NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUA DA VỚI ĐƯỜNG HẦM NHỎ, NGUỒN NĂNG LƯỢNG TÁN LASER HOLNIUM TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN THANH NHÀN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHI£N CøU ứNG DụNG ĐIềU TRị SỏI THậN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI QUA DA VớI ĐƯờNG HầM NHỏ, NGUồN NĂNG LƯợNG TáN LASER HOLNIUM TạI BệNH VIệN THANH NHàN (T 01/04/2016 - 01/10/2016) CƠ QUAN THỰC HIỆN ĐỀ TÀI: BỆNH VIỆN THANH NHÀN Chủ nhiệm đề tài: Ths Bs Tạ Đức Thành Thư ký: Bs Bùi Xuân Cường HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học thận áp dụng lâm sàng phẫu thuật tán sỏi qua da 1.1.1 Giải phẫu học thận .3 1.1.2 Áp dụng giải phẫu phẫu thuật tán sỏi thận qua da 15 1.2 Cơ chế hình thành sỏi thận thành phần hố học sỏi 20 1.2.1 Cơ chế hình thành sỏi thân .20 1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Xử lí số liệu: 25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Tuổi, giới, cân nặng 26 3.2 Tiền sử sỏi thận 27 3.3 Chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật: 27 3.4 Xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật .30 3.5 Kết điều trị bệnh nhân sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ: 31 3.5.1 Kết sau tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ .31 3.5.2 Đặt ống thông niệu quản 31 3.5.3 Thời gian lưu ống thông niệu quản sau mổ 32 3.5.4 Thời gian lưu ống thông thận sau mổ .32 3.5.5 Thời gian nằm viện: 32 3.5.6 Vị trí chọc dò 33 3.5.7 Đặt máy soi đài bể thận 33 3.5.8 Thể loại màu sắc sỏi 33 3.5.9 Vị trí tán sỏi 34 3.5.10 Thời gian can thiệp 34 3.5.11 Xét nghiệm hematocrit trước sau tán 35 3.5.12 Điều trị kết hợp .35 3.6 Các biến chứng sau mổ: .35 3.7 Các yếu tố liên quan đến kết tán sỏi: 36 Chương 4: BÀN LUẬN 40 4.1 Đặc điểm dịch tễ học sỏi thận 40 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .40 4.3 Quy trình tán sỏi thận qua da 42 4.3.1 Đặt ống thông niệu quản lên thận 42 4.3.2 Chọc dò thận tạo đường hầm vào thận .44 4.2.3 Cách thức tán sỏi lấy sỏi ra: 45 4.3 Đánh giả kểt tán sỏi thận qua da 46 4.4 Các yếu tố liên quan đến kết tán sỏi: 47 KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới .26 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lí sỏi niệu bệnh nhân .27 Bảng 3.3 .Vị trí sỏi hình dạng sỏi .27 Bảng 3.4 .Thận có sỏi .28 Bảng 3.5 Số lượng sỏi .28 Bảng 3.6 Kích thước sỏi .28 Bảng 3.7 Góc LIP .29 Bảng 3.8 .Mức độ ứ nước thận .29 Bảng 3.9 .Kết xét nghiệm huyết học .30 Bảng 3.10 .Kết xét nghiệm sinh hóa máu .30 Bảng 11 Kết xét nghiệm nước tiểu 31 Bảng 3.12 Kết sau tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ .31 Bảng 3.13 .Đặt ống thông niệu quản .31 Bảng 3.14 Thời gian lưu ống thông niệu quản .32 Bảng 3.15 .Thời gian lưu ống thông thận .32 Bảng 3.16 Vị trí chọc dò .33 Bảng 3.17 .Soi đài bể thận .33 Bảng 3.18 Thể loại màu sắc sỏi .33 Bảng 3.19 Vị trí tán sỏi .34 Bảng 3.20 Thời gian can thiệp .34 Bảng 3.21 Hematocrit trước tán sau tán .35 Bảng 3.22 Điều trị kết hợp .35 Bảng 3.23 .Chảy máu tán sỏi qua da .35 Bảng 3.24 Các biến chứng sau mổ .36 Bảng 3.25 .Kết kiểm tra sau tán sỏi qua da tháng .36 Bảng 3.26 Liên quan kết tán sỏi với tiền sử sỏi thận .36 Bảng 3.27 Liên quan kích thước sỏi kết tán sỏi 37 Bảng 3.28 Liên quan số lượng sỏi kết tán .37 Bảng 3.29 Liên quan kết tẩn sỏi vói vị trí sỏi .37 Bảng 3.30 Liên quan thể loại sỏi với kết tán sỏi .38 Bảng 3.31 Liên quan kết tán sỏi với vị trí chọc dò tạo đường hầm 38 Bảng 3.32 Liên quan kết tán thận qua da với góc LIP .38 Bảng 3.33 .Liên quan kết tán sỏi với mức độ ứ nước thận .39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận Hình 1.2 Hình thể thận Hình 1.3 Liên quan mặt trước thận .6 Hình 1.4 Liên quan phía sau thận .7 Hình 1.5 Liên quan mạch máu thận (Nguồn: FrankHNetter) Hình 1.6 Phân chia nhánh tận ĐMT phân thuỳ ĐM thận 11 Hình 1.7 Liên quan thận với tạng ổ bụng 16 Hình 1.8 Liên quan với màng phổi đại tràng 16 Hình 1.9 Mạch thận nhú đài 17 Hình 1.10 Chọc nhú mi thận nơi vô mạch .17 Hình 1.11 Hưởng đài thận 18 Hình 1.12 Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng nằm ngang 18 Hình 1.13 Hưởng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch 19 Hình 3.1 Hình ảnh minh hoạ góc IIP 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy: PCNL) lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) điều trị sỏi thận đời kết tiến lĩnh vực Xquang, siêu âm can thiệp ứng dụng phẫu thuật nội soi Nếu so với phương pháp phẫu thuật mổ lấy sỏi, tán sỏi thận qua da gây tổn thương bệnh nhân, so với phương pháp tán sỏi ngồi thể sóng xung chi phí tán sỏi thận qua da tốn đạt hiệu tốt hơn, đặc biệt với trường hợp sỏi thận nhiều viên, sỏi kích thước lớn Chính phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận có vị trí thực việc chọn lựa chiến lược điều trị sỏi phần hệ tiết niệu Trên thực tế sỏi tiết niệu bệnh thường gặp giới, Việt Nam sỏi tiết niệu bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% số bệnh nhân tiết niệu, tuổi thường gặp khoảng 30-60, gặp bệnh nhân nam nữ Trong số bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm khoảng 40% Sỏi thận đa dạng hình thái kích thước từ viên đến nhiều viên, vị trí bể thận, đài thận thông không thông với bể thận, có sỏi đúc khn bể thận đài thận sỏi san hô, mật độ khác tuỳ thuộc vào dạng sỏi thành phần hoá học sỏi Sỏi thận, trừ số trường hợp vị trí đặc biệt khơng có triệu chứng, sỏi thận phát cần điều trị sớm Sỏi thận để lâu khơng xử trí dẫn đến nhiều biến chứng viêm nhiễm thận đài bể thận làm giảm- chức thận Từ đầu kỷ XXI giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu nhờ áp dụng kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tán sỏi tán sỏi thuỷ điện lực, nén, siêu âm, laser để làm tan sỏi lấy sỏi Trên 90% trường hợp sỏi tiết niệu điều tri phương pháp Các phương pháp áp dụng liên quan đến yếu tố khác tuỳ thuộc vào vị trí sỏi, kích thước, thành phần hố học sỏi để chọn lựa định cho thích hợP Ở Việt Nam, điều trị sỏi thận phẫu thuật mở lấy sỏi phổ biến Mặc dù từ sau năm 2000 có nhiều thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế nhiều tỉnh có máy tán sỏi ngồi thể kết số lượng khiêm tốn chưa giải sỏi kích thước lớn, sỏi nhiều viên v.v Phương pháp tán sỏi qua da đường hầm lớn bắt đầu triển khai số bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội gặp phải nhiều biến chứng Gần đây, phương pháp cải tiến sử dụng đường hầm nhỏ nguồn lượng tán laser Holnium, cải thiện nhiều biến chứng trước sau mổ Phương pháp ứng dụng, triển khai với nhiều ưu việt Chính thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ, nguồn lượng tán laser Holnium Bênh viện Thanh Nhàn” với hai muc tiêu: “Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ, nguồn lượng tán laser Holnium Bệnh viện Thanh Nhàn” “Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị.” Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học thận áp dụng lâm sàng phẫu thuật tán sỏi qua da 1.1.1 Giải phẫu học thận 1.1.1.1 Vị trí hình thể ngồi Thận tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm sâu bảo vệ tốt vùng sau phúc mạc, góc xương sườn XI cột sống, phía trước thắt lưng Đây quan giàu mạch máu; thận nhận 1/5 tồn dung lượng tim điều kiện bình thường Nhu mô thận dễ vỡ bọc xưng quanh bao thận mỏng dai tổ chức xơ đàn hồi Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận (Nguồn: Frank H Netter) Thận bình thường người trưởng thành có kích thước trung bình dọc 12cm, ngang 6cm chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram Mỗi thận có mặt mặt trước lồi mặt sau phẳng Hai bờ bờ lồi bờ lõm Hai đầu cực cực Cực hai thận ngang mức với bờ xương sườn XI Thận phải thấp thận trái khoảng 2cm Cực ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III cách mào chậu 4cm Trục dọc thận theo chiều từ xuống chếch Do cực cách đường độ 3cm cực cách đường 5cm 1.1.1.2 Hình thể Xoang thận Xoang thận khoảng nhỏ có kích thước x cm nằm thận, dẹt theo chiều trước sau; mở thơng ngồi bở khe hẹp phần bờ thận gọi rốn thận Bao quanh xoang nhu mô thận Trong khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh tổ chức mỡ đệm Theo Michel J.R., kích thước xoang thận xác định giới hạn cách gián tiếp dựa hình ảnh chụp Xquang, NĐTM Rốn thận chỗ lõm phần bờ thận nhận chụp nhu mơ phim NĐTM Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài thận Qua phim chụp nhu mơ NĐTM xác định vị trí bể thận so với xoang thận Nhu mô thận Nhu mô thận gồm vùng tuỷ thận vỏ thận Vùng tuỷ thận cấu tạo nên khối hình nón gọi tháp thận Malpighi Đỉnh tháp hướng xoang thận tạo thành nhú thận Mỗi thận có từ - 12 tháp Malpighi xếp thành hàng dọc theo hai mặt trước sau thận 39 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ học sỏi thận Trong nghiên cứu tỷ lệ nam giới mắc bệnh sỏi thận cao nữ giới 56,25% so với 43,75% So sánh với tác giả nước (Clayman, 1984) , Viville c, 1993) thi tỉ lệ nam mắc bệnh thường cao nữ Theo thống kê nghiên cứu tác giả nước Lê Sỹ Trung (2002) , Nguyễn Phúc cẩm Hồng (2003) Nguyễn Đình Xướng (2004) có nhận xét tương tự Tuổi mắc bệnh thường gặp 25 đến 60 tuổi, hay gặp vào độ tuổi 40 đến 50 tuổi Trong nghiên cứu Bon.D (1993) tuổi trung bình 44,8 tuổi, Mustapha Jemri cộng (1999) 43,5, Hunter PW (1985) 47,5 tuổi Theo Lê Sỹ Trung 48,8 , Nguyễn Đình Xưởng 40,9 tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, Tuổi mắc bệnh sỏi thận hay gặp lớp tuổi 35 - 54 chiếm 75% Tuổi trung bình: 47,05 ± 8,33 (thấp 24 tuổi, cao 62 tuổi) Trong nghiên cứu xem xét mặt cân nặng bệnh nhân Bệnh nhân nhẹ cân 43kg nặng cân 76kg, cân nặng trung bình 50,5 ± 4,71 kg Đây điều kiện liên quan với trình tán sỏi thận qua da 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân có tiền sử sỏi tiết niệu Bệnh nhân có tiền sử sỏi tiết niệu can thiệp có bệnh nhân 25% Trong đó, bệnh nhân có tiền sử sỏi TN + tán sỏi thể 6,25% Bệnh nhân có tiền sử sỏi TN + mổ cũ 18,75% 40 Bệnh nhân có tiền sử sỏi TN + mổ cũ, sỏi tái phát tán sỏi ngồi thể 6,25% Chẩn đốn siêu âm cho biết hình ảnh thận bệnh nhân (6,25%) thận có sỏi khơng có tình trạng ứ nước, có bệnh nhân ứ nước độ I (6,25%) 14 bệnh nhân có thận ứ nước độ II, III (87,5%) Nghiên cứu mức độ ứ nước thận để đánh giá trình tán sỏi thận qua da dễ hay khó, kết biến chứng gặp Cũng phần áp dụng kĩ thuật nên lựa chọn bệnh nhân có thận ứ nước mức độ II, III nhiều Nhận định phim chụp NĐTM 16 BN thấy có BN (18,75%) có góc LIP nhỏ 40 độ, 11 BN (68,75%) góc LIP từ 40 đến 70 độ BN (12,5%) góc IIP > 70 độ Việc nhận định góc LIP thận cho phép phẫu thuật viên dự tính trước q trình chọc dò tạo đường hầm vào thận dễ hay khó Dựa Xquang hệ tiết niệu NĐTM đễ lượng tính (cụ thể hố): + Số lượng sỏi thận, 10 bệnh nhân (62,5%) thận có viên sỏi bệnh nhân (31,25%) thận có tò viên sỏi trở lên + Kích thước sỏi, bệnh nhân (31,25%) có sỏi < 20mm, có bệnh nhân (43,75%) có sỏi kích thước từ 20 - 30mm, bệnh nhân (25%) có sỏi > 30inm + Vị trí sỏi, sỏi bể thận đơn 10 bệnh nhân (62,5%) sỏi niệu quản sát bể thận bệnh nhân (6,25%) sỏi đài đơn bệnh nhân (18,75%) Sỏi phức hợp sỏi nằm bể thận kết hợp với đài đài xen kẽ có sỏi nằm rải rác đài thận bệnh nhân (6,25%) Sỏi san hô sỏi đúc khn đài bể thận trường hợp (6,25%) kích thước > 50mm 41 Sự phân chia vị trí sỏi thận nghiên cứu tương tự tác giả Dore Trong trình tán sỏi thận qua da, quan sát dựa theo hình thù, màu sắc cho thấy có bệnh nhân có sỏi màu đen, xù xì (18,75%) có 10 bệnh nhân có màu vàng, xù xì (62,5%) có bệnh nhân có sỏi màu đen, nhăn, có bệnh nhân có sỏi màu vàng, nhẵn Việc xác định vị trí sỏi, số lượng sỏi, kích thước sỏi, tính chất sỏi hình thái chức thận nhằm tiên lượng trinh TSTQD Việc khảo sát xét nghiệm huyết học sinh hoá máu nước tiểu, yếu tố đông máu, vi khuẩn nước tiểu đánh giá giới hạn, điều kiện cho tiến hành TSTQD 4.3 Quy trình tán sỏi thận qua da Quy trình TSTQD thực gây mê tồn thân với kháng sinh dự phòng có hệ thống Tất phẫu thuật thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm BS kíp quen việc phụ mổ 4.3.1 Đặt ống thông niệu quản lên thận Bắt đầu việc đặt ống thông niệu quản - Đặt thông niệu quản số 7Ch lên thận, đặt ống thông niệu đạo cố định hai ống thông với sợi Đề phòng ống thơng niệu quản bị tụt q trình thao tác do: đặt thơng niệu quản lên thận chưa đủ, nên thay đổi tư bệnh nhân, ống thông tụt xuống thấp không thận nữa; đật ống thông căng cong ống thông bàng quang, bàng quang xẹp, ống thông bị tụt xuống thấp không nằm thận 42 Khi buộc cố định ống ống thông niệu quản với ống thông niệu đạo không chặt, ống thông niệu đạo để q dàỉ bàng quang mà khơng kéo sát cổ bàng quang nên thay đổi tư bệnh nhân, ống thông niệu quản bị tụt thấp Le Duc A (2002) khuyên nên dùng ống thông niệu quản có bóng để chèn, tránh mảnh sỏi rơi từ thận xuống Nhưng điều vấn đề gặp hàng ngày Nhưng Kozth (1986) không sử dụng ống thơng loại cho khó khăn di chuyển ống thông đường niệu quản Mặt khác việc bom phồng bóng chèn đường niệu quản mang đến nguy hoại tử niệu quản áp lực Hơn thường gặp tình bóng bị trượt lên phía bể thận không đảm bảo ngăn chặn nước tiểu chảy xuống phía Ngược lại, số ống thông niệu quản nhỏ 6-7Ch tránh tất áp lực cao từ xoang thận chất cản quang bơm vào mức làm chiều dài ống thông niệu quản tụt đoạn chui vào bàng quang Qua ống thông niệu quản bơm dung dịch khoảng 20ml xylocain 1% vào xoang thận, nhờ xoang thận làm giãn vừa phải làm tê chuẩn bị tốt cho việc chọc dò tạo đường hầm vào thận hướng dẫn siêu âm hay Xquang 16 bệnh nhân nghiên cứu đặt ống thông niệu quản lên thận Những trường hợp không đặt ống thông niệu quản ngược dòng nghiên cứu Segura , Abbou c cho tiêm thuốc cản quang qua tĩnh mạch để hĩnh đài bể thận lên tniớc chọc dò Tuy nhiên lại chống định bệnh nhân suy thận Trong tình q trình chọc dò thận phải có máy siêu âm hay máy chụp cắt lớp để hướng dẫn chọc dò 43 4.3.2 Chọc dò thận tạo đường hầm vào thận Bệnh nhân nằm sấp chọc dò phẫu thuật viên tiết niệu thực huỳnh quang tăng sáng kèm với siêu âm không tùy theo trung tâm Việc đặt ống thông niệu quản lên bể thận chọc dò vào đài thận điều kiện thành công phương pháp Một kỹ thuật đơn giản hồn hảo chuẩn hóa quy trình chọc nong rộng quan trọng hàng đầu Sự thành cơng TSTQD phụ thuộc vào vị trí tạo đường hầm từ da vào thận phải tiến hành phẫu thuật viên tiết niệu Tư bệnh nhân phẫu thuật quan trọng phẫu thuật viên phải làm có phẫu thuật viên tiết niệu tiên lượng xử lý biến chứng xảy chọc nong rộng đường hầm Để có đường hầm từ da vào thận tốt thuận lợi phải cộng tác với kĩ thuật viên XQuang tồn q trình can thiệp Hai điểm mấu chốt hàng đầu để tránh biến chứng xảy chọc nong đường hầm là: đường hầm tạo phải vng góc với bề mặt thận (không tiếp tuyến với bề mặt thận), đường hầm phải qua nhú đài thận Đường hàm vng góc so với mặt lồi thận để tránh làm tổn thương thành đường hầm trượt tiếp tuyến nong rộng đường hầm dụng cụ nong Khi trượt tiếp tuyến mặt trước thận dẫn đến tổn thương mạch máu lớn Chọc qua nhú đài thận quan trọng điểm nghèo mạch máu nhu mơ thận Vị trí lý tưởng, chỗ nối tiếp động mạch lên chạy từ nhú sang nhú khác Tất thủ thuật ngồi vị trí ví dụ chọc dẫn lưu thận qua da vị trí hai đài có 44 thể gây lên tĩnh trạng tổn thương động mạch gian đài gây chảy máu dội nguy phá hủy vùng lớn nhu mơ thận nhồi máu Để chọc dò vào thận, phẫu thuật viên chọc dò hướng dẫn siêu âm gắn kèm theo kim chọc dò Siêu âm cho phép xác định vị trí xác bề mặt thận giúp kim chọc có trục vng góc với bề mặt thận Siêu âm sử dụng thích hợp trường hợp tắc khơng đặt ống thông niệu quản Ưu điểm siêu âm tốn thời gian, phơi nhiễm với tia X thích hợp trường hợp dẫn lưu thận phụ nữ mang thai trẻ nhỏ Đa số bệnh nhân nghiên cứu góc LIP từ 40 đến 70 độ: 11 bệnh nhân (68,75%) bệnh nhân có góc LIP lớn 70 độ thường thận ứ nước, thuân lợi chọc dò đài thận Ngồi ra, chọc dò tạo đường hầm vào thận gặp bệnh nhân béo bệu hay khoảng cách từ bờ sườn tới mào chậu hẹp gây khó khăn Việc đặt gối bụng bệnh nhân tạo nên mặt phẳng lưng mơng thành bình diện biết đặt tư bệnh nhân gấp phía bên đối diện chọc dò tạo khoang phẫu thuật rộng yếu tố cần biết làm phẫu thuật 4.2.3 Cách thức tán sỏi lấy sỏi ra: Trong 78 bệnh nhân có 65 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 83,33% phải tán sỏi nhỏ, gắp Tán sỏi thận dùng máy tán sỏi nguồn lượng tán laser Holnium Khi tán sỏi cứng, khối lượng lớn (21-30mmm, > 30mm), tiến hành cho máy tán sỏi tiếp cận với viên sỏi điểm (vị trí) trung tâm viên sỏi để tán (nhấn bàn đạp) đạt lượng đầu tip đạt 85-120mJ tối đa 700mJ Viên sỏi tan vụn cM bong tróc lớp vỏ nhỏ Tôi nhận định phải 45 chuyển điểm tán khác 2-3 điểm, viên sỏi tan vụn, có đến điểm viên sỏi (tips and tricks) - tán tắc cú hay tán liên tục - Tán sỏi thận vị trí (điểm) tan vụn 5/16 trường họfp (31,25%) 2-3 vị trí (điểm) sỏi thận 9/16 trường hợp (56,25%) 4.3 Đánh giả kểt tán sỏi thận qua da Những kết TSTQD tùy thuộc vào thành thạo thao tác, tăng can thiệp tính phức tạp sỏi, tùy theo nghiên cứu khó so sánh kết nhóm phẫu thuật Điều liên quan chặt chẽ với việc chọn lọc bệnh nhân, vị trí số lượng sỏi thận BN Trong nghiên cứu này, kết đánh sau: + Tốt khơng sót sỏi phim chụp không chuẩn bị sau tán sỏi sỏi sót có kích thước nhỏ 3mm + Trung bình: sỏi gây tắc nghẽn lấy bỏ nhiều sỏi >3mm + Thất bại: trường hợp phải chuyển mổ mở chảy máu nặng Sau lần thực tán sỏi thận qua da kết tốt 12 bệnh nhân (75%) ; Trung bình bệnh nhân (18,75%); Thất bại bệnh nhân (6,25%) tụt Amplatz Những sỏi sót điều trị tiếp sau: - bệnh nhân tán sỏi thể - bệnh nhân tán sỏi ngồi thể + nội soi ngược dòng niệu quản gắp sỏi đặt ống thông JJ 46 4.4 Các yếu tố liên quan đến kết tán sỏi: Kích thước sỏi lớn tỉ lệ thất bại cao ngược lại Liên quan đến số lượng sỏi kết tốt với sỏi viên ỉà 9/10 BN (90%), kết tốt với sỏi nhiều viên 1/3 BN (33,3%) Đối với thận có góc LIP từ 40 -70 độ cho kết tán sỏi tốt chiếm tỷ lệ 10/11 = 90,91% Độ ứ nước thận liên quan đến kết tán, thận có ứ nước tỉ lệ thành công cao hơn, phần bị ảnh hưởng yếu tố lựa chọn bệnh nhân, cho phương pháp + Kết trung bình thận khơng ứ nước BT : 1/1 trường hợp (100%) + Kết trung bình thận ứ nước BT (sót sỏi): 2/11 trường hợp (18,18%) + Kết tốt thận ứ nước độ I : 1/1 trường hợp (100%) 47 KẾT LUẬN Tán sỏi thận qua da có vị trí quan trọng phương pháp điều trị sỏi xâm lấn Từ tháng 01/04 đến 10/2016 Bệnh viện Thanh Nhàn triển khai phương pháp TSTQD để điều trị sỏi thận nguồn lượng tán Laser Holnium, qua nghiên cứu rút kết luận sau: 6.1 Ứng dụng phương pháp tán sỏi thận qua da - Chỉ định tán sỏi qua da áp dụng 16 bệnh nhân cho sỏi bể thận, đài bể thận lớn 20mm 11/16BN (68,75%) - TSTQD thực máy tán sỏi có nguồn lượng tán Holnium Chọc dò thận vào đài : 14/16 BN 87,5% - Tán sỏi thận vị trí (điểm) tan vụn 5/16 trường họfp (31,25%) 2-3 vị trí (điểm) sỏi thận 9/16 trường hợp (56,25%) 6.2 Đánh giá kết TSTQD số yếu tố liên quan - Kết tốt sau tán sỏi 78,2% kết hợp với tán sỏi thể kết tốt 88,5% sau tháng kiểm to Bệnh nhân sỏi thận TSTQD lần đầu so với BN có tiền sử mổ cũ can thiệp trước liên quan đến kết tốt khác Kết TSTQD liên quan với: Vị trí hình dáng sỏi thận, kích thước sỏi > 20mm, số lượng sỏi TSTQD sỏi thận thận không ứ nước so với thận sỏi ứ nước liên quan chặt chẽ đến kết tán sỏi - Tỉ lệ sót sỏi sau TSTQD 25%, sót sỏi gặp bệnh nhân TSNCT sỏi phức tạp Chuyển mổ mở BN (7,7%) tụt amplatz, thao tác kĩ thuật chưa thành thạo - Biến chứng chảy máu 12,5% (phải truyền máu) Chảy máu gặp bệnh nhân có sỏi phức tạp sỏi san hồ 48 - Thời gian can thiệp TSTQD trung bình : 93,6 ± 7,8phút Thời gian nằm viện trung bình 7,1 ± 2,3 ngày Tán sỏi thận qua da phương pháp phương pháp an toàn, hiệu tiến hành sở trang bị máy móc đại kết hợp với đội ngũ bác sĩ có kinh nghiệm Ý nghĩa đề tài: - Góp phần giúp bác sĩ định điều trị bệnh nhân sỏi thận phương pháp - Đánh giá yếu tố liên quan tới kết phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đại học Y Dược TP HCM, (2006), “Phẫu thuật xâm hại trong” Tiết niệu học, NXB Y học TP HCM Đỗ Phúc Đông, Bùi Minh Tân Nguyễn Công Bình (1995), “Nhận xét bước đầu tán sỏi ngồi thể máy UVA ESWL”, Ngoại khoa 6: 1-5 Lê Quang Cát, Nguyễn Bửu Triều, (1971), “Giải phẫu xoang thận người ý nghĩa vấn đề mở bể thận lấỵ sỏi”, Hĩnh thải học 2: 2- 16 Lê Sĩ Trung, ( 2002) “ Đánh giá kết bước đầu phương pháp nội soi tán sỏi qua da phối hợp với tán sỏi thể điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu”, Tạp chí ngoại khoa, kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học tham gia hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 12: 279-283 Lê Sĩ Trung, (2004), “Hội chứng nôi soi thận qua da nhân 215 trường hợp”, Tạp chí Y học thực hành, 419:561-563 Lê Sĩ Trung, (2002) “Sử dụng máy tán sỏi thể điều trị cấp cứu đau quặn thận cấp”, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học, Hội nghị Ngoại khoa Việt Nam lần thứ 12, tr 114 Lê Sĩ Trung, (2002), “Nội soi tán sỏi qua da” Báo cáo Hội nghị ViệtPháp lần thứ sỏi tiết niệu- Hà Nội 11/2002 Lê Sĩ Trung, (2003), “Vai trò điện quang hình thái điện quang can thiệp nội soi tán sỏi qua da” Báo cảo Hội nghị Pháp-Việt Hình ảnh Y học Y học hạt nhân lần thứ Hà Nội Ngô Gia Hy, Vũ Lê Chuyên “Kinh nghiệm tán sỏi năm”: Cơng trình nghiên cứu Khoa học mơn niệu bệnh viện Bình Dân 1990 đến 1999: 149 10 Ngô Gia Hy, (1980) “Sỏi quan tiết niệu” Niệu học NXB Y họcTP Hồ Chí Minh: 50 - 146 11 Ngô Trung Dũng, Nguyễn Văn Huy, (2006) “Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội thận” Tạp chí Yhọc Thực hành, 542 (5): 59 - 62 12 Nguyễn Bửu Triều, (1991) “sỏi tiết niệu” Bách khoa thư bệnh học NXB Y học Hà Nội: 227 - 231 13 Nguyễn Bửu Triều (2007), “Sỏi thận”, Bệnh học Tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội: 198-201 14 Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Quang, (2002) “Tán sỏi niệu quản qua nội soi” Nội soi tiết niệu Nhà xuất Y học: 91-110 15 Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ cộng sự, (1996) Nhận xét kết bước đầu tán sỏi thể, sỏi thận, sỏi niệu quản Báo cáo hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa 108 - 109 16 Nguyễn Đính Xướng, (2004) “Phân tích định, hiệu biến chứng sớm phương pháp lấy sỏi thận qua da Tạp Y học TP HCM 2(8): 194-203 17 Nguyễn Kỳ, (2003) “Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường tiết niệu” Bệnh học tiết niệu NXB Y học Hà Nội: 255 - 268 18 Nguyễn Kỳ, Nguyễn Quang, (2003) “Tán sỏi thận qua da” Nội soi tiết niệu Nhà xuất Y học: 111-134 19 Nguyễn Kỳ, (1992) “Tán sỏi thể sóng xung điều trị sỏi thận: 93 trường hợp Ngoại khoa 191:14-18 20 Nguyễn Lý Thịnh Trường, Nguyễn Văn Huy, (2006) “Biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho phân thuỳ đỉnh phân thuỳ thận” Tạp chí nghiên cứu Y học 41 (2): 9-12 21 Nguyễn Phúc cẩm Hoàng cs, (2003) “Lấy sỏi thận qua da: kết sớm sau mổ qua 50 trường hợp Bệnh viện Bình Dân” Yhọc TP Hồ Chí Minh (1): 66 -74 22 Nguyễn Thị Hồng Liên, (1999) “Tiếp tục điều tra thành phần hóa học sởi niệu qua phân tích quang phổ hồng ngoại” Cơng trình tốt nghiệp dược sỹ đại học dược khóa 44 23 Nguyễn Tiến Khanh, Đỗ Ngọc Thanh cs, (1993) “Điều tra thành phần hóa học sỏi tiết niệu qua phân tích quang phổ hồng ngoại” Báo cáo hội thảo sỏi tiết niệu Việt Nam 24 Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Văn Ty, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Phúc cẩm Hoàng, Nguyễn Hoàng Đức, (2000) “Lấy sạn thận qua nội soi qua da” Hội nghị Ngoại khoa Quốc gia Việt Nam lần thứ 11: 140 25 Trần Đức Hòe, (2003) “Phẫu thuật nội soi đường tiết niệu trên” Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu NXB Khoa học kĩ thuật Hà Nội: 442-548 26 Trần Đức Hòe, (2002) “Phẫu thuật qua da sỏi thận” Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu NXB Khoa học kĩ thuật Hà Nội: 442-477 27 Trần Văn Hinh, (2001) “Nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi thận đường mở bể thận - nhu mô mặt sau” Luận án tiến sĩ Y học Học viện quân y Hà Nội 28 Trần Văn Sáng, (1996) “Sỏi tiết niệu” Tài liệu cho đại học NXB Mũi Cà Mau: 80-130 29 Trịnh Xuân Đàn, (1999) “Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận mạch máu - thần kinh thận người Việt Nam trưởng thành” Luận án Tiến sĩ Y học 30 Trịnh Xuân Đàn, Trịnh Văn Minh Lê Văn Minh, (1999) “Bước đầu nghiên cứu hệ thống đài bể thận phân thùy đài bể thận người Việt Nam” Hình thái học 1: 29 31 Vũ Nguyễn Khải Ca, (2000) “Đánh giá kết tán sỏi thận niệu quản sóng xung máy Modedith SLX từ năm 1996 đến 2000” Báo cáo hội nghị khoa học 2000 32 Vũ Sơn, (1995) “Góp phần nghiên cứu phân bố mạch máu vùng cuống thận cực bước đầu ứng dụng cắt phần thận điều trị sỏi đài bể thận” Luận án thạc sĩ khoa học Y - Dược Đại học Y Hà Nội 33 Vũ Văn Hà, (1999) “Nghiên cứu giải phẫu bể thận để áp dụng phẫu thuật lấy sỏi thận xoang” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội frü Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH 34 Ahmed R, El-Hanas, Ahmed A, Shokeir, et al, (2004) “Postpercutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors” The Journal of Urology 177: 576 - 579 35 Albert J, Mariani, (2007) “Combined electrohydraulic and holmium: YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4cm) renal calculi” The Journal Urology 177: 168 - 173 36 Albuquerque P, F Forster, R & Zanandrea, (1963) “Etiological factors in urolithiasis: A clinical analysis of 275 cases” J Urol 89: 325-328 37 Aiken P, Gunther R and Thuroff J, (1983), “Percutaneous nephrolithotomy : a routine procedure ?” BJU (Suppl): 1-5 38 Aiken P, (1982) “Percutaneous ultrasonic destruction of renal calculi” Urol Clin N Amer 9: 145-151 39 Abdelhamid M, Elbahnasy, dayman, (1998) “Lower calicear stone clearance after shock ware lithotripsy or ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy” J Urol 159: 676-682 40 Almgard L.E, Femstrom I (1978) “Percutaneous nephrolithotomy : an innovative extraction technique” J Urol 119: 709 XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO KHOA CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI ... điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ, nguồn lượng tán laser Holnium Bênh viện Thanh Nhàn với hai muc tiêu: “Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da. .. chẩn đoán sỏi thận điều trị phương pháp khác 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu - Tất BN điều trị tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ khoa Ngoại Thận Bệnh viện Thanh Nhàn - Xếp... VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Toàn bệnh nhân điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ Bệnh viện Thanh Nhàn 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh