống kê p= 0,018

Kích thước sỏi Thành công Thất bại Tổng

(độ cản quang sỏi so với độ cản quang L2)

Thất bại tán sỏi cản quang mạnh 9,3% cao hơn sỏi cản quang trung bình 0% Tuy nhiên so sánh này không có ý nghĩa thống kê p= 0,750.Nguyễn Kim Cương so sánh KQ tán sỏi với độ rắn của sỏi p= 0,139.Tán sỏi Laser năng lương giải phóng ra có thể tán vỡ mọi loại sỏi khác nhau về thành phần hóa học

Tán sỏi NQ đoạn dưới thất bại 0% trong khi đó tỷ lệ này ở đoạn giữa là 9,1% và đoạn trên 18,2% So sành có ý ngĩa thống kê p = 0,044.Dương Văn Trung(2009) so sánh KQ tán sỏi với vị trí sỏi có liên quan p= 0,0001.

Thất bại ở nam giới 13,2 % cao hơn ở nữ giới 6,2%.Tuy nhiên so sánh này không có ý nghĩa thống kê p = 0,626.Nguyễn Kim Cương(2012) so sánh KQ tán sỏi với giới p= 0,054

Liên quan kết quả tán sỏi với hình thái NQ

Thất bại 7 trường hợp thì 5 trườn g hợp liên quan hẹp NQ và 2 trường hợp liên quan gấp khúc NQ.Chứng tôi thất bại không đặt ống soi tiếp cận sỏi gặp 5,7%.So sánh hình thái NQ với KQ tán sỏi có mối liên quan với ý nghĩa p = 0,043

KT sỏi TB 14,4±5,9mm.Vị trí sỏi NQ 1/3trên 47,1%; 1/3 giữa 15,7% và 1/3 dưới 37,1%.Không BN nào thận mất chức năng

 Kết quả

- Tán sỏi thành công 90%.Tiếp cận được sỏi tỷ lệ thành công 95,5% Thành công mức độ tốt 81,4%, trung bình 8,6%

- Thất bại 10% trong đó 4,3% sỏi di chuyển lên thận; 5,7% không tiếp cận được sỏi do hẹp, gấp khúc NQ

- Tỷ lệ đặt được ống soi tiếp cận sỏi đoạn dưới và giữa 100%, đoạn trên 87,9%; tán sỏi thành công 100% đoạn dưới, đoạn giữa 90,9% và đoạn trên 81,8%

- Thời gian tán sỏi TB 29,6 ± 14,4 phút Nằm viện TB 3,5 ±1,3 ngày

- Hậu phẫu 8,6% sốt cao sau tán, không có biến chứng chảy máu, thủng, đứt NQ

- Đặt JJ tỷ lệ 94,4%, rút ống thông JJ trung bình sau 29,8 ngày.Khi mang ống thông JJ 75,7% có triệu chứng trong đó 73% rối loạn tiểu tiện

- Tỷ lệ sạch sỏi TB 81,4%, Sạch sỏi NQ đoạn dưới 96,2%; giữa 90,9%; trên 66,7%

 Một số yếu tố ảnh hưởng đến KQ tán sỏi

 Kích thước sỏi: Sỏi càng dài thì KQ tán sỏi tỷ lệ tốt càng giảm với mức ý nghĩa p = 0,018

 Vị trí sỏi: Tán sỏi NQ đoạn dưới tốt nhất.Sỏi NQ đoạn trên tỷ lệ thất bại do sỏi di chuyển lên thận và do không đặt được ống soi tiếp cận sỏi cao hơn đoạn giữa và dưới với p= 0,044

 Độ cản quang sỏi: Tán sỏi bằng laser có thể tán vỡ mọi loại sỏi khác nhau về thành phần hóa học KQ tán sỏi không liên quan dộ cản quang sỏi với p = 0,639

 Giới tính: Ở nam giới khi TSNS tỷ lệ thất bại cao hơn ở nữ giới tuy nhiên so sánh không có ý nghĩa thống kê p = 0,378

 Hình thái NQ: NQ càng hẹp và gấp khúc thì tỷ lệ thất bại càng cao với mức ý nghĩa p = 0,043