Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại bệnh viện đa khoa huyện phú bình

Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại Bệnh viện Đa khoa Huyện Phú Bình từ 012018 012020” nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay bằng phương pháp kết xương nẹp vít. 2. Đưa ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật của phương pháp kêt xương nẹp vít tại Bệnh viện Đa khoa Huyện Phú Bình

ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy thân hai xương cẳng tay loại gẫy thường gặp người lớn trẻ em,do nhiều nguyên nhân khác như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao, Tai nạn sinh hoạt Gẫy thân hai xương cẳng tay gẫy xương quay xương trụ, đoạn có màng liên cốt hai xương, tức khoảng 2cm lồi củ nhị đầu, xương quay, đến khớp cổ tay 4cm [25] Tỷ lệ gẫy thân hai xương cẳng tay theo Aguen chiếm 35% tổng số gẫy xương nói chung.Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức năm 1996, gẫy thân hai xương cẳng tay người lơn chiếm 25,5% tổng số ca gẫy xương [25] Cẳng tay có chức sinh lý quan trọng sấp, ngửa cẳng tay động tác mang lại khéo léo phức hợp động tác cẳng tay, cổ tay bàn tay Để thực tốt chức sấp ngửa cẳng tay cần có tham gia cửa nhiều yếu tỗ bao gồm: tương quan chiều dài hai xương cẳng tay, độ cong sinh lý xương quay, khớp quay trụ trên, khớp quay trụ dưới, mang liên cốt, thần kinh chi phối Khi gẫy hai xương cẳng tay, co kéo nhóm đối lực tác động màng liên cốt nên di lệch thường phức tạp khó nắn chỉnh Phương pháp điều trị bảo tồn nắn chỉnh bó bột hay gặp biến chứng như: liền xương lệch, làm độ cong sinh lý xương quay, hẹp màng liên cốt, thay đổi trục xương dẫn đến hạn chế sấp, ngửa cẳng tay Ở nước ta, trước gẫy kín thân hai xương cẳng tay khơng có biến chứng thường điều trị bảo tồn phương nắn chỉnh bó bột Một số nghiên cứu tổng kết điều trị phương pháp nắn chỉnh bó bột cho thấy phương pháp đơn giản dễ thực có nhiều nhược điểm: khơng nắn chỉnh hoàn hảo giải phẫu, di lệch thứ phát, thời gian bất động lâu nên hay gặp biến chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động tỷ lệ phục hồi chức phương pháp khác [26] Những năm gần đây, nhiều bệnh viện chuyên khoa, gẫy kín thân hai xương cẳng tay có di lệch người lớn, phẫu thuật viên chỉnh hình chủ động phẫu thuật kết hợp xương từ đầu mà không nắn chỉnh bó bột Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít mang lại hiệu hồi phục chức tốt nhờ nắn chỉnh hết di lệch, cố định ổ gẫy vững cho phép bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức cẳng tay Tại khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Huyện Phú Bình năm gần áp dựng phương pháp kết hợp xương nẹp vít để điều trị Bệnh nhân gẫy kín thân hai xương cẳng tay bước đầu cho kết tốt Để góp phần nâng cao hiệu điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay, tiến hành nghiên cưu đề tài “ Đánh giá kết điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay phương pháp kết hợp xương nẹp vít Bệnh viện Đa khoa Huyện Phú Bình từ 01/2018 - 01/2020” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay phương pháp kết xương nẹp vít Đưa số nhận xét định, kỹ thuật phương pháp kêt xương nẹp vít Bệnh viện Đa khoa Huyện Phú Bình CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CẲNG TAY 1.1.1 Giải phẫu hai xương cẳng tay Cẳng tay có hai xương xương trụ xương quay Khi cẳng tay để ngửa hai xương nằm song song theo dọc trục cẳng tay Khi sấp cẳng tay xương quay chuyển động bắt chéo trước xương trụ Xương quay nằm phía ngồi xương trụ, gồm đầu trên, đầu thân xương Thân xương quay có cấu tạo hình lăng trụ tam giác gồm hai đoạn có độ cong khác Đoạn từ chỏm xương quay tới lồi củ nhị đầu (chiếm 1/4 xương quay) tương đối song song với xương trụ cẳng ray làm động tác sấp, đoạn quay quanh trục cẳng tay Đầu thân xương quay không nằm đường thẳng, 1/3 cong 3/4 thân xương cong vào tạo thành góc mở ngồi (góc cổ thân) + Góc cổ thân + Độ cong sinh lý xương quay Thân xương quay gồm ba mặt mặt trước, mặt sau mặt trong, có ba bờ bờ trước, bờ sau bờ Mặt sau mặt trước tương đối phẳng, nên đặt nẹp thuận lợi kết xương nẹp vít, mặt ngồi 1/3 gồ ghề cong lồi nên đặt nẹp phải uốn cong nẹp theo độ cong sinh lý xương quay Đầu xương quay cịn gọi chỏm quay, chỏm quay trơng giống khúc ống trịn, có đường kính từ 20 - 22mm, cao từ - 10mm Đầu xương quay to đầu nhiều, bề rộng hai bên dẹt theo chiều trước sau trông khối vng Đầu xương quay có diện tiếp xúc với chỏm xương trụ hỏm trụ diện tiếp xúc với xương trụ cổ ta Xương quay có cấu trúc xương xốp hai đầu xương đặc phần thân xương Ống tủy xương quay phía lên sát chỏm quay, phía ống tủy đến 1/3 xương quay hết Xương trụ nằm phía cẳng tay ngắn xương quay khoảng - 1,5cm Xương trụ gồm đầu trên, đầu thân xương Thân xương trụ hình lăng trụ tam giác, cong trước phần nghiêng phần Thân xương trụ thẳng xương quay nên kết xương nẹp vít thuận lợi xương quay Xương trụ có ba mặt mặt trước, mặt sau mặt Có ba bờ bờ trước, bờ sau bờ ngồi Đầu xương trụ to có hai mỏm (mỏm vẹt trước mỏm khuỷu sau), hai hỏm (hõm ròng rọc hai mỏm hõm quay phía ngồi để tiếp khớp đài quay) Đầu xương trụ lồi thành chỏm gọi chỏm xương trụ diện khớp với hõm trụ xương quay (khớp quay trụ dưới), phía hõm trụ có mỏm mâm gọi mỏm mâm trụ Cả xương quay xương trụ có vai trò quan trọng chức cẳng tay Trong gẫy hai xương cẳng tay ta phải ý điều trị tốt hai xương Khác hẳn với việc điều trị gẫy hai xương cẳng chân, cần ý đến xương chầy 1.1.2 Các vùng cẳng tay Cẳng tay có 20 bao bọc quanh hai xương: xương quay xương trụ - Khu cẳng tay trước: khu có 08 xếp thành lớp: + Lớp nơng có 04 cơ: sấp trịn, gấp cổ tay quay, gan tay bé, gấp cổ tay trụ hay trụ trước + Lớp có gấp nơng cẳng tay + Lớp sâu có gấp sâu ngón tay gấp dài ngón + Lớp thứ có sấp vng - Khu cẳng tay ngồi gồm có 04 cơ: cánh tay quay, ngửa, duỗi cổ tay dài duỗi cổ tay ngắn - Khu cẳng tay sau gồm 08 xếp thành lớp: + Lớp nơng có 04 bám vào mỏm lồi cầu xương cánh tay chạy xuống: khuỷu, duỗi chung ngón tay, duỗi riêng ngón út duỗi cổ tay trụ + Lớp sâu có 04 bám vào mặt sau hai xương cẳng tay, chạy chếch theo thứ tự từ xuống có: dạng dài ngón cái, duỗi ngắn ngón cái, duỗi dài ngón duỗi riêng ngón trỏ Các khu cẳng tay ngồi khu cẳng tay sau thần kinh quay chi phối vận động Có nhiều bao bọc hai xương cẳng tay, phía dày, cẳng tay cịn có nhóm chi phối động tác sấp, ngửa cẳng tay nguyên nhân tạo nên di lệch xoay sau gẫy hai xương cẳng tay, 1/3 trên, nhiều dày nên nuôi dưỡng tốt dễ liền xương Bờ sau xương trụ nằm da sờ thấy, cịn xương quay sờ 1/3 sau chuyển thành gân Gẫy xương cao việc nắn chỉnh khó, phần di lệch gẫy cao phức tạp gẫy thấp, phần phía dày khó xác định đầu xương gẫy nắn chỉnh, di lệch xoay Mặt trước cẳng tay, bao bọc tốt mặt sau xương quay phần mềm bao phủ nhiều xương trụ nên mổ vào vào xương quay khó Một số tác giả khác cho đường mổ thuận lợi cho phẫu thuật kết xương quay cần ý kéo ngửa dài, quay 1, quay phía ngồi bộc lộ ổ gẫy xương quay để kết xương [40], [46] 1.1.3 Màng liên cốt Là màng xơ sợi nối liền xương quay xương trụ, phía lồi củ nhị đầu xương quay 2cm, phía kéo dài đến khớp quay cổ tay 4cm Màng kiên cốt mỏng bền phía nhờ có thớ sợi đến tăng cường Màng liên cốt hẹp lại rộng giúp xương quay xoay quanh xương trụ động tác sấp, ngửa cẳng tay Màng liên cốt có đặc điểm gẫy xương bị vơi hóa, tính đàn hồi hậu hạn chế, chí khơng thể sấp, ngửa cẳng tay [23] 1.1.4 Mạch máu thần kinh cẳng tay Chi phối cho cẳng tay gồm bó mạch thần kinh: - Bó mạch thần kinh quay: Gồm có động mạch quay, tĩnh mạch quay thần kinh quay Dây thần kinh quay bị tổn thương phẫu thuật Dây thần kinh quay sau qua rãnh nhị đầu ngoài, với động mạch cánh tay sâu tới cổ xương quay chia thành ngành: ngành trước cảm giác, ngành sau vận động Ngành trước chạy dọc theo cánh tay quay nằm bao cân với chạy xuống tới độ - 10cm mỏm trâm luồn xuống gân cánh tay quay để chạy sau Ngành sau lách lớp ngửa vòng quanh cổ xương quay chếch xuống khỏi phía sau dây chằng vòng sát xương nên dễ bị tổn thương gẫy cổ xương quay bóc tách vùng - Bó mạch thần kinh giữa: gồm có thần kinh động mạch ni dây thần kinh Động mạch thần kinh tách từ động mạch liên cốt trước nhỏ lại phát triển to để thay cho nhánh quay gan tay thiếu nhánh Thần kinh đoạn cẳng tay chui bó sấp trịn chạy vào gấp nông gấp sâu Khi đến cổ tay dân thần kinh gân gan tay lớn gân gan tay bé chui qua dây chằng vòng cổ tay để xuống gan tay - Bó mạch thần kinh trụ: gồm có động mạch trụ, tĩnh mạch trụ thần kinh trụ Ở phía cẳng tay thần kinh phía xa động mạch gặp chỗ nối 1/3 1/3 cẳng tay Dây thần kinh trụ từ rãnh ròng rọc khuỷu trước chui bó trụ chạy khe gấp cổ tay trụ khối gấp chung thẳng xuống xương đậu Dây thần kinh song song phía động mạch trụ, mổ vào xương trụ mà theo đường phía sau khơng lo tổn thương bó mạch thần kinh trụ - Bó mạch thần kinh liên cốt trước: gồm động mạch liên cốt trước (nhánh động mạch trụ) dây thần kinh liên cốt trước (nhánh thần kinh giữa) chạy áp sát màng liên cốt - Bó mạch thần kinh liên cốt sau: gồm động mạch liên cốt sau nhánh động mạch liên cót bắt nguồn từ đơng mạch trụ, chạy qua bờ màng liên cốt sau duỗi chung ngón tay duỗi riêng ngón út Ngành sau thần kinh quay ngành vận động, ngành lách lớp ngửa vòng quanh cổ xương quay chếch xuống 1.1.5 Chức cẳng tay Động tác sấp ngửa động tác chức cẳng tay Trong đơng tác xương trụ xương cố định xương quay xương di động, đầu xoay chỗ Động tác sấp, ngửa cẳng tay muốn thực địi hỏi phải có yếu tố: - Chiều dài độ cong sinh lý xương quay phải đảm bảo - Khớp quay trụ tạo lề động tác xoay phải bình thường - Màng liên cốt nối hai xương phải mềm mại, khoang liên cốt phải đủ rộng - Các sấp ngửa phải bình thường - Mạch máu thần kinh chi phối phải bình thường 1.2 GẪY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY 1.2.1 Định nghĩa Gẫy thân hai xương cẳng tay loại gẫy đoạn xương có màng liên cốt bám, nghĩa giới hạn hai bình diện ngang Bình diện khoảng 2cm lồi củ nhị đầu xương quay, bình diện khoảng 4cm nếp khớp quay cổ tay 1.2.2 Nguyên nhân chế gẫy xương - Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng tay gây gẫy xương vị trí lực tác động Thương gẫy xương cẳng tay lực chấn thương trực tiếp xương gẫy mức - Nguyên nhân gián tiếp: nguyên nhân hay gặp, ngã chống tay tư khuỷu gấp ít, làm cho xương cẳng tay cong mức dẫn tới gẫy Trong trường hợp này, xương gẫy không mức xương quay thường gẫy cao xương trụ Cơ chế gẫy gián tiếp: xương quay xương chịu tác động lực chấn thương (xương quay dài xương trụ đầu thấp hơn) nên bị gẫy trước, xương trụ không chống lại với trọng lượng thể nên bị gẫy 1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý 1.2.3.1 Vị trí gẫy Nếu chấn thương trực tiếp gẫy vị trí thân xương cịn ngun nhân gián tiếp thường gặp gẫy 1/3 dưới, tiếp đến 1/3 gẫy 1/3 khơng mức Theo Nguyễn Đức Phúc, gẫy 1/3 chiếm 56%, 1/3 42% 1/3 có % [23] 1.2.3.2 Hình thái đường gẫy Có loại gẫy gẫy hồn tồn khơng hồn tồn Loại gẫy khơng hoàn toàn chủ yếu gặp trẻ em, người lớn đa số gẫy hoàn toàn + Với chấn thương tạo lực bẻ cong gấp góc, xương bị gẫy tốc kiểu bẻ cành cây, phía vỏ xương bị tốc bên vỏ xương cịn lại bị bẻ cong đi, loại gẫy thường gặp trẻ em gọi gẫy kiểu cành tươi Đây loại gẫy xương khơng hồn tồn Nắn chỉnh thường cho kết tốt + Với lực chấn thương kiểu dồn nén, xương gẫy hồn tồn cốt mạc khơng bị rách Loại gẫy xương cịn gọi gẫy cốt mạc, thường gẫy không di lệch di lệch + Trong trường hợp lực chấn thương mạnh, xương gẫy hồn tồn màng xương bị rách làm cho đầu xương gẫy bị di lệch lớn, hoàn toàn tiếp xúc với Những trường hợp này, đường gẫy thường có hình cưa, khó nắn chỉnh gẫy vị trí 1/3 1/3 hai xương cẳng tay người lớn thường nắn chỉnh khó đạt kết tối đa mong muốn [10] 1.2.3.3 Đường gẫy Thường gặp đường gẫy ngang cưa không đường gẫy chéo vát Gẫy ngang thường nguyên nhân trực tiếp, gẫy chéo vát thường nguyên nhân gián tiếp, gặp gẫy mảnh rời, gẫy làm đoạn, gẫy thành nhiều mảnh nhỏ 1.2.3.4 Di lệch đoạn gẫy Di lệch gẫy thân xương cẳng tay phức tạp đoạn xương gẫy có nhiều động tác co kéo Thêm vào màng liên cốt làm cho di di lệch phức tạp thêm Các loại di lệch gẫy thân xương cẳng tay: Di lệch chồng: thường chồng lên phía xương quay nhiều phía xương trụ Di lệch sang bên hay di lệch theo chiều ngang 10 Di lệch gập góc di lệch hay gặp nhất, hai xương gập góc xương Di lệch theo trục xương loại di lệch quan làm hạn chế sấp ngửa cẳng tay 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng X quang 1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng - Gẫy không di lệch: Các triệu chứng thường nghèo nàn Sau chấn thương bệnh nhận thấy đau chói cẳng tay, sau thấy sưng khu trú lan rộng cẳng tay, sau khoảng 24 xuất bầm tím Có điểm đau chói cố định vị trí ổ gẫy Cơ giảm khơng hồn tồn bệnh nhân thường cho đau gẫy, cần cho chụp X quang để xác định - Gẫy hồn tồn có di lệch: + Nhìn: bệnh nhân đến khám thường dùng tay lành đỡ tay đau Sưng nề cẳng tay làm biến dạng rõ rệt, vết bầm tím rộng khơng rõ nếp gấp Gập góc chỗ gẫy làm cho cẳng tay cong, di lệch sang bên làm cho cẳng tay gồ lên cẳng tay tư sấp + Giảm + Sờ nắn: ấn có điểm đau chói cố định Nắn nhẹ nhàng thấy cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương Cần kiểm tra mạch máu thần kinh để phòng tránh biến chứng sau hội chứng Volkmann Để tiên cho đúng, sau khám lâm sàng kỹ xem gẫy đoạn có tổn thương mạch máu thần kinh khơng? cho chụp X quang [4], [30] 1.2.4.2 Triệu chứng X quang Chụp phải lấy toàn cẳng tay, khớp khuỷu khớp cổ tay Chụp hai tư thẳng nghiêng Các tư chụp chuẩn cẳng tay: 22 3.1.7 Đường mổ vào xương trụ Tất 36 BN mổ vào xương trụ theo đường sau trong, tách theo khe trụ trước trụ sau Đặt nẹp phía sau trong, khơng đặt nẹp phía ngồi 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Kết gần 3.2.1.2 Diễn biến vết mổ Bảng 3.7 Diễn biến vết mổ Diễn biến vết mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Liền vết mổ đầu kỳ 33 91,67% 8,33% 0% Nhiễm khuẩn nông (vết mổ xương quay) Nhiễm khuẩn sâu Nhận Xét: - Đa số BN liền vết mổ đầu chiếm 91,67% - Có BN nhiễm khuẩn vết mổ nơng (chiếm 8,33%) - Khơng có BN nhiễm khuẩn sâu viêm dò kéo di 3.2.1.2 Kết X quang Bảng 3.8 Kết X quang Kết nắn chỉnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % 34 94,44% Xương quay 2,78% Xương trụ 2,78% 0% Ổ gãy hết di lệch(2 ổ gãy) Ổ gãy di lệch Ổ gãy di lệch lớn Nhận Xét: - Phần lớn BN mổ xương nắn chỉnh tốt 34/36 BN (chiếm 94,44%) 23 - Có 2BN cịn có di lệch bên xương trụ ổ gãy xương quay Nguyên nhân ổ gãy vỡ có mảnh rời làm nhiều mảnh nhỏ khó nắn chỉnh 3.2.1.3 Kết kết xương 36 BN kết xương đạt yêu cầu kĩ thuật 3.2.2 Đánh giá kết xa 3.2.2.2 Tình trạng sẹo mổ Bảng 3.9 Tình trạng sẹo mổ Tình trạng sẹo mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % 33 91,67% Sẹo mềm mại (2 đường mổ) Sẹo lồi Đường mổ xương quay 5,56% phát Đường mổ xương trụ 2,77% Nhận Xét: - Số BN có sẹo vết mổ mềm mại 33 BN (chiếm : 91,67%) - BN có sẹo vết mổ lồi phát đường mổ xương quay đường mổ xương trụ 3.2.2.3 Kết liền xương Bảng 3.10 Kết liền xương Xương quay Liền xương di lệch Liền xương di lệch nhiều 34 BN BN BN 94,44% 5,56% BN BN 0% 0% Liền xương di lệch nhiều BN Khớp giả BN Xương trụ Liền xương hết di lệch Liền xương di lệch Liền xương hết di lệch Khớp giả 0BN BN BN BN BN BN BN BN BN 24 Nhận Xét: - 34 BN liền xương hết di lệch(cả xương chiếm 94,44%) - 2BN liền xương di lệch xương quay (5,56%) - Khơng có BN liền xương di lệch nhiều, khơng có BN bị khớp giả 3.2.2.4 Kết phục hồi chức gấp duỗi khớp khuỷu Bảng 3.11 Kết phục hồi biên độ gấp duỗi khuỷu Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rất tốt 31 86,11% Tốt 13,89% Trung bình 0% Kém 0% Nhận Xét: - 100% BN có chức gấp duỗi khuỷu tốt tốt - Khơng có BN mức độ trung bình 3.2.2.5 Kết phục hồi chức sấp ngửa cẳng tay Bảng 3.12 Kết phục hồi biên độ sấp ngửa cẳng tay Biên độ phục hối sấp ngửa cẳng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Phục hồi bình thường 33 91,67% Hạn chế (dưới 25%) 5,56% Hạn chế vừa (25 đến 39%) 2,77% Hạn chế nhiều (40 đến 50%) 0% Hạn chế nhiều (trên 50%) 0% tay Nhận Xét: 25 - Biên độ sấp ngửa cẳng tay phục hồi bình thường là:33 BN(91,67%) - Biên độ phục hối sấp ngửa cẳng tay hạn chế BN BN hạn chế nhẹ BN hạn chế vừa BN bị TNLĐ có đụng dập phần mềm nhiều Sau mổ BN khơng tích cực tập luyện sớm nên biên độ sấp ngửa cẳng tay bị hạn chế ,trên phim chụp Xquang có cốt hóa màng liên cốt nhẹ Bảng 3.13 Kết phục hồi chức sấp ngửa cẳng tay Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rất tốt 33 91,67% Tốt 8,33% Trung bình 0% Kém 0% Nhận Xét: - Phục hồi chức sấp ngửa cẳng tay mức độ tốt có 33 BN (91,67%) biên độ sấp ngửa cẳng tay bình thường -03BN kết phục hồi mức tốt (8,33%) - Khơng có BN kết trung bình 3.2.2.6 Kết phục hồi chức khớp cổ tay Bảng 3.14 Kết phục hồi chức chức khớp cổ tay Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rất tốt 34 91,44% Tốt 5,56% Trung bình 0% Kém 0% Nhận Xét: 26 - Phục hồi chức khớp cổ tay mức độ tốt tốt đạt 100% - Khơng có BN mức độ trung bình 3.2.2.7 Kết liền xương phục hồi chức Bảng 3.15 Kết tổng hợp Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rất tốt 34 94,44% Tốt 5,56% Trung bình 0% Kém 0% Nhận Xét: - 34 BN kết mức độ tốt (chiếm 94,44%) - BN kết mức độ tốt (chiếm 5,56%) - - Khơng có BN mức độ trung bình 27 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ SỐ LIỆU 4.1.1.Về tuổi giới Ở nghiên cứu tuổi bệnh nhân lứa tuổi niên người lớn Trong 36 bệnh nhân nghiên cứu độ từ 15 đến 72 Tuổi trung bình 36,75 Độ tuổi từ 18 đến 50 gặp gãy xương cẳng tay nhiều nhất, chiếm 33,33% Số BN nam 24 BN nhiều so với BN nữ 12 BN Trong nghiên cứu Lê Thanh Hùng [13], Nguyễn Văn Trình [25], gãy xương cẳng tay độ tuổi từ 17-50 chiếm tỉ lệ cao nguyên nhân chủ yếu TNGT Như độ tuổi có tỉ lệ gãy xương cẳng tay nhiều trongnghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả 4.1.2.Về nguyên nhân gãy xương Trong số BN nghiên cứu cho thấy: nguyên nhân tai nạn giao thông nguyên nhân chủ yếu 20 BN( chiếm 55,56%), tiếp đến tai nạn sinh hoạt (trong có tai nạn thương tích đánh nhau): 09 BN (chiếm 25%), tai nạn thể thao: 04bệnh nhân (chiếm 11,11%), tai nạn lao động: 03 bệnh nhân (chiếm 8,33%) Trong trường hợp gãy xương cẳng tay tai nạn giao thông liên quan đến xe máy,một số xe đạp điện với chế gián tiếp chống tay kéo đỡ chủ yếu Như tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu gãy xương cẳng tay, mà chủ yếu người xe máy xe đạp điện 28 4.1.3.Về vị trí gãy - Theo kết nghiên cứu nhận thấy gãy xương cẳng tay vị trí 1/3 nhiều 17 bệnh nhân (47,22%), gãy vị trí 1/3 bệnh nhân (25%), gãy vị trí 1/3 bệnh nhân (5,56 vị trí %) Gãy khơng vị trí 08 BN (22,22%) vị trí vị trí - Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Chapman M.W (1989)[40] gẫy 1/3 xương cẳng tay chiếm 59,70% 4.1.4 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật - Số bệnh nhân chưa điều trị chưa điều trị định phẫu thuật 20 bệnh nhân ( chiếm 55.56%) - Bên cạnh cịn nhiều bệnh nhân trình độ hiểu biết cịn hạn chế mà đến thầy lang bó thuốc nam sau không cử động tới gặp Bác Sỹ làm khó khăn cho việc phẫu thuật điều trị hâu phẫu số BN lớn 14 bệnh nhân (chiếm 38,89%) Còn trường hợp mà phẫu thuật 20 bệnh nhân ( chiếm 55.56%) chúng tơi thấy khó có khả nắn chỉnh, mặt khác BN không muốn mang bột, nên để chủ động mổ kết xương Có số tác giả cho gãy xương cẳng tay di lệch phức tạp, nắn chỉnh bó bột khó nắn chỉnh hoàn hảo giải phẫu nắn dễ di lệch thứ phát.Thêm nữa, bệnh nhân phải bất động lâu (8 đến 10 tuần), chức gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay bị hạn chế nhiều, sau tháo bột cần phải tập luyện thời gian dài Thực tế nhiều bệnh nhân khơng muốn bó bột kể ổ gẫy ngang, di lệch mức điều trị bảo tồn được, BN không muốn mang bột cánh tay, cẳng tay thời gian lâu,vừa nặng nề,vừa hơi, vừa ngứa,vừa khó chịu khơng thuận tiện cho sinh hoạt hàng ngày Vì trừ số chấp 29 nhận bó bột khơng đạt mổ, lại bệnh nhân chủ động mổ kết xương từ đầu.Nếu khơng mổ bệnh nhân tìm tới sỏ y tê khác để phẫu thuật Tuy nhiên lý thuyết BN tuổi trưởng thành, gẫy kín xương cẳng tay khơng có biến chứng điều trị nắn chỉnh bó bột nên cân nhắc giải thích kỹ cho BN trước nắn chỉnh bó bột ưu nhược điểm bó bột để người bệnh có lựa chọn Theo Nguyễn Đức Phúc[24], Đặng Kim Châu[4] khuyên với trường hợp gãy xương cẳng tay người lớn có di lệch, nên chủ động mổ kết hợp xương, mà không nắn chỉnh 4.1.5 Thời điểm phẫu thuật Trong 36 bệnh nhân nghiên cứu, mổ kết xương sớm ngày đầu muộn ngày thứ 35 Có 19 bệnh nhân phẫu thuật ngày đầu (52,78%) Những BN sau bị tai nạn cấp cứu vào Bệnh viện Phú Bình, sau thăm khám tồn thân chỗ thấy khơng có chống định mổ, chuẩn bị tiến hành mổ sớm cho BN Tuy nhiên số BN gẫy kín, người nhà đưa bó thuốc nam sau thấy tay không cử động chụp kiểm tra thấy di lệch nhiều nên vào viện phẫu thuật kết hợp xương.cũng có nhiều trường hợp chúng tơi tiến hành kéo nắn bó bột sau chụp kiểm tra thấy cịn di lệch thứ phát nhiều nên chúng tơi giải thích bệnh nhân nên mổ để khỏi ảnh hưởng đến cửa tay sau Số bệnh nhân phẫu thuật vòng 07 ngày BN (chiếm 22,22 %) 07 bệnh nhân phẫu thuật khoảng thời gian từ ngày thứ đến ngày thứ 30 (19,44%) Đây trường hợp bệnh nhân điều trị bảo tồn trước kiểm tra lại thấy ổ gẫy di lệch lớn chuyển sang phẫu thuật kết xương bệnh nhân mổ thời điểm sau 30 ngày bó thuốc Đơng y khơng đạt yêu cầu 30 Năm 1989, Chapman M.W [40] tổng kết 120 bẹnh nhân gẫy kín xương cẳng tay có 100 brrnhj nhân mổ ngày đầu Theo chúng tơi mổ sớm, ổ gẫy chưa có can xương , việc phục hồi giải phẫu dễ dàng hơn, đường gãy ép khít sau mổ BN tập vận động sớm hơn, tạo điều kiện cho việc phục hồi chức cẳng tay tốt 4.2 VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Trong 36 trường hợp điều trị phẫu thuật chúng tơi có: - 19 bệnh nhân phẫu thuật ngày thứ sau tai nạn (bệnh nhân vào thẳng viện sau bị tai nạn) - Còn lại chủ yếu phẫu thuật sau nắn chỉnh thất bại bệnh nhân bó thuốc nam không đạt thầy thuốc nam từ chối bó Thực tế, BN vào viện làm đủ xét nghiệm cần thiết thăm khám toàn trạng BN ổn định, tiến hành hội chẩn Lãnh đạo gây mê phẫu thuật ngày 4.3 KỸ THUẬT MỔ Về kỹ thuật mổ trình bày chương 2, xin bàn thêm số chi tiết kỹ thuật - Đường mổ: + Đường mổ vào xương quay: Khi gãy vị trí 1/3 1/3 giữa, chúng tơi mổ theo đường Henry đường trước bên Khi đó, khuỷu tay duỗi thẳng, cẳng tay để ngửa, đường rạch da nằm đường thẳng từ rãnh nhị đầu đến mỏm châm quay, khe ngửa dài gan tay lớn, vị trí ổ gẫy nằm đường mổ, độ dài đường rạch da thường dài độ dài nẹp khoảng cm Với đường mổ ta bộc lộ ổ gẫy dễ dàng tránh đựợc nguy tổn thương nhánh thần kinh liên cốt (nhánh vận động thần kinh cánh tay) 31 Khi gẫy vị trí 1/3 trên, chúng tơi thường mổ theo đường vào phía sau(đường mổ Thompson) Đường nằm đường chuẩn đích từ mu cổ tay đến điểm trước mỏm lồi cầu 1,5 cm 1/3 xương quay, cẳng tay để sấp đường gần thẳng), với đường nguy tổn thương thần kinh quay đầu xương quay đường trước + Đường mổ vào xương trụ: theo đường sau tách theo khe trụ trước trụ sau Về chiều dài đường mổ phụ thuộc vào loại gãy chiều dài nẹp định sử dụng Thông thường lấy trung tâm ổ gãy, sau mở rộng 02 phía tùy theo u cầu - Đối với xương quay nẹp đặt mặt trước sau - Đối với xương trụ nẹp đặt mặt sau 4.4 CÁC BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ - Nhiễm khuẩn nơng có 3/36 BN (chiếm 8,33%) đường mổ xương quay - Can liên cốt có 1/36 BN (chiếm 2,77%) - Sẹo xấu có 1/36 BN (chiếm 2,77%) đường mổ xương quay - Khơng có BN nhiễm khuẩn sâu khớp giả, gẫy nẹp 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.5.1 Kết liền vết mổ - Kết gần: Trong 36 BN nghiên cứu chúng tôi, theo dõi số BN liền vết mổ kỳ đầu đường mổ 33/36 BN (chiếm 91,67%) Số BN nhiễm khuẩn vết mổ nông đường mổ xương quay 3/36 BN (chiếm 8,33%) 32 Khơng có BN nhiễm khuẩn sâu viêm dò kéo di mổ tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn, mổ không gây bầm dập phần mềm xung quanh nhiều, dẫn lưu tốt sử dụng kháng sinh tốt - Kết xa: + Sẹo mềm mại đường mổ 33 BN (chiếm 91,67%) + Sẹo lồi đường mổ xương quay 02 BN (chiếm 5,56%) + Sẹo lồi đường mổ xương trụ 01 BN (chiếm 2,77) 4.5.2 Kết liền xương - Kết nắn chỉnh kết xương hết di lệch xương đạt 34/36(chiếm 94,44%),di lệch 2/36 BN (chiếm 5,56%) ( xương trụ 1BN, xương quay 1BN).Khơng có di lệch lớn - Kết xa: + Liền xương hết di lệch xương 34/36 BN (chiếm 94,44%) + Liền xương di lệch xương quay 2/36 BN (chiếm 5,56%) Theo Naiman (1970) với 30 BN mổ kết hợp xương cho kết liền xương 100% Dogde Candy (1982) nghiên cứu 106 BN KHX nẹp vít cho kết liền xương 98% [21] Anderson (1975) cho kết liền xương 91,7% [30] Như kết liền xương tương đương với kết số tác giả khác giới 4.5.3 Kết phục hồi chức Với BN gãy xương cẳng tay không điều trị liền xương ổ gãy vấn đề quan trọng không phục hồi chức chi Kết kiểm tra phục hồi chức BN nghiên cứu: 33 - Khớp khuỷu: + Rất tốt : 31/36 bệnh nhân (chiếm 86,11%) + Tốt : 05/36 bệnh nhân (chiếm 13,89%) + Trung bình: khơng bệnh nhân + Kém : không bệnh nhân - Khớp cổ tay: + Rất tốt : 34/36 bệnh nhân (chiếm 94,44%) + Tốt : 02 bệnh nhân (chiếm 5,56%) + Trung bình: khơng bệnh nhân + Kém : khơng bệnh nhân - Chức sấp ngửa cẳng tay: + Rất tốt : 33/36 bệnh nhân (chiếm 91,67%) + Tốt : 3/36 bệnh nhân (chiếm 8,33%) + Trung bình: khơng bệnh nhân + Kém : không bệnh nhân Theo nghiên cứu Naiman (1970) cộng điều trị gãy xương cẳng tay nẹp vít tỷ lệ liền xương phục hồi chức tốt đạt 94% [21] William W.Eversman (1980) cho kết tốt 91% [48] Như kết phục hồi chức mức tốt (theo tiêu chuẩn Anderson) nhóm nghiên cứu đạt kết phù hợp với số tác giả giới Theo nguyên nhân thành cơng thực phẫu thuật kết xương định, kỹ thuật Một yếu tố quan trọng hướng dẫn cho BN tập vận động phục hồi chức sau mổ cách thường xuyên liên tục, tăng dần phương pháp, chống biến chứng teo cứng khớp, hạn chế vận động mà giúp cho ổ gẫy nhanh liền xương 34 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 36 BN gãy kín thân xương cẳng tay điều trị kết xương nẹp vít Bệnh viện Bưu điện từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2020, xin rút số kết luận sau: Kết điều trị Kết gần: đạt liền vết mổ kỳ đầu đường mổ 91,67%, nhiễm khuẩn vết mổ nông đường mổ xương quay 8,33% Kết chỉnh ổ gẫy hết di lệch xương đạt 94,44%, ổ gẫy di lệch 5,56% khơng cótrường hợp di lệch lớn Kết xa: Sẹo mổ mềm mại đường mổ 91,67%; sẹo phát là:3 BN(chiếm 8,33%) (2 đường mổ xương quay,1 đường mổ xương trụ) Kết liền xương hết di lệch xương 34/36 BN, BN liền xương di lệch Kết xa tổng hợp: - Rất tốt: 31/36 bệnh nhân (86,11%) - Tốt : 5/36 bệnh nhân (13,89%) - Trung bình: khơng bệnh nhân - Kém: khơng bệnh nhân Nhận xét định kỹ thuật mổ - Chỉ định mổ phiên đặt với tất trường hợp: + Gãy xương cẳng tay có di lệch lớn người >= 15 tuổi + Nắn chỉnh không đạt yêu cầu, trường hợp nắn chỉnh sau bị di lệch thứ phát - Nhận xét đường mổ: Xương quay: gãy 1/3 chọn đường mổ Thompson Gãy 1/3 G 1/3D chọn đường mổ Henry Xương trụ chọn đường mổ sau cho vị trí gãy 1/3 T, 1/3 G 1/3 D 35 KIẾN NGHỊ VÀ GIẢI PHÁP - Tăng cường công tác giáo dục hiểu biết luật an tồn giao thơng để hạn chế tai nạn giao thông - Không sử dụng rượu bia tham gia điều khiển phương tiện giao thông - Đội mũ bảo hiểm môtô xe gắn máy - Tăng cường công tác giáo dục công tác an tồn lao động - Có phương tiện bảo hộ tham gia chơi thể dục thể thao - Khi xẩy tai nạn phải đến bệnh viện khám kiểm tra BS chuyên khoa ngoại,không nghe theo thầy lang bó thuốc nam chưa khám Bác Sỹ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO A TIẾNG VIỆT ATLAS giải phẫu người (1999), Nhà xuất y học Bệnh học chấn thương chỉnh hình (2006), Giáo trình giảng dạy đại học, nhà xuất Quân đội nhân dân Chấn thương chỉnh hình (2004), Nhà xuất y học Đặng Kim Châu (1963), "Điều trị gãy xương", Nhà xuất y học, tr.137-143 Trần Đình Chiến (2002), "Kết xương kim loại", Bài giảng Sau Đại học, Học viện Quân Y Bùi Văn Đức (2004), "Chấn thương chỉnh hình chi trên", Nhà xuất lao động xã hội, tr 335- 354 Giải phẫu người (1999), Nhà xuất quốc gia Hà Nội.8.Đỗ Xuân Hợp (1973), "Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi", Đại học Quân Y, tr18-27; 91-119 Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình (2007), Nhà xuất y học Đỗ Lợi (1993), "Phẫu thuật thực hành", Học viện Quân Y, tr.120-131 10 Trịnh Văn Minh (1999), "Giải phẫu người", Nhà xuất Y học, tập 1, tr.89-95; 110-120; 197-215 11 Nguyễn Hữu Ngọc (1992), "Bài giảng chấn thương chỉnh hình", Học viện Quân Y, tr.64-72 13 Nguyễn Đức Phúc (2005), "Gãy hai xương cẳng tay", Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất Y học, tr.252-259 B TIÊNG NƯỚC NGOÀI AO Principles of fracture management, Stuttgart - New York 2001 Anderson LD, Sisk D Tooms RE, Park WI III (1995), "CompresesionPlate fixation in acute diaphyseal fractures of radius and ulna", J Bone Joint Surg, 57A, p.287-297 Andrew H, Crenshaw Jr (1998), "Fractures of shaft radius and ulna in adults", Campbell's operrative orthopaedics, edited by S.Terry canale, vol, p.2333-2357 Aho AJ, Nieminen SJ, Salo U, Luoma R (1984), "Antebrachium fracture: Rush pin fixation today in the light of late results", J Trauma, 24, p.604-610 ... tiêu sau: Đánh giá kết điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay phương pháp kết xương nẹp vít Đưa số nhận xét định, kỹ thuật phương pháp kêt xương nẹp vít Bệnh viện Đa khoa Huyện Phú Bình CHƯƠNG... gẫy kín thân hai xương cẳng tay, tiến hành nghiên cưu đề tài “ Đánh giá kết điều trị gẫy kín thân hai xương cẳng tay phương pháp kết hợp xương nẹp vít Bệnh viện Đa khoa Huyện Phú Bình từ 01/2018... khoa Huyện Phú Bình năm gần áp dựng phương pháp kết hợp xương nẹp vít để điều trị Bệnh nhân gẫy kín thân hai xương cẳng tay bước đầu cho kết tốt Để góp phần nâng cao hiệu điều trị gẫy kín thân hai