ĐẶC điểm lâm SÀNG, x QUANG và kết QUẢ điều TRỊ gãy dưới lồi cầu XƯƠNG hàm dưới tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội từ 82017 đến 102018

Tại Việt Nam, bên cạnh phương pháp bảo tồn thường được thực hiện từtrước tới nay trong điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới thì ngày nay, với sốlượng và mức độ trầm trọng của chấn thương

NGUYỄN THỊ YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY DƯỚI LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

TỪ 8/2017 ĐẾN 10/2018

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN THỊ YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY DƯỚI LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

TỪ 8/2017 ĐẾN 10/2018

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: CK.62722815

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn

TS Đặng Triệu Hùng

HÀ NỘI - 2018

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, TrườngĐại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạoRăng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn người Thầy đã

hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Đặng Triệu Hùng đã đóng góp cho tôi

những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đãquan tâm động viên, giúp đỡ tôi

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên tôi trong quá trìnhhọc tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Thị Yến

Tôi là Nguyễn Thị Yến học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 41 chuyên

ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Yến

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải phẫu liên quan 3

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới 3

1.1.2 Khớp cắn trong mối liên quan đến vị trí và vận động của hàm dưới 4 1.1.3 Khái niệm gãy lồi cầu xương hàm dưới 6

1.1.4 Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới 6

1.2.Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới 7

1.3.Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới 8 1.3.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới 8

1.3.2 Chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới 13 1.4 Các cấu trúc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp cận lồi cầu xương hàm dưới 14 1.5 Phương pháp điều trị phẫu thuật 20

1.5.1 Đường phẫu thuật 20

1.5.2 Kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3.3 Vật liệu - dụng cụ nghiên cứu 25

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật 44

3.1.1 Phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp 44

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 46

3.2 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới trước phẫu thuật 47

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 47

3.2.2 Đặc điểm X quang 48

3.3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới 50

3.3.1 Đánh giá lâm sàng ở thời điểm sau phẫu thuật 50

3.3.2 Đánh giá lâm sàng tại thời điểm bệnh nhân ra viện 53

3.3.3 Đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân sau ra viện 53

3.3.4.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới về phương diện X quang 57

3.3.5 Đánh giá tổng quát 58

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật 59

4.1.1 Về phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp 59

4.1.2 Nguyên nhân chấn thương 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới trước phẫu thuật 61

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng: 61

4.2.2 Vị trí gãy cổ lồi cầu 61

4.2.3 Tương quan lồi cầu - hõm khớp 62

4.2.4 Gãy phối hợp các vị trí khác ở xương hàm dưới 64

4.3.2 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật 66

4.3.3 Đánh giá khớp cắn: 67

4.3.4 Đánh giá biên độ há tối đa: 68

4.3.5 Đánh giá biên độ ra trước và sang bên tối đa 69

4.3.6 Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt: 69

4.3.7 Đánh giá cường độ đau sau phẫu thuật: 70

4.3.8 Đánh giá sẹo mổ: 71

4.3.9 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới về phương diện X quang 71

4.3.10 Về hình ảnh tiếp hợp xương: 72

4.3.11 Vị trí lồi cầu 72

4.3.12 Đánh giá hình dạng lồi cầu 73

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76

YTÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

dưới tại thời điểm trước khi bệnh nhân ra viện (7 ngày) theo

Bhagol 2011 33

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy LCXHD tại thời điểm tháo cố định hai hàm và sau 3 tháng theo Bhagol 2011 34

Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu 41

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 44

Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng chính 47

Bảng 3.3: Các phim X-quang đã chụp và giá trị chẩn đoán 48

Bảng 3.4: Vị trí gãy xương lồi cầu theo hai bên 48

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo bên gãy lồi cầu 49

Bảng 3.6: Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật 49

Bảng 3.7: Tỉ lệ và số lượng gãy phối hợp các vị trí khác của bệnh nhân .50 Bảng 3.8 Thời gian nằm viện của bệnh nhân 51

Bảng 3.9: Tình hình nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít 51

Bảng 3.10: Biến chứng sau phẫu thuật của bệnh nhân 52

Bảng 3.11: Tình trạng vết mổ, khớp cắn, X-quang của bệnh nhân 53

Bảng 3.12: Tình trạng khớp cắn ở các thời điểm sau phẫu thuật 53

Bảng 3.13: Tình trạng vết mổ ở các thời điểm sau phẫu thuật 54

Bảng 3.14: Biên độ há tối đa ở các thời điểm sau PT 55

Bảng 3.15: Trung bình biên độ há tối đa (mm) ở các thời điểm sau PT 55

Bảng 3.16 Cường độ triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi vận động hàm theo thang VAS 56

Bảng 3.17 Tình trạng sẹo mổ tại các thời điểm đánh giá 56

Bảng 3.18 Tình trạng phẫu thuật trên phim X-quang tại các thời điểm đánh giá 57 Bảng 3.19 Đánh giá tổng quát sau phẫu thuật 58

Biểu đồ 3.2: Phân loại gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới theo nghề nghiệp 45

Biểu đồ 3.3: Phân loại nguyên nhân gãy lồi cầu 46

Biểu đồ 3.4: Thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc vào viện 46

Biểu đồ 3.5: Vị trí đường rạch phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.6: Vị trí lồi cầu sau phẫu thuật 52

Hình 1.1: Thiết đồ dọc giữa qua khớp thái dương-hàm 4Hình 1.2: Hình ảnh phim sau PT KHX gãy lồi cầu bằng chỉ thép và nẹp-

vít Sherman 7Hình 1.3: Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang và

mặt phẳng đứng dọc theo Ellis 11Hình 1.4: Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh trong

nghiên cứu của Bhagol 12Hình 1.5: Thiết đồ cắt dọc qua da vùng mặt biểu thị tương quan giữa lớp

SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dưới 16Hình 1.6: Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái dương-hàm 16Hình 1.7: Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan 18Hình 1.8: Các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong đường vào trước tai 19Hình 1.9: Đường rạch sau hàm của Ellis 21Hình 1.10: Đường rạch sau hàm ngắn trong nghiên cứu của Biglioli và

Colletti 22Hình 2.1: Dụng cụ KHX gãy lồi cầu 26Hình 2.2: Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim toàn cảnh 27Hình 2.3: Hình chụp khớp cắn BN trước PT thể hiện triệu chứng sai

khớp cắn 27Hình 2.4: Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim Towne’s 28Hình 2.5: Hình ảnh gãy lồi cầu với di lệch gập góc nhiều và trật khớp vào

trong hai bên được ghi nhận trên phim CT Scanner 28Hình 2.6: Hình ảnh gãy lồi cầu bên trái với di lệch chồng ngắn được tái

tạo rõ ràng trên phim cắt lớp 3D 29

Hình 2.9: Phân loại gãy lồi cầu theo tương quan giữa đầu lồi cầu và

hõm khớp 31

Hình 2.10: Kết hợp xương gãy lồi cầu với 2 nẹp-vít nhỏ 32

Hình 2 11: Hình ảnh liệt môi dưới bên trái do thương tổn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt sau PT KHX gãy lồi cầu 35

Hình 2.12: Hình ảnh sẹo đẹp (mũi tên đen) sau hàm bên trái sau PT 36

Hình 2.13: Hình ảnh sẹo vừa sau hàm bên phải sau PT 36

Hình 2.14: Hình ảnh sẹo xấu sau hàm bên trái sau 36

Hình 2.15: Hình ảnh xương tốt trên phim sau KHX gãy lồi cầu 37

Hình 2.16: Hình ảnh tiếp hợp xương lệch ít trên phim sau KHX gãy lồi cầu 37

Hình 2.17: Hình ảnh tiếp hợp xương lệch nhiều trên phim sau KHX gãy lồi cầu 38

Hình 2.18: Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhiều trên phim 39

Hình 2.19: Các giai đoạn của quá trình lành xương gãy 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương khá phứctạp ở vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% trong gãy xươnghàm dưới trên thế giới [1], [2], [3] Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãyđầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu [4], trong đó gãy lồi cầu chiếm tỉ lệ trội hơn,khoảng 59% trong gãy lồi cầu [5] Bên cạnh đó, lồi cầu xương hàm dưới nằmtrong một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt, đó là khớp tháidương - hàm Cấu tạo đặc biệt của lồi cầu giúp cho nó có khả năng chịu lựccao, thích ứng với những thay đổi về lực trong quá trình thực hiện chức năngnhai Ngoài ra, lồi cầu còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng trưởngcủa xương hàm dưới [6], [7], [8] Do vậy, gãy lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đếnchức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹncấu trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp [6],[8];

từ đó có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vậnđộng hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…ảnh hưởng trựctiếp đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân [9], [10]

Trước đây, việc điều trị gãy lồi cầu còn là vấn đề tranh luận về chỉ địnhgiữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu vềđiều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp bảo tồn đã không thể đạt được sự nắnchỉnh đúng giải phẫu tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợp gãy di lệch nhiều

và gãy trật khớp [11], [12] Trong khi đó, phương pháp phẫu thuật với việcnắn chỉnh hở và kết hợp xương tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt về giải phẫu

và chức năng ngay sau phẫu thuật [13] Hiện nay, điều trị gãy lồi cầu bằngphương pháp phẫu thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi [14], [15],[16] Với phương pháp điều trị phẫu thuật, có nhiều kỹ thuật đã được mô tảtrong y văn về việc kết hợp xương lồi cầu, trong đó sử dụng hệ thống nẹp-vít

nhỏ đang ngày càng trở nên thông dụng [17], [18], [19] Vấn đề biến chứngcủa phương pháp phẫu thuật liên quan trực tiếp đến đường vào phẫu thuật.

Có nhiều đường vào phẫu thuật được sử dụng để điều trị gãy lồi cầu xươnghàm dưới [8] Đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào trướctai, sau hàm, dưới hàm… đã được báo cáo thành công [20], [21] nhưng cómột số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được,tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt [22], [23] Nhìnchung, các nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu thuật bằng đường vàongoài mặt đều kết luận đã đạt được kết quả điều trị tốt

Tại Việt Nam, bên cạnh phương pháp bảo tồn thường được thực hiện từtrước tới nay trong điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới thì ngày nay, với sốlượng và mức độ trầm trọng của chấn thương hàm mặt ngày càng gia tăng,điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp phẫu thuật kếthợp xương bằng hệ thống nẹp vít đang dần trở nên phổ biến với các đườngvào ngoài mặt Tuy nhiên, cần có thêm cơ sở khoa học cũng như minh chứngđáng tin cậy về những ưu điểm của phương pháp phẫu thuật kết hợp xươnglồi cầu bằng hệ thống nẹp miniplate (nẹp vít nhỏ) Với mong muốn trên,

chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 8/2017 đến 10/2018.” với 2 mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, X quang gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới của bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 8/2017 đến 10/2018.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải phẫu liên quan

Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu là phần xương hàm dưới nằm phía sau khuyết hàm dưới(khuyết sigma), gồm có đầu lồi cầu và lồi cầu

Đầu lồi cầu có dạng cong lồi theo cả hai chiều trước – sau và ngoài –trong Kích thước đầu lồi cầu theo chiều trước sau khoảng 0.8 – 1 cm, theochiều ngoài trong khoảng 1.5 – 2 cm Nhìn từ phía trước, đầu lồi cầu có haicực: cực trong lồi hơn, ở xa lồi cầu hơn cực ngoài và thiên về phía xa Đườngnối cực ngoài và cực trong vuông góc với mặt phẳng chứa cành cao, có hướngsong song với đường nối các múi ngoài và trong tương ứng của các răng sau,cùng với đường nối bên đối diện tạo thành một góc khoảng 1450 – 1600 vàgặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm

Dưới đầu lồi cầu là cổ lồi cầu: Ở mặt trước trong cổ lồi cầu có một hốnông hình tam giác gọi là hố cơ chân bướm, là nơi bám tận của bó dưới vàmột phần bó trên cơ chân bướm ngoài [24] Hướng cơ chân bướm ngoài chạy

từ trước ra sau, từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên, do đó, cơ có động tác kéolồi cầu ra trước, xuống dưới, vào trong để đưa hàm dưới ra trước, sang bên,

há Do lồi cầu chỉ có cơ chân bướm ngoài bám nên khi chấn thương gãy cổ lồicầu, di lệch thứ phát của mảnh lồi cầu gãy sẽ là đầu lồi cầu bị kéo ra trước,xuống dưới, vào trong và đây cũng là hướng gãy-trật khớp thường gặp

Diện khớp lồi cầu: là phần đầu lồi cầu tiếp xúc đĩa khớp, lồi theo chiềutrước – sau, phẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài – trong Đôi khi, diện khớp

bị phân chia bởi một gờ hoặc một rãnh cạn thành phần ngoài (thường ngắn

hơn) và phần trong (thường dài hơn) Diện khớp ở về phía trước và trên củađầu lồi cầu, được chia làm hai phần: diện khớp sau lớn hơn diện khớp trước.

Bờ sau của đầu lồi cầu thường là điểm cao nhất của xương hàm dưới và mặtsau của lồi cầu thì ở ngoài khớp

Hình 1.1: Thiết đồ dọc giữa qua khớp thái dương-hàm.

“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 167”[24].

C: Lồi cầu xương hàm dưới.

LPtM: Cơ chân bướm ngoài.

D: Đĩa khớp.

BZ: Vùng phiến kép/Mô sau đĩa.

Khớp cắn trong mối liên quan đến vị trí và vận động của hàm dưới

- Cắn khít trung tâm

Vị trí cắn khít trung tâm hay lồng múi tối đa là vị trí trong đó các răngtrên và dưới tiếp xúc nhau nhiều nhất, đây là vị trí hàm dưới đạt được nhờ sựtrượt của các răng dưới lên các răng trên, là vị trí ổn định cơ học nhất của hàmdưới, là vị trí quan trọng đối với sự ổn định cắn khớp Tại vị trí này, phức hợplồi cầu - đĩa khớp nằm bên dưới hõm khớp, trong đó băng sau đĩa khớp nằm ở

vị trí 12h trên đầu lồi cầu [3]

Cắn khít trung tâm đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phươngpháp điều trị gãy xương hàm mặt do bởi:

+ Việc nắn chỉnh xương có thể thực hiện thông qua cắn khít trung tâm.+ Cố định xương gãy có thể thông qua cố định răng.

+ Cắn khít trung tâm đúng là một trong những tiêu chuẩn đánh giá việcđiều trị thành công hay không

- Vận động há đóng

Ở đây, ta không xét đến vận động há đóng bản lề và vị trí tương quantrung tâm Điểm răng cửa là điểm giữa bờ cắn hai răng cửa hàm dưới, đây làđiểm nằm trên đường giữa và có biên độ vận động lớn, thường được sử dụng

để nghiên cứu vận động của hàm dưới [25]

Khi há, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp thường trượt ra trước và xuốngdưới, đồng thời có vận động xoay ở khớp đĩa khớp - lồi cầu Ở vị trí há tối đa,phức hợp lồi cầu - đĩa khớp nằm ngay dưới lồi khớp, trong đó hõm trung tâmcủa đĩa khớp nằm ở vị trí 12h trên đầu lồi cầu [3]

Ở người Việt Nam, biên độ há tối đa khoảng 46,03 ± 5,54mm [4]

- Vận động ra trước

Từ vị trí cắn khít trung tâm, hàm dưới trượt thẳng ra trước đến vị trí đốiđầu sau đó tiếp tục đưa ra trước đến vị trí ra trước tối đa Trong vận động này,phức hợp lồi cầu - đĩa khớp di chuyển xuống dưới ra trước và nằm dưới lồikhớp khi đến vị trí ra trước tối đa [3]

Khái niệm gãy lồi cầu xương hàm dưới

Gãy lồi cầu hàm dưới là phần xương lồi cầu hàm dưới bị rạn, nứt, gãymột phần hoặc nhiều phần xuất phát từ các nguyên nhân khác nhau Thôngthường các nguyên nhân gãy xương hàm nói chung và gãy xương lồi cầu hàmdưới nói riêng chủ yếu xuất phát từ sự tác động lực mạnh đột ngột do tại nạnhoặc chấn thương nghiêm trọng vùng mặt, ngoài ra thoái hoá khớp xươnghàm cũng là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng gãy xương hàmchung và ảnh hưởng đến gãy xương lồi cầu hàm [27]

Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới

Theo tính chất, mức độ gãy và kiểu va chạm khi gãy người ta chia gãyxương lồi cầu hàm dưới thành hai loại là gãy lồi cầu hàm thấp và và gãyxương lồi cầu hàm dưới cao:

 Gãy lồi cầu xuơng hàm cao

Thường ít gặp, lúc này đường gãy nằm ngang cổ giải phẫu của lồi cầu ởtrong khớp Đầu lồi cầu bị trật vào trong xuống dưới và ra trước bởi tác độngcủa các cơ chân bướm ngoài Khám thấy mất cử động lồi cầu bên gãy, đau và

tụ máu trước nắp tai, hở khớp cửa, hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp 2lần, bên gãy chạm sớm [28]

 Gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới

Thường gặp hơn gãy lồi cầu cao: Đường gãy nghiêng xuống dưới và rasau nền cổ lồi cầu và ở ngoài khớp và đọan lồi cầu bị kéo lên trên ra trước,vào trong do tác động của cơ chân bướm ngoài nhưng di lệch ít, đoạn cànhlên bị kéo lên trên, ra sau do tác động của cơ cắn là chính Khám lâm sànggãy lồi cầu thấp là dùng ngón tay trỏ ấn giữa nắp tai và lồi cầu, bệnh nhân sẽđau chói trước nắp tai Dùng hai ngón tay út đặt trước ống tai ngoài hai bên,bảo bệnh nhân há ngậm miệng để so sánh cử động của hai lồi cầu Khámtrong miệng cung hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp hai lần [29]

Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Mặc dù điều trị phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới đã được thực hiện

từ giữa thế kỷ XIX nhưng phẫu thuật kết hợp xương dưới lồi cầu chỉ đượcthực hiện vào giữa thế kỷ XX với tác giả đầu tiên là Thoma và cộng sự [30].Các tác giả đã báo cáo vài trường hợp kết hợp xương gãy dưới lồi cầu bằngchỉ thép theo hình O qua đường vào trước tai vào năm 1945 tại Bệnh viện đakhoa Massachusetts, Hoa Kỳ

Ngoài ra, Thoma còn là tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật kết hợpxương lồi cầu bằng nẹp-vít Sherman qua đường vào trước tai với di chứng liệtnhẹ thần kinh mặt sau phẫu thuật và phục hồi sau 1 tháng vào năm 1945 [30]

Hình 1.2: Hình ảnh phim sau PT KHX gãy lồi cầu bằng chỉ thép (hình A)

và nẹp- vít Sherman (hình B).

“Nguồn: Thoma, 1945” [30]

Stephenson và Graham (1952) đã sử dụng đinh Kirschner để kết hợpxương ổ gãy lồi cầu trên hai bệnh nhân qua đường vào trước tai và một đườngrạch nhỏ ở góc hàm [31] Tuy nhiên, do khả năng dễ gãy và kém vững chắccủa loại đinh này nên sau đó phương pháp kết hợp xương này được rất ít khiđược sử dụng trong kết hợp xương lồi cầu mà được thay thế bằng các loạiđinh-vít khác [32]

Kể từ khi Thoma (1945) sử dụng nẹp Sherman để kết hợp xương lồicầu đầu tiên [30], trong y văn không có nghiên cứu nào sử dụng nẹp-vít để kếthợp xương cổ lồi cầu, có thể trong thời gian này các hệ thống nẹp-vít chưa

phổ biến Mãi đến năm 1978, Koberg và Momma đã trình bày một nghiên cứutrong đó các tác giả kết hợp xương gãy lồi cầu bằng nẹp-vít nén trên 35 bệnhnhân [33].

Nhằm khắc phục nhược điểm dễ gãy và kém vững chắc của đinhKirschner khi kết hợp xương, Petzel (1982) đã sử dụng đinh vít qua đườngdưới hàm xuyên từ bờ dưới xương hàm dưới vùng góc hàm lên dọc theo cànhcao vào mảnh gãy lồi cầu theo trục để cố định và kết hợp xương ổ gãy Đầután vít nằm ngay vị trí bờ dưới vùng góc hàm và đinh vít này sau đó được lấy

ra sau phẫu thuật 4-6 tháng [34], [35] Sau đó, đinh vít này được một số tácgiả sử dụng và có một số tác giả đã thay thế đinh vít này bằng vít nén ép với

kỹ thuật thực hiện tương tự để kết hợp xương lồi cầu và hầu hết đều cho kếtquả thành công

Sargent và Green (1992) sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương lồi cầu quađường dưới hàm cho 14 bệnh nhân với kết quả lành xương gãy tốt, không cótrường hợp nào tổn thương thần kinh mặt vĩnh viễn [36] Từ đó đến nay,nẹp-vít đã được nhiều tác giả sử dụng rộng rãi để kết hợp gãy dưới lồi cầuxương hàm dưới với các ưu điểm là vật liệu kết hợp xương vững chắc, dễ sửdụng hơn so với chỉ thép hay đinh vít, ít di chứng và biến chứng [29], [37]

Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Sau khi Thoma (1945) thực hiện những ca phẫu thuật kết hợp xương lồi cầuđầu tiên [30], nhiều tác giả cũng đã trình bày những báo cáo nghiên cứu vềkết hợp xương lồi cầu Tuy nhiên, việc điều trị gãy dưới lồi cầu trong khoảngthời gian này chủ yếu bằng phương pháp bảo tồn (không phẫu thuật), cònphương pháp phẫu thuật không được sử dụng rộng rãi, phần nào cũng do hạn

chế về kinh nghiệm và kỹ thuật của phẫu thuật viên, các dụng cụ và vật liệuKHX chuyên dụng chưa phát triển một cách tương xứng.

Sau thập niên 70 của thế kỷ XX, với sự phát triển mạnh mẽ của các hệthống nẹp-vít, việc kết hợp xương lồi cầu trở nên thuận lợi hơn và từ đó phổbiến dần Điều này cần thiết phải đặt ra những chỉ định điều trị phẫu thuật đểviệc điều trị trở nên chuẩn mực hơn Theo Upton (1982), điều trị gãy lồi cầubằng phương pháp phẫu thuật được chỉ định khi [38]:

- Đoạn lồi cầu gãy di lệch ra sau vào ống tai ngoài hay lên trên vào hố sọ giữa

- Đoạn lồi cầu gãy trật ra trước lồi khớp cản trở vận động hợp lý của hàm dưới

- Phẫu thuật viên có thể thao tác thuần thục trong việc nắn chỉnh đoạn lồicầu gãy vào vị trí chức năng tốt hơn

Zide và Kent (1983) đưa ra chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xươnghàm dưới, bao gồm có chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối và cácchỉ định này cho đến nay vẫn được nhiều tác giả sử dụng [39]

- Chỉ định tuyệt đối bao gồm:

+ Lồi cầu trật vào hố sọ giữa

+ Không thể nắn chỉnh đúng khớp cắn bằng nắn chỉnh kín

+ Gãy lồi cầu di lệch ra ngoài bao khớp

+ Có sự xâm lấn của dị vật vào vùng lồi cầu (ví dụ vết thương hỏa khí)

- Chỉ định tương đối bao gồm:

+ Gãy lồi cầu hai bên ở bệnh nhân mất hết răng

+ Gãy lồi cầu một bên hoặc hai bên mà không thể điều trị bảo tồn(ví dụ bệnh nhân có rối loạn nôn, vấn đề tâm lý, nghiện rượu, rốiloạn hành vi, chậm phát triển tâm thần hoặc rối loạn tâm thầnthứ phát sau chấn thương thần kinh)

+ Gãy lồi cầu hai bên liên quan với gãy vụn tầng giữa mặt

+ Gãy lồi cầu hai bên kết hợp với một số vấn đề sai hình hàm mặtnhư lùi hàm, hô hàm quá mức, cắn hở có vấn đề nha chu hoặcmất nâng đỡ răng sau, khớp cắn không ổn định [40].

Các chỉ định tương đối có thể được linh động tùy từng phẫu thuật viên trên từngbệnh nhân cụ thể

Các chỉ định phẫu thuật của Upton cũng như Zide và Kent gần như là các trườnghợp bắt buộc nên thực hiện trên bệnh nhân gãy lồi cầu với các điều kiện đãđưa ra Tuy nhiên, đối với các trường hợp gãy lồi cầu có di lệch nhưng khôngnằm trong các chỉ định trên thì cần có các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữahai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật, từ đó đề ra các chỉ định cụ thể.Hayward và Scott (1993) đã đưa ra các yếu tố quyết định việc lựa chọn giữahai phương pháp điều trị, đó là: tuổi bệnh nhân, vị trí đường gãy lồi cầu, mức

độ di lệch, hướng di lệch, tổng trạng bệnh nhân, chấn thương phối hợp, tìnhtrạng bộ răng, khả năng thiết lập lại khớp cắn, sự hiện diện dị vật [41]

Các nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật đều chỉ rarằng điều trị bảo tồn làm giảm chiều cao cành cao và ngắn phần sau của mặtbên gãy, mặt phẳng nhai nghiêng về bên gãy làm mất cân xứng mặt hơnnhững bệnh nhân được điều trị phẫu thuật Trong khi đó, những bệnh nhânđược điều trị phẫu thuật đạt được khớp cắn tốt hơn, biên độ vận động hàm lớnhơn có ý nghĩa, hồi phục chức năng tốt và nhanh hơn, có vị trí đường gãyđúng giải phẫu hơn so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn [42], [43].Như vậy có thể kết luận rằng điều trị phẫu thuật đã mang lại sự phục hồi cả vềchức năng lẫn giải phẫu, điều mà phương pháp bảo tồn khó có thể đạt được

Do đó, một số tác giả đã bổ sung thêm những chỉ định phẫu thuật cụ thể hơntrong những trường hợp gãy lồi cầu có di lệch

Để dễ dàng chuẩn hóa góc độ di lệch của ổ gãy lồi cầu, từ đó có thể đưa ra các chỉđịnh điều trị phù hợp, Ellis (1999) đã đưa ra cách tính toán mức độ di lệch gậpgóc của ổ gãy lồi cầu dựa trên hai phim toàn cảnh và Towne’s [23]:

- Di lệch trong mặt phẳng đứng ngang được đo trên phim Towne’s:

+ Đo góc tạo bởi đường thẳng nối cực ngoài và cực trong đầu lồi cầu

và đường thẳng tiếp tuyến với cành cao

+ Lấy hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy

- Di lệch trong mặt phẳng đứng dọc được đo trên phim toàn cảnh:

+ Đo góc tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu và đườngthẳng ngang qua điểm Gonion ở góc hàm hai bên

+ Lấy hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy

Hình 1.3: Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang và

mặt phẳng đứng dọc theo Ellis.

“Nguồn: Ellis, 1999” [23]

Smets (2003) khuyến cáo rằng chỉ những bệnh nhân gãy lồi cầu cócành cao ngắn từ 8mm trở lên và/hoặc đoạn lồi cầu gãy di lệch đáng kể thìmới nên đặt vấn đề điều trị phẫu thuật [31]

Loukota (2005) đã đưa ra định nghĩa về di lệch ít (di lệch tối thiểu) trong gãy lồicầu [44] Theo đó, di lệch ít khi góc độ di lệch nhỏ hơn 100 và/hoặc chiều caocành cao giảm dưới 2 mm

Các tác giả trên đều đề cập đến hình thái di lệch tuy nhiên chưa đưa ra đượcphân loại cụ thể của từng mức độ di lệch, trừ phân loại của Loukota (2005)

có đưa ra tiêu chí về mức độ di lệch ít Để bổ sung cho vấn đề này, Bhagol

(2011) đã đưa ra một phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới mới với các tiêuchí về mức độ di lệch để áp dụng trong chỉ định xử trí gãy lồi cầu [27] Mức

độ di lệch trong hệ thống phân loại này dựa trên hai yếu tố là mức độ giảmchiều cao cành cao và góc độ di lệch của ổ gãy lồi cầu (trên mặt phẳng đứngngang hoặc mặt phẳng đứng dọc) Các tính toán mức độ di lệch gập góc dựatheo Ellis (1999) như đã trình bày ở trên, tuy nhiên chỉ sử dụng phimTowne’s Riêng mức độ giảm chiều cao cành cao được đo đạc bằng milimettrên phim toàn cảnh như sau (hình 1.8):

- Vạch 1 đường thẳng tham chiếu ngang qua điểm Gonion ở góc hàmhai bên

- Đo khoảng cách giữa điểm cao nhất của đầu lồi cầu hai bên xuốngđường thẳng tham chiếu này (chiếu vuông góc)

- Lấy hiệu số giữa khoảng cách bên lành và bên gãy

Hình 1.4: Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh trong

nghiên cứu của Bhagol.

+ Hạng III (di lệch nhiều): giảm chiều cao cành cao trên 15 mm và/hoặcgóc độ di lệch nhiều hơn 350 [45].

Phân loại này được các tác giả đưa ra để áp dụng cho các chỉ định xử trígãy cổ lồi cầu với từng mức độ di lệch Trong đó điều trị bảo tồn được chỉđịnh ở các trường hợp hạng I, điều trị phẫu thuật được chỉ định ở các trườnghợp hạng III và tùy chọn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong các trường hợphạng II [46] Tuy nhiên, các tác giả nhấn mạnh rằng những trường hợp điềutrị bảo tồn ở hạng II sẽ gặp các vấn đề mất nâng đỡ dọc do ngắn cành cao nên

có thể dẫn đến mất cân xứng hàm dưới, đồng thời không cải thiện về mức độgập góc tại ổ gãy so với trước điều trị Bên cạnh đó, các trường hợp hạng IIđược điều trị phẫu thuật đều không có hiện tượng ngắn cành cao và gập góc

so với trước điều trị như ở các bệnh nhân điều trị bảo tồn Do kết quả điều trịphẫu thuật có những ưu điểm rõ rệt so với phương pháp bảo tồn, các tác giảkhuyến cáo nên chỉ định điều trị phẫu thuật trong các trường hợp hạng II Tương

tự, trong một nghiên cứu khác trước đó, Schneider (2008) đã khuyến cáo rằngnhững trường hợp gãy cổ lồi cầu di lệch từ 100 trở lên, chiều cao cành cao giảmtrên 2mm nên được điều trị phẫu thuật [29], [47] Có thể thấy rằng theo thời gianđiều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu được chỉ định rộng rãi hơn

Chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới

Haug và Assael (2001) đã đưa ra chống chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh

hở và kết hợp xương lồi cầu trong các trường hợp sau [34], [48]:

- Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:

+ Gãy đầu lồi cầu (ở ngang hoặc trên mức bám của dây chằng – mảnhgãy đơn, gãy vụn hoặc gãy cực trong)

+ Khi tình trạng chấn thương hoặc bệnh lý toàn thân gây nguy cơkhông tiến hành gây mê toàn diện được

- Chống chỉ định tương đối bao gồm:

+ Khi phương pháp đơn giản hơn có hiệu quả

+ Gãy dưới lồi cầu (tại vị trí eo thắt ngay dưới đầu lồi cầu).

+ Tình trạng thần kinh nặng không có dấu hiệu cải thiện [49]

Khi phân tích chỉ định và chống chỉ định về phẫu thuật kết hợp xươnglồi cầu, chúng ta cần thiết ghi nhận các chỉ định thuộc về phương pháp điều trịbảo tồn Năm 1998, Joos và Kleinheinz đã đưa ra chỉ định điều trị bảo tồn gãylồi cầu và được Fonseca (2013) bổ sung và hoàn chỉnh như sau [35], [50]:

 Gãy lồi cầu ít di lệch hoặc không di lệch

 Gãy lồi cầu trong bao khớp đơn thuần

 Gãy cổ lồi cầu cao không trật khớp

 Gãy lồi cầu ở trẻ em (ngoại trừ những trường hợp có chỉ định bắt buộcphải điều trị phẫu thuật)

 Bệnh nhân có bệnh lý y khoa hoặc chấn thương phối hợp mà không thểtiến hành gây mê trong thời gian lâu

Các cấu trúc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp cận lồi cầu xương hàm dưới

11.1.1 Khớp thái dương-hàm

Bao khớp thái dương-hàm xác định các ranh giới về giải phẫu và chứcnăng của khớp Ở diện khớp lồi cầu, bao khớp là bao sợi mỏng lỏng lẻo baoquanh diện khớp và trộn lẫn vào màng xương ở cổ lồi cầu Ở xương tháidương, bao khớp bao bọc hoàn toàn diện khớp ở lồi khớp và hõm khớp Baokhớp bám dính chặt vào xương Ở phía trước, bao khớp bám dính vào phíatrước của mào lồi khớp; ở phía ngoài, bao khớp bám dính vào bờ của lồi khớp

và hõm khớp; và ở phía sau, bao khớp trải rộng vào trong dọc theo bờ trướccủa khe trai-nhĩ và đá-nhĩ Bao khớp bám dính phía trong dọc theo đườngkhớp trai-bướm Bao khớp được tăng cường lực chắc chắn ở phía ngoài bằngdây chằng (ngoài) thái dương-hàm, gồm một lớp nông các sợi mô liên kếthình rẽ quạt chạy theo hướng chéo và một dải sợi hẹp ở sâu hơn chạy theo

hướng ngang Dây chằng bám dính rộng vào mặt ngoài của chân cung tiếp vàhội tụ về phía dưới và phía sau để bám dính vào lưng lồi cầu ở dưới và saucực ngoài [51].

Đĩa khớp là một cấu trúc đặc chắc nhưng đàn hồi có dạng lõm hai mặt(hình 1.1) [24], được chia thành ba vùng: băng sau, vùng trung gian và băngtrước Vùng trung gian nằm chính giữa khá mỏng (1mm) so với băng sau(3mm) và băng trước (2mm)

Diện trên đĩa khớp áp vào bề mặt hõm khớp và lồi khớp của xương tháidương, và diện dưới đĩa khớp áp vào đầu lồi cầu

Ở phía sau đĩa khớp tiếp giáp với vùng mô liên kết lỏng lẻo (vùng phiếnkép/mô sau đĩa) (hình 1.1) [24] Mô sau đĩa bám dính vào mảnh nhĩ của xươngthái dương ở phía sau trên và cổ lồi cầu ở phía sau dưới Ở phía trước, đĩa khớp,bao khớp và cân của đầu trên cơ chân bướm ngoài tiếp giáp với nhau

11.1.2 Các lớp ở vùng thái dương-hàm

Hệ thống cân cơ nông (Superficial Muscular Aponeurotic System)thường gọi tắt là lớp SMAS là một lớp cơ sợi liên tục khởi nguồn từ lớp cântrên sọ chạy ra nông che phủ bên trên các cơ biểu cảm ở mặt, lá nông cân tháidương, cân tuyến mang tai và trải dài xuống dưới trên bề mặt cơ bám da cổ,liên kết các lớp cơ, cân bên dưới và lớp bì bên trên [52] Tên gọi SMAS đượcTessier đề ra và được Mitz và Peyronie định nghĩa vào năm 1976 [53]

Hình 1.5: Thiết đồ cắt dọc qua da vùng mặt biểu thị tương quan giữa lớp

SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dưới.

“Nguồn: Larrabee, 2004, trang 5” [36]

Cân thái dương-đỉnh là lớp cân nông nhất nằm bên dưới mô mỡ dưới

da [24], [54] Cân này là phần mở rộng về phía ngoài của cân trên sọ và liêntục với lớp SMAS Người ta thường gọi cân thái dương-đỉnh là cân tháidương nông hay lớp SMAS trên gò má Rất dễ bỏ qua lớp cân này khi rạch dabởi vì nó nằm ngay dưới bề mặt da

Cân thái dương là cân của cơ thái dương [24] Cân này dày phát xuất từđường thái dương trên và hợp nhất với màng xương sọ Cơ thái dương phátxuất từ mặt sâu của cân thái dương và toàn bộ hố thái dương Ở phía dưới tại

bờ trên ổ mắt, cân thái dương treo vào bờ trong của cung tiếp Thường có mộttĩnh mạch lớn chạy ngay phía sâu lớp nông của cân thái dương

Hình 1.6: Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái dương-hàm.

SMAS: hệ thống cân cơ nông; VII: nhánh thái dương thần kinh mặt); TF: cân thái dương, tách thành lớp nông và lớp sâu khi chạy xuống dưới; TPF: cân

thái dương-đỉnh).

“Nguồn: Ellis và Zide, 1995, trang 168” [37]

11.1.3 Tuyến mang tai

Tuyến mang tai nằm bên dưới cung tiếp, trước dưới ống tai ngoài, nằm nông bêntrên cơ cắn và phía sau bờ sau cành cao xương hàm dưới Thùy nông tuyếnmang tai nằm ngay bên trên bao khớp thái dương-hàm Tuyến mang tai đượcbao bọc bởi bao tuyến bắt nguồn từ lớp nông của cân cổ sâu, thường gọi làcân cơ cắn-mang tai [55]

11.1.4 Thần kinh mặt

Thần kinh mặt sau khi vào tuyến mang tai sẽ chia thành hai thân chính làthái dương mặt và cổ mặt Các nhánh của hai thân này thông nối ngẫu nhiên vớinhau hình thành mạng lưới mang tai Vị trí phân chia thành hai thân chính nằmkhoảng từ 1.5-2.8cm phía dưới chỗ lõm nhất của ống tai ngoài xương [56].Các nhánh tận của thần kinh mặt thoát ra khỏi tuyến mang tai và phân kỳ về phíatrước, gồm các nhánh thái dương, gò má, má, bờ hàm dưới và cổ Các nhánhthái dương có liên quan đặc biệt trong phẫu thuật vào khớp thái dương-hàm,chúng rất dễ bị tổn thương Khi các nhánh thái dương (thường là hai nhánh)băng qua mặt ngoài cung tiếp, chúng chạy dọc bên dưới bề mặt của cân tháidương-đỉnh Nhánh thái dương băng qua cung tiếp ở các vị trí rất thay đổitrên mỗi cá nhân, cách phía trước ống tai ngoài một khoảng từ 0,8-3,5cm(trung bình 2,0cm) Vì vậy để bảo vệ các nhánh thái dương thần kinh mặt thìđường rạch thường quy qua lớp nông của cân thái dương và màng xương củacung tiếp không quá 0,8cm tính từ bờ trước của ống tai ngoài [57]

Trong các nhánh tận, nhánh bờ hàm dưới chạy chéo xuống dưới và ra trước chiphối vận động cho các cơ bám da mặt ở vùng môi dưới và cằm vùng bên, đây

là cấu trúc giải phẫu quan trọng nhất cần được lưu ý và bảo tồn khi thực hiệnđường dưới hàm Vị trí tách của nó từ nhánh chính thường nằm ngay sau bờsau cành cao xương hàm dưới và cắt bờ sau cành cao ở 1/3 dưới [24]

Các nghiên cứu đều cho thấy một tỉ lệ khá nhỏ nhánh thần kinh bờ hàm dưới đi

ở phía dưới bờ dưới xương hàm dưới Nghiên cứu của Dingman & Grabb(1962) với phẫu tích ở 100 nửa mặt cho thấy khoảng 19% trường hợp nhánhthần kinh này đi dưới bờ dưới xương hàm dưới trong phạm vi tối đa 1cm[47] Trong nghiên cứu trên 76 nửa mặt của mình, Ziarah và Atkinson (1981)[42] phát hiện 53% trường hợp thần kinh đi phía dưới bờ dưới xương hàmdưới trước khi đến động - tĩnh mạch mặt, 6% trường hợp thần kinh đi tiếp tối

đa thêm 1,5cm phía dưới bờ dưới xương hàm dưới rồi cong lên trên và cắtngang xương hàm dưới Khoảng cách xa nhất giữa thần kinh và bờ dướixương hàm dưới là 1,2cm [58] Bởi lý do này đường rạch và bóc tách vàotrong nên thực hiện tối thiểu dưới bờ dưới xương hàm dưới 1,5cm

Hình 1.7: Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan.

“Nguồn: Ellis và Zide, 1995, trang 124” [37]

VII: Nhánh bờ hàm dưới, FA: Động mạch mặt, FV: Tĩnh mạch mặt RV: Tĩnh mạch sau hàm.

11.1.5 Thần kinh tai-thái dương

Thần kinh tai-thái dương chi phối cảm giác cho loa tai, ống tai ngoài,màng nhĩ và da vùng thái dương Thần kinh xuất phát từ mặt trong phía sau

cổ lồi cầu (nhánh của thần kinh hàm dưới) và vòng lên trên chạy đến bên trênchân gò má của xương thái dương [24]

11.1.6 Mạch máu thái dương nông

Động và tĩnh mạch thái dương nông chạy ra từ mặt trên tuyến mang tai

và tùy hành với thần kinh tai-thái dương [24] Động mạch thái dương nông làmột trong hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mangtai Khi động mạch chạy bên trên cung tiếp, nó cho nhánh thái dương ở ngaytrên cung tiếp Nhánh này thường là nguyên nhân gây chảy máu trong phẫuthuật vào vùng trước tai-thái dương Tĩnh mạch thái dương nông nằm nônghơn động mạch và thường chạy phía sau động mạch Thần kinh tai-thái dươngtùy hành phía sau động mạch thái dương nông

Hình 1.8: Các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong đường vào trước tai.

AE (lồi khớp), ATN (thần kinh tai-thái dương), C (lồi cầu), EAC (ống tai ngoài, đã loại bỏ phần tai ngoài), STA (động mạch thái dương nông), TB VII (các nhánh thái dương thần kinh mặt).

“Nguồn: Ellis và Zide, 1995, trang 164” [37]

11.1.7 Động-tĩnh mạch mặt

Sau khi phân nhánh từ động mạch cảnh ngoài, động mạch mặt chạytrong vùng cổ, lên trên sát vùng hầu ở mặt trong xương hàm dưới, chạy bên

dưới bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng, bắt chéo các cơ này rồi đi xuống

ở mặt trong xương hàm dưới, băng ngang tuyến dưới hàm rồi vòng qua bờdưới xương hàm dưới ra ngoài và lên trên ở vị trí bờ trước cơ cắn [24]

Đường vào phẫu thuật từ ngách tiền đình dưới ít khi ảnh hưởng đến cáccấu trúc này Điều cần lưu ý để khỏi làm tổn thương chúng là bóc tách luônđược thực hiện dưới màng xương, nhất là ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới ởkhuyết trước góc hàm vì động tĩnh mạch sẽ gần như chạy sát màng xương ở

vị trí này [59]

Tĩnh mạch mặt khởi nguồn từ tĩnh mạch góc ở góc mũi mắt, tùy hànhđộng mạch mặt trên mặt Ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới, tĩnh mạch mặt điphía sau động mạch mặt, xuyên qua bề mặt tuyến dưới hàm và đổ vào tĩnhmạch cảnh trong [24]

11.1.8 Động mạch hàm

Động mạch cảnh ngoài khi chạy từ dưới vùng cổ lên trên đến thùy sâunhu mô tuyến mang tai tương ứng ngang mức cổ lồi cầu xương hàm dưới sẽchia thành hai nhánh tận là động mạch thái dương nông và động mạch hàm.Động mạch hàm tách ra gần như theo hướng vuông góc với động mạch cảnhngoài, chạy từ phía sau cổ lồi cầu ra trước, lên trên nhẹ và vòng vào phíatrong cổ lồi cầu đi vào hố dưới thái dương [59]

Phương pháp điều trị phẫu thuật

Đường phẫu thuật

Có nhiều đường vào phẫu thuật ngoài mặt (đường trước tai, sau hàm,dưới hàm…) và một đường vào trong miệng được các tác giả sử dụng kết hợpxương lồi cầu.[60]

11.1.1 Giới thiệu đường sau hàm

Becker WH (1950) là tác giả đầu tiên sử dụng đường vào sau hàm để kết hợpxương lồi cầu [59] Tác giả đã sử dụng chỉ thép siết theo hình O để kết hợp xương

Sau đó, Sleeper (1952) tiếp tục thực hiện đường vào này để kết hợpxương lồi cầu bằng chỉ thép siết theo hình O và hình X [61]

Năm 1958, Hinds sử dụng đường sau hàm để cắt dưới lồi cầu điều trịcác trường hợp vẩu hàm dưới [43] Từ đó, đường sau hàm thường được gọi

là đường Hinds [62]

Năm 1993, Ellis và cộng sự báo cáo một nghiên cứu trong đó tác giả đãkết hợp xương lồi cầu qua đường sau hàm bằng nẹp-vít [55] Đây là thời giancác hệ thống nẹp-vít đã bắt đầu được sử dụng rộng rãi trong chấn thương hàmmặt nên các nghiên cứu từ thời điểm này trở đi về kết hợp xương lồi cầu quađường sau hàm hầu hết đều dùng nẹp-vít và được báo cáo nhiều trong y văn[63], [64]

Điển hình là nghiên cứu tiếp theo của Ellis (2000) trên 93 bệnh nhân gãydưới lồi cầu được điều trị phẫu thuật bằng đường sau hàm đã ghi nhận có 3trường hợp dò nước bọt, 17,2% trường hợp thương tổn thần kinh mặt, 7,5% cósẹo phì đại tại vị trí vết mổ [65], [66] Đây là những biến chứng và di chứng cóthể gặp phải đối với đường sau hàm

Hình 1.9: Đường rạch sau hàm của Ellis.

“Nguồn: Ellis, 1993” [55]

11.1.2 Đường vào biến thể của đường sau hàm

Đường sau hàm ngắn và xuyên cơ cắn

Để mang lại vẻ thẩm mỹ hơn, sẹo mổ nhìn thấy ngắn hơn so vớiđường rạch sau hàm truyền thống, Biglioli, Colletti (2008, 2009, 2014)[28], [67], Kumaran và Thambiah (2012) đã thực hiện đường rạch sau hàmngắn để kết hợp xương lồi cầu [58], [56]

Đường rạch này là một phần của đường rạch sau hàm, dài khoảng 2

cm và nằm phía sau bờ sau cành cao xương hàm dưới khoảng 1 - 2 cm

Hình 1.10: Đường rạch sau hàm ngắn trong nghiên cứu của Biglioli

và Colletti.

“Nguồn: Biglioli, 2009” [28]

Tác giả đã phẫu thuật trên bệnh nhân gãy lồi cầu qua đường rạch này với dichứng 2 bệnh nhân nhiễm trùng, 1 bệnh nhân nắn chỉnh xương không chínhxác và không có trường hợp liệt các nhánh thần kinh mặt hay dò nước bọt dođường vào không bóc tách xuyên tuyến mang tai mà là xuyên cơ cắn Nhưvậy, với đường rạch ngắn, đường mổ này có ưu điểm thẩm mỹ tuy nhiênkhông thuận lợi ở các trường hợp gãy trật khớp, di lệch nhiều

1.5.2 Kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến phẫu thật kết hợpxương bằng nẹp vít nhỏ (Miniplates) Bao gồm các loại nẹp nhỏ với các vít cóđường kính khoảng 2mm Đây là hệ thống nẹp vít được sử dụng có hiệu quảtrong KHX đặc biệt là KHX trong gãy LCXHD, loại nẹp này còn được sửdụng rộng rãi trong các kết hợp xương khác ở vùng mặt như XHT, XGMCT

…Khi dùng KHX ở hàm dưới thì cần phải kết hợp với cố định hai hàm trongmột khoảng thời gian nhất định Loại vít được sử dụng có thể là vít xuyên quamột bản xương hoặc hai bản xương khi vị trí của vít đi dọc theo bờ sau củaXHD (tùy theo độ dài của vít)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân bị chấn thương gãy dưới lồi cầu xương hàmdưới, được điều trị phẫu thuật cố định xương gãy bằng hệ thống nẹp vít nhỏtại khoa Chấn thương chỉnh hình hàm mặt - Bệnh viện Răng Hàm MặtTrung Ương Hà Nội, trong khoảng thời gian từ tháng 8 năm 2017 đếntháng 10 năm 2018

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Bệnh nhân có chỉ định điều trị phẫu thuật gãy dưới lồi cầu xương hàmdưới

- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu thuật

- Bệnh nhân có các răng còn lại trên hai hàm đủ vững chắc và đạt được vịtrí lồng múi tối đa

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có khả năng hợp tác trong quá trình điều trị, bao gồm việc táikhám đúng hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt việc tậpluyện tại nhà theo đúng hướng dẫn

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân gãy lồi cầu do bệnh lý

- Bệnh nhân gãy vụn/gãy thiếu hổng xương lồi cầu được điều trị bằngphương pháp khác

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 08/2017 đến tháng 10/2018

- Nghiên cứu được thực hiện tại: Khoa Chấn thương chỉnh hình hàm mặt,Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả một chùm ca bệnh

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức sau:

- α: Mức ý nghĩa thống kê (Chọn a = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

thay vào bảng ta được Z(1 – α/2) = 1,96)

- p = 0,88: Tỷ lệ bệnh nhân lành ổ gãy sau điều trị 6 tháng bằng hai

phương pháp là phẫu thuật theo đường dưới hàm và theo đườngmiệng với nội soi hỗ trợ theo tác giả Hồ Nguyễn Thanh Chơn, luận ántiến sĩ Y học, đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, 2013 [15]

- e = 0,15: Sai số mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể.

Thay vào công thức ta được n=24 bệnh nhân Như vậy tối thiểu chúngtôi chọn 24 bệnh nhân Thực tế chúng tôi chọn được 31 bệnh nhân đủ tiêuchuẩn nghiên cứu

2.3.3 Vật liệu - dụng cụ nghiên cứu

- Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm mặt

- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp, vít titanium (nẹp nhỏ khôngkhóa, vít dài 6-8mm) và bộ trocar

- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay khoan và bắt vít 90o và bộ dụng

cụ kết hợp xương lồi cầu hỗ trợ nội soi (hình 2.1)

- Máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, góc nghiêng 30o

Hình 2.1: Dụng cụ KHX gãy lồi cầu

Cây banh hình V Cặp banh Bauer

Cây banh cành cao Cây bóc tách

Bộ dụng cụ banh gãy lồi cầu Cặp dụng cụ nắn chỉnh gãy lồi cầu

Cặp banh Bauer

Nẹp vít

Bộ tay khoan và bắt vít 90o

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.4.1.Thu thập thông tin trước phẫu thuật.

- Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng:

+ Đau vùng trước tai bên gãy: hỏi bệnh nhân triệu chứng đau khi sờ vàovùng trước tai tương ứng vị trí lồi cầu gãy

+ Lạo xạo vùng trước tai bên gãy: cảm giác lạo xạo khi sờ vào vùng trướctai tương ứng vị trí lồi cầu gãy

+ Sai khớp cắn: có ít nhất 1 cặp răng không lồng múi đúng tại vị trí lồngmúi tối đa (hình 2.3)

Hình 2.2: Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim toàn cảnh

Hình 2.3: Hình chụp khớp cắn BN trước PT thể hiện triệu chứng

sai khớp cắn.

Chụp phim X quang: toàn cảnh (hình 2.2), Towne’s (hình 2.4) và cắtlớp điện toán có tái tạo 3 chiều (hình 2.5 và 2.6) (nếu cần) Phim cắt lớp điệntoán có thể được chỉ định gián tiếp khi có gãy phức tạp tầng giữa mặt hoặc chỉđịnh trực tiếp để khảo sát kỹ hơn vị trí gãy, mức độ di lệch.

Hình 2.4: Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim Towne’s.

Hình 2.5: Hình ảnh gãy lồi cầu với di lệch gập góc nhiều và trật khớp vào

trong hai bên được ghi nhận trên phim CT Scanner.