Đánh giá kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa huyện phú bình

Đánh giá kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình”. Thời gian từ tháng 62015 đến tháng 62018 với mục đích: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị thủng dạ dày do viêm loét. 2. Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng bằng PTNS và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả.

0 SỞ Y TẾ THÁI NGUYÊN BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ BÌNH DƯƠNG CHÍ KIÊN ĐỒNG VĂN PHÚC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ BÌNH (Thời gian từ tháng 6/2015 - 6/2018) Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở chuyên ngành ngoại khoa Mã số: CS/YT/18/ 176 Phú Bình, tháng 11 năm 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dày tá tràng biến chứng thường gặp bệnh loét dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [32] Đứng hàng thứ ba cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai viêm phúc mạc thứ phát sau viêm phúc mạc ruột thừa Để điều trị biến chứng này, ngày tác giả thống cần phải can thiệp ngoại khoa Khâu lỗ thủng ổ loét dày Mikulicz thử nghiệm thực lần năm 1884 Heusner thực thành công năm 1891 Đã có tác giả đề xuất cắt TK X phối hợp khâu lỗ thủng nhằm mục đích điều trị triệt bệnh loét kết mang lại không tốt lý thuyết Cắt dày bán phần điều trị triệt bệnh loét có nhiều biến chứng làm cho phẫu thuật cấp cứu trở nên nặng nề hơn, khơng áp dụng Ngày nay, hầu hết trung tâm định phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần, phối hợp với điều trị nội khoa sau mổ thuốc giảm tiết cộng với kháng sinh diệt trừ Helicobacter Pylori theo chế bệnh sinh [20], [25], [37] Phẫu thuật nội soi đời mở cách mạng vũ bão y học Hàng loạt phẫu thuật theo phương pháp kinh điển thay phẫu thuật nội soi, khâu lỗ thủng loét dày áp dụng Năm 1989, Philippe Mouret người thực thành công phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dày tá tràng Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi áp dụng báo cáo lợi ích phương pháp điều trị đau, phục hồi sớm, thẩm mỹ, hạn chế biến chứng tắc ruột, nhiễm trùng vết mổ [3], [10], [15] Tại Việt nam, năm gần PTNS khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng áp dụng ngày phổ biến BV lớn Hà nội, Huế TP HCM Các báo cáo nghiên cứu cho thấy đạt kết tốt Tại Bệnh viện Đa khoa Phú Bình, PTNS khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng áp dụng từ năm 2013 Để hoàn thiện kỹ thuật nâng cao lượng điều trị nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị thủng ổ loét dày tá tràng phẫu thuật nội soi Bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình” Thời gian từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018 với mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân bị thủng dày viêm loét Đánh giá kết khâu lỗ thủng PTNS phân tích số yếu tố liên quan đến kết Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu dày: Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hóa, phía nối với thực quản phía nối với tá tràng; có hình dạng giống tù hay hình chữ J; gồm thành trước sau, bờ bờ cong lớn bờ cong nhỏ [23], [24], [52] Dạ dày nuôi hệ thống mạch máu phong phú Động mạch vị mạc nối phải nhánh động mạch vị tá (từ động mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách tạo thành vịng nối bờ cong lớn Ngồi cịn có động mạch vị ngắn động mạch đáy vị sau Cả nhánh động mạch lách Chúng phân phối máu cho phần dày [24], [52] 1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dày: - Năm 1884, Mikulicz lần khâu lỗ thủng thất bại - Năm 1891, Heusner khâu thủng dày thành công lần - Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần - Năm 1902, Keetley cắt dày cấp cứu thủng dày lần - Năm 1944, Taylor đưa phương pháp hút liên tục - Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dày qua nội soi ổ bụng lần [5], [6] 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dày tá tràng: Thủng ổ loét biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu bệnh loét dày tá tràng Nguyên nhân yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò acid, vai trò Helicobacter Pylori 1.3.1 Vai trò acid chlohydric: Acid chlohydric khơng phải enzym tiêu hóa đóng vai trị quan trọng q trình tiêu hóa làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose ruột non Tuy nhiên acid chlohydric tăng tiết sức đề kháng niêm mạc dày giảm acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dày [13], [78] 1.3.2 Vai trò Helicobacter pylori: Warren Marshall phát H pylori từ 4/1982 Tỉ lệ nhiễm H pylori 95%-100% loét tá tràng 75%- 85% loét dày Sự phát xem cách mạng, đem lại thay đổi sâu sắc quan điểm điều trị Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công chữa khỏi bệnh loét mà làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát Sự phát làm thay đổi định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét dày tá tràng, biến chứng thủng ổ loét dày tá tràng Riêng thủng ổ loét dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H pylori 80%- 96,5%, [31], [86] 1.3.3 Vai trò thuốc giảm đau chống viêm Nguyên nhân dùng thuốc gảm đau chống viêm đưa đến loét dày tá tràng 15%- 20% nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu thủng DD-TT Việc sử dụng thuốc giảm đau chống viêm làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid nội lòng pepsin, gây chậm lành sẹo tổn thương niêm mạc Khi ngừng sử dụng thuốc giảm đau chống viêm lt khơng tái diễn nữa, sử dụng thuốc giảm đau chống viêm loét dày xảy gấp lần loét tá tràng [18], [38], [47] 1.3.4 Các yếu tố nguy khác: Vai trò rượu, thuốc lá, yếu tố di truyền, nhóm máu O [31], [37], [70] Cũng xem yếu tố nguy gây loét 1.4 Dịch tễ học: 1.4.1 Giới: Tỷ lệ loét dày tá tràng xảy nam nhiều nữ [37], [40], [57] Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam/nữ 15/1, giai đoạn 1960 – 1990 theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội 12,4/1 giai đoạn 1986 – 1993 1.4.1 Tuổi: Thủng loét dày tá tràng xảy tuổi Lứa tuổi thường gặp độ tuổi lao động 20 – 50 tuổi [12], [28], [29], [37] Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân 38,85 Ở Mỹ, loét dày tá tràng xảy tuổi trước 40, nhiều từ 55 – 65 tuổi, gần thấy có tăng lên người già 1.4.3 Nghề nghiệp: Loét dày tá tràng thường xảy tầng lớp xã hội thấp, người da màu, phải làm việc nặng nhọc nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác [27], [58] 1.4.5 Mùa : Ở phương Tây, triệu chứng loét tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống mùa xuân mùa hạ 1.5 Giải phẫu bệnh: 1.5.1 Đặc điểm: Thủng ổ loét thương tổn loét xuyên thủng qua lớp mạc Thủng có lỗ xảy ổ loét non, mềm mại hay ổ loét xơ chai Đỗ Đúc Vân, 2481 trường hợp, thủng ổ loét non 26% xơ chai 74% Trần Thiện Trung , 115 trường hợp, thủng ổ loét non 28% xơ chai 72% 1.5.2 Vị trí lỗ thủng: Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét xác định dễ dàng mổ Tuy nhiên, số trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính, làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí Hầu hết thủng xảy mặt trước tá tràng dày gây nên viêm phúc mạc, thủng mặt sau, tá tràng thường dính vào tạng lân cận, kèm theo biến chứng chảy máu Trường hợp ổ loét đối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu 1.5.3 Kích thước lỗ thủng: Đa số thủng lỗ [22] Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng tá tràng nhỏ dày Ở tá tràng thường nhỏ 1cm, dày thường to, có 23cm [26], [31].Trường hợp lỗ thủng dày cần phân biệt lành hay ác tính Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đốn xác 1.5.4 Bờ lỗ thủng: 1.5.5 Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn sượng, khâu dễ bị rách, dễ bục [26], [34] Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% Theo Trần Thiện Trung 72% 1.5.6 Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng Theo Đỗ Đức Vân nghiên cứu 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26% Theo Trần Thiện Trung nghiên cứu 115 trường hợp thủng ổ loét non chiếm 28% 1.6 Chẩn đoán: 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng: Thường chẩn đốn thủng dày tá tràng khơng khó Chỉ với lâm sàng chẩn đốn xác định lần thăm khám với triệu chứng sau: 1.6.1.1 Cơ năng: - Đau bụng dội đột ngột, vài ngày, vài trước thủng, đau bụng lâm râm, thường xảy đột ngột dội dao đâm - Nơn: Là triệu chứng khơng đặc hiệu, nơn, có nơn thường giai đoạn muộn phúc mạc bị kích thích - Bí trung đại tiện: Gặp 85% trường hợp Thường giai đoạn muộn viêm phúc mạc gây liệt ruột [31] 1.6.1.2 Thực thể: - Nhìn: Bệnh nhân nằm im, khơng dám cử động mạnh sợ đau, thở ngực, nhịp thở nhanh nông, bụng không lên xuống theo nhịp thở Ở giai đoạn muộn thấy bụng chướng Ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, thấy thẳng to hằn rõ thành bụng - Sờ nắn: Bụng gồng cứng gỗ Trong thủng dày tá tràng, gồng cứng mức độ cao so với tất cấp cứu khác ổ bụng Co cứng thường xuyên ấn đau Đây dấu hiệu có giá trị bệnh nhân đến sớm [26], [31] Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao Khi gõ có vùng đục trước gan Đây triệu chứng tốt lúc phát dễ dàng [26], [32] Thăm trực tràng – âm đạo: Đau túi Douglas, dấu hiệu viêm phúc mạc nói chung động tác thiếu triệu chứng thành bụng khơng rõ ràng, khó chẩn đốn 1.6.1.3 Triệu chứng tồn thân: Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường khơng có sốt, mạch, huyết áp gần bình thường Nếu bệnh nhân đến muộn, giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, mơi khơ, lưỡi dơ, mê Tiền sử loét dày tá tràng [27], [32] 1.6.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm: - Máu: - Bạch cầu tăng: >10.000 – 20.000 / mm3 - Bạch cầu đa nhân trung tính tăng - Hct tăng - Xét nghiệm khác: - Creatimin ,urê: đánh giá trình trạng thận - Điện giải đồ Hct đánh giá tình trạng nước điện giải, cần thiết cho công tác hồi sức trước, sau mổ X-quang bụng không chuẩn bị: Trên phim chụp bụng không sửa soạn tư đứng tình trạng bệnh nhân cho phép tư nửa nằm nửa ngồi Liềm hoành thấy 80-90% trường hợp [31], [32], [51] Khi nghĩ đến thủng loét DD-TT mà x-quang khơng có liềm hồnh, khơng loại trừ chẩn đoán Siêu âm bụng: Siêu âm cấp cứu áp dụng rộng rãi năm gần dễ thực hiện, rẻ tiền Siêu âm bụng cho thấy dấu hiệu gián tiếp: có tự do, dịch ổ bụng 1.7 Các phương pháp điều trị: Nguyễn Đình Hối, điều trị thủng ổ loét dày tá tràng bao gồm: Điều trị lỗ thủng biến chứng chúng, kết hợp với điều trị tiệt bệnh loét dày tá tràng Trong điều trị thủng có phương pháp phẫu thuật không phẫu thuật 1.7.1 Điều trị không phẫu thuật: Phương pháp bảo tồn không mổ báo cáo thành công lần tác giả Redwood vào năm 1870, Wangensteen vào năm 1935 Năm 1944, Taylor đưa phương pháp hút liên tục ống thông mũi dày để điều trị thủng dày tá tràng số tác giả ủng hộ Phương pháp làm trống dày, không cho dịch thoát thêm vào ổ bụng giúp làm lành lỗ thủng mà khơng giải tình trạng viêm phúc mạc Chính vậy, phương pháp áp dụng cho số trường hợp hạn chế như: bệnh nhân đến sớm, thủng đói, lượng tự ổ bụng địi hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ Chỉ định phương pháp chưa có thống cao tác giả số liệu không nhiều [33], [34] 1.7.2 Điều trị phẫu thuật: 1.7.2.1 Cắt dày cấp cứu: Phẫu thuật cắt đoạn dày tá tràng dùng để điều trị thủng ổ loét DDTT từ năm 1940 Từ sau có nhiều chủ trương điều trị cắt DD-TT để điều trị thủng, nối vị tràng theo phương pháp Billroth I, Billroth II Tuy nhiên, cắt dày cấp cứu phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến, địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm sở vật chất tốt Tỷ lệ tử vong cao (3%) [12], [32] Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), 2.481 trường hợp thủng loét (1960 – 1990), cắt dày cấp cứu chiếm tỷ lệ 15% Kết lâu dài tốt 85%, trung bình 13%, xấu 2% tử vong phương pháp 1,3% [32], [33] Tỷ lệ tử vong mối quan tâm hàng đầu sử dụng phương pháp cấp cứu 1.7.1.2 Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X: - Cắt dây thần kinh X toàn Dragstedt đề xuất năm 1943 - Cắt dây thần kinh X chọn lọc Jackson đề xuất năm 1947 Franckson thực năm 1948 - Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc Holle Hart [14], đề xuất năm 1967 Trong 30 năm qua, người ta sử dụng phương pháp để điều trị biến chứng thủng ổ loét DD-TT Tuy nhiên, phẫu thuật nặng nề, địi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm sở vật chất tốt - Cắt thần kinh X mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, 2.481 thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X mở rộng môn vị 24/52 trường hợp theo dõi Kết tốt 83%, xấu 4,5% tử vong 0% Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill Baker: 1.7.1.2 Khâu lỗ thủng đơn thuần: Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT Mickulicz thực lần đầu 30 bệnh nhân thời gian mổ nội soi 80,1 ± 14,2 phút thời gian mổ mở 75 ± 10,8 phút Theo Hồ Hữu Thiện [28], khâu lỗ thủng ổ lóet dày tá tràng cho 144 bệnh nhân phương pháp nội soi có thời gian phẫu thuật trung bình 85 ± 18,5 phút Theo Hồng Thanh Bình [3], nhận xét kết phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng Bệnh viện 175 có thời gian phẫu thuật trung bình 70 ± 12,4 phút Thời gian mổ dài hay ngắn tùy thuộc vào thành thạo kinh nghiệm phẫu thuật viên, tình trạng ổ bụng hay bẩn, phải rửa nhiều hay Sự khác biệt đựơc lý giải độ thành thạo thao tác phẫu thuật viên Chúng nhận thấy rằng, thời gian mổ nội soi dài mổ mở, nhược điểm phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng thủng ổ loét dày tá tràng Đối với Việt Nam, phẫu thuật nội soi bệnh viện lớn từ Trung ương đến tỉnh, thành áp dụng rộng rãi, nhiên, mẻ số phẫu thuật viên, đặc biệt phẫu thuật viên trẻ Chúng tin rằng, với thời gian tay nghề phẫu thuật viên nâng lên, thời gian phẫu thuật nội soi rút ngắn lại 4.2.2 Tình trạng quan sát mổ Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 50 % có dịch dục ổ bụng Số Bệnh nhân có mủ giả mạc 14 Bệnh nhân chiếm tỷ lệ 38,9 % Có Bệnh nhân chiếm 11,1 % có dịch ổ bụng Phân tích mối liên quan yếu tố ảnh hưởng đến mức độ viêm phúc mạc Bệnh nhân đến viện muộn tỷ lệ viêm phúc mạc lớn ( Bụng có nhiều dịch đục , mủ + giả mạc) Từ rút kết luận, bệnh nhân đến muộn mức độ viêm phúc mạc nặng [41], [42], [81] Điều ảnh hưởng đến tiên lựơng bệnh sau, ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ biến chứng áp xe tồn 30 31 lưu, nhiễm trùng vết mổ, liệt ruột kéo dài sau mổ, dính ruột, thời gian mổ thời gian nằm viện kéo dài, tốn nhiều chi phí cho bệnh nhân Điều phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả [39], [40], [81] Theo số tác giả nước: Nguyễn Cường Thịnh cộng [29],nhận xét qua 163 trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng, có trường hợp tử vong viêm phúc mạc đến muộn Đỗ Sơn Hà [12] đặc điểm lâm sàng xử lý thủng ổ loét dày qua 189 trường hợp (1984 – 1993) khoa phẫu thuật bệnh viện 103 ghi nhận 3,1% bệnh nhân tử vong viêm phúc mạc đến muộn 4.2.3 Tình trạng lỗ thủng *Vị trí lỗ thủng Có 14 bệnh nhân thủng mặt trước hành tá tràng có tỷ lệ 38,9% 21 bệnh nhân thủng mặt trước tiền môn vị chiếm 58,3 % Một trường hợp thủng vị trí khác Để xác định vị trí lỗ thủng qua hình nội soi cách xác phẫu thuật viên gặp nhiều khó khăn Chúng vào màu sắc lỗ thủng, vào tĩnh mạch trước môn vị để phân biệt dày tá tràng Tỷ lệ thủng tá tràng cao nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác tác giả khác * Kích thước lỗ thủng: Trong nghiên cứu chúng tơi có 14 bệnh nhân có lỗ thủng có đường kính < 5mm (38,9 %), 21 bệnh nhân có đường kính lỗ thủng từ 5- 10 mm (58,3%).Có trường hợp có kích thước lỗ thủng > 10mm (2,8 %) Trong phẫu thuật nội soi, đánh giá đường kính lỗ thủng mang tính chất ước lượng, chúng tơi dùng đường kính kẹp 5mm làm chuẩn để ước lượng kích thước lỗ thủng 4.2.4 Thời gian trung tiện Thời gian trung tiện sau mổ trung bình 2,5 ± 0,7 ngày Thời gian có trung tiện sau mổ ngắn ngày dài ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời 31 32 gian trung tiện ngày thứ 83,3% ≥3 ngày 11,1 % Kết nghiên cứu phù hợp với kết tác giả khác [30], [35] Phục hồi lưu thông ruột phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng viêm phúc mạc, thuốc mê, tuổi bệnh nhân 4.2.5 Tình trạng đau sau mổ Mức độ đau bệnh nhân sau mổ nhiều ngày thứ giảm dần ngày sau Vị trí đau chủ yếu vùng thượng vị vùng bụng phải, tương ứng với nơi có tổn thương ổ bụng Có trường hợp hết đau sớm, vận động sinh họat lại sớm, có lẽ cảm giác đau bụng dội trước mổ làm ngưỡng chịu đau bệnh nhân tăng lên Các vết trocar thường đau, bệnh nhân than phiền khó chịu ống dẫn lưu dày gây Trong lô nghiên cứu chúng tôi, thời gian hết đau sau mổ trung bình 2,5 ± 0,7 ngày Thời gian hết đau sau mổ ngắn 1ngày, dài ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hết đau sau mổ ngày chiếm tỷ lệ 69,4 % 4.2.6 Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện nhóm nghiên cứu chúng tơi có trung bình 7,5 ± 1,5 ngày Thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 13 ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện – 10 ngày chiếm 55,6% 4.2.7 Kết điều trị Trong số Bệnh nhân điều trị thủng ổ loét dày tá tràng phẫu thuật nội soi Bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình cho kết tốt 88,9 %.Có trường hợp cho kết trung bình nhiễm trùng lỗ Troca nên nằm viện kéo dài chiếm tỷ lệ 11,1 % 32 33 CHƯƠNG V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua 36 trường hợp thủng ổ loét DD-TT nghiên cứu, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Thủng ổ loét DD-TT thường xảy nhiều tuổi 21-60 Nam nhiều nữ, với tỉ lệ nam/nữ 6,2/1 Người lao động nặng nhọc chiếm( Công nhân Nông dân) chiếm 69,4 % Đa số bệnh nhân có tiền sử loét DD-TT 55,6% Thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến mổ, đa số thuộc nhóm 6- 12h chiếm 61,1 % Triệu chứng đau bụng đột ngột, dội vùng thượng vị, sau lan khắp bụng, gặp hầu hết trường hợp Khám bụng có 100 % có triệu chứng đau, gồng cứng phản ứng khắp bụng X-quang bụng đứng có liềm hoành bên phải chiếm 100 % Thủng dày vị trí mặt trước tiền mơn vị (58,3%) nhiều thủng mặt trước hành tá tràng (38,9%), đường kính lỗ thủng đa số nhỏ 10mm thủng ổ loét mềm mại (97,2 %) Có 88,9 % bệnh nhân viêm phúc mac mức độ dịch giả mac khu trú gan, rãnh đại tràng phải Douglas Điều trị kết điều trị: - Thời gian phẫu thuật trung bình 70,1 phút, khơng có tai biến phẫu thuật Trung tiện sau mổ trung bình 2,5 ngày - Hết đau sau mổ trung bình 2,5 ngày Thời gian nằm viện trung bình 7,5 ngày.Thời gian nằm viện ngắn ngày dài 13 ngày 33 34 - Kết điều trị tốt 88,9 %, kết trung bình 11,1 %, khơng có trường hợp đạt kết xấu KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu chúng tơi có kiến nghị sau: - Thủng ổ lt DD-TT thường gặp tuổi lao động chính, có tiền lt DD-TT trước mà khơng điều trị phác đồ Thời gian từ lúc thủng đến mổ lâu nguy tai biến nhiều, gây khó khăn q trình phẫu thuật, ảnh hưởng đến kết điều trị Do cần tuyên truyền rộng rãi phương tiện thông tin đại chúng kiến thức phổ thơng bệnh lý DDTT, có chế độ ăn uống phù hợp giúp phòng bệnh, mắc bệnh phải điều trị phác đồ, có biến chứng phải nhập viện sớm để phẫu thuật kịp thời - Kỹ thuật khâu thủng ổ loét DD-TT đơn giản, dễ thực hiện, an toàn hiệu áp dụng rộng rãi 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1- Nguyễn Ngọc Anh (2005), “Gây mê mỗ nội soi ổ bụng”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 157- 170 2- Tôn Thất Bách (2005), “Phẫu thuật nội soi xu hướng phát triển”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 407- 416 3- Hồng Thanh Bình, Nguyễn Hồng Minh, Nguyễn Ngọc Phúc, Nguyễn Xuân Hương (2008), 4- “Nhận xét kết phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng Bệnh viện 175” Y hoc thành phố Hồ Chí Minh,Tập 12, Phụ số 4, trang 209-214 5- Hồ Khả Cảnh (2008), “Vô cảm phẫu thuật nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi , Đại học Y dược Huế, trang – 6- Đỗ Đình Cơng “Phẫu thuật nội soi thủng loet dày tá tràng”, Tài liệu giảng dạy phẫu thuật nội soi, Đại học Y dược TP HCM 7- Nguyễn Tấn Cường (1999), “Khâu lỗ thủng loét dày tá tràng”, Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, Bệnh viện Chợ Rẫy Jica , trang 95-103 8- Nguyễn Tấn Cường (2007), “Nội soi chẩn đoán phẫu thuật qua nội soi”, Phẫu thuật thực hành, Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất y học , trang 221 – 233 9- Trần Bình Giang (2005), "Khâu thủng ổ loét dày tá tràng qua nội soi ổ bụng", Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 349-355 10- Trần Bình Giang (2005), “Biến chứng phẫu thuật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 387- 406 11- Trần Bình Giang (2005), “ Lịch sử nội soi phẫu thuật nội soi”, 35 Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 14-46 12- Trần Bình Giang (2005), "Sinh lý bơm khí ổ phúc mạc", Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 144-156 12-Đỗ Sơn Hà, Nguyễn Văn Xuyên(1995), "Đặc điểm lâm sàng xử trí thủng ổ loét dày tá tràng qua 189 trường hợp (1984- 1993) khoa phẫu thuật bụng viện 103", Tập san ngoại khoa 9-1995, trang 46-55 13- Hoàng Khánh Hằng (2008), "bài giảng sinh lí học dày", Y Huế- Y Cần thơ, trang 25-34 14- Nguyễn Đình Hối (2001), “Điều trị ngoại khoa loét dày tá tràng”, Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa, mơn ngoại trường ĐHYD Tp.HCM, Nhà xuất y học, trang 165-187 15- Nguyễn Đình Hối (1990), “Thủng ổ loét dày, tá tràng”, Bệnh lý phẫu thuật dày tá tràng, Trường ĐHYD TP.HCM, nhà xuất Tổng hợp Hậu Giang, trang 91-105 16- Nguyễn Văn Liễu (2008), “Tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi, Đại học Y dược Huế, trang 71 – 79 17- Nguyễn Văn Liễu (2008), “Phương tiện dụng cụ phẫu thuật nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi, Đại học Y dược Huế, trang - 21 18- Phạm Văn Lình (2008), “Thủng ổ loét dày tá tràng”, Giáo trình sau đại học, Bộ mơn ngoại ĐHYD Huế, trang 210-220 19- Phạm Văn Lình (2008), "Điều trị ngoại khoa loét dày tá tràng", Giáo trình sau đại học, Bộ môn ngoại khoa Đại học Y dược Huế, trang 102 – 112 20- Nguyễn Hữu Lương (2003), Phẫu thuật điều trị thủng loét dày tá tràng, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh 21- Phạm Văn Năng, Nguyễn Văn Lâm, Trương Thanh Sơn, Nguyễn 36 Văn Bi, Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Hữu Kỳ Phương (2008), “Khâu lỗ thủng dày tá tràng qua nội soi”, Hội nghị ngoại khoa phẫu thuật nội soi Việt Nam , trang 12 22- Nguyễn Đức Ninh (1997), “phẫu thuật dày”, Phẫu thuật ống tiêu hóa, nhà xuất Y học , trang 5-18 23- Nguyễn Quang Quyền (dich),(1996), Atlas giải phẫu người, nhà xuất Y học, trang 280 24- Nguyễn Quang Quyền (1999), “Giải phẫu dày”, Giải phẫu tập II, nhà xuât y học , trang 98-111 25- Hà Văn Quyết (2002),"Kết phẫu thuật khâu thủng ổ loét hành tá tràng đơn kết hợp điều trị nội khoa”, Tập san ngoại khoa số 1, trang 26-30 26- Hà Văn Quyết (2006), “Thủng ổ loét dày- tá tràng”, Bệnh học ngoại khoa, Trường đại học y Hà Nội, Nhà xuất y học, trang 98-110 27- Nguyễn Tùng Sơn (2004), Đánh giá kết khâu đơn điều trị phẫu thuật thủng loét dày- tá tràng , Luận án chuyên khoa II, Trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh 28- Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Tô Văn Tánh, Phan Hải Thanh, Lê Lộc, Phạm Anh Vũ, Phạm Văn Lình, “Xu hướng phẫu thuật thủng ổ loét dày tá tràng bệnh viện trung ương Huế” 29- Nguyễn Cường Thịnh, Phạm Duy Hiển, Nghiêm Quốc Cường, Nguyễn Xuân Kiên (1995), "Nhận xét qua 163 trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng" tập san ngoại khoa 9-1995, trang 40-45 30- Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc(2008),“Đánh giá kết khâu lỗ thủng loét dày tá tràng phẫu thuật nội soi phẫu thuật hở”, Ngoại khoa, Tập 12, Phụ số 4, trang 320-324 37 31- Trần Thiện Trung (2001), “Thủng loét dày tá tràng”, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa , Bộ mơn ngoại trường Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất Y học, trang 59-80 32- Trần Thiện Trung (2001), “Điều trị thủng dày”, Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa, Bộ mơn ngoại trường Đại học Y dược Tp.HCM, nhà xuất y học trang 245-278 33- Trần Thiện Trung (2008), “Thủng loét DD-TT điều trị tiệt trừ HP”, Bệnh dày tá tràng nhiễm HP, nhà xuất y học chi nhánh TP.HCM, trang 201 – 226 34- Kim Văn Tụ( 2007), “Khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng ruột non”, Phẫu thuật thực hành, Bộ Y tế, nhà xuất y học, trang 57-59 35- Đỗ Đức Vân (1995), "Kết điều trị phẫu thuật ổ loét tá tràng thủng cấp cưú bệnh viện Việt Đức", Tập san ngoại khoa 9-1995, trang 32-39 36- Phạm Anh Vũ, Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình(2008), "Điều trị thủng ổ loét DDTT phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc”, Bài giảng phẫu thuật nội soi, trang 39 – 49 38 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI” I- HÀNH CHÁNH Họ tên: ………………………… Tuổi:……… Giới tính: Nam, nữ Địa chỉ: Ngày nhập viện: số nhập viện (Ghi hai số cuối năm) Nghề nghiệp: 0-không – nội trợ 1-lao động trí óc 2-lao động chân tay II- BỆNH SỬ: Kiểu đau: 0- đau thượng vị tăng dần 1- đau đột ngột dội Thời gian đau đến mỗ: ……………… Khởi đau khi: 0- no 1- đói Đang dùng thuốc kháng viêm: 0-khơng 1-có (loại ……… ) III- TIỀN CĂN: Đau dày 0- khơng 1-có Thời gian đau:……………………… Đang điều trị: 0- khơng XHTH 0- khơng 1- có Hẹp môn vị 0-không 1- tự điều trị 2- bác sĩ điều trị 1-có Bệnh lý khác: ……………………………………… IV- THỰC THỂ: Dấu hiệu sinh tồn trước mổ:M……………HA ………… To…………… Tình trạng bụng 0-đau, đề kháng khu trú thượng vi Đau + đề kháng thượng vị HCP 2-bụng gồng cứng, đau khắp bụng Tình trạng chướng bụng: 0-khơng 1-ít Bệnh lý khác kèm: 0-không 1-nhẹ 2-nặng 39 2-nhiều V- CẬN LÂM SÀNG: Xquang: 0-khơng liềm 1-có liềm BC trước PT: ……………….%N ………………….%L………………… Cấy dịch ổ bụng: = không 1-cấy không mọc loại VT mọc VI- TRONG PHẪU THUẬT: KT vào bụng: 1-3 lỗ 2-4 lỗ Vị trí lỗ thủng 0-MT hành tá tràng 1-MTTMV KT lỗ thủng 0: 10mm 1-xơ chai 2-Nghi K Dạ dày: 0-bình thường 1-dãn Tình trạng ổ bụng: 0-dịch giả mạc khu trú gan, rãnh đại tràng phải douglas 1-dịch giả mạc lan tỏa khắp bụng dịch giả mạc lan tỏa, giả mạc bám khó làm tạo thành khoan quai ruột Ổ bụng nhiều thức ăn Tình trạng ruột: 1- Ruột bình thường, khơng chướng 2- Ruột chướng nhẹ 3- Ruột chướng nhiều (rất khó khăn thao tác PTNS) 40 VII HẬU PHẪU: Ngày Tình trạng 10 Ngày khác Đau Liều thuốc giảm đau Tự vệ sinh cá nhân, vận động Trung tiện (giờ) Rút thông mũi dày Rút dẫn lưu ổ bụng Sốt Biến chứng Xuất viện Tái khám sau tuần: 0-tốt 1-Trung bình 2- Xấu Tái khám sau tháng 0- tốt 1- trung bình 2- Xấu Ngày…… tháng …… năm… Ghi chú: nội soi kiểm tra Người lập biểu 41 MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề Chương Tổng quan 1.1 Sơ lược giải phẫu dày 1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng DD-TT 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét DD-TT 1.4 Dịch tễ học 1.5 Giải phẫu bệnh 1.6 Tình trạng ổ bụng 1.7 Chẩn đoán Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 11 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11 2.2 Phương tiện nghiên cứu 13 2.3 Thu thập xử lý số liệu 19 Chương Kết nghiên cứu 20 3.1 Lâm sàng cận lâm sàng 20 3.2 Các số sau mổ 22 Chương Bàn luận …27 4.1 Lâm sàng cận lâm sàng………….………………… … 27 4.2 Các thông số sau mổ …29 Chương Kết luận kiến nghị……………………………………… … 33 Kết luận 33 Kiến nghị 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………… 35 42 DANH MỤC CÁC BẢNG: Số bảng Tên Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 20 Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính 20 Bảng 3.3 Nghề nghiệp 21 Bảng 3.4 Thời gian xuất triệu trứng đến nhập viện 21 Bảng 3.5 Các triệu trứng lâm sàng cận lâm sàng 22 Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu 22 Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật 23 Bảng 3.8 Tình trạng ổ bụng quan sát mổ 23 Bảng 3.9 Vị trí lỗ thủng 23 Bảng 3.10 Kích thức lỗ thủng 24 Bảng 3.11 Thời gian trung tiện sau mổ 24 Bảng 3.12 Số ngày hết đau 25 Bảng 3.13 Thời gian nằm viện 25 Bảng 3.14 Kết điều trị 26 Trang 43 44 ... DDTT phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc”, Bài giảng phẫu thuật nội soi, trang 39 – 49 38 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI? ??... thao tác phẫu thuật viên Chúng nhận thấy rằng, thời gian mổ nội soi dài mổ mở, nhược điểm phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng thủng ổ loét dày tá tràng Đối với Việt Nam, phẫu thuật nội soi bệnh. .. khoa Phú Bình, PTNS khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng áp dụng từ năm 2013 Để hoàn thiện kỹ thuật nâng cao lượng điều trị nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết điều trị thủng ổ loét dày tá tràng phẫu thuật