Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 2 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019Nhằm các mục tiêu sau:1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được tiến hành điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình.2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser.
ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến giới, tần suất mắc bệnh chung 24%, số sỏi NQ chiếm khoảng 30% tổng số sỏi tiết niệu Để giải số lượng bệnh nhân lớn này, giới có nhiều nghiên cứu phương pháp điều trị, lúc đầu phương pháp mổ mở để lấy sỏi Nhưng từ năm 1980, chuyên ngành tiết niệu giới có bước đột phá việc áp dụng khoa học kỹ thuật tạo phương pháp điều trị sỏi tiết niệu tiên tiến, hiệu sang chấn Đó phương pháp tán sỏi thể Forssman Chaussy đề xướng vào năm 1980, tán sỏi qua da Alken thực năm 1981, tán sỏi niệu quản qua nội soi ống cứng Petez Catro Martinez - Pineixo tiến hành vào năm 1980 Từ đến nhiều tác giả đề xuất nhiều phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản khác để phá vỡ viên sỏi như: thủy điện lực (Raney Handler), siêu âm (Huffman), laser (Waston Wickham), học (Lopatkin) Hiện với phát triển liên tục phẫu thuật nội soi đem lại nhiều thành công điều trị sỏi niệu Phẫu thuật mở dần thay phẫu thuật khơng xâm lấn xâm lấn Đặc biệt sỏi niệu quản điều trị hoàn toàn phương pháp tán sỏi Ở Việt Nam tán sỏi niệu quản qua nội soi thực từ năm 90 số bệnh viện lớn nước thu kết tốt với loại máy tán sỏi sử dụng lượng: siêu âm, laser, thuỷ điện lực, xung hơi… Tại khoa Ngoại Bv Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 2/2018 triển khai thực kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Laser Máy tán sỏi máy Laser Holmium hệ thống camera nguồn sáng hãng Karl-storz với ống soi ống soi cứng (Rigid) kích thước ống soi 9,5Fr Nó phù hợp với loại sỏi vị trí niệu quản khắc phục nhược điểm phương pháp mổ mở trước Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết điều trị tán sỏi niệu quản ngược dòng Laser Holmium Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng năm 2018 đến tháng 10 năm 2019" Nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tiến hành điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng Laser khoa Ngoại bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng Laser Chương TỔNG QUAN 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Vị trí, đường đi, kích thước, phân chia niệu quản Niệu quản gồm ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm, thành dày, hẹp, liên tiếp với bể thận chỗ thắt hẹp nhẹ Từ đó, niệu quản chạy xuống vào trước thắt lưng lớn, thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông, chếch trước đổ vào đáy bàng quang Vị trí đối chiếu lên bề mặt đường từ điểm mặt phẳng qua môn vị cách mặt phẳng 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, chếch vào nhẹ, tới củ mu Đường kính nói chung khoảng 3mm, song thắt hẹp nơi: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo trước mạch chậu qua eo đoạn xiên qua thành bàng quang (phần cuối đoạn hẹp nhất) Niệu quản chia làm đoạn: - Niệu quản đoạn lưng tương ứng lâm sàng niệu quản 1/3 trên: niệu quản nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3 Đoạn niệu quản chạy song song cột sống - Niệu quản đoạn chậu tương ứng lâm sàng niệu quản 1/3 giữa: Niệu quản đoạn từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo dài 3-4cm Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) động mạch chậu (bên phải) cách chỗ phân chia động mạch 1,5cm, cách đường 4,5cm, phẫu thuật mốc tìm niệu quản đoạn ĐM chậu Đây chỗ hẹp thứ niệu quản mà sỏi hay dừng lại điểm niệu quản - Niệu quản đoạn chậu hông đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng niệu quản 1/3 dưới: Đoạn thành bàng quang dài 1cm Trước niệu quản đổ vào bàng quang có đoạn niệu quản thành bàng quang kết thúc lỗ NQ Đây đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ niệu quản, tương ứng điểm niệu quản khám qua thăm âm đạo hay trực tràng 1.1.1.2 Liên quan: Niệu quản chia làm đoạn, đoạn có liên quan đến quan lân cận - Đoạn thắt lưng: dài 9-11 cm, nằm trước đái chậu, có dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi ) Phía bên trái động mạch chủ, bên phải tĩnh mạch chủ Niệu quản nằm sau phúc mạc, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, sau phúc mạc đại tràng - Đoạn chậu: dài 3- 4cm có liên quan với: + Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5cm; Bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5cm Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc động mạch chậu cách đường độ 4,5cm, tìm niệu quản tìm niệu quản bắt chéo động mạch tương đương cách đường hay ụ nhô + Phúc mạc: Niệu quản nằm sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc mạc, nên đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên phúc mạc đại tràng - Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm niệu quản chậu hông nằm sát vào thành bên chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành khúc tạng liên quan có khác nam nữ + Khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu liên quan với mặt bên trực tràng * Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh phía sau Ngồi ra, cịn hệ thống mạch máu phong phú * Ở nữ: sau rời thành chậu hông, niệu quản vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo, dổ vào phía trước âm đạo sau bàng quang Khi quan phần dây chằng rộng, niệu quản từ trong- xuống bắt chéo sau động mach tử cung (từ ngoài- sau vượt trước vào niệu quản để vào tử cung) - Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5cm Niệu quản vào thành bàng quang có độ chếch xuống vào tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang - niệu quản 1.1.1.3 Mạch thần kinh - Động mạch: Động mạch niệu quản xuất phát từ nhiều nguồn: động mạch thận, động mạch chủ bụng, động mạch tinh hoàn (hay buồng trứng), động mạch chậu chung, chậu trong, động mạch bàng quang tử cung Các động mạch cho nhánh, phần khác niệu quản đường Giữa nhánh có nối tiếp dọc phong phú với thành niệu quản - Tĩnh mạch: Dẫn lưu máu trở kèm động mạch đổ mạch tương ứng - Thần kinh: Xuất phát từ đám rối thần kinh thận đám rối mạc treo tràng trên, mạc treo tràng Qua đám rối đó, sợi đến từ đoạn tủy ngực cuối, thắt lưng I, II đến IV Các đám rối niệu quản chứa sợi giao cảm lẫn đối giao cảm song chức chưa thật rõ Người ta cho rằng, chúng có tính chất cảm giác chính, cắt bỏ mà khơng ảnh hưởng đến hoạt động 1.1.2 Sinh lý niệu quản Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động thận để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Trước có quan niệm bể thận bơm đẩy nước tiểu xuống niệu quản di chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H2O Ngày nay, nghiên cứu chứng minh niệu quản hoạt động máy tạo nhịp Ngay sau nước tiểu đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận- niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, ln tạo đoạn lịng niệu quản khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Co bóp niệu quản động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận Áp lực bên niệu quản lúc co bóp chênh lệch rõ: từ 20- 30cm H2O đoạn thắt lưng; 30- 40cm H2O đoạn chậu đến 40-50 cm H2O đoạn chậu hông 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI TIẾT NIỆU 1.2.1 Nguyên nhân Một số tác Guyon, Hambuger, Couvelaire nghiên cứu nguyên nhân hình thành sỏi chia sỏi tiết niệu thành loại: - Sỏi thể: sỏi đường tiết niệu hậu bệnh toàn thân, rối loạn chức quan khác như: + Cường chức tuyến cận giáp làm tăng Canxi máu Canxi niệu + Bệnh Goute làm tăng acid uric máu nước tiểu + Các nguyên nhân khác làm tăng Canxi máu - Sỏi quan: sỏi tiết niệu hình thành đường tiết niệu tổn thương phận đường tiết niệu bể thận, niệu quản, bàng quang dẫn tới ứ niệu tạo sỏi: + Bệnh tắc nghẽn đường niệu chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản + Các túi thừa hệ tiết niệu túi thừa bàng quang, túi thừa niệu đạo 1.2.2 Thành phần hóa học sỏi tiết niệu Trong sỏi có 90% trọng lượng tinh thể, 5% nước, 3% protoein, 2% thành phần khác cacbonat, citrat, kim loại kiềm [26] - Sỏi Oxalat canxi (CaOx) gồm: Whewellite Weddelite, loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90 % trường hợp, có màu vàng hay đen, rắn, cản quang, bề mặt lởm chởm có nhiều gai, hay gặp nam giới - Sỏi Phosphate canxi gồm: Apatite tri calcium phosphate Brushite calcium hydrogen phosphate, loại gặp 90% mẫu sỏi, màu trắng dễ vỡ, kích thước lớn, có nhiều lớp, gặp giới có tỉ lệ - Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%, có kích thước lớn, cản quang, hay gặp bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với vi khuẩn có men phân hủy ure - Sỏi Uric: gồm Amoni urat Natri monohydrate, loại gặp khoảng 20 %, có màu nâu, rắn, khơng cản quang, thường gặp nam giới người cao tuổi - Sỏi Cystin: loại chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, cản quang Ở Việt Nam tất mẫu sỏi phân tích có thành phần trở lên, thành phần hay gặp Canxi Oxalate (tỷ lệ 90,7%) Canxi phosphate, Struvite, Amoni Urat hay Uric, Cystin [26] 1.2.3 Một số thuyết hình thành sỏi Có nhiều thuyết nói chế hình thành sỏi thuyết giải thích khía cạnh, giai đoạn q trình hình thành sỏi tiết niệu 1.2.3.1 Thuyết “keo tinh thể ” hay thuyết keo che chở Butt Các loại dung dịch thể gồm thành phần tinh thể chất bảo vệ dạng keo (keo che chở) Các tinh thể Canxi, Cystin, Acid Uric…ln có xu hướng kết tụ lắng đọng tạo sỏi, bình thường tinh thể không lắng đọng tạo sỏi lưu tốc dòng nước tiểu, chất keo chuyển động va chạm vào làm cho tinh thể chuyển động Các chất keo che chở cho niêm mạc đường tiết niệu tiết có có chất cao phân tử Mucin, mucoprotein, Acid Hyaluronic, Acid Nucleic…các chất keo chuyển động theo nguyên lí Brown, va chạm vào va chạm vào tinh thể làm cho tinh thể chuyển động theo khơng có điều kiện lắng đọng Do ngun nhân chất keo che chở giảm số lượng (nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết ) hay chất lượng (dị vật đường tiết niệu, ứ đọng nước tiểu, kiềm hố nước tiểu ) làm thay đổi tính chất chuyển động làm cho tinh thể có điều kiện lắng đọng tạo sỏi 1.2.3.2 Thuyết "hạt nhân'' Mỗi viên sỏi hình thành từ hạt nhân, từ hạt nhân yếu tố khác muối Canxi, Phospho, Magie đến bám vào theo chế điện tích, từ tăng dần kích thước tạo sỏi Hạt nhân là: Mảnh dị vật, tế bào thoái hoá, tổ chức hoại tử, khối máu giáng hố, đoạn khơng tiêu, mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí 1.2.3.3 Các tổn thương vi thể thận Klintrarev (1966) cho bệnh ống tiểu quản thận nguyên nhân tạo sỏi Epstein (1967) nêu lý thuyết rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến tổn thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm chất keo tạo nhiều "hạt nhân" để tích tụ tinh thể hình thành sỏi [26] Giả thuyết Randall: Randall (1973) đưa lý thuyết mảng vôi biểu mô xoang thận mảng (Tubulin), lắng đọng muối vôi vào vết lt lớp biểu mơ Theo Randall tháp thận bình thường, nhẵn nhụi sỏi khó kết hợp được, ngược lại tháp thận thay đổi, đài thận bị lở lt tính trơn nhẵn tinh thể bám dính sỏi Từ tinh thể canxi đầu tiên, sỏi âm thầm phát triển lớn dần Theo B.Doré (1999) thời gian khơng có triệu chứng kéo dài hàng năm Sau năm có 29% sỏi rơi di chuyển xuống đường tiết niệu để Tỷ lệ rơi xuống sau năm 13% sau năm sỏi khó tự rơi xuống ngồi [26] Sỏi bị kẹt chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần lịng niệu quản, gây nên đau quặn thận, ứ tắc nước tiểu tăng dần 1.2.3.4 Thuyết tác dụng Mucoprotein hay thuyết khn đúc Theo Boyce, Baker, Simon sỏi tiết niệu loại canxi, uric có nhân khởi điểm hữu mà cấu trúc Mucoprotein hay gọi Mucopolysaccharid [37] Mucoprotein loại protein đặc hiệu giàu Glucide, người bình thường nồng độ Mucoprotein 90 - 120mg/24h, bệnh nhân sỏi tiết niệu lên tới 500 -1000 mg/24h Mucoprotein acid dễ kết hợp với canxi để tạo phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiết niệu 1.2.3.5 Thuyết nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn tiết niệu có tương quan tới tỷ lệ xuất sỏi đường tiết niệu Vai trò yếu tố nhiễm khuẩn hình thành sỏi chế - Tạo hạt nhân sỏi: Nhiễm khuẩn tạo nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử ) để trở thành hạt nhân sỏi - Kiềm hoá nước tiểu: Chủng vi khuẩn Proteus, chủng thường gâynhiễm khuẩn niệu, có khả sinh urease mạnh, men phân huỷ Urê làm kiềm hoá nước tiểu gây lắng đọng Amoniphosphat tạo sỏi Struvite 1.2.3.6 Thuyết bão hoà qúa mức Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974) có cân động tốc độ hoà tan tăng trưởng tinh thể dung mơi Ở giai đoạn chưa có kết tinh tinh thể [40] Nếu nồng độ ion dày đặc, tăng lên đến mức bão hoà đạt mức "sản phẩm hồ tan" hình thành giai đoạn chưa ổn định, sỏi kết tinh nhân dị chất Nếu nồng độ ion tăng lên tới mức đậm đặc, bão hoà, đạt đến "sản phẩm tạo thành" sỏi kết tinh nhân đồng chất giai đoạn không ổn định hiệt độ pH môi trường tác động lên giai đoạn trình hình thành sỏi Các nhân sỏi trơi theo dịng nước tiểu ngồi thể kết tụ với thành đám, đặc biệt mơi trường nhân dị chất có tượng ''chồng xếp'' hai cấu trúc tinh thể gần giống Trong kết phân tích thành phần sỏi tiết niệu phát số thành phần hữu thường gặp, có nước tiểu bình thường hay nước tiểu bị nhiễm khuẩn, số tác giả gọi khn đúc 1.3 Vai trị Canxi việc hình thành sỏi tiết niệu Trong trình hình thành sỏi tiết niệu tính chất, tỷ trọng, độ PH nước tiểu đóng vai trị quan trọng, yếu tố định chủ yếu nồng độ tương quan loại ion muối khống có mặt nước tiểu Mặt khác chất sỏi tinh thể muối khoáng lắng đọng tạo thành Như thấy thành phần, nồng độ mối tương quan tỷ lệ loại ion muối khống có mặt nước tiểu, Canxi có vai trị định việc hình thành phát triển sỏi loại sỏi tiết niệu Sỏi Canxi chủ yếu loại Canxi Oxalate Canxi Phosphate, muối khơng hồ tan nước tiểu điều kiện cân ion Nguyên nhân thường gặp tăng Canxi niệu, tăng hấp thụ Canxi ruột ảnh hướng tăng 1,25(OH)2D3 huyết tương Hầu hết sỏi tiết niệu tạo từ hoà tan muối lượng nhỏ protein gây lắng đọng mà Canxi thành phần chủ yếu [64] Nguyên nhân trực tiếp gây sỏi chưa xác định rõ, chúng cho có liên quan tới nhiều nguyên nhân, bất thường nước tiểu xác định có > 95 % tổng số bệnh nhân [57] Tăng Canxi niệu làm tăng bão hoà muối tạo sỏi làm giảm chất ức chế hình thành sỏi nước tiểu [75] Đối với người có chế độ ăn uống bình thường Canxi niệu vượt 300 mg/ngày nam giới 250 mg/ngày nữ giới vượt mg/kg/ngày giới gọi tăng Canxi niệu Đối với người ăn kiêng muối Canxi (100 mmol/1 10 mmol/1) có Canxi niệu 200 mg/ngày coi có tăng Canxi niệu [57] Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhiều chứng vai trò sinh lý bệnh tăng Canxi niệu Các nghiên cứu bệnh chứng xác định Thiazide loại thuốc lợi tiểu làm giảm Canxi niệu có vai trò việc ngăn chặn tái phát sỏi [44], [56] Như vậy, Canxi niệu cao nguy hình thành sỏi Canxi niệu đóng vai trị sinh lý bệnh quan trọng hình thành sỏi tiết niệu 1.4 Bệnh lý sỏi niệu quản 1.4.1 Sinh lý bệnh sỏi niệu quản Phần lớn sỏi niệu quản sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp) Một số sỏi niệu quản sinh chỗ niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản phần lớn (80%) xuống bàng quang Các sỏi lớn, đường kính 1cm, xù xì, dừng lại bất thường, gây tắc hồn tồn khơng hồn tồn niệu quản[ 22] Tắc nghẽn niệu quản sỏi trước tiên gây tăng áp lực niệu quản, bên bể thận, lan truyền đến ống thận [60] Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu gây đau quặn thận Sỏi niệu quản thường có viên, đơi có viên, có trường hợp xếp thành chuỗi gọi “chuỗi niệu quản” 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng + Cơn đau quặn thận dội: đau quặn điển hình, biểu sỏi di chuyển niệu quản gây co thắt niệu quản Đau thành dội vùng thắt lưng vài phút, có hàng [23] + Đau âm ỉ vùng thắt lưng có tượng ứ đọng niệu quản lao động nặng, vận động nhiều + Đái máu: nhìn thấy mắt xét nghiệm + Đái rắt, đái buốt: có sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích - Triệu chứng thực thể: + Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói + Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ thận thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận + Ngồi ra, cịn có sốt sỏi gây tắc niệu quản có nhiễm khuẩn đường tiết niệu 1.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu tăng cao trường hợp nhiễm khuẩn,xét nghiệm ure, creatinin máu để đánh giá chức thận - Xét nghiệm nước tiểu: thấy nhiều tinh thể đái máu vi th ể, vi khuẩn - Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: 90% với trường hợp sỏi có cản quang - Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): nhằm xác định vị trí sỏi, đánh giá chức thận, mức độ giãn niệu quản, bể, đài thận bên sỏi Ngồi ra, cịn phát dị dạng niệu quản - Chụp niệu quản, bể thận ngược dịng (UPR): có giá trị phát hình sỏi, đặc biệt sỏi khơng cản quang, tắc niệu quản, sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống 3.3.2 C.TScanner hệ tiết niệu Chụp C.TScanner hệ tiết niệu: 100% BN có sỏi phim chụp C.TScanner Đồng thời C.TScanner cho phép xác định kích thước, vị trí, hình dạng sỏi 3.4 Đặc điểm sỏi niệu quản: 3.4.1 Số lượng sỏi: 44 Bên phải Bên trái 55 Hai bên Biểu đồ 3.2: Niệu quản bị sỏi Nhận xét: Có 55/102 BN(53,9%) có sỏi niệu quản trái, 44/102 BN( 43,2%) có sỏi niệu quản phải, 3/102 BN (2,9%) có sỏi niệu quản hai bên Bảng 3.6: Số lượng sỏi bệnh nhân: Số lượng/BN Số BN Tỉ lệ (%) Tổng số lượng sỏi viên 97 95,10 97 viên 3,92 viên 0,98 100 Tổng 102 108 Nhận xét : - Sỏi bên: 99 BN, đó: bên trái 55 BN, bên phải 44 BN - Sỏi bên: 03 BN, có BN có viên sỏi ( hai viên bên trái, viên bên phải) 97 BN (95%) có viên sỏi, có BN (4%) BN có viên sỏi, BN có viên sỏi bên niệu quản hai BN có hai viên sỏi hai bên niệu quản (mỗi bên viên) 3.4.2 Vị trí sỏi: Bảng 3.7: Vị trí sỏi Vị trí Niệu quản trái Niệu quản phải Tổng Số sỏi Tỉ lệ (%) Số sỏi Tỉ lệ (%) Số sỏi Tỉ lệ (%) 1/3 Trên 8,3 6,6 16 14,9 1/3 Giữa 29 26,9 23 21,2 52 48,1 1/3 Dưới 22 20,4 18 16,6 40 37,0 60 55,6 48 44,4 108 100 Tổng Nhận xét: - Sỏi 1/3 niệu quản (NQ) tán với tỉ lệ cao (48,1%) -Thấp sỏi niệu quản 1/3 (14,9%) 3.4.3 Kích thước sỏi: Bảng 3.8: Kích thước sỏi: Kích thước (mm) Số viên sỏi Tỉ lệ (%) ≤5 1,9 5,1 -10 64 59,3 10,1-15 27 25,0 15,1-20 10 9,2 >20 4,6 108 100 Tổng Nhỏ nhất:5mm Lớn nhất:30mm Trung bình:11±4,2mm Nhận xét: -Viên có kích thước nhỏ 5mm, lớn 30mm Kích thước trung bình 11±4,2mm, sỏi có kích thước từ 5,1mm đến 15mm chiếm tỉ lệ cao (84,3%) 3.5 Kết tiến hành tán sỏi: 3.5.1 Phương pháp vô cảm: Bảng 3.9: Phương pháp vô cảm: Phương pháp Số BN Tỉ lệ (%) Tê tủy sồng 90 88,2 Mê nội khí quản 12 11,8 Tê chuyển mê 00 102 100 Tổng Nhận xét: - Đa số BN tán sỏi niệu quản vô cảm gây tê tủy sống 90/102 BN (88,2%) - Có 12 BN vơ cảm gây mê nội khí quản chiếm 11,8%,khơng có trường hợp phải chuyển từ gây tê sang gây mê 3.5.2 Đặc điểm niệu quản, sỏi soi: Bảng 3.10: Đặc điểm niệu quản, sỏi soi: Đặc điểm NQ, sỏi Viêm dính quanh sỏi Polype niệu quản Hẹp niệu quản Sỏi di chuyển Số BN 10 0 Tỷ lệ (%) 9,8 0 3,9 Nhận xét: Qua bảng cho thây có 10/102 BN(9,8%) viêm dính niệu quản quanh sỏi, /102 BN (3,9%) sỏi di chuyển, khơng có BN có polyp niệu quản hẹp niệu quản 3.5.3 Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật: Bảng 3.11: Yếu tố liên quan đến kỹ thuật Yếu tố Số BN Tỷ lệ (%) Tiếp cận sỏi thuận lợi 90 88,2 Không luồn Guide wire qua sỏi 11 10,8 Không dùng Guide wire dẫn đường 3,9 Dùng rọ để giữ sỏi tán 26 25,5 Đặt sonde jj 99 97,1 Nhận xét: - Đa số trường hợp tiếp cận sỏi thuận lợi 90/102 (88,2%) -Có 11 trường hợp khơng luồn Guide wire qua sỏi chiếm 10,8% - Có 26 (25,5%) trường hợp phải dùng rọ để giữ sỏi tán - Tỷ lệ đạt sonde jj 97,1% 3.5.4 Đặc điểm niệu quản sau tán: Bảng 3.12: Tình trạng niệu quản sau tán sỏi Tình trạng niệu quản Số BN Tỷ lệ (%) Trơn láng bình thường 35 34,31 Còn sỏi vụn bám 1,96 Phù nề 59 57,85 Trầy xước niêm mạc 4,90 Mất niêm mạc, chảy máu 0,98 Thủng niệu quản 0 102 100 Tổng cộng Nhận xét: - Tình trạng phù nề niệu quản sau phẫu thuật chiếm 57,85% - Trầy xước niêm mạc niệu quản bệnh nhân chiếm 4,9% - Niệu quản trơn láng bình thường 35 bệnh nhân chiếm 34,1% - Khơng có trường hợp bị thủng niệu quản 3.6 Tai biến, biến chứng: Bảng 3.13: Tai biến, biến chứng Tai biến, biến chứng Sỏi chạy lên thận Chảy máu Thủng niệu quản Nhiễm trùng Tổng Số BN Tỉ lệ (%) 0,98 01,96 0,98 3,92 Nhận xét: - Có trường hợp BN sỏi chạy lên thận,2 trường hợp chảy máu trường hợp nhiềm trùng.khơng có trường hợp thủng niệu quản 3.7 Kết sau tán sỏi: 3.7.1 Kết kỹ thuật: Bảng 3.14: Kết kỹ thuật Kết kỹ thuật Số BN Thất bại Tốt 91 Trung bình Thành cơng Xấu 102 Tổng cộng Tỷ lệ (%) 0,98 89,22 7,84 1,96 100 Nhận xét: Tỷ lệ thành công chúng tơi 98,04%, kết tốt chiếm đa số (89,22%), kết xấu có hai trường hợp (0,98%) chảy máu sau mổ, kết trung bình chiếm 7,84%; trường hợp (0,98%) thất bại sỏi di chuyển lên thận 3.7.2 Thời gian phẫu thuật: Bảng 3.15: Thời gian tán sỏi Thời gian (phút) Số BN Tỉ lệ (%) 40 5,9 102 100 Tổng Nhận xét: - Thời gian phẫu thuật tính từ đặt máy soi đến kết thúc phẫu thuật, nhanh 15 phút, lâu 46 phút, trung bình: 26,7±8,1 phút 3.7.3 Ngày điều trị hậu phẫu trung bình: Bảng 3.16 Ngày điều trị hậu phẫu Ngày điều trị hậu phẫu Số BN ≤3 60 28 ≥6 Tổng 102 Tỷ lệ% 58,8 27,5 8,8 4,9 100 Nhận xét: - Đa số BN có ngày điều trị hậu phẫu ngắn ≤ ngày 60 BN chiếm 58,8% - Số BN có ngày điều trị hậu phẫu ngày 28 BN chiếm 27,5% - Chỉ có BN có ngày điều trị hậu phẫu ≥ ngày chiếm 4,9% - Ngày điều trị hậu phẫu trung bình là: 3,57±3,2 ngày Ngắn nhất: ngày, dài nhất: 10 ngày 3.7.4 Thời gian lưu sonde JJ: nhất:15 ngày, lâu 45 ngày, trung bình 26,1 ± 7,8 ngày 3.8 Kết tái khám sau tháng: Bảng 3.17: Kết lâm sàng, siêu âm tái khám Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỉ lệ (%) Hết triệu chứng lâm sàng 97 95,1 Đau âm ỉ hông lưng 1,96 Rối loạn tiểu tiện 2,94 Đái máu 0 102 100 Tổng Siêu âm Thận hết ứ nước Giảm ứ nước Tổng Số BN 85 17 102 Tỷ lệ (%) 83,3 16,7 100 Nhận xét: - Đánh giá lâm sàng, có 97/102 BN (95,1%) hết triệu chứng lâm sàng, 2/102 BN (2%) đau âm ỉ hố thắt lưng, 3/102 BN (2,94%) có rối loạn tiểu tiện - Siêu âm: 85/102 BN (83,3%) thận hết ứ nước, 17/102 BN (16,7%) thận giảm ứ nước Chương BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới: 102 BN tán sỏi có độ tuổi trung bình: 47± 14,69 tuổi, cao tuổi 73 tuổi, tuổi 21 tuổi Về giới tính, nghiên cứu chúng tôi, nam giới chiếm 58,8% (60 BN), nữ giới chiếm 41,2 % (42 BN).Tỉ lệ Nam/Nữ = 1,43/1 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh kết hợp: Trong nghiên cứu, có BN có tiền sử phẫu thuật tiết niệu trước (2,94%), BN có tiền sử chấn thương thận (0,98%), BN có tiền sử mắc bệnh nội khoa khác (3,92%), 94 BN tiền sử khỏe mạnh (92,16%) Việc xác định tiền sử phẫu thuật tiết niệu yếu tố nhiều tác giả quan tâm lựa chọn phương pháp điều trị sỏi niệu quản, phương pháp xâm lấn tán sỏi nội soi ngược dịng ln ưu tiên hàng đầu 4.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: -Cơn đau quặn thận gặp đa số BN bị sỏi niệu quản 90/102 BN chiếm: (88,23%) Đau âm ỉ hố thắt lưng : 86/102 BN(84,31%) Các tác giả khác cho sỏi niệu quản gây bít tắc đường tiết niệu nguyên nhân đau quặn thận Ngoài triệu chứng khác như: Đau hạ vị gặp 11/102 BN (10,78%), Sốt 2/102 BN (1,96%), tiểu buốt 41/102 BN (40,19%), tiểu rắt 46/102 BN(45,09%), rung thận dương tính 70/102 BN (68,62%) 4.3 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng: 4.3.1 Siêu âm hệ tiết niệu: Tất BN nghiên cứu siêu âm, kết cho thấy 93/102 BN (91,17%) thận ứ nước bên, 2/102 BN (1,96%) thận ứ nước hai bên, có 7/102 BN (6,86%) thận khơng ứ nước, chứng tỏ có bế tắc dòng nước tiểu sỏi 4.3.2 C.TScanner hệ tiết niệu Chụp C.TScanner hệ tiết niệu: 100% BN có sỏi phim chụp C.TScanner Đồng thời C.TScanner cho phép xác định kích thước, vị trí, hình dạng sỏi 4.4 Đặc điểm sỏi niệu quản: 4.4.1 Số lượng sỏi: Sỏi bên: 99 BN, đó: bên trái 55 BN, bên phải 44 BN Sỏi bên: 03 BN, có BN có viên sỏi ( hai viên bên trái, viên bên phải) 97 BN (95%) có viên sỏi, có BN (4%) BN có viên sỏi, BN có viên sỏi bên niệu quản hai BN có hai viên sỏi hai bên niệu quản (mỗi bên viên) Trong nghiên cứu Hoàng Đức Minh Cs (2015) 100% BN có viên sỏi, Nguyễn Việt Cường (2015) 93,4% BN có viên sỏi Đặc biệt, nghiên cứu chúng tơi có BN có viên sỏi: viên 1/3 niêu quản trái, viên 1/3 niệu quản trái viên 1/3 niệu quản phải Đây trường hợp gặp tán sỏi thành công trường hợp Như vậy, tán 108 viên sỏi 102 BN 4.4.2 Vị trí sỏi: Sỏi 1/3 niệu quản (NQ) tán với tỉ lệ cao (48,1%), thấp sỏi niệu quản 1/3 (14,9%) Tỉ lệ giống với nghiên cứu Hoàng Đức Minh Cs (2015): 15,1% sỏi 1/3 NQ, 35,7% sỏi 1/3 NQ, 49,2% sỏi 1/3 NQ Trần Quốc Hòa (2013): 22% sỏi 1/3 NQ, 30% sỏi 1/3 NQ, 48% sỏi 1/3 NQ 4.4.3 Kích thước sỏi: Trong 108 viên sỏi tán: viên có kích thước nhỏ 5mm, lớn 30mm, kích thước trung bình 11±4,2mm, sỏi có kích thước từ 5,1mm đến 15mm chiếm tỉ lệ cao (84,3%) Kết tương đương nhiều tác giả khác kích thước trung bình Tuy nhiên, đa số tác giả chỉ định tán sỏi cho sỏi có kích thước nhỏ 20mm Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp kích thước sỏi lớn 20mm, đặc biệt có trường hợp sỏi 1/3T NQ phải có kích thước 30mm chúng tơi định tán qua nội soi ngược dòng Trường hợp tiếp cận tán sỏi lấy hết mảnh sỏi sau vỡ mảnh sỏi chạy lên thận Đa số trường hợp sỏi lớn 20mm lại nằm 1/3G 1/3D 4.5 Kết tiến hành tán sỏi: 4.5.1 Phương pháp vô cảm: Khi tán sỏi, BN vô cảm gây mê gây tê tủy sống, có 90/102 BN (88,2%) gây tê tủy sống, 12/102 BN (11,%) gây mê nội khí quản có dùng thuốc giãn cơ, khơng có trường hợp chuyển từ gây tê sang gây mê Đặng Hoài Lân (2011) 100% BN tán sỏi 1/3 gây tê tủy sống Trong nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp có sỏi 1/3 niệu quản trường hợp có kích thước sỏi > 20mm, chủ động chọn phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản kết hợp dùng thuốc giãn Khi gây mê, BN nằm yên suốt q trình tán sỏi, niệu quản giãn hồn tồn nên khả tiếp cận sỏi ống soi cứng dễ dàng hơn, hạn chế tổn thương niệu quản, đồng thời khắc phục cảm giác đau BN làm BN gồng bụng bơm nước Mặt khác, niệu quản giãn tác dụng thuốc giãn trình gây mê áp lực lịng niệu quản giảm việc bơm nước với áp lực thấp làm căng phồng niệu quản, tránh làm sỏi di chuyển 4.5.2 Đặc điểm niệu quản, sỏi soi: Khi tiến hành đưa ống soi vào niệu quản, quan sát thấy có 10/102 BN(9,8%) viêm dính niệu quản quanh sỏi, /102 BN (3,9%) sỏi di chuyển, khơng có BN có polyp niệu quản hẹp niệu quản Hồng Đức Minh Cs (2015) khơng thấy polype niệu quản, hẹp niệu quản chiếm 1,6% Nguyễn Việt Cường (2015), Đặng Hoài Lân (2011), tán sỏi 1/3 niệu quản bắng laser thấy tỉ lệ polype niệu quản 11,7% 2%, hẹp niệu quản 19,7% 7,3% Có thể số lượng tán sỏi 1/3 niệu quản nghiên cứu chưa nhiều 4.5.3 Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật: Khi đưa ống soi vào lòng niệu quản, tiếp cận sỏi thuận lợi 88,2% BN Có lẽ chúng tơi khơng gặp trường hợp Polyp niệu quản, hay hẹp niệu quản gây cản trở gây mê nên niệu quản giảm trương lực nên trường hợp niệu quản gập góc khơng gây khó khăn đưa ống soi lên đoạn niệu quản 1/3 Đặng Hoài Lân (2011), có 71,9% BN tiếp cận sỏi dễ dàng có 28,1% trường hợp tiếp cận sỏi khó khơng Có trường hợp (3,9%) sỏi 1/3 niệu quản tiếp cận sỏi mà không cần dẫn đường Guide wire Có 11 trường hợp (10,8%), không luồn Guide wire vượt qua viên sỏi sỏi viêm dính vào niêm mạc, viêm dính niệu quản quanh sỏi kích thước sỏi to Tuy nhiên, vấn đề không gây trở ngại nhiều tán sỏi lượng Laser Chúng tiến hành tán sỏi từ trung tâm viên sỏi ngoại vi để tạo đường hầm sau luồn Guide wire qua để giữ sỏi tán tiếp Đây ưu điểm rõ ràng tán sỏi lượng laser so với xung Vấn đề quan trọng kỹ thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng khắc phục di chuyển sỏi tán, đặc biệt sỏi niệu quản 1/3 Tán sỏi lượng Laser hạn chế chuyển sỏi nhiều so với tán sỏi xung Thông thường sỏi di chuyển sau bị “gọt” nhỏ lượng Laser áp lực bơm nước dịch chuyển ống soi Để khắc phục điều phương pháp dùng rọ để giữ sỏi tán giải pháp Chúng tơi có 26/102 BN (25,5%) phải dùng rọ để giữ sỏi tán chủ yếu gặp sỏi 1/3 niệu quản Đồng thời, việc phối hợp nhịp nhàng phẫu thuật viên người bơm nước quan trọng Mặt khác, viên sỏi cao việc đưa rọ vào để giữ sỏi gặp nhiều khó khăn Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp (2%) sỏi khúc nối bể thận niệu quản di chuyển lên thận, trường hợp bơm nước mạnh ống soi tiếp cận sỏi, trường hợp viên sỏi bị cắt thành hai mảnh Chúng đặt sonde JJ cho 99/102 BN(97,1%) Vấn đề đặt JJ nhiều quan điểm khác Trần Quốc Hòa (2013), đặt JJ cho 100% BN Nguyễn Việt Cường (2015), Đặng Hoài Lân (2011) tỉ lệ đặt JJ cho BN tán sỏi 1/3 NQ 100%, 73,9% Hoàng Đức Minh Cs (2015) đặt sonde JJ cho 53,4% BN tán sỏi niệu quản ba vị trí 4.5.4 Đặc điểm niệu quản sau tán: Ghi nhận tình trạng niệu quản sau tán chúng tơi thấy: Niệu quản trơn láng bình thường: 35/102 BN (34,31%), sỏi vụn bám vào niêm mạc: 2/102(1,96%), phù nề niệu quản: 59/102 (57,85%), trầy xước, xung huyết niêm mạc: 5/102 (4,90%), niêm mạc, chảy máu 1/102 (0,98%), khơng có trường hợp thủng niệu quản Kết cho thấy ưu điểm tán sỏi niệu quản sử dụng lượng laser Holmium 4.6 Tai biến, biến chứng: Trong nghiên cứu chúng tôi, có BN (0,98 %) sỏi chạy lên bể thận Hai trường hợp đặt sonde JJ chuyển tán sỏi thể.1 BN (0,98%) chảy máu sau mổ niêm mạc niệu quản gắp sỏi, dùng thuốc cầm máu, bất động, lưu sonde tiểu đến ngày thứ nước tiểu BN (0,98%) nhiễm trùng sau tán sỏi, sử dụng phối hợp loại kháng sinh đường tiêm, đến ngày thứ sau mổ BN ổn định Kelly J D cs nghiên cứu 250 trường hợp sỏi niệu quản tán sỏi laser có 6,8% sỏi chạy vào thận, 6% thủng niệu quản, 1,6% nhiễm trùng niệu, 0,4% suy thận cấp sau mổ Hoàng Đức Minh cs, nghiên cứu 126 BN tán sỏi niệu quản laser, có 3,1% sỏi chạy lên thận, 1,6% thủng niệu quản, 14,4% đái máu, 9,3% nhiễm trùng đường tiểu 4.7 Kết sau tán sỏi: 4.7.1 Kết kỹ thuật: Tỷ lệ thành công nghiên cứu 98,04%, kết tốt chiếm đa số (89,22%), kết xấu có hai trường hợp (0,98%) chảy máu sau mổ, kết trung bình chiếm 7,84%; trường hợp (0,98%) thất bại sỏi di chuyển lên thận Theo nghiên cứu Lê Anh Tuấn, Nguyễn Tuấn Vinh (2014), thực tán sỏi laser cho 175 BN sỏi niệu quản, thành công 98,3%, tỉ lệ đặt JJ 100% Kết phù hợp với tác giả Trần Quốc Hòa (2013), tán sỏi niệu quản laser thành công bên phải 98%, bên trái 96%, tốt 91%, trung bình 4%, xấu 5% Đỗ Lệnh Hùng (2010) 96% Hoàng Đức Minh CS (2015) tỉ lệ thành cơng có thấp (93,7%) Nguyễn Việt Cường (2015) nghiên cứu 61 BN tán sỏi laser đoạn 1/3 niệu quản, tỉ lệ thành công 96,8% Vũ Nguyễn Khải Ca nghiên cứu 32 BN tán sỏi laser đoạn 1/3 1/3 dưới, tỉ lệ thành công 96,8%, tốt chiếm 81,3%, trung bình 15,6% Sỏi di chuyển lên thận nguyên nhân thất bại hầu hết nghiên cứu, đặc biệt sỏi vị trí 1/3 niệu quản 4.7.2 Thời gian phẫu thuật Được tính từ đặt máy soi đến kết thúc phẫu thuật, nhanh 15 phút, lâu 46 phút, trung bình: 26,7±8,1 phút Trong nghiên cứu thời gian phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào kích thước viên sỏi, chúng tơi khơng nhiều thời gian để tiếp cận viên sỏi 4.7.3 Ngày điều trị hậu phẫu trung bình: - Ngày điều trị hậu phẫu trung bình là: 3,57±3,2 ngày Ngắn nhất: ngày, dài nhất: 10 ngày.Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Việt Cường(2015), Đặng Hoài Lân (2011), Hoàng Đức Minh (2015), Vũ Nguyễn Khải Ca (2015) ngày hậu phẫu trung bình tương ứng 2,7±1,2 ngày; 2,6±1,2 ngày; 2,6±1,2 ngày; 2,9±1,5 ngày Thời gian hậu phẫu nghiên cứu chúng tơi có dài so với tác giả khác, việc lựa chọn phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản chiếm nhiều (57,8%), đồng thời không bị áp lực tải BN, số BN đội yêu cầu nằm lại sau phẫu thuật để nghỉ ngơi 4.7.4 Thời gian lưu sonde JJ: nhất:15 ngày, lâu 45 ngày, trung bình 26,1 ± 7,8 ngày Những bệnh nhân phải rút JJ sớm 01 tháng sonde kích thích gây cảm giác khó chịu hạ vị, trường hợp để lâu bệnh nhân bị sỏi chạy lên thận chưa có điều kiện tán sỏi ngồi thể bệnh nhân thận giảm ứ nước chậm sau mổ 4.8 Kết tái khám sau tháng: Sau tháng tán sỏi hẹn tái khám 100% BN Đánh giá lâm sàng, có 97/102 BN (95,1%) hết triệu chứng lâm sàng, 2/102 BN (2%) đau âm ỉ hố thắt lưng, 3/102 BN (2,94%) có rối loạn tiểu tiện Siêu âm: 85/102 BN (83,3%) thận hết ứ nước, 17/102 BN (16,7%) thận giảm ứ nước Mục đích chúng tơi tái khám chủ yếu để đánh giá phục hồi triệu chứng lâm sàng mức độ ứ nước thận để có đỉnhút sonde JJ hợp lý Chương KẾT LUẬN Nghiên cứu 102 BN tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng ống soi cứng sử dụng lượng Laser Holmium , nhận thấy: Đây kỹ thuật xâm hại, mang lại hiệu điều trị cao, áp dụng cho vị trí sỏi niệu quản, tỉ lệ thành cơng 98,04%, tỉ lệ tốt 89,22%, tỉ lệ trung bình 7,84%, tỉ lệ xấu 0,98% Tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp, khơng có tai biến biến chứng nặng, thời gian phẫu thuật hậu phẫu ngắn 95,1% BN hết triệu chứng lâm sàng 100% BN hết giảm tình trạng ứ nước thận siêu âm TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Hoài Lân Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng lượng laser holmium Luận văn thạc sĩ y học (2011) Học viện quân y Nguyễn Việt Cường Cs Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi qua nội soi ngược dòng với nguồn tán laser Bệnh viện quân y 175 Y học TP.HCM (2015).19, tr 193-198 Hoàng Đức Minh Cs Đánh giá an toàn hiệu nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi laser điều trị sỏi niệu quản Y học TP.HCM (2015).19, tr 214-219 Vũ Nguyễn Khải Ca Cs Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản theo phương pháp tán sỏi holmium laser Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang Y học TP.HCM (2015).19, tr 270-276 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Tuấn Vinh Hiệu Holmium laser điều trị sỏi niệu quản Y học TP.HCM (2004).8, tr 323-325 Đỗ Lệnh Hùng CS Hiệu nội soi tán sỏi laser điều trị sỏi niệu niệu quản chậu khảm Y học TP.HCM (2010) 4, tr 458-470 Trần Quốc Hòa Nghiên cứu tán sỏi niêu quản nội soi ngược dòng laser holmium bệnh viện Đại học y Hà Nội Tạp chí Y học thực hành (2013) số 10, tr 60- 63 Nguyễn Minh Quang Rút kinh nghiệm qua 24 trường hợp tán sỏi niệu quản qua nội soi Laser xung hơi, Luận văn chuyên khoa cấp 2, trường Đại học YD TP HCM 2003 Đặng Ngọc Quang hận xét kết tán sỏi niệu quản phương pháp nội soi khoa ngoại bệnh viện 198 Y học thực hành, 2004, 491: 555-558 10 Marshall L Stoller, Danien M.Bolton mith’General Urology, 2000, 291-316 11 Terai A.Intracorponeal Lithotripsy with Lithoclast Journal of Urology, Japan, 1996: 184-186 12 N P Noor Buchholr Intracorporeal Lithotripters: Selecting the Optimum Machine, BJU International, 2002, 89:157 – 161 MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1 Giải phẫu sinh lý niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.2 Sinh lý niệu quản 1.2 Cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Thành phần khoa học sỏi tiết niệu 1.3 Vai trị can xi việc hình thành sỏi tiết niệu 1.4 Bệnh lý sỏi niệu quản 1.4.1 Sinh lý bệnh sỏi niệu quản 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng 1.4.3 Đặc điểm lâm sàng 1.4.4 Các biến chứng sỏi niệu quản 1.5 Các phương pháp sỏi niệu quản Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Chương 3: Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh phối hợp 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 3.3 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng 3.3.1 Siêu âm hệ tiết niệu 3.3.2 C.Tscanner hệ tiết niệu 3.4 Đặc điểm sỏi niệu quản 3.4.1 Số lượng sỏi 3.4.2 Vị trí sỏi 3.4.3 Kích thước sỏi 3.5 Kết tiến hành tán sỏi 3.5.1 Phương pháp vô cảm Trang 2 5 9 10 10 11 12 14 14 14 14 14 15 15 15 15 16 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 3.5.2 Đặc điểm niệu quả, sỏi soi 3.5.3 Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật 3.5.4 Đặc điểm niệu quản sau tán 3.6 Tai biến, biến chứng 3.7 Kết sau tán sỏi 3.7.1 Kết kỹ thuật 3.7.2 Thời gian phẫu thuật 3.7.3 Ngày điều trị hậu phẫu trung bình 3.7.4 Thời gian lưu sonde JJ 3.8 Kết tái khám tháng Chương 4: Bàn luận 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh phối hợp 4.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 4.3 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng 4.3.1 Siêu âm hệ tiết niệu 4.3.2 C.Tscanner hệ tiết niệu 4.4 Đặc điểm sỏi niệu quản 4.4.1 Số lượng sỏi 4.4.2 Vị trí sỏi 4.4.3 Kích thước sỏi 4.5 Kết tiến hành tán sỏi 4.5.1 Phương pháp vô cảm 4.5.2 Đặc điểm niệu quả, sỏi soi 4.5.3 Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật 4.5.4 Đặc điểm niệu quản sau tán 4.6 Tai biến, biến chứng 4.7 Kết sau tán sỏi 4.7.1 Kết kỹ thuật 4.7.2 Thời gian phẫu thuật 4.7.3 Ngày điều trị hậu phẫu trung bình 4.7.4 Thời gian lưu sonde JJ 4.8 Kết tái khám tháng Chương 5: Kết luận Tài liệu tham khảo 19 20 20 21 21 21 21 22 22 22 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh kết hợp Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Bảng 3.5 Mức độ ứ nước thận siêu âm Bảng 3.6 Số lượng sỏi bệnh nhân Bảng 3.7 Vị trí sỏi Bảng 3.8 Kích thước sỏi Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm Bảng 3.10 Đặc điểm niệu quản, sỏi soi Bảng 3.11 Yếu tố liên quan đến kỹ thuật Bảng 3.12 Tình trạng niệu sau tán sỏi Bảng 3.13 Tai biến, biến chứng Bảng 3.14 Kết kỹ thuật Bảng 3.15 Thời gian tán sỏi Bảng 3.16 Ngày điều trị hậu phẫu Bảng 3.17 Kết lâm sàng, siêu âm tái khám Biểu đồ 3.1 Phân tích theo giới tính Biểu đồ 3.2 Niệu quản bị sỏi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN bệnh nhân BT bể thận NQ niệu quản ĐM động mạch ĐMBT động mạch phân thùy ĐMT động mạch thận ĐMNQ động mạch niệu quản HTNKCB hệ tiết niệu khơng chuẩn bị TSNQND tán sỏi niệu quản ngược dịng TSQD tán sỏi qua da n số lượng SSH sỏi san hô TM tĩnh mạch ĐM động mạch TSNCT tán sỏi thể ... Kết tái khám tháng Chương 5: Kết luận Tài liệu tham khảo 19 20 20 21 21 21 21 22 22 22 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU... Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 02 năm 20 19 đến tháng 10 năm 20 19, khoa Ngoại bệnh viện Bệnh viện đa khoa huyện Phú bình nhận, theo dõi điều trị 1 02 bệnh nhân (BN) bị sỏi niệu quản phương pháp tán. .. viện Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 02/ 2019 đến 10 /20 19 2. 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các BN bị sỏi niệu quản có định tán sỏi nội soi ngược dòng như: - Điều trị nội khoa tán sỏi ngồi