nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ ĐỨC THÀNH NGHI£N CøU øNG DôNG §IÒU TRÞ SáI §¦êNG TIÕT NIÖU TR£N B»NG PH¦¥NG PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG Sö DôNG èNG néi soi MÒM VíI NGUåN N¡NG L¦îNG LASER HOLMIUM ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH 1 H NI 2013 B GIO DC O TO B Y T TRNG I HC Y H NI T C THNH NGHIÊN CứU ứNG DụNG ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG TIếT NIệU TRÊN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG ốNG nội soi MềM VớI NGUồN NĂNG LƯợNG LASER HOLMIUM CHUYấN NGHNH : PHU THUT TIT NIU M S : 62720126 CNG D TUYN NGHIấN CU SINH Ngi hng dn khoa hc: HNG DN 1: PGS.TS HONG LONG HNG DN 2: TS O QUANG MINH H NI - 2013 CH VIT TT 2 BC Bạch cầu BN Bệnh nhân ĐM Động mạch HC Hồng cầu N Tổng số bệnh nhân nghiên cứu KT Kích thước NQ Niệu quản TT Tổn thương PNL Percutaneous Nephrolithotripsy (Tán sỏi thận qua da) SNQ Sỏi niệu quản STN Sỏi tiết niệu TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể UIV Urographie Intra Veineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) UPĐLTTTL U phì đại lành tính tuyến tiền liệt UPR Uretero Pyelographie Retrograde (Chụp niệu quản bể thận) 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 30 - 40% bệnh lý đường tiết niệu, Tại Việt Nam, một nước nằm trong vành đai sỏi trên thế giới, tỷ lệ sỏi đường tiết niệu còn rất cao, theo Ngô Gia Hy và Nguyễn Bửu Triều chiếm khoảng 40 – 60% trong số người bệnh có sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận chiếm 25 – 30 % [3], [4], [20], [24]. Sỏi có thể một hay nhiều viên ở các vị trí khác nhau, trong quá trình di chuyển xuống, gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trí sỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giải phóng sự bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ, Suy thận có thể gây tử vong cho bệnh nhân [4], [13], [20], [41]. Trước đây điều trị can thiệp sỏi đường tiết niệu chủ yếu là phẫu thuật mở lấy sỏi, Từ cuối thế kỷ 20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi ít gây tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), Tán sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy…mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phương pháp tán sỏi đường tiết niệu bằng phương pháp nội soi ngược dòng với ống cứng và mềm với nhiều loại máy khác nhau như xung hơi, Siêu âm, Laser , Và cũng đã có báo cáo về kết quả, nêu lên ưu điểm, nhược điểm của những phương pháp điều trị này, nhưng nghiên cứu điều trị sỏi đường tiết niệu sử dụng ống nội soi mềm, và nguồn tán sỏi Laser chưa nhiều và mới chỉ xuất hiện dưới dạng bài báo và báo cáo về kết quả bước đầu, không có nghiên cứu nào sâu sắc, đủ lớn dưới dạng luận văn thạc sỹ hoặc tiến sỹ. 4 Do vậy để nghiên cứu điều trị sỏi tiết niệu trên máy nội soi sử dụng ống mềm và nguồn năng lượng tán laser, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium” Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium. 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN VÀ NIỆU QUẢN [30], [41], [53], [55] 1.1.1. Hình thể ngoài Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền) Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, trơn láng được bọc trong một bao xơ. Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ ngoài lồi, bờ trong lõm, hai đầu là cực trên và cực dưới. Ở thận bình thường, kích thước trung bình là cao 12 cm, rộng 6 cm và dày 3 cm, cân nặng khoảng 150 gam. 6 Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống, ngang phía trước cơ thắt lưng. Trục của thận chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1-2cm. Thận được cố định bởi mạc thận, cuống thận, trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc. Ở tư thế đứng, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm. 1.1.2. Hình thể trong. 1.1.2.1. Xoang thận Theo Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead W. H (1985) và Michel J. R. (1983) thì xoang thận là một khoang dẹt theo chiều trước sau, nằm trong thận, nó mở ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang có hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết thần kinh và tổ chức mỡ đệm. Theo Michel J. R., có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X quang thận có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thể nhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được xác định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài của đài nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ đó có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu đồ tĩnh mạch. 1.1.2.2. Nhu mô thận Nhu mô thận chia làm 2 vùng: tuỷ thận và vỏ thận. * Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Thường thì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận. Các tháp thận sắp xếp thành hai hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận. 7 * Vỏ thận gồm có: - Cột thận: Là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận. - Tiểu thùy vỏ: Là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi. Tiẻu thuỳ vỏ chia làm 2 phần: Phần tia: Gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận, đỉnh hướng về phía bao thận. Phần lượn: Là phần nhu mô xen giữa phần tia. 1.1.2.3. Vi thể Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi các đơn vị chức năng thận (nephron). Mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron. Mỗi nephron gồm có: Cầu thận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henlé có chức năng bài tiết và tái hấp thu. Các nephron được tập hợp thành thuỳ và nước tiểu thoát ra qua ống góp ở tháp thận và đổ vào các đài nhỏ. 1.1.3. Mạch máu 1.1.3.1. Động mạch Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Nguyên uỷ động mạch thận ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng II. Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái. Thường chỉ có một động mạch cho một thận nhưng cũng có trường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận. Một động mạch thận nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng. 1.1.3.2. Tĩnh mạch thận. Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, các tiểu tĩnh mạch sao đổ vào các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Các tĩnh mạch hai vùng này đổ vào tĩnh mạch cung rồi tập trung về tĩnh mạch gian thuỳ, tĩnh mạch t thận, cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [29], [41]. 8 1.1.3.3. Bạch mạch thận. Có 5 đến 10 ống bạch mạch xuất phát từ thận đổ vào các hạch cạnh tĩnh mạch chủ bên phải và các hạch cạnh động mạch bên trái 1.1.3.4. Hệ bể đài thận 1.1.3.4.1. Giải phẫu đài bể thận Hình 1.2. Giải phẫu ĐTB (Atlas Nguyễn Quang Quyền) 1.1.3.4.2. Đài thận Đài thận gồm đài lớn và đài nhỏ. Đài nhỏ có hình cái chén, ôm lấy nhú thận, nhận nước tiểu từ nhú thận đổ vào. Mỗi đài nhỏ có thể nhận một, hai hay nhiều nhú thận nhất là ở các cực thận. Các đài nhỏ thường xếp thành hai hàng dọc theo mặt trước và sau thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 200 và đài nhỏ hàng sau làm thành một góc 70 0 – 75 0 với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Một số đài nhỏ có thể nằm trên mặt phẳng này. Số lượng đài nhỏ ở mỗi thận không hằng định, có thể thay đổi từ 6 - 14 đài. Các đài nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ vào đài lớn hay đổ trực tiếp vào bể thận, nhất là các đài nhỏ nhóm giữa. 9 Đài lớn nhận nước tiểu từ đài nhỏ, đổ vào bể thận. Mỗi thận có từ 2 - 3 đài lớn. Đài lớn nằm cùng bình diện với bể thận. 1.1.3.4.3. Bể thận Bể thận nói chung hình phễu dẹt, miệng phễu nhận các đài lớn đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1 cm dưới bờ dưới rốn thận. Vị trí của bể thận so với xoang thận không hằng định. Thường bể thận nằm một phần trong xoang, một phần ngoài xoang thận. Có thể bể thận nằm ngoài xoang hay trong xoang hoàn toàn. Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thụât sỏi thận. Mặt trước bể thận thường được che phủ bởi các nhánh động mạch gây khó khăn cho việc phẫu tích vào bể thận. Cấu tạo thành bể thận gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc không chế tiết, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là thanh mạc.Theo vị trí bể thận so với xoang thận, phân 3 loại bể thận chính. - Bể thận trong xoang: bể thận coi là nằm trong xoang hoàn toàn khi bể thận nằm hẳn bên trong rốn thận, bể thận nằm trong xoang khi 2/3 đường kính ngang của bể nằm trong rốn thận (B1). - Bể thận trung gian: khi 1/2 bể thận nằm trong xoang (B2). - Bể thận ngoài xoang: bể thận coi là nằm ngoài xoang hoàn toàn khi bể thận nằm hẳn bên ngoài xoang thận, bể thận nằm ngoài xoang khi 2/3 đường kính ngang của bể nằm ngoài xoang thận (B3). 1.1.4. Sự phân chia hệ thống đài bể thận Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân nhiều nhánh có nhiệm vụ dẫn nước tiểu từ các nhú thận tới niệu quản. Để nghiên cứu sự phân chia hệ thống đài bể thận có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn (Tompsett.D.H, 1970), phẫu tích đại thể kinh điển hoặc chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV). Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch, đáy các đài thận có hình nón 10 [...]... quản, tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiên cho sỏi niệu quản 1/3 dưới * Sơ lược về cấu tạo của hệ thống nội soi ngược dòng can thiệp sỏi : + Ống soi niệu quản : - Ống soi cứng (rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến 13 F, góc quan sát từ 0 đến 7°, chiều dài ống soi lên được đến bể thận Hình 1.6 Ống soi cứng 9,5 Fr - Ống soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi được... đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu quản, bệnh nhân ít đau Trước đây, tán sỏi chỉ thực hiện cho những sỏi niệu quản có kích thước nhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ, và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: siêu âm, thuỷ điện lực, laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở bất kì vị trí nào của niệu. .. nhiên holmium laser cũng có thể gây tổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thành niệu quản sâu 0,5 mm, tuỳ theo cường độ năng lượng laser mà tổn thương niệu quản nhiều hay ít SEONG SOO JEON , Hàn Quốc với nghiên cứu so sánh tán sỏi niệu quản bằng holmium: YAG laser và Lithoclast: tỷ lệ hết sỏi là 96% so với 84,6% của tán sỏi bằng Lithoclast Hiện nay có các loại máy tán sỏi bằng laser. .. động vào sỏi làm cho sỏi bị phá vỡ ra thành các mảnh nhỏ, lực phá sỏi của dụng cụ rất mạnh với điều kiện sỏi phải ở một điểm tựa, khuyết điểm duy nhất của máy là rất rễ đẩy sỏi lên thận trong quá trình tán - Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giới thiệu gần đây nhất Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 đến 320), có thể dùng cho ống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận,... không thể tán được mọi loại sỏi - Pulsed dye laser: Là loại laser có bước sóng 504 nm, nguồn sáng laser được sỏi hấp thu tạo ra các bọt khí trên bề mặt sỏi, các bọt khí này vỡ ra tạo ra sóng phá sỏi Tỷ lệ tan sỏi là 97%, không thấy hiện tượng hẹp niệu quản sau tán sỏi Tỷ lệ hết sỏi là 84 – 90%, 61 – 67% đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, 81 – 91% với sỏi niệu quản 1/3 giữa, 88 – 91% với sỏi niệu quản... tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng, mổ nội soi lấy sỏi tuy nhiên cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò hết sức to lớn khi mà các phương pháp khác thất bại hoặc có tai biến, biến chứng Chỉ định: Mổ mở lấy sỏi đường tiết niệu là giải pháp tình thế khi các phương pháp can thiệp ít xâm lấn khác thất bại, hoặc tai biến, biến chứng Trước khi lên bàn mổ phải chụp kiểm tra lại phim hệ tiết niệu. .. cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên đoạn niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệu quản trước khi soi Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu... cổ truyền chữa sỏi tiết niệu rất thông dụng 1.5.2 Điều trị can thiệp phẫu thuật 1.5.2.1 Phẫu thuật mở lấy sỏi [3], [21],[22], [25], [35] Từ năm 1882 Bardenheuer đã báo cáo mổ mở lấy sỏi niệu quản đoạn trên đầu tiên Một thời gian khá dài mổ mổ vẫn là phương pháp duy nhất điều trị can thiệp sỏi tiết niệu khi điều trị nội khoa thất bại Nhưng khoảng 20 năm trở lại đây vị thế của mổ mở lấy sỏi ngày càng... ], [21] [44], [46] Sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể ( ESWL) vào những năm 1980 của thế kỷ 20 thực sự là cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu, từ phẫu thuật chuyển sang điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Hiện nay riêng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho khoảng 75% Các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp * Máy tán sỏi ngoài cơ thể bao gồm các bộ... thận, trục vào phải trùng với trục của cổ đài thận - Nong đường vào thận: luồn dây dẫn đường loại cứng vào bể thận An toàn nhất là đưa dây dẫn đường xuống niệu quản, có hai loại bộ ống nong đường hầm vào thận là bộ nong gồm nhiều ống kích thước từ nhỏ đến lớn (sequential dilators) và loại một ống duy nhất (one – shot dilators) - Soi thận và tán sỏi: có thể tán sỏi bằng dụng cụ tán sỏi cơ học hoặc siêu âm, . hiện đề tài: Nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium Với 2 mục tiêu: 1 điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm với nguồn năng lượng tán laser holmium. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả tán. TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH 1 H NI 2013 B GIO DC O TO B Y T TRNG I HC Y H NI T C THNH NGHIÊN CứU ứNG DụNG ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG TIếT NIệU TRÊN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG ốNG nội soi