TỔNG QUAN về điều TRỊ sỏi THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP tán sỏi NGOÀI cơ THỂ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NGOẠI CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ HỌC VIÊN : NGUYỄN XUÂN TÙNG LỚP : CK I NGOẠI – K21 THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình Cấu tạo thận Hình Liên quan thận Hình Các đoạn hẹp độ cong niệu quản .3 Hình 4: Hình thể cấu tạo bàng quang Hình 5: Vị trí tính chất đau quặn thận .9 Hình 6: Các hình ảnh cản quang sỏi phim x-quang thận 10 Hình 7: Hình ảnh sỏi giãn đài bể thận siêu âm .10 Hình 8: Biến chứng thận giãn xơ teo sỏi 12 Hình 9: Nguyên lý tán sỏi ngược dòng .14 Hình 10: Nguyên lý tán sỏi qua da 15 Hình 11: Tán sỏi ngồi thể 18 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH 1.1 Giải phẫu quan tiết niệu 1.2 Dịch tễ học sỏi tiết niệu 1.3 Cơ chế hình thành sỏi 1.4 Sinh lí bệnh sỏi tiết niệu 1.5.Phân loại sỏi tiết niệu .7 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN SỎI NIỆU QUẢN 2.1 Triệu chứng 2.2 Chẩn đoán 11 2.3 Các biến chứng sỏi thận NQ: 12 2.4 Điều trị 12 TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ 15 3.1.CHỈ ĐỊNH .15 3.2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH 17 3.3.KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ 18 3.4.TAI BIẾN BIẾN CHỨNG .21 KẾT LUẬN 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến hay tái phát, chiếm 40-45% bệnh lý tiết niệu nước ta [2] Các điều tra dịch tễ học cho thấy Châu âu Bắc Mỹ sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 3-4% dân số Sỏi thận niệu quản gây nhiều biến chứng tổn thương nghiêm trọng cho đường tiết niệu tắc nghẽn đường xuất nhiễm khuẩn [6] Từ cuối kỷ 19, việc điều trị sỏi thận nội khoa ngoại khoa có nhiều tiến đạt đến chuẩn mực đặc biệt từ năm 80 trở lại kỹ thuật sang chấn ra đời [3], Tán sỏi thể; Tán sỏi qua da; Tán sỏi qua nội soi niệu quản, kỹ thuật gây đau đớn cho bệnh nhân rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế bất lợi phẫu thuật can thiệp xâm lấn [3] Với phương pháp tán sỏi thể bệnh nhân không cần phẫu thuật, không cần nằm viện điều trị dài ngày, bệnh nhân sau tán sỏi xuất viện nhà Phương pháp ngày áp dụng rộng rãi nên em làm chuyên đề Tổng quan chẩn đoán điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi thể với mục tiêu: Nắm đặc điểm giải phẫu, sinh lý bệnh sỏi thận Chẩn đoán định phương pháp điều trị sỏi thận Nắm điều trị sỏi thận băng phương pháp tán sỏi thể NỘI DUNG ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH 1.1 Giải phẫu quan tiết niệu Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt Các tạng liên quan mật thiết với giải phẫu hoạt động chức 1.1.1 Thận Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, bên cột sống Thận bên phải thấp thận bên trái Cực thận ngang mức đốt sống D11 (bên trái ngang bờ D11, bên phải ngang bờ D11) Cực thận ngang mức mỏm ngang cột sống L3 (bên trái ngang bờ mỏm ngang L3, bên phải ngang bờ mỏm ngang L3) Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130 - 135 gram, kích thước trung bình 12 x x 3cm Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm phần: tầng ngực liên quan với phổi khoang màng phổi; tầng bụng liên quan với thành lưng Do thận nằm nửa tầng bụng, nửa tầng ngực nên bình thường khám thận sờ thấy cực thận Khi thận to vượt khỏi vòm hồnh khám phát thận dễ dàng Thận tạng đặc, có nhu mơ dày 1,5 - 1,8cm, bao phủ ngồi nhu mơ thận vỏ thận dai Nhu mô thận chia vùng: Vùng tủy chứa tháp Malpyghi, tháp malpyghi tương ứng đài nhỏ, có đỉnh hướng đài nhỏ Trong chứa hệ thống ống góp trước đổ vào đài thận Vùng vỏ thận nơi chứa đơn vị chức thận (nephron) Mỗi thận chứa - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu vùng vỏ, 10 - 20% số nephron nằm vùng tủy thận Rốn thận nơi cuống thận vào thận, nơi phẫu thuật vào thận Nếu rốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi trường hợp rốn thận hẹp 1.1.2 Niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 cm Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 - L3 Trước niệu quản đổ vào bàng quang, có đoạn niệu quản thành bàng quang kết thúc lỗ niệu quản Niệu quản có đường kính ngồi - mm, đường kính - mm, đường kính căng rộng 7mm Niệu quản có cấu tạo từ ngồi vào gồm: lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc Niệu quản chia thành đoạn: niệu quản trên, niệu quản niệu quản Một số tác giả chia niệu quản thành đoạn: niệu quản gần từ chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu lên niệu quản xa từ chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu xuống bàng quang 1.1.3 Bàng quang Bàng quang túi chứa nước tiểu nằm sau khớp mu Khi rỗng, bàng quang nấp toàn sau khớp mu, đầy nước tiểu vượt lên khớp mu, có tới sát rốn Bàng quang cấu tạo gồm lớp, từ gồm: lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp cơ, lớp mạc Trong lớp niêm mạc lỏng lẻo làm cho lớp lớp niêm trượt lên Cơ bàng quang gồm lớp: lớp vòng trong, lớp chéo lớp dọc ngồi Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml Trong số trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang tăng tới hàng lít lúc khám lâm sàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm vài chục mililít (bàng quang bé) Lòng bàng quang che phủ lớp niêm mạc Bàng quang nối thông với bể thận niệu quản Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang tam giác, gọi tam giác bàng quang (trigone) Đường gờ cao nối lỗ niệu quản gờ liên niệu quản, mốc giải phẫu quan trọng tìm lỗ niệu quản phía dưới, bàng quang mở thẳng niệu đạo nam giới, niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt niêm mạc bàng quang chất 1.1.4 Niệu đạo Niệu đạo ống dẫn nước tiểu từ bàng quang miệng sáo, niệu đạo nam giới đồng thời đường chung hệ tiết niệu hệ sinh dục (khi xuất tinh) Ở ngời trưởng thành, niệu đạo nam giới dài từ 14 - 16 cm, chia làm hai phần: + Niệu đạo sau: dài cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài cm) niệu đạo màng (1 - 1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu Khi chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thơng Niệu đạo tuyến tiền liệt thường bị tổn thương thủ thuật nội soi tiết niệu + Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh mơn Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, chấn thương vật xốp dễ bị tổn thơng gây chảy máu nhiều, hay để lại di chứng hẹp niệu đạo niệu đạo sau Niệu đạo nữ cố định dài cm, tương ứng nh niệu đạo sau nam giới, liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo 1.2 Dịch tễ học sỏi tiết niệu Tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu: - 12% dân số Tỷ lệ sỏi tiết niệu thấp người da đen châu Mỹ, châu phi, cao châu Á (Ấn độ, Thái lan, Việt nam) Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu liên quan tới tuổi, giới, chủng tộc, môi trường địa lí, thói quen ăn uống Tại việt nam, tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm (40-45%) tổng số bệnh nhân điều trị khoa tiết niệu[1] Tỷ lệ sỏi theo vị trí quan tiết niệu (Trần Quán Anh): sỏi thận (42%); sỏi niệu quản (25-30%); sỏi bàng quang (20-30%); sỏi niệu đạo (5%).[2] 1.3 Cơ chế hình thành sỏi Đa số sỏi tiết niệu hình thành từ thận, sau di trú theo dòng nước tiểu tới vị trí khác đường niệu Ngun nhân chế hình thành sỏi chưa rõ ràng, có nhiều thuyết giải thích chế hình thành sỏi tiết niệu 1.3.1.Thuyết keo tinh thể Thành phần nước tiểu gồm tinh thể chất keo che chở Các tinh thể có xu hướng kết tinh, lắng đọng tạo sỏi, chất keo niêm mạc đường niệu tiết chất mucoprotein, mucin, acid nucleic… cản trở tích thể kết tinh Nếu nồng độ chất keo giảm (số lượng chất lượng) tạo điều kiện hình thành sỏi Số lượng chất keo giảm trong: nhiễm khuẩn niệu, hội chứng Cushing, stress Chất lượng chất keo giảm có dị vật đường niệu, niêm mạc đường niệu bị viêm, nước tiểu kiềm hóa, ứ đọng nước tiểu 1.3.2.Thuyết hạt nhân Sỏi hình thành phải có nhân Nhân dị vật (chỉ không tiêu, mảnh cao su ống dẫn lưu, mảnh kim khí), tế bào thối hóa, tê bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng… Randall (1973) đưa thuyết mảng vơi biểu mô xoang thận (mảng Randall) Nếu tháp thận bình thường, khó hình thành sỏi 1.3.3.Thuyết tác dụng mucoprotein hay thuyết khuôn đúc Theo Boyce, Baker, Simon sỏi canxi, acid uric có nhân khởi điểm hữa mà cấu trúc nhân mucoprotein, loại protein đặc hiệu giàu glucid 1.3.4.Thuyết bão hòa mức 1.3.5.Thuyết nhiễm khuẩn 1.4 Sinh lí bệnh sỏi tiết niệu Sỏi gây tổn thương hệ tiết niệu theo chế bản: - Cơ chế tắc nghẽn: Sỏi gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), Tuỳ theo kích thước hình thể sỏi gây nên ứ tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn, làm cho nhu mơ thận giãn mỏng dần, dung tích đài bể thận tăng lên, nhu mơ thận bị teo đét, xơ hoá thận dần bị chức Nếu sỏi đài thận, gây nghẽn cục thận, dẫn đến ứ niệu, giãn nhóm đài gây chức phần thận Niệu quản sỏi bị giãn nhu động xơ hoá niệu quản Trong trường hợp sỏi hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân bị suy thận cấp sỏi - Cơ chế cọ sát: Sỏi thận, sỏi niệu quản sỏi cứng, gai góc gây cọ sát, làm rách xước niêm mạc đài bể thận, niệu quản gây chảy máu hệ tiết niệu Thương tổn tổ chức mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác làm cho q trình phát triển xơ hố nhu mô thận thành ống dẫn niệu Kết cuối làm hẹp dần đường dẫn niệu, làm nặng thêm tình trạng bế tắc - Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn đường niệu yếu tố thuận lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, loét niêm mạc đài bể thận, dần dẫn đến xơ hoá tổ chức khe thận, chèn ép mạch máu ống thận Sản phẩm trình viêm xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tế bào biểu mô đài bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi 1.5.Phân loại sỏi tiết niệu 1.5.1 Theo đặc điểm tính chất sỏi (vị trí, số lượng hình dạng sỏi) - Vị trí sỏi Có thể gặp sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo, Sỏi thận gồm: sỏi bể thận, sỏi đài thận, sỏi đài bể thận Trong sỏi niệu quản có sỏi NQ 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 - Số lượng: nhiều viên - Kích thước sỏi: Thay đổi tuỳ theo vị trí sỏi đường tiết niệu Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài chục mm 12 2.3 Các biến chứng sỏi thận NQ: - Giãn đài bể thận thận ứ niệu: - Sỏi gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: viêm bể thận thận, viêm khe thận Tình trạng nhiễm trùng kết hợp với ứ niệu gây thận ứ mủ, hư mủ thận Nặng gây nhiễm khuẩn huyết - Sỏi gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng sơ teo thận, HA cao - Sỏi gây suy thận: thường gặp trường hợp sỏi hai bên hệ tiết niệu sỏi thận đơn độc, biến chứng nặng nề Có thể gặp suy thận cấp suy thận mãn mức độ suy thận nặng nhẹ khác tuỳ thuộc vào đặc điểm sỏi - Sỏi gây viêm lt xơ hố vị trí sỏi, nguyên nhân gây chít hẹp đường niệu sau phẫu thuật lấy sỏi 2.4 Điều trị 2.4.1 Điều trị nội khoa * Điều trị nội khoa triệu chứng biến chứng - Chỉ định: 13 Bệnh nhân có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức thận tình trạng bệnh nhân yếu mắc bệnh mãn tính nặng lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối Điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên không cho phép phẫu thuật Điều trị chuẩn bị cho phẫu thuật - Phương pháp điều trị: Kháng sinh, giãn trơn, giảm đau * Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực - Chỉ định: Trong trường hợp sỏi nhỏ kích thước < 7mm, nhẵn, thon nhỏ Chức thận tốt (trên UIV), lưu thơng niệu quản tốt Sỏi chưa gây biến chứng Toàn thân bệnh nhân khơng q yếu, khơng có bệnh mãn tính - Phương pháp điều trị: giãn trơn, vận động, lợi tiểu uống nhiều nước truyền dịch cần * Điều trị nội khoa theo quan điểm Y học cổ truyền (Thạch lâm): Tùy thể có thuốc khác nhau, chủ yếu nhóm thuốc lợi tiểu 2.4.2 Mổ mở - Chỉ định Sỏi san hô nhiều viên Tai biến, biến chứng khơng thành cơng PP sang chấn Sỏi gây biến chứng nặng: Nhiễm khuẩn nặng gây suy thận, vơ niệu hay đe dọa tính mạng bệnh nhân Sỏi kèm dị dạng đường niệu: hẹp cổ đài Việt nam rộng hơn: sỏi bể thận lớn, rắn, sỏi tái phát - Các phương pháp phẫu thuật: Mở bể thận, nhu mô, mở niệu quản lấy sỏi Dẫn lưu thận khi: thận ứ mủ, suy thận Cắt thận khi: thận chức 14 2.4.3 Các phương pháp điều trị sỏi sang chấn * Tán sỏi qua nội soi niệu quản (URS) Ureteroscopy: - Phương pháp thường áp dụng trường hợp : Sỏi niệu quản dưới, sỏi kích thước đường kính cm, rắn Những sỏi khơng có định điều trị phương pháp sang chấn hay điều trị phương pháp sang chấn thất bại, sở điều kiện kỹ thuật, trang thiết bị thực kỹ thuật sang chấn khác - PP điều trị 10% sỏi cần can thiệp TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ 3.1.CHỈ ĐỊNH Tuyệt đại đa số tác giả khuyên tán sỏi phương pháp điều trị tốt với trường hợp sỏi < cm Những trường hợp sỏi lớn thường phải kết hợp với lấy sỏi thận qua da Hiện tán sỏi thận có xu hướng mở rộng, nhiên mở rộng định cần để phòng nhiều tai biến biến chứng xày sau tán sỏi Khi định điều trị tán sỏi thận thể cần vào: 3.1.1.Kích thước sỏi 16 Chỉ định sỏi có kích thước < cm Những trường hợp sỏi lớn cần cân nhắc cụ thể trường hợp, dựa vào mức độ cản quang, diện tích bề mặt sỏi, vị trí sỏi thận hay số lượng sỏi, v.v… Trong trường hợp này, thường phải kết hợp tán sỏi thể với lấy sỏi thận qua da để làm tăng hiệu điều trị hết sỏi phương pháp Nếu mở rộng dịnh, nên tán đến sỏi < cm, cần dặt sonde JJ trước tán phòng biến chứng ùn tắc niệu quản 3.1.2.Vị trí sỏi Sỏi bể thận tán dễ vỡ sỏi nằm mơi trường xung quanh nước nước mơi trường truyển sóng xung tốt Sỏi niệu quản tán phần có nước tiểu dễ vỡ phần Sòi đài đài phá cho kết quà 75 – 80%, sỏi đài chi cho kết 60% sỏi khó đào thải qua bể thận 3.1.3.Thành phần hố học sỏi Kết tán sỏi ngồi thể phụ thuộc lớn vào thành phần hoá học sỏi sỏi rắn (Cystin) hay mềm (Calculmus) nói chung tán khó khăn khơng vỡ hay vỡ qnh lại với khơng đào thải Sỏi struvite dễ vỡ dễ gây nhiễm khuẩn niệu vi khuẩn nằm viên sỏi giải phóng đường niệu, mảnh sỏi khó đào thải dễ gây tái phát Ngay loại sỏi kết tán khác trường hợp sỏi ngậm phân tử nước khác sỏi oxalat calci loại calci oxalat monohydrate (Whewellite) rắn loại sỏi calci oxalat dihydrate 3.1.4.Số lượng sỏi Tốt nên tán sỏi có 1- viên Nếu số lượng sỏi nhiều, tán không tập trung, việc tán sỏi khó khăn, phải tán nhiều lần Đa số tác giả chọn tán bệnh nhân có số lượng sỏi khơng q viên 3.1.5.Sỏi chưa có triệu chứng 17 Bệnh nhân có sỏi thận khơng có triệu chứng chủ quan, làm việc nghề nghiệp đặc biệt (phi công) không cho phép ngừng công việc làm nhiệm vụ 3.1.6.Tán sỏi sau số phương pháp điều trị khác Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật Những mảnh sỏi lại sau lấy sỏi thận qua da 3.1.7.Tán sỏi thận móng ngựa Tán sỏi thận móng ngựa đạt tỷ lệ 80%, tỳ lệ phụ thuộc tư BN sau tán 3.1.8.Ngoài tán sỏi thể làm BN có điều kiện Khơng có bệnh lý khác thận như: u thận, lao thận, vơi hố động mạch thận Chức thận tốt để đẩy mảnh sỏi vụn ngồi sau thủ thuật 3.2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH 3.2.1.Chống định tuyệt đối - Phụ nữ có thai - Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính - Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết - Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định - Bệnh nhân có tắc nghẽn viên sỏi hẹp phía viên sỏi - Bệnh nhân suy gan suy thận nặng bệnh toàn thân nặng 3.2.2.Chống định tương đối - Sỏi thận độc nhất, bệnh nhân phải theo dõi sát tình trạng nhiễm khuẩn niệu, tắc niệu quản mảnh sỏi vỡ - Bệnh nhân có dị dạng cột sống - Bệnh nhân có sỏi thận lạc chỗ thận móng ngựa, hẹp khúc nối niệu quản bể thận (khó đinh vị mảnh vỡ sau tán sỏi không đào thải được) - Bệnh nhân sỏi thận có tăng huyết áp chưa điều trị ổn định 18 - Trong số trường hợp, bệnh nhân có rốỉ loạn hoạt dộng dàyruột, tán sỏi ngồi thể làm tăng mức độ bệnh - Bệnh nhân béo - Bệnh nhân có trạng thái tâm thần khơng ổn định có thề làm ảnh hưởng tới hợp tác điều trị - Bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, có rối loạn nhịp tim khơng chống định cùa tán sỏi thể.Tuy nhiên, trình tán sỏi bệnh nhân phải theo dõi cẩn thận có hỗ trợ bác sĩ chuyên khoa tim mạch - Trước tán sỏi, thuốc có tác dụng chống đơng máu phải ngưng sử dụng dể yếu tố đông máu trở lại bình thường Khơng sử dụng thuốc chống viêm giảm đau thuộc nhóm nonsteroid trước tán sỏi từ – 10 ngày 3.3.KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ 3.3.1.Chuẩn bị tán sỏi Hình 11: Tán sỏi ngồi thể 19 Bệnh nhân ăn nhẹ Nếu tán sỏi niệu quản, khuyên bệnh nhân uống nhiều nước 30 phút trước tán nhằm mục đích làm niệu quản sỏi giãn, để định vị sỏi (nếu định vị siêu âm) Soi bàng quang đặt sonde JJ niệu quản bên thận có sỏi bệnh nhân sỏi lớn 3.3.2.Vơ cảm Dùng giảm đau khơng gây nghiện: tiêm diclophenac Tiêm tiền mê: dùng morphin kết hợp atropin Gây tê tủy sống: áp dụng 3.3.3.Thao tác tán sỏi - Kiểm tra chỉnh máy Kiểm tra dây đất kiểm tra chắn khơng có điện hệ thống cao áp thay điện cực Bơm nước vào bình tới căng bóng cao su, ý đuổi hết khí bình (với máy chế điện tuỳ lực) Kiểm tra chỉnh máy siêu âm máy X quang C-arm Đặt chế độ phá sỏi: + Số xung (khoảng 2000 xung) + Tần sô xung (trung bình 60-80 lần/phút) Cho nước lên đệm để tạo liên kết bệnh nhân đệm Kiểm tra đuổí hết bóng khí bệnh nhân đệm Với máy siêu âm bôi gel siêu âm vào đầu dò siêu âm màng cao su bình phát sóng - Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái bàn tán sỏi, vùng hố thắt lưng đặt cho vị trí viên sỏi nằm đệm bàn máy trình tán Điều chỉnh bệnh nhân cho nhìn thấy sỏi, vị trí sòi cần phá nằm tiêu điểm máy - Kiểm tra định vị lại sỏi 20 Bác sỹ siêu âm xác định vị trí sỏi siêu âm (với máy sử dụng siêu âm) huỳnh quang với máy C-arm Định vị lại sỏi trinh tán sau 100 – 200 xung phát bệnh nhân có xê dịch Đối với sỏi kích thước lớn phải định vị nhiêu vì: ngồi định vị sỏi đồng thời theo dõi đánh giá sỏi vỡ di chuyên tiêu cự tán tiếp sang phần sỏi chưa vỡ, tận dụng hiệu số xung sử dụng đế nâng cao hiệu tán sỏi, giảm thiểu tác hại sóng xung bắn khơng vào sỏi - Kỹ thuật tán Bắt đầu khởi động máy: bật cao áp (với máy thử điện lực), khởi động chương trình cài đặt nhấn nút AUTO Bơm cao áp từ từ tăng dần tới khoảng 11 KV (ỏ BN nữ, BN yếu sợ nên 9KV BN khỏe cho 12 – 13KV) Ưu tiên tán trước vùng sỏi tạo lưu thơng niệu sau tán, thường vị trí bể thận, sỏi lớn phải tán nhiều lần để lại phần sỏi giảm đài thận chờ tán lần sau sỏi nhóm đài thận, thứ tự ưu tiên tán trước đài trên, đài đài -Đánh giá vị trí có nhiều nước ưu tiên tán trước - Số xung lần tán: trung binh 2000 xung Mức lượng tăng từ từ để bệnh nhân thích nghi dần không gây đau Múc lượng tăng từ 0,5 đạt liều điều trị hiệu quả, cao 9,0 (1 mức =100 Bares) Tần số: Hz (60 lần/phút) Số lần tán: tuỳ thuộc vào kích thước hình thái sỏi, lần tán cách tuần, đồng thời theo dõi kết đào thải sỏi, mảnh sỏi to > 4mm, BN tán lại Theo dõi tán sỏi Trong trình tán, bệnh nhân theo dõi diễn biến mạch, huvết áp, nhịp thở quan sát toàn trạng ý theo dõi tình trạng sỏi vỡ,… 21 Trong trình tán phải thình thoảng bật máy siêu âm C-arm theo dõi sỏi điều chỉnh viên sỏi trùng nơi hội tụ sóng Sỏi nằm hình siêu âm máy C-arm Kết thúc tán sỏi Giảm cường độ máy từ từ tắt hẳn, dừng máy Cho BN ngồi dậy, lau gel người BN Chụp lại X quang, kê đơn hẹn BN tới tán lần hay kiểm tra – Một số bệnh nhân tán sỏi thận đơn độc đau đái máu hoậc sốt sau tán cỏ thể cho nội trú để theo dõi Đánh giá kết Đánh giá kết chủ yếu dựa phim chụp X quang tiết niệu, kết hợp siêu âm Kết sỏi vỡ Chia mức: Sỏi vỡ vụn tốt: mảnh vỡ nhỏ vụn kích thước < 2mm Sỏi vỡ dạt yêu cầu: mảnh có kích thước - 4mm Sỏi vỡ kém: mảnh có kích thước > 4mm Sỏi khơng vỡ: hồn tồn khơng vỡ chi vỡ thành vài mảnh 3.4.TAI BIẾN BIẾN CHỨNG Hiện nay, tán sỏi thể phương pháp điều trị dược áp dụng rộng rãi điều trị sỏi tiết niệu chất không xâm lấn, dễ sử dụng, tỉ lệ tai biến -biến chứng thấp Tuy nhiên, TSNCT phương pháp điều trị vô hại.Các tai biến – biến chứng TSNCT liên quan tới mảnh vỡ sỏi,nhiễm khuẩn, tác động cùa sóng xung lên tổ chức chức thận, khả tái phát sỏi cao 3.4.1.Tai biến liên quan mảnh vỡ Mảnh sỏi vỡ sau TSNCT không qua niệu quản gây tắc biến chứng chiếm tỉ lệ cao số biến chứng TSNCT Nguvên nhân biến chứng sỏi vỡ thành mành lớn gây tắc niệu quản 22 sỏi vỡ vụn đào thải xuống niệu quản tập trung lại tạo nên cột cát (steinstrasse Street of stone) làm tắc đường dẫn niệu Mức độ vỡ sỏi kích thước mảnh vỡ phụ thuộc vào nhiếu yếu tố như: kích thước sỏi, thành phần hoá học sỏi, loại máy tán sỏi, số xung sử dụng áp lực tán, cường độ tán, kinh nghiệm người thầy thuốc Khi kích thước sỏi > cm, tỉ lệ tắc niệu quản phần hay hoàn toàn dao động khoảng từ 19 – 50% Đối với sỏi struvite, acid uric calci oxalate dehydrate thường vỡ thành mảnh nhỏ để đào thải Trái lại, sỏi calci phosphate dehydrate calci phosphate monohydrate có khuynh hướng vỡ thành mảnh lớn khó đào thải Phần lớn cột cốt hay gọi tắc nghẽn niệu quản (steinstrasse) thường ngắn gây khó chịu Với cột cát dài, bệnh nhân thường có cảm giác đau tức mạn sườn thắt lưng, đau quặn thận, số tác giả chủ trương tiến hành sớm thủ thuật thông rửa niệu quản trường hợp Tuy nhiên,có trường hợp mảnh sỏi vỡ lớn gây tác niệu quản dẫn dến nhiễm khuẩn giãn lớn đài bể thận mà làm thủ thuật thông rửa niệu quàn không kết thi phải tiến hành mổ mở lấy sỏi Để tránh biến chứng tắc niệu quản mảnh sỏi, nhiều tác giả đặt sonde JJ trước tán sỏi sỏi có kích thước > 2,5cm.về lý thuyết, ưu điểm đặt sonde JJ trước tán sỏi đảm bảo cho nước tiểu sỏi đào thải Thời gian đầu, nhũng mảnh sỏi nhỏ đào thải quanh sonde JJ Sau thời gian, niệu quản giãn rộng, rút sonde, mảnh sỏi lớn qua niệu quản ngồi Fine cộng (1989) quan sát bệnh nhân đặt sonde JJ X quang có dùng thuốc cản quang nhận thấy tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Ơng cho tượng kích thích nhu dộng niệu quản, đẩy nước tiểu sỏi xuống bàng quang Theo Constantinides cs điều trị sỏi thận có kích thước > 3cm cần thiết 23 đặt sonde JJ niệu quản trước tán nhằm mục đích tránh tắc nghẽn gây ứ niệu thận tạo điều kiện thuận lợi cho mảnh sỏi đào thải Tắc niệu quản nhiều mảnh sỏi di chuyển xuông niệu quản với tỳ lệ 15%, dây biến chứng nặng thủ thuật 3.4.2.Đau quặn thận Nguyên nhân đau quặn thận sau tán thường tắc niệu quản mảnh sỏi lớn, ngồi máu cục niệu quản hay co thắt niệu quản Đau quặn thận sau tán với tỷ lệ 10 • 15% 3.4.3.Tụ máu thận Sóng xung gây tổn thương cho nhu mơ thận từ nhẹ tới nặng Tổn thương nhu mô thận nhẹ với biểu đái máu sau tán, thường nước tiểu màu hồng nhạt vài lần sau tán sau dó Tổn thương nhu mô thận nặng với biểu tụ máu vỏ, tụ máu nhu mô, loại tụ máu nhẹ khỏi sau tuần, trường hợp tụ máu lớn cần can thiệp (Kilani,1992) Khi chụp cộng hường từ ta khó phân biệt vùng vỏ vùng tủy thấy 60% trường hợp tán sỏi, tượng rõ trường hợp có tăng áp lực thận, trường hợp viêm khe thận mãn, thận ứ niệu hay tăng huyết áp 3.4.4.Thay đổi chức thận tổn thương ống thận, cầu thận Trái với nghiên cứu vào năm 1980 cùa Hoff, Behrendt, Fossmann, Chaussy,… cho sóng xung khơng có hại cho thể, gần thực nghiệm lâm sàng chứng minh sóng xung có gây tổn thương chức thận, tổn thương ống thận cầu thận Thay đổi chức thận nhẹ, thường hồi phục sau tuần, dó tác giả khuyên tán lại xét nghiệm trở bình thường hay sau 5-7 ngày 3.4.6.Biến chứng tim mạch 24 Sóng xung gây loạn nhịp tim, làm xuất tăng mức độ ngoại tâm thu đặc biệt với loại máy sóng thủy lực Do dó khơng nên tán BN có ngoại tâm thu 3.4.7.Tổn thương quan lân cận Xuất huyết da hay tụ máu da Tụ máu hay tràn máu khoang màng phổi Viêm tuỵ cấp thương tổn Tụ máu thành ruột, hay chảy máu vào lòng dày, ruột 3.4.8.Nhiễm khuẩn niệu Sau tán với tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu 5%, hay gặp tán sỏi bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu khơng phát hiện, hay tán sỏi struvite Tỳ lệ nhiễm khuẩn cao tán sỏi đường kính > 2cm có đặt thông JJ trước tán sỏi 3.4.9.Sỏi tái phát Thường tỉ lệ tái phát sau năm 6%, sau năm 20% Pearle cs (1999) cho tỷ lê tái phát sỏi sau TSNCT cao mảnh sỏi sót sau điều trị Nghiên cứu Carr cs (1996) báo cảo tinh trạng tái phát sỏi 298 bệnh nhân điều trị thành công (sạch sỏi) trước TSNCT 62 bệnh nhân dược điểu trị TSQD Kết nghiên cứu cho thấy nhóm điều trị TSNCT tỉ lệ sỏi tái phai sau năm cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm điếu trị TSQD Cac tác giả gợi ý mảnh sỏi mịn sau TSNCT lại thận lắng đọng đài thận, đài dưới, làm hạt nhân để tạo sỏi 25 KẾT LUẬN Sỏi tiết niệu tình trạng bệnh lý thường gặp số bệnh tiết niệu, dễ gây biến chứng nhiễm trùng, suy thận cấp mạn tính Tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc sỏi thận có xu hướng tăng lên phạm vi tồn cầu Do đặc điểm cấu tạo, sinh lý hệ tiết niệu nên sỏi thận dễ tái phát, nắm đặc điểm giải phẫu sinh lý bệnh sỏi thận giúp việc chẩn đốn chọn phương pháp điều trị có hiệu Hiện nay, tán sỏi thể phương pháp điều trị dược áp dụng rộng rãi điều trị sỏi tiết niệu chất khơng xâm lấn, dễ sử dụng, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp áp dụng nhiều lần sỏi tái phát 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Trần Đức Quý CS “ Đánh giá kết điều trị sỏi thận sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi thể Bênh viện đktw Thái Ngun, Tạp chí khoa học & cơng nghệ 89(01)/1 (2011): 137-141 Hà Văn Quyết tác giả, Bệnh học ngoại khoa dùng cho sau đại học tập 2, Nhà xuất y học (2006), 192- 212 Nguyễn Vũ Khải Ca, Hoàng Long CS, "Nghiên cứu điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi ngồi thể kết hợp với đặt ống thơng JJ", Tạp chí Y học thực hành số 491, (2002), tr 481-484 Nguyễn Bửu Triều, "Sỏi tiết niệu", Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất Từ điển bách khoa, Hà Nội (2000) Bệnh học Ngoại tiết niệu (Giáo trình giảnng dạy đại học) - HVQY 2007 Lê Xuân Tân, "Đánh giá kết phương pháp tán sỏi tiết niệu từ bên thể Bệnh viện C Thái nguyên", Hội thảo chuyên đề tán sỏi thể thận nhân tạo, Thành phố Hồ Chí Minh, (2001), tr 49- 56 Nguyễn Ngọc Tiến "Kết ban đầu điều trị sỏi niệu máy tán sỏi thể STORZ MODULITH Bệnh viện FV" Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 10, phụ số 1, (2006), tr 80 - 85 ... lượng hình dạng sỏi) - Vị trí sỏi Có thể gặp sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo, Sỏi thận gồm: sỏi bể thận, sỏi đài thận, sỏi đài bể thận Trong sỏi niệu quản có sỏi NQ 1/3 trên,... định phương pháp điều trị sỏi thận Nắm điều trị sỏi thận băng phương pháp tán sỏi thể 2 NỘI DUNG ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH 1.1 Giải phẫu quan tiết niệu Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, ... làm nhiệm vụ 3.1.6 .Tán sỏi sau số phương pháp điều trị khác Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật Những mảnh sỏi lại sau lấy sỏi thận qua da 3.1.7 .Tán sỏi thận móng ngựa Tán sỏi thận móng ngựa đạt