Nội dung nghiên cứu trình bày về: Chấn thương thanh - khí quản là một cấp cứu quan trọng trong lâm sàng tai mũi họng, có thể gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Nếu không được phát hiện và xử lý đúng đắn kịp thời thì có thể tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng tới đời sống của bệnh nhân như sẹo hẹp. Vì vậy nghiên cứu mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG QUA NỘI SOI Trần Phan Chung Thuỷ*, Trần Minh Trường**, Phạm Kiên Hữu*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Chấn thương - khí quản cấp cứu quan trọng lâm sàng Tai Mũi Họng, gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Nếu khơng phát xử lý đắn kịp thời tử vong để lại di chứng ảnh hưởng tới ñời sống bệnh nhân sẹo hẹp Mục đích nghiên cứu: Đánh giá kết ứng dụng điều trị chấn thương khí quản phương pháp nong qua nội soi khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu mô tả Qua khảo sát 54 trường hợp chấn thương thanh-khí quản ñiều trị phương pháp nong qua nội soi khoa Tai Mũi Họng từ 5/2007 ñến 8/2009 Kết quả: 54 trường hợp chấn thương khí quản: nữ, 52 nam Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông Tổn thương quản hay gặp Cách đặt bóng nong qua nội soi đơn giản, nhanh chóng Kết ban đầu khả quan Tỷ lệ rút ống thở 88,9% Kết luận: Chỉnh hình chấn thương - khí quản phương pháp nong qua nội soi quang học phương pháp xâm lấn, khơng gây tổn thương thêm cho khí quản phương pháp mổ hở, làm tổn thương mô mạch máu ni - khí quản vốn thưa thớt Nên cần chẩn đốn sớm sử trí kịp thời ñể tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân với sống sinh hoạt bình thường Từ khóa: chấn thương khí quản, nội soi, nong ABSTRACT OUTCOME ASSESSEMENT OF THE MANAGEMENT OF THE LARYNGOTRACHEAL TRAUMA BY BALOON LARYNGOTRACHEAL PLASTY Tran Phan Chung Thuy*, Tran Minh Truong**, Phạm Kien Huu*** * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 336 - 340 Objective: Laryngeal and tracheal trauma is one of the important emergencies in otolaryngology It can cause dyspnea which can threaten patient’s life It can lead to death or tracheal stenosis if not being discovered and treated as soon as possible This study was to assess the outcome of endoscopic surgery in the management of laryngeal and tracheal trauma Patients and methods: 54 laryngo-tracheal trauma cases have been treated by endoscopic surgery at the ENT department of Cho Ray Hospital the 5/2007 to 8/2009 This was a prospective clinical trial study using the optique rigide to evaluate, and insert the balloon to dilatation and maintaine the frature of larygeal and tracheal Results: Most of them are male, at labour age The trauma usually result from accident de circulation Hoarseness, dyspnea, subcutaneus emphysema are mostly seen X-ray, endoscopy, and especially CTscan help to diagnose the trauma location exactly Early treatment is better than late treatment Success percentage was 88.9% Conclusion: The method of baloon laryngotracheal plasty in the management of laryngeal and tracheal trauma is noninvasive, not difficult Early diagnosis and treatment are the best way to prevent laryngo-tracheal stenosis and help patient return to normal life Keywords: Laryngotracheal trauma, endoscopy, dilatation thơng, chấn thương khí quản ngày ĐẶT VẤN ĐỀ tăng Chấn thương thanh-khí quản cấp Ở nước ta, với gia tăng tai nạn giao * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả: Bác sĩ CKII Trần Phan Chung Thủy ** Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 336 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 cứu quan trọng lâm sàng Tai Mũi Họng, gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Nếu khơng phát xử lý đắn kịp thời tử vong ñể lại di chứng ảnh hưởng tới ñời sống bệnh nhân sẹo hẹp Bệnh viện Chợ Rẫy tuyến cuối nên ñã nhận ñược nhiều bệnh nhân đa thương nhiều chấn thương khí quản Theo số liệu thống kê chúng tơi năm 2007 có 50 trường hợp chấn thương khí quản, năm 2008 có 59 trường hợp 10 tháng đầu năm 2009 có 40 trường hợp chấn thương khí quản Phương pháp điều trị cổ điển phẫu thuật hở có hay khơng đặt ống nong Sự phát triển nội soi mềm cứng ñã tạo điều kiện cho phương pháp điều trị xâm lấn, gây tổn thương, nhẹ nhàng cho bệnh nhân Ứng dụng nội soi ñiều trị chấn thương khí quản thực khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2007 bước ñầu thu ñược kết khả quan Mục tiêu nghiên cứu Đặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng chấn thương khí quản Đánh giá kết điều trị chấn thương khí quản sớm phương pháp nong qua nội soi ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn 54 trường hợp nhập khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy ñược chẩn đốn chấn thương thanh-khí quản thời gian từ tháng 05/2007 đến tháng 08/2009 Có tổn thương khung sụn khí quản khí quản xác ñịnh CTscan hay nội soi Tiêu chuẩn loại trừ Tất bệnh nhân chấn thương thanh-khí quản khơng có sẹp lún sụn hay khơng tổn thương niêm mạc gây hẹp lòng T-KQ điều trị nội khoa Tất trường hợp chấn thương khí quản đến muộn, nong khơng có hiệu hay có chất nhiều cần ghép mô tái tạo Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu, tiến cứu, mô Nghiên cứu Y học tả Phương tiện nghiên cứu Bộ nội soi treo quản, Camera, nguồn sáng, hình Ống nội soi quang học khí quản 0º; 2,7mm 4mm Ống nội khí quản số có bóng Các dụng cụ khác: Kelly, ống Nelaton, kìm gắp khí quản, nylon 1.0, kìm kẹp kim, ống hút khí quản, que bơng khí quản, ống chích Gồm bệnh nhân vào khoa tai mũi họng với chẩn đốn chấn thương khí quản điều trị chỉnh hình khí quản qua nội soi từ 05/2007 ñến 08/2009 Thu thập xử lý số liệu Thu thập số liệu tất bệnh nhân vào viện tiêu chuẩn chọn lựa KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sự phân bố theo lứa tuổi giới Tuổi < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Nữ Nam Tỷ lệ % 14,8 19 35,5 11 20,3 10 22,2 7,7 Tổng số 52 54 Tỷ lệ % 3,7 96,3 100 Theo kết cho thấy chấn thương khí quản gặp chủ yếu nam (96,3%),nữ (3,7%).Lứa tuổi thường gặp niên từ 21 ñến 40 tuổi(55,8%), lứa tuổi xử dụng phương tiện giao thông cá nhân nhiều Nguyên nhân gây chấn thương nhiều tai nạn giao thơng (85,1%) Phân bố vị trí tổn thương Nhóm Số ca Tỷ lệ % CT quản CT thanh-khí quản 45 55,6 44,4 Tổng số 54 100 Chúng tơi ghi nhận đa số chấn thương quản, (44,4%) chấn thương khí quản, khơng có chấn thương khí quản đơn Triệu chứng lâm sàng Trong lơ nghiên cứu chúng tơi chấn thương khí quản có tổn thương khung sụn, hẹp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 337 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ñường thở Theo phân loại Schaefer loại 2, 4, nên triệu chứng khàn tiếng, khó thở, tràn khí gần thấy trường hợp Triệu chứng Khàn tiếng Khó thở Số ca Tỷ lệ 36 83,3 32 16,7 Tràn khí da 54 100 Ngồi triệu chứng chấn thương hở kèm theo chảy máu, thở phì phò qua vết thương Chấn thương kín thường có sưng đau vùng cổ Các thăm khám cận lâm sàng Các thăm khám cận lâm sàng có giá trị nhiều chẩn đốn Tất trường hợp ñều ñược chụp Xquang phổi thẳng, cổ thẳng, cổ nghiêng Xquang thường: Hình ảnh bệnh lý chúng tơi gặp khơng nhiều khơng đa dạng, cho thấy giá trị kinh điển phát tràn khí da, có trường hợp phát vỡ sụn giáp, sụn nhẫn có di lệch CTscan chúng tơi thực tất trường hợp (54/54 trường hợp), hình ảnh có giá trị chẩn đốn chấn thương khí quản cao Phát tổn thương vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản, tổn thương hẹp, phù nề, xẹp lún sụn tràn khí da Những tổn thương chấn thương T-KQ phát CTscan tóm tắt bảng sau Tràn Tràn Vỡ sụn Vỡ sụn Vỡ sụn Tổn Bít tắc khí khí giáp nhẫn, thanh- thương lòng trung phễu khí niêm da thất quản mạc khí khí quản Số ca 54 28 22 41 54 19 Tỷ lệ 100 51,8 40,9 75,9 16,6 100 31,1 % Nội soi ống mềm sớm để đánh giá niêm mạc lòng khí quản Đây thủ thuật nhẹ nhàng có giá trị lớn đánh giá tổn thương Thủ thuật thực sau giai ñoạn cấp cứu, bệnh nhân ñược ñảm bảo ñường thở Khi kết CTscan chưa ñủ chứng ñịnh mổ (7) Bảng 1: Đánh giá tổn thương qua nội soi Hạn chế cử Rách ñộng sụn niêm mạc, phễu hay phù nề, tụ trật khớp máu Số ca 15 54 Tỷ lệ% 27,7 100 Lộ Hẹp T- Hẹp lòng sụn KQ bị đẩy lệch quản trước sau 10 25 18,5 46,9 11,1 Bít hoàn toàn 23 42,6 Bảng 2: Phân loại chấn thương T-KQ Phân loại Số ca Tỉ lệ % Độ II Độ III Độ IV Nghiên cứu Y học 14 36 7,4 25,9 66.6 Đánh giá ñiều trị Để kiểm tra sau dùng nội soi mềm tất trường hợp Nội soi sau rút bóng nong để xác định độ phù nề hay tổn thương niêm mạc hay sụn, qua chỉnh sửa Sau bệnh nhân lần tái khám sau ñược nội soi kiểm tra(7) Giai ñoạn cấp cứu Bảo đảm đường thở thơng hồi sức Mở khí quản đặt nội khí quản (6) Khơng mở khí quản Số ca 18 Tỷ lệ % 33,3 Mở khí quản 32 50,2 Đặt nội khí quản 7,4 Tổng số 54 100 Giai ñoạn chuyên khoa CTscan ñược làm vào cấp cứu tối đa vòng 24 Nội soi thực vòng đến 72 giờ, phẫu thuật sau xác ñịnh tổn thương Điều Nong Đặt bóng Đặt ngón Đặt Tổng số trị CK bóng NKQ nong NKQ tay găng Aboulker Số ca 17 35 1 54 Tỷ lệ % 31,4 64,8 1,8 1,8 100 Bóng nong ống nội khí quản ñược cắt ngắn cố ñịnh ống thở phía Kỹ thuật sử dụng cho tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn hay sụn khí quản Bóng nong lòng sau bơm với áp suất 18-23cm nước Với áp lực bóng tổn thương niêm mạc khơng đáng kể (8) Kỹ thuật chỉnh hình Thanh quản Nong quản Sau nong hẹp Nội soi quản treo gây mê nội khí quản hay gây tê có tiền mê Dùng ống nội soi quang học cứng 0° khí quản, soi khí quản Đo chiều dài đoạn khí quản bị chấn thương chiều dài cách lưng ống mở khí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 338 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 quản để cắt ống nong bóng nội khí quản số 5.0 cho thích hợp Luồn ống Nelaton vào chỗ khí quản bị chấn thương cách đưa qua lỗ mở khí quản hướng lên trên, đồng thời quan sát từ qua nội soi treo xem ống nong vị trí phần khí quản tổn thương chưa Bơm bóng nong đo áp lực bóng nong 18-23 cm nước Biến chứng gặp trình ñiều trị Biến chứng trình ñiều trị gặp không nhiều chủ yếu nhiễm khuẩn chỗ, nhẹ Kháng sinh (thường họ Cephalosporin hệ III hay Quinolone trường hợp chấn thương nhiều có nguy nhiễm khuẩn bệnh viện (1) Đánh giá ñiều trị Thời gian theo dõi trung bình 16,25 ±4,2 (x ± s) Kết Số ca Tỷ lệ % Nói tốt 27 50,0 Khàn tiếng Mang ống nong Tổng số 22 54 40,8 3,7 100 Có trường hợp khơng rút ống thở mơ hạt phát triển lòng khí quản Các trường hợp ñều ña chấn thương, chấn thương mức ñộ theo phân loại Schaefer.(5) Tỉ lệ rút ống thở ñược 52 trường hợp 88,9%) sau tuần sau mổ Kết Thanh môn Thanh môn nội soi khép mở tốt khép mở hạn chế Số ca 32 20 Tỷ lệ % 52,2 37 Có mơ hạt sùi Đeo ống lòng TKQ 10 18,5 3,7 KẾT LUẬN Về ñặc ñiểm lâm sàng Giới Tỷ lệ bệnh nhân nam 52 (96,3%) chiếm ña số so với bệnh nhân nữ (3,7%) (4) Tuổi Nội soi trước mổ Nghiên cứu Y học Hay gặp tuổi lao ñộng 20 ñến 40 (55,8%) Nguyên nhân Chủ yếu tai nạn giao thông 46 (85,1%) Về bệnh cảnh lâm sàng cận lâm sàng Lâm sàng Khàn tiếng, khó thở, tràn khí triệu chứng hay gặp nhất, tràn khí da gặp 100% trường hợp Cận lâm sàng: X-quang kinh điển có giá trị phát sớm tràn khí da, trung thất Nội soi khí quản ống mềm có giá trị đáng tin cậy, dễ thực hiện, chi phí khơng cao CT scan ñánh giá tốt thương khung sụn khí quản, ñây xét nghiệm tin cậy cần thiết ñịnh phẫu thuật hay ñiều trị nội khoa Về ñiều trị Điều trị cấp cứu Đây chấn thương ñường thở nên việc thơng đường khí đạo chống sốc việc cần phải tiến hành tức lúc vào cấp cứu(2) Mở khí quản cấp cứu thường thực với bệnh nhân khó thở quản độ II trở lên(3,9) Điều trị chuyên khoa Chỉnh hình khí quản phương pháp nong qua nội soi quang học phương pháp xâm lấn, khơng gây tổn thương thêm cho khí quản phương pháp mổ hở, làm tổn thương mô mạch máu nuôi khí quản vốn thưa thớt Cách đặt bóng nong đơn giản, nhanh chóng Kết ban đầu khả quan với 52/54 (88,9%) rút ñược ống thở Nên cần chẩn đốn sớm sử trí kịp thời để tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân với sống sinh hoạt bình thường Nội soi sau mổ năm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 339 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey, B.J., (1998) Head and Neck Surgery-Otolaryngology Laryngeal Trauma, J.B Lippincott; Philadelphia Ch 68 vol Ganzel TM, Mumford LA., (1989) Diagnosis and management of acute laryngeal trauma Am Surg;55:303-306 Kennedy KS, Harley EH., (1988) Diagnosis and treatment of acute laryngeal trauma Ear Nose Throat J; 67: 584, 587, 590-2 passim Lê Thanh Thái, (1989): Nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương thời gian từ năm 1988 ñến 1989 Schaefer, S.D., (1991) The treatment of acute external laryngeal injuries "State of the Art" Arch Otolaryngol Head Neck Surg.:117;35395 Schaefer, S.D., (1990).The acute surgical treatment of the fractured larynx Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery.;1(1):64-70 Schaefer, S.D., (1991) Use of CT scanning in the management of the acutely injured larynx Oto Clinics of North America: 24(1); 3136 Stevens, R., Driscoll, B, and Quinn, F.B., (1997) Laryngeal Trauma, UTMB Dept of Otolaryngology Grand Rounds Archive, May 21 Võ Tấn, (1993): Tai mũi họng thực hành, tập III, Nhà xuất y học 1993 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 340 ... tổn thương niêm mạc khơng đáng kể (8) Kỹ thuật chỉnh hình Thanh quản Nong quản Sau nong hẹp Nội soi quản treo gây mê nội khí quản hay gây tê có tiền mê Dùng ống nội soi quang học cứng 0° khí quản, ... Đặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng chấn thương khí quản Đánh giá kết điều trị chấn thương khí quản sớm phương pháp nong qua nội soi ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn... Mở khí quản cấp cứu thường thực với bệnh nhân khó thở quản độ II trở lên(3,9) Điều trị chun khoa Chỉnh hình khí quản phương pháp nong qua nội soi quang học phương pháp xâm lấn, khơng gây tổn thương