ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ỐNG mềm điều TRỊ sỏi THẬN

Nội soi thận ngược dòng ống mềm tán sỏi được ứngdụng trong cả các trường hợp sỏi trong đài thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tánsỏi qua da, sau tán ngoài cơ thể hoặc sỏi di chuyển lên thận sa

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ ĐẬU QUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN

Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu

Mã số: CK 62720715

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn: PGS Hoàng Long

HÀ NỘI - 2019

(Nôi soi niệu quản ngược dòng ống mềm)

TH : Trường hợp

TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể

TSQD : Tán sỏi qua da

XQ : X quang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Đặc điểm giải phẫu của thận 3

1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài 3

1.1.2.Hình thể trong 4

1.1.3.Liên quan của thận 5

1.1.4 Mạch máu thận 9

1.1.5 Hệ thống đài bể thận 13

1.1.6 Giải phẫu niệu quản: 15

1.2 Hệ thống đài bể thận và niệu quản liên quan kỹ thuật 18

1.3 Chẩn đoán sỏi thận 22

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 22

1.3.2 Cận lâm sàng 23

1.4 Các phương pháp điều trị sỏi thận 23

1.4.1 Điều trị nội khoa 23

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 27

2.1.2.Địa điềm nghiên cứu: 28

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 28

2.3 Xử lý số liệu: 28

2.4.Nội dung nghiên cứu: 28

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 40

3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.2.Đặc điểm sỏi 42

3.1.3 Các xét nghiệm khác 43

3.2.Đánh giá trong mổ 45

3.2.1 Đặt được ống nòng niệu quản: 45

3.2.2 Đặt được ống soi mềm niệu quản: 45

3.2.3.Thực hiện được nội soi ống mềm: 45

3.2.4.Nguyên nhân không thực hiện được nội soi ống mềm: 45

3.2.5.Đặt sonde JJ bể thận niệu quản sau mổ 46

3.3.Kết quả phẫu thuật 47

3.4 Mối tương quan giữa tiền sử tiết niệu và kết quả phẫu thuật 47

3.4.1 Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả phẫu thuật 48

3.4.2 Liên quan giữa vị trí sỏi và kết quả phẫu thuật 48

3.4.3.Liên quan giữa số lượng sỏi và kết quả điều trị 48

3.5.4 Liên quan giữa mức độ ứ nước của thận và kết quả phẫu thuật 49

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi 40

Bảng 3.2 Phân bố theo BMI 40

Bảng 3.3 Lý do vào viện 41

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 41

Bảng 3.5 Tiền sử tiết niệu 41

Bảng 3.6 Phân bố thận có sỏi 42

Bảng 3.7 Kích thước sỏi 42

Bảng 3.8 Số lượng sỏi 42

Bảng 3.9 Vị trí sỏi làm PT 43

Bảng 3.10 Mức độ ứ nước của thận 43

Bảng 3.11 Chỉ số Ure và Creatinin 44

Bảng 3.12 Xét nghiệm công thức máu 44

Bảng 3.13 Kết quả phân tích nước tiểu 44

Bảng 3.14 Tỉ lệ đặt được ống soi mềm niệu quản 45

Bảng 3.15.Nnhóm nguyên nhân không thực hiện được nội soi ống mềm 45

Bảng 3.16: Tỷ lệ sạch sỏi 46

Bảng 3.17 Thay đổi công thức máu trước và sau tán sỏi 46

Bảng 3.18 Mức độ đau sau phẫu thuật 47

Bảng 3.19 Kết quả PT 47

Bảng 3.20 Liên quan giữa tiền sử tiết niệu và kết quả PT 47

Bảng 3.21 Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả PT 48

Bảng 3.22 Liên quan giữa kết quả PT và vị trí sỏi 48

Bảng 3.23 Liên quan giữa số lượng sỏi và kêt quả phẫu thuật 48

Bảng 3.24 Liên quan giữa mức độ ứ nước của thận và kết quả phẫu thuật 49

Bảng 3.25 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 49

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài của thận 3

Hình 1.2 Các liên quan phía trước của thận 7

Hình 1.3 Liên quan phía sau của thận 8

Hình 1.4 Liên quan các thành phần tại cuống thận 9

Hình 1.5 Liên quan mạch máu của thận 10

Hình 1.6 Hệ thống đài bể thận 14

Hình 1.7 Niệu quản và các mạch máu liên quan 17

Hình 1.8 Hệ thống đường bài xuất trên phim chụp UIV 19

Hình 1.9 Đặc điểm giải phẫu đài thận dưới 20

Hình 1.10 Sự thay đổi góc bể thận đài dưới theo vị trí sỏi 22

Hình 2.1 Tổn thương thành niệu quản 33

Hình 2.2 Ống soi bán cứng Storz 36

Hình 2.3 Ống soi niệu quản mềm 36

Hình 2.4 ống nòng niệu quản 12F 37

Hình2.5 Dây dẫn mềm, ưa nước 37

Hình 2.6 Rọ bắt sỏi Nitinol 37

Hiện nay can thiệp ít xâm lấn là xu hướng chung của các chuyên ngành,trong đó có tiết niệu và được ứng dụng trong điều trị sỏi thận Cùng với tánsỏi ngoài cơ thể (TSNCT) và tán sỏi qua da ( TSQD) thì nội soi ngược dòngống mềm ( NSOM) tán sỏi đã dần thay thế cho mổ mở truyền thống và trởthành một trong những lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên tiết niệutrong điều trị sỏi thận Nội soi thận ngược dòng ống mềm tán sỏi được ứngdụng trong cả các trường hợp sỏi trong đài thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tánsỏi qua da, sau tán ngoài cơ thể hoặc sỏi di chuyển lên thận sau khi tán sỏi nộisoi niệu quản ngược dòng ống bán cứng [2][3][4].

Nội soi ngược dòng ống mềm đã được thực hiện trên thế giới lần đầutiên từ năm 1996 với những kết quả khả quan Tuy nhiên do một số nguyênnhân mà sau này mới được triển khai tại một số trung tâm tiết niệu lớn ở ViệtNam từ năm 2010 Hiện tại trong nước mới có một vài nghiên cứu về nội soingược dòng ống mềm tán sỏi thận được thực hiện ở một số trung tâm nhưHoàng Long tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Phan Trường Bảo tại Đại học Ydược thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Ngọc Hùng và Lê Đình Khánh tại Đạihọc Y dược Huế.[2][3][4]

Qua tham khảo các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới, chúngtôi nhận thấy kết quả của phẫu thuật nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi thận

phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, kích thước, độ cứng của sỏi, giải phẫu

hệ thống đường bài xuất, nguồn phát năng lượng Do vậy vấn đề chỉ định vàquy trình thực hiện đúng kĩ thuật có vai trò rất lớn trong việc nâng cao hiệuquả điều trị, giảm các tai biến và biến chứng đặc biệt trong các trường hợpcan thiệp sỏi thận đài dưới khó tiếp cận, các trường hợp sót sỏi sau các canthiệp sỏi thận khác Đi từ thực tiến đó, chúng tôi thực hiện đề tài với haimục tiêu:

1 Nhận xét chỉ định phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Đặc điểm giải phẫu của thận

1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài

Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu vàđược bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI vàcột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng Đây là cơ quan rất giàu mạch máu;thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong những điều kiện bình thường.Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng và daicủa tổ chức xơ đàn hồi

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài của thận

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình cao12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.[5]

Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng Hai bờ là bờ ngoàilồi và bờ trong lõm Hai đầu cực trên và cực dưới Cực trên của hai thận ởngang mức với bờ xương sườn XI Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm.Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3 -4cm [5]

1.1.2.Hình thể trong

Xoang thận

Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 - 5 cm nằm trong thận, dẹttheo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờtrong của thận gọi là rốn thận cao từ 1,2 - 3,7cm Bao quanh xoang là nhu môthận Trong khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết,thần kinh và tổ chức mỡ đệm Mỗi thận có từ 8 - 14 đài thận nhỏ được xếpthành 2 lớp và tập trung thành 3 đài lớn trên, giữa và dưới rồi tập trung vào 1đài lớn nhất gọi là bể thận rộng khoảng 20 - 25 mm có hình phễu ở dưới tiếpnối với niệu quản [5][6]

Có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận một cách gián tiếpdựa trên hình ảnh chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch Rốn thận là chỗ lõm củaphần giữa bờ trong thận có thể nhận ra vào thì chụp nhu mô của phim niệu đồtĩnh mạch Đáy của xoang thận được xác định tương đối theo đường Hodsonnối các đầu mút ngoài của đài nhỏ Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dàithận Qua phim chụp thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch có thể xác định được

vị trí của bể thận so với xoang thận [5][6][7]

Nhu mô thận

Nhu mô thận được chia thành 2 vùng: vùng tuỷ thận và vùng vỏ thận.Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận(tháp Malpighi) Mỗi tháp có đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp

hướng về xoang thận tạo thành nhú thận; mỗi nhú thận được vây quanh bởimột đài thận nhỏ và đây là nơi mà các ống góp đổ nước tiểu vào đài nhỏ.Thường thì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận Mỗi thận có từ 8 - 12 thápMalpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận

Vùng vỏ thận bao bọc những tháp thận không chỉ từ đáy tháp trở ra màcòn lan rộng vào giữa các tháp thận cho tới xoang thận Phần mở rộng củavùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận hay cột Bertin là nơicác mạch máu thận đi vào và đi ra khỏi nhu mô thận Ngoài ra, ở vùng vỏthận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein Các thuỳ của thận

về mô học được xác định là tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thậnxung quanh [5]

Các lớp mỡ quanh thận

Thận và tuyến thượng thận nằm trong khoang sau phúc mạc ở hai bêncột sống Sát ngoài bao xơ, thận được bao bọc bởi bao mỡ hay lớp mỡ quanhthận Quanh bao mỡ này, thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc thận haycân Gerota Mạc thận gồm hai lá trước và sau; các lá này bọc thận và còn mởrộng về các phía bên, giữa, trên và dưới Về phía trên, mạc thận hoà lẫn vớimạc phủ mặt dưới cơ hoành Về phía giữa (trong), lá trước mở rộng quađường giữa và liên tiếp với lá trước bên đối diện; các lá trước và sau chungdính vào nhau hoặc vào những mạch máu lớn (động mạch chủ bụng, tĩnhmạch chủ dưới và các mạch thận) Ở phía dưới, hai lá mạc thận còn cách nhaubằng một khoảng mở chứa niệu quản và mạch sinh dục ở mỗi bên Sau đó,chúng sẽ hoà với mô sau phúc mạc và mở rộng vào tiểu khung Xung quanhmạc thận là lớp mỡ nữa gọi là lớp mỡ cạnh thận, khác biệt với lớp mỡ quanhthận nằm ngay sát thận và trong mạc thận

1.1.3.Liên quan của thận

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi mạc thận,

lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng Thận có thể di dộng theonhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế từ đứng thẳng sangnằm ngửa và đầu thấp Trendelenburg Ở tư thế nằm, rốn thận trái ngang mứcmỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải nằm thấp hơn Ở tư thế đứng,thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 - 3cm Thận liên quan chặt chẽ với cácmạch máu lớn, cơ quan có nhiều mạch máu, khoang màng phổi, ruột [5]

1.1.3.1.Liên quan phía trước [5]

 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang Cực

trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận Ở phía trước trênchủ yếu liên quan với gan; ngách phúc mạc giữa gan và thận phải gọi làkhoang Morisson Mặt trước của cự dưới liên quan với góc đại tràng phải vàruột non ở phía trước dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng và tĩnhmạch chủ dưới Lá phúc mạc thành nối giữa mạc quanh thận bao bọc cực trênthận phải và phần sau của gan được gọi là dây chằng gan - thận

 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại

tràng ngang Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thântuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách; cực trên và phần trên bờ trong liên quan vớituyến thượng thận trái Trên của đuôi tuỵ thận trái được che phủ bởi mạc nốinhỏ và liên quan với thành sau dạ dày Dưới mạc treo đại tràng ngang, thậntrái liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong) Lá phúcmạc lan rộng giữa mạc quanh thận bao phủ cực trên thận trái và dưới bao láchgọi là dây chằng lách - thận [10], [11], [12],[15]

Hình 1.2 Các liên quan phía trước của thận

1.1.3.2 Liên quan phía sau [5]

Mặt sau là phẫu thuật của thận Liên quan quan trọng nhất là với màngphổi, thận ngăn cách với màng phổi bởi một lớp mỡ và một lớp mỏng của cơhoành Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm Xương sườn XIIchắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặtsau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xươngsườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và

Hình 1.3 Liên quan phía sau của thận

1.1.3.3 Liên quan phía ngoài

Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan Phía ngoài thận trái là bờ dướicủa lách và đại tràng xuống

1.1.3.4 Liên quan phía trong

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệuquản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thậntrái liên quan với động mạch chủ bụng

Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thậnnghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ Thận cũng không nằm trong mặtphẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên

và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 300 so

với mặt phẳng đứng ngang Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cáchtương đối].

1.1.3.5 Liên quan của cuống thận [5]

Cuống thận chạy vào mặt cong phía trong của thận Khoang giữa hệthống bài tiết và nhu mô thận chứa mỡ, phần tiếp theo của bao thận các mạchmáu, thần kinh phân thùy thận và hệ thống bạch huyết Nếu chọc vào cuốngthận có thể gây chảy máu, rò động tĩnh mạch hoặc nhồi máu các phân thùythận Động mạch thận và các phân nhánh của nó liên quan cả mặt trước vàmặt sau bể thận còn tĩnh mạch thận chạy trước động mạch thận và đổ trực tiếpvào động mạch chủ dưới

Hình 1.4 Liên quan các thành phần tại cuống thận 1.1.4 Mạch máu thận

Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnhmạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn Tĩnh mạch thận nằm ở bình diệngiải phẫu trước hơn so với động mạch Cả hai thành phần này bình thường

nằm ở trước hệ thống đài bể thận

1.1.4.1.Động mạch thận

Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT) tách

ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạchmạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và

2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2 [5], [6]

Đường đi, liên quan của động mạch thận

Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; nó chạy ngang trướcđốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọcsau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnhmạch thận Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đixiên xuống dưới một chút để vào rốn thận Cả hai động mạch thận xoay raphía sau Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năngnuôi dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận [5] [6]

Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyếnthượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản Hơn nữa, ĐMTchính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận

Hình 1.5 Liên quan mạch máu của thận

Phân nhánh của động mạch thận

Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐMT thường chia thành 2nhánh tận là các ngành trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3 cm Vìvậy, chiều dài trung bình của ĐMT trái là từ 2 - 4 cm, còn ĐMT phải dài hơnĐMT trái khoảng 1cm Một số trường hợp gặp ĐMT hoặc rất dài do phân chiamuộn sát mép rốn thận hay rất ngắn do phân chia sớm ngay gần nguyên uỷ từĐMCB (1 - 1,2 cm ở cả hai bên) [5] [6]

Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT để chia thành 4 động mạchgian thuỳ trước chạy ở phía trước trên của bể thận Các nhánh này thường chephía trước bể thận, chính vì vậy mà phẫu thuật vào bể thận thường đi vào mặtsau để tránh các mạch máu này Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép saurốn thận chia làm 4 động mạch thuỳ sẽ cấp máu cho 1 vùng nhất định củathận, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch thận phân nhánh một cách bấtthường [5][6]

Phạm vi cấp máu của động mạch phía trước rộng hơn động mạch phíasau, giữa hai khu có môt đường ít mạch máu Đường này là đường congthường cách bờ ngoài thận khoảng 1 cm về phía sau (đường Hyrth)

Đa số các trường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp máu Bên cạnh đó

có thể gặp thận được 2 - 3 ĐM và thậm chí là 5 ĐM đến cấp máu Những biếnđổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biếnđổi khác của ĐM như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [5][6]

Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐMphụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác nhưđộng mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, độngmạch thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới hay từ ĐM

chậu [5]

1.1.4.2 Tĩnh mạch thận

Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận Trong vỏ thận, máu từmạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên tiểuthuỳ thận tạo nên TM cung [5][6] Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổvào TM cung Từ đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung

TM là cung TM nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xungquanh vòm các đài nhỏ của thận Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh

TM cung để tạo nên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đàithận (TM bậc 2) Thông thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở hai nửatrước và sau của thận và phân bố ở ba vùng nhóm đài thận: nhóm đài cực có

từ 2 - 6 TM liên thuỳ đi ở các mặt trước và sau của nhóm đài cực trên, nhómđài II, III có 2 - 3 TM liên thuỳ đi ngang qua giữa bể thận và nhóm đài cựcdưới có 2 - 4 TM liên thuỳ [5] Thận càng có nhiều đài nhỏ thì số lượng TMliên thuỳ càng lớn Hai mạng TM trước và sau hệ thống đài thận được nối vớinhau bởi các nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận vàthường đi kèm các nhánh ĐM phân thuỳ thận Cuối cùng, các TM bậc 1 hợpvới nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TM thận duynhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai TM thận (13,5%) [5], [6].Trái ngược với hệ ĐM trong thận không có nhánh nối nào thì những TMtrong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với nhau mộtcách tự do, đặc biệt là ở mức hệ TM cung và chúng có thể tạo nên những tĩnhmạch “bàng bệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận Hơn nữa, những TM liêntiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới TM dưới bao (TMhình sao) và những TM trong lớp mỡ quanh thận

Tại xoang thận các lớp tĩnh mạch xếp thành ba lớp tương ứng với hai lớpđộng mạch, ba lớp đó là:

+ Tĩnh mạch trước bể thận.

+ Tĩnh mạch sau bể thận

+ Tĩnh mạch ở giữa các đài thận và nối hai lớp trên với nhau, các tĩnhmạch ở ba lớp này tập hợp lại thành tĩnh mạch thận, tĩnh mạch thận chạytrước động mạch thận rồi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

1.1.4.3 Phân bố của động mạch, tĩnh mạch thận trong cuống thận và rốn thận

Trong hầu hết các trường hợp tĩnh mạch thận nằm trước, động mạch thậnnằm giữa và niệu quản nằm phía sau Các nhánh động mạch và tĩnh mạch cóthể đi phía sau niệu quản Thông thường động mạch thận phân làm 2-3 nhánh

đi phía trước bể thận, 1 hoặc 2 nhánh đi phía sau bể thận

1.1.5 Hệ thống đài bể thận

Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểucầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [9] Đồng thời, mạngmao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu thể thận(tiểu thể Malpighi) Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé vàống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp Các ống góp tậptrung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận [5], [6], [7]

Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 - 9 Mỗi một nhú thận được baoquanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiêncủa hệ thống bài xuất của thận Điển hình, chúng xếp thành 2 hàng theo chiềudọc của tháp thận và các đài thận tương ứng Vì sự xoay tự nhiên của thận nênnhững đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang,trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc Hiểubiết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim Xquang và trongtiếp cận qua da vào hệ bài xuất của thận Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình

thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.

Hình 1.6 Hệ thống đài bể thận

Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìnchung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ

đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ rốn thận

Vị trí bể thận so với xoang thận không hằng định Bể thận thường nằm ở vị trítrung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang,nhưng có thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn(36,1%) Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớnthì tỷ lệ bể thận có vị trí trong xoang càng cao

Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằmcùng bình diện với bể thận Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới vàvào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại Đài lớn dưới gầnnhư nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp Đôi khi xuất hiện thêm đàilớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoàixoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận Trong khi

ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vìvậy 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bểthận là đường vào bể thận thuận lợi.

Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phânnhánh hay loại phình to Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữacũng đổ cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán

bể thận” (l’hemi-basinet) Các đài lớn nhận từ 7 - 13 đài nhỏ đổ vào Các đàinhỏ ở vùng giữa thận được sắp xếp thành hai hàng đứng dọc theo mặt phẳngtrước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc theo bờ ngoàithận Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 200 và các đài nhỏ hàng saulàm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận Còn các đàinhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang cách đườngcong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối với đài nhỏ lớncực dưới

1.1.6 Giải phẫu niệu quản:

1.1.6.1 Giải phẫu hình thể ngoài:[5][7]

Niệu quản bắt đầu từ chỗ nối với thận ở bể thận, nơi nước tiểu được lọc

từ thận tụ lại từ các đài thận Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chiều cao

cơ thể, giới tính, vị trí của thận và bàng quang Trung bình vào tuổi trưởngthành niệu quản dài 25 – 30 cm Đường kính từ 3–4 mm, khi căng khoảng

5 mm, đều từ trên xuống dưới trừ 3 chỗ hẹp:

Một ở chỗ nối niệu quản – bể thận

Một ở nơi niệu quản bắt chéo bó mạch chậu

Một ở trong thành bàng quang

Do những chỗ hẹp này mà trong các trường hợp có sỏi thận hay sỏi bểthận khi nó rơi xuống niệu quản có thể bị kẹt ở đó gây nên cơn đau quặn thận

Niệu quản được chia thành 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu.

Niệu quản đoạn bụng: đi từ bể thận xuống đường cung xương chậu, dài12.5-14cm Ở sau liên quan với cơ thắt lưng và 3 mỏm ngang của đốt sốngthắt lưng L3, L4, L5, trên đường đi bắt chéo với thần kinh sinh dục đùi Ngoài

ra niệu quản trái còn bắt chéo với động mạch chậu chung và niệu quản phảibắt chéo động mạch chậu ngoài Liên quản phía trước có động mạch sinh dụcchạy chéo trước, bên phải niệu quản liên quan với phần xuống tá tràng, rễmạc treo đại tràng ngang, động mạch đại tràng trái Liên quan phía trong củaniệu quản phải với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái với động mạch chủbụng

Niệu quản đoạn chậu: đi từ đường cung xương chậu tới lỗ niệu quản đổvào bàng quang, dài từ 12 đến 14cm Đoạn này niệu quản chạy theo thành bênchậu hông, cạnh động mạch chậu trong rồi vòng ra trước và hướng tới mặt saubàng quang Đoạn này niệu quản ở nam và nữ có liên quan khác nhau Ở namniệu quản bắt chéo sau ống dẫn tinh rồi chạy giữa bàng quang và túi tinh để

đổ vào bàng quang Ở nữ sau khi rời thành chậu hông, niệu quản chui vào đáydây chằng rộng, tới giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tửcung vị trí cách cổ tử cung khoảng 0,8-1.5cm

Niệu quản hai bên cắm vào trong thành bàng quang theo một đườngchếch xuống dưới và vào trong sau đó ra trước rồi mở vào trong lòng bàngquang ở vị trí hai lỗ niệu quản hai bên

1.1.6.2 Cấu trúc:

Thành niệu quản được cấu tạo ba lớp: trong cùng là lớp niêm mạc liêntục với lớp niêm mạc của bể thận và niêm mạc bàng quang, ở giữa là lớp cơ,ngoài cùng là lớp bao ngoài

1.1.6.3.Mạch máu và thần kinh:

Động mạch cung cấp máu cho niệu quản xuất phát từ các nguồn:

Động mạch thận: cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quảnĐộng mạch sinh dục: cung cấp máu cho phần trên niệu quảnđoạn bụng

Động mạch chậu chung: cung cấp máu cho phần dưới niệu quảnđoạn bụng

Động mạch bàng quang dưới: cung cấp máu cho niệu quản đoạn chậu.Tĩnh mạch dẫn lưu máu trở về theo các tĩnh mạch tương ứng với cácnhánh động mạch cấp máu

Bạch mạch niệu quản đổ về hạch bạch huyết thắt lưng và các hạch dọcđộng mạch chậu trong

Thần kinh chi phối niệu quản đến từ đám rối thận và đám rối hạ vị , baogồm các sợi vận động cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác đau khithành niệu quản căng giãn

Hình 1.7 Niệu quản và các mạch máu liên quan.

1.2 Hệ thống đài bể thận và niệu quản liên quan kỹ thuật

Cấu trúc hệ thống bài tiết của thận giữ một vai trò quan trọng trong việclựa chọn phương pháp tốt nhất để điều trị sỏi thận với từng bệnh nhân Đồngthời việc phân tích kỹ lưỡng cấu trúc của hệ thống bài tiết có thể giúp tiênlượng hiệu quả của từng phương pháp áp dụng khi điều trị sỏi thận

Phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng ống mềm cần phải nghiên cứu chitiết giải phẫu bể thận, niệu quản và các nhóm đài thận

Thông thường mỗi thận có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới, từ đóchia ra các đài nhỏ, 4 – 15 đài nhỏ, trung bình 7 – 9 đài (chiếm 70% cáctrường hợp) Các tiểu đài thận chia theo 3 hướng: trước, sau và thẳng đứng:nhóm đài giữa chỉ chia theo 2 hướng là trước sau

Cấu trúc giải phẫu của các đài thận thay đổi rất nhiều giữa các bệnh nhân

do đó để đánh giá tốt cần phải chụp niệu đồ tĩnh mạch để xác định vị trí củasỏi trong hệ thống bài tiết và xác định xem đường vào hệ thống bài tiết.Trênphim UIV chụp thẳng thường thấy hình ảnh một đài thận hướng ra bên ngoài,còn đài thận kia chồng hình lên bể thận Ngày nay với sự phát triển của cắtlớp vi tính đa dãy có dựng hình đã giúp có hình ảnh tốt hơn về hệ thốngđường bài xuất bao gồm cả niệu quản, bể thận cũng như các nhóm đài thận

Hình 1.8 Hệ thống đường bài xuất trên phim chụp UIV

Đối với kĩ thuật nội soi ngược dòng ống mềm thì việc tiếp cận các đàithận là một yếu tố quan trọng quyết định thành công của kĩ thuật, trong đó cácđài thận trên và giữa thường ít gặp khó khăn, mà chủ yếu khó khăn đến từ sỏithận đài dưới Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng các yếu tố về giải phẫu của đàidưới liên quan đến khả năng tiếp cận cũng như đào thải sỏi, đóng góp rất quantrọng trong tỉ lệ sạch sỏi Theo một nghiên cứu của Sampaio và cộng sự

(1997) nghiên cứu ảnh hưởng của giải phẫu góc đài dưới bể thận trên 74trường hợp sỏi đài dưới đã chỉ ra rằng góc này càng nhỏ thì việc đàothải sỏi càng khó khăn [9] Hiện nay các đo góc bể thận đài dưới củaElbahnasy và cộng sự (1998) vẫn được sử dụng rộng rãi Để đo góc nàychúng ta vẽ hai đường thăng:

- Đường thẳng đầu tiên nối giữa hai điểm: điểm giữa của bể thận trênđường thẳng dọc bờ trong thận và điểm giữa của niệu quản đoạn trênngang mức cực dưới thận (trục niệu quản bể thận)

- Đường thẳng thứ hai là trục giữa cổ đài thận dưới, được tạo nên bởihai điểm giữa dọc cổ đài thận dưới (trục cổ đài dưới)

Ngoài ra tác giả còn chú ý nghiên cứu các đặc điểm khác của đài thậndưới và chỉ ra có sự ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch sỏi Bao gồm:

- chiều dài cổ đài dưới (IL: infundibular length): được tính từ điểm xanhất của đài thận chứa sỏi đến điểm giữa tiếp tuyến với bờ dưới bể thận

- chiều rộng cổ đài dưới (IW: infundibular width): là chỗ hẹp nhất của cổđài thận dưới

- chiều cao cổ đài dưới (PCH: pelvicaliceal high)

C: Góc bể thận đài dưới

* Nguồn:theo Elbahnasy A M., Clayman R V., Shalhav A L.(1998) [9]

Trong nghiên cứu của tác giả Elbahnasy (1998), tác giả chia làm 3nhóm điều trị sỏi đài dưới, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT), tán sỏi thận qua da(TSQD) (nhóm 2) và nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống mềm (NSOM).Tác giả đã có những nhận xét về các yếu tố đặc điểm giải phẫu của cổ đàidưới (LIP, IL, IW) từ đó lựa chọn một trong ba cách trên, đem lại hiệu quảcao nhất Bệnh nhân có yếu tố giải phẫu thuận lợi (LIP> 70 °, IL ≤ 3 cm vàIW> 5 mm) nên chọn tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi đài dưới Trong số 42%

BN của tác giả với sỏi đài dưới ≤ 17 mm và yếu tố giải phẫu học khôngthuận lợi (tức là, LIP <70 °, IL > 3 cm và IW ≤ 5 mm hoặc LIP < 70 ° và IL

> 3 cm), tán sỏi thận qua da hay nội soi niệu quản thận ngược dòng có thể làlựa chọn đầu tiên.[9]

Nghiên cứu của Geavlete (2008), trên 47 bệnh nhân sỏi đài thận cũng chỉ

ra sự liên quan của các yếu tố giải phẫu với tỉ lệ thành công Tỷ lệ thành công

là 87,5% ở những BN với góc đài dưới bể thận rộng hơn 900, tỉ lệ là 74,3 %

ở những BN có góc này trong khoảng 300 - 900, và tỉ lệ là 0% ở những BN cógóc này nhỏ hơn 300 Những BN có góc đài dưới bể thận trong khoảng 300 -

900, tỷ lệ thành công đạt 88,2% khi IL ngắn hơn 3 cm và chỉ là 61,1% khi ILtrên 3 cm.[10] Tác giả Grasso và cộng sự (1999) thực hiện nghiên cứu nội soingược dòng trên 90 bệnh nhân bị sỏi đài dưới, tỷ lệ thành công là 91% Nghiêncứu chỉ ra nếu chiều dài cổ đài dưới trên 3 cm thì tỉ lệ không tiếp cận được sỏilên đến 38% [11] Tác giả Sampaio còn đề nghị đường vẽ thứ hai đi qua cổđài thận có chứa sỏi Với lập luận rằng cùng cổ đài dưới, nếu sỏi nằmtrong các đài nhỏ mà không nằm trên trục đài dưới thì góc bể thận đàidưới thay đổi rất nhiều Và đây sẽ là yếu tổ ảnh hưởng đến khả năng tiếpcận sỏi cũng như đào thải vụn sỏi

Hình 1.10 Sự thay đổi góc bể thận đài dưới theo vị trí sỏi

* Nguồn: theo Sampaio F J B et al (1997)[8].

Không chỉ đo các thông số giải phẫu trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạchhay phim chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) mà còn có những tác giả chủ trương đocác thông số này trên màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ

Tựu chung lại, trong ứng dụng phẫu thuật NSOM điều trị sỏi thận thìcác yếu tố giải phẫu của hệ tiết niệu ảnh hưởng lớn đến kĩ thuật thực hiệncũng như tỉ lệ thành công bao gồm cả khả năng tiếp cận sỏi và đào thải sỏi.Nghiên cứu kĩ về các yếu tố giải phẫu của hệ thống đài bể thận sẽ cho chúng

ta những thông tin quý giá trước khi thực hiện phẫu thuật này cũng như lựachọn những phương pháp điều trị phù hợp nhất cho BN

1.3 Chẩn đoán sỏi thận [1]

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thường rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầmnhưng có lúc biểu hiện lâm sàng rõ rệt Điển hình nhất là cơn đau quặn thận,đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi lan theo niệu quản xuống vùng bẹn

và sinh dục, kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau bụng, chướng bụng,buồn nôn…

1.3.2 Cận lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh giãn đài bể thận, nốt tăng âm kèm bóng cản

có thể đánh giá được sỏi tương đối, kể cả sỏi không cản quang Siêu âm đánhgiá được độ dày nhu mô thận, hình ảnh của thận bên đối diện

- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện sỏi cản quang, đánhgia tương đối được hình thái, vị trí, kích thước của viên sỏi thận

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (hiện tại còn ít áp dụng) cho thấy chức năngthận bị ảnh hưởng, hình thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc một phần hay toànphần gây ứ nước thận với các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dịdạng bẩm sinh kèm theo

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): kèm theo phần mềm dựng hình hệ tiếtniệu: Chụp CLVT ổ bụng theo lớp cắt ngang và dựng lại theo phương thẳngđứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài trước sau

và phân biệt được sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉ thấy được trênmột mặt phẳng, chi tiết này cần thiết cho việc lựa chọn đường vào và quytrình tán sỏi Hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình cũng cho thông tin

về tương quan giữa niệu quản,bể thận, và các nhóm đài thận

1.4 Các phương pháp điều trị sỏi thận [1][2][3][4]

1.4.1 Điều trị nội khoa

Mục đích để điều trị những viên sỏi có kích thước nhỏ dưới 5mm, đểphòng bệnh, tránh tái phát, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh

- Bệnh nhân cần uống nhiều nước >1,5l/ngày Điều trị nhiễm khuẩn tiếtniệu đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu Để tránh tái phát sỏi thận, bệnhnhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng biệt

- Đối với sỏi canxi: cần hạn chế thức ăn, nước uống có nhiều canxi nhưsữa, canh xương… dẫn đến tăng canxi máu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo

sỏi Ngoài ra có thể sử dụng các đồ uống làm toan hóa nước tiểu như sinh tố

C, giấm, thuốc lợi niệu thiazide

- Để hạn chế sỏi dạng magnesium ammonium phosphate cần điều chỉnh

pH nước tiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng cáckháng sinh tác dụng đến trực khuẩn Gram âm

- Để hạn chế sỏi uric, cần hạn chế các thức ăn giàu protein, tăng cườngcác loại rau củ quả Nếu nồng độ a.uric trong máu cao cần phải sử dụng cácloại thuốc tang đào thải, giảm hấp thu a.uric

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng do sỏi thận gây ranhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu cần kết hợp nội khoa để giảiquyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết Điều trị ngoại khoa baogồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn

1.4.2.1 Các phẫu thuật kinh điển

Các phẫu thuật này càng ngày càng hạn chế ở các nước phát triển nhưngvẫn còn giữ vai trò rất quan trọng ở các nước đang phát triển về y học

- Lấy sỏi thận qua mở bể thận

- Phương pháp mở rộng bể thận ngoài và trong xoang có thể lấy sỏi totrong thận

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận

- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên

- Cắt thận bán phần đối với sỏi đúc khuôn khu trú Cắt thận khi nhu môcòn lại không còn chức năng, thận ứ nước, ứ mủ mất chức năng

1.4.2.2 Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận

Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT)

Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đãphát triển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn đáng tin cậy nhưng nó cũng

có nhiều hạn chế

Máy TSNCT có bộ phận phát ra sóng xung, khi sóng xung hội tụ tại viênsỏi tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi lớn hơn lực nén của viên sỏi sẽ làm

vỡ bình diện tiếp xúc của viên sỏi với sóng xung Ngoài ra sự hình thành và

vỡ các bong bóng do thay đổi lực âm và lực dương một cách liên tục trongquá trình tán sỏi sẽ tạo ra một áp lực lớn có khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi.Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyền sóng xung nhưng cũng có thể bị tổnthương ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào vị trí của chúng với tiêu điểm

Nội soi lấy sỏi

- Phẫu thuật nội soi trong hay ngoài phúc mạc lấy sỏi thận là ứng dụngcủa việc phát triển nội soi ổ bụng

- Theo Guideline của hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2015 về điều trị sỏithận thì phương pháp này đang thu hẹp dần, là lựa chọn cho một số trườnghợp có chống chỉ định hoặc điều trị thất bại bằng các phương pháp khác

Tán sỏi qua da

Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hếtcác loại sỏi Bằng việc chọc dò vào các đài bể thận, nong tạo đường hầm đưakính vào sử dụng các dạng năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực…tán nhỏ và găp sỏi ra Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc vào các phẫuthuật viên nhưng theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 thìphương pháp này được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi ngoạitrừ các trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu, đoạnthành bụng tạo đường hầm hay phụ nữ mang thai